endokrindugga

Question 1

Hur ser FT4 och TSH ut vid primär hypotyreos respektive central hypotyreos?

Answer 1

Primär hypotyreos: TSH högt, fT4 lågt
Central hypotyreos: Lågt FSH, lågt fT4

Question 2

Nämn minst fyra typiska symtom vid primär hypotyreos?

Answer 2

Uttalad trötthet, frusenhet, torr hud, obstipation, bradykardi, mental tröghet, ansiktssvullnad, håravfall.

Question 3

Vilka är de tre vanligaste hormonproducerande hypofystumörerna?

Answer 3

Den överlägset vanligaste hypofystumören är hypofysadenom.
* Prolaktinom (vanligast)
* ACTH producerande – Cushings sjukdom
* GH producerande – Akromegali
* TSH producerande

Question 4

Vad bör du primärt misstänka hos en patient med hypertoni och attackvis påkommen svettning,
hjärtklappning och huvudvärk?

Answer 4

Feokromocytom
* Katekolaminproducerande tumör utgången från binjuremärgen
* Karakteristiska kliniska symtomen är attackvis huvudvärk,
hjärtklappning, svettningar samt blekhet
* Screening görs genom analys av metanefriner (metoxykatekolaminer)
i plasma (och/eller i urin)

Question 5

Vilken endokrin rubbning bör du misstänka hos en medtagen patient med hyperkalemi och
hyponatremi?

Answer 5

Binjurebarkssvikt - kortisolbrist. Ex Addison.

Question 6

Nämn lämpliga prover man kan ta vid klinisk misstanke om Cushings syndrom?

Answer 6

Vid klinisk misstanke om Cushings syndrom är det första steget i utredningen en noggrann läkemedelsanamnes avseende kortisonpreparat, inklusive högre doser av inhalationssteroider, starka kortisonkrämer etc, då biverkningar av exogent tillförda glukokortikoider ger samma kliniska bild som endogent Cush­ings syndrom. Om biverkningar av exogena glukokortikoider kan uteslutas bör biokemisk screening för endogen hyperkortisolism genomföras utan dröjsmål.

Rekommenderade screeningmetoder är dygns­urin-kortisol, dexametasonhämningstest och salivkortisol före sänggående [6]. Om ett av screeningstesten utfaller patologiskt, det vill säga talande för förhöjd kortisolproduktion, bör minst ytterligare ett av de övriga diagnostiska testen genomföras för att bekräfta autonom kortisolproduktion.

Efter bekräftad hyperkortisolism mäts ACTH i plasma. Lågt plasma-ACTH tyder på en kortisolproducerande tumör i en av binjurarna, och datortomografi av dessa ger oftast diagnosen. Vid högt eller normalt plasma-ACTH är orsaken antingen Cushings sjukdom eller ektopisk ACTH-produktion. Eftersom hälften av patienterna med Cushings sjukdom har ett mycket litet ACTH-producerande hypofysadenom, som inte syns vid magnetkameraundersökning, krävs i princip alltid invasiv provtagning av ACTH direkt från hypofysens venösa avflöde (sinus petrosus). Om ACTH i sinus petrosus är högre än i perifert blod ställs dia­gnosen Cushings sjukdom. Om ACTH är lika högt i hypofysärt som perifert blod måste ektopisk ACTH-producerande tumör misstänkas.

Question 7

Du får en patient med nyupptäckt hypertoni på din mottagning. Dessutom har patienten hypokalemi.
Vad kan vara orsaken?

Answer 7

Vid kombinationen hypokalemi och hypertoni misstänk primär aldosteronism (Förhöjd S-aldosteron/S-renin-kvot)

Question 8

Nämn minst 3 orsaker till stegrat s-prolaktin, andra än prolaktinom.

Answer 8

-Graviditet
-Prolaktinom (och ibland vid andra hypofystumörer som producerar GH, TSH, ACTH).
-Farmaka: vanligast Neuroleptika, Antidepressiva, SSRI
-Primär hypothyreos (pga ökat TRH som också stimulerar till ökat PRL).
-Östrogen tillförsel

Question 9

Vilka tre endokrina sjukdomar med hormonell överproduktion bör man utesluta vid fynd av ett
binjureincidentalom?

Answer 9

• feokromocytom – katekolaminproducerande
• metastaser – från annan okänd primärtumör
• primär binjurebarkscancer – mycket sällsynt

Question 10

Vilka akuta åtgärder kan vara livräddande för en patient med Addisons sjukdom som inkommer
medtagen med gastroenterit?

Answer 10

Hydrokortison (Solucortef 100 mg iv.) ges omedelbart.
I.v. Vätska (NaCl eller RAC).

(Hydrokortison har mineralkortikoid effekt vid högre doser men i doser under 50 mg/dygn behöver aldosteronbristen också ersättas)

Question 11

Beskriv vad en underhållsbehandling hos en patient med komplett hypofyssvikt består av

Answer 11

• HPA-axel: Hydrokortison 15–20 mg/dygn fördelat på 2 doser, alternativt 3 dostillfällen.
• Tyreoideaaxel: Levotyroxin påbörjas med låg dos och trappas upp. Behandlingsmål fT4 i eller över mitten av referensområdet och att patienten är kliniskt eutyreoid. TSH kan inte användas för att styra behandlingen
• GH-axel: GH-behandling rekommenderas om kontraindikationer saknas, såsom aktiv cancer.
• Gonadaxel: Kvinnor - Östrogen. Män - testosteron (vid symtom).
• ADH-brist: Individualiserad behandling eftersträvas. Alla patienter bör erbjudas behandling. (Ungraded Good Practice Statement) Vissa patienter kan föredra att avstå från behandling vid lätt eller måttlig polyuri. Behandling med desmopressin ges i tablettform

Question 12

Vilket prov skall man ta vid klinisk misstanke om akromegali?

Answer 12

Vid klinisk misstanke om akromegali eller för att utesluta akromegali vid nyupptäckt hypofystumör tas i första hand IGF-I. Ett för åldern normalt IGF-I talar starkt emot akromegali.
Vid utredning av akromegali rekommenderar vi att även ta ett enstaka GH, särskilt om IGF-I endast är måttligt förhöjt, vilket kan göra att man slipper vidare utredning. I normalfallet talar ett spontant GH värde <1 ug/L emot akromegali, särskilt om den kliniska misstanken är svag. Man måste dock beakta ev förekomst av mild akromegali

Question 13

Nämn minst fyra orsaker till hypokalemi.

Answer 13

Etiologi
Hypokalemi kan uppstå på grund av förlust (extrarenala eller renala), förflyttning från blodbana in i celler eller otillräckligt intag. Diuretika och gastrointestinala förluster är de vanligaste bakomliggande orsakerna.

Extrarenala förluster:
- Diarrér (laxantia, celiaki, ventrikelsond, kort tarm, cytostatika, endokrint aktiv tumör)
- Upprepade kräkningar
- Kroniskt alkoholmissbruk
- Svettning eller förlust vid brännskada

Renala förluster:
- Diuretika
- Njur- eller urologisk sjukdom
- Primär eller sekundär aldosteronism
- Hyperkortisolism (Cushings sjukdom)
- Pseudoaldosteronism (lakrits)
- Kronisk limsniffning (toluenintoxikation)

Förflyttning från blodbana till cell:
- Läkemedel (insulin, beta-2-stimulerare, vissa psykofarmaka, calciumantagonist, steroid)
- Hypomagnesiemi
- Tyreotoxikos
- Xantiner (i kaffe, te)
- Efter fysisk träning
- Droger (amfetamin, kokain, syntetiska cannabinoider)
- Hypotermi
- Alkalos (eller snabb korrigering av acidos) eller metabol överbelastning efter svält
- Ärftliga jonkanalssjukdomar

Lågt intag:
Ovanligt, endast vid uttalad svält

Question 14

Vilken är den vanligaste orsaken till hyponatremi och vilken är mekanismen bakom?

Answer 14

?? vanligaste??

Akut hyponatremi:
I samband med sjukhusvård
- Inträffar i regel hos sjukhusvårdade patienter. Vanliga orsaker är tillförsel av hypotona vätskor peri- och postoperativt eller nyinsättning av olika mediciner. Transuretral prostataektomi är en klassisk orsak till följd av spolning av urinblåsa med hypoton vätska.
- Binjurebarkssvikt, Kan ge akut hyponatremi
- Långdistanslöpning
- Psykogen polydipsi: En ovanlig orsak är psykogen polydipsi hos patienter med känd psykisk sjukdom. Här förekommer oftast samtidig psykofarmakautlöst SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion)

Kronisk hyponatremi
Vanligaste orsakerna:
- Tiaziddiuretika
- SIADH
- Alkoholism

Question 15

Man skall aldrig korrigera en grav hyponatremi snabbare än 8 mmol/l per dag. Varför?

Answer 15

Vid oavsiktlig alltför snabb korrektion av hyponatremi kan en osmotisk myelinolys uppstå vilket kan
orsaka svåra bestående hjärnskador. Vid långvarig (>48 timmar) svår eller medelsvår hyponatremi med
låg serum (extracellulär) osmolalitet (P/S‐Osm) sker en kompensatorisk transport av joner, proteiner och
andra intracellulära osmotiskt aktiva substanser ut ur hjärncellerna för att åstadkomma jämvikt mellan
intra‐och extracellulär osmolalitet. En alltför snabb höjning/korrigering av S‐Na ger en akut dehydrering
av hjärncellerna vilket kan leda till myelinolys

Question 16

Vilka är de vanligaste orsakerna till hyperkalcemi och vilket blodprov måste tas för att styra
inriktningen av den fortsatta utredningen?

Answer 16

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer. Utredningen kan initialt fokuseras
på S-PTH, P-Kreatinin, Natrium, Kalium, ALP med akutsvar utöver anamnes och status.

Question 17

Vilka två viktigaste akuta behandlingar ges vid svår hyperkalcemi?

Answer 17

Svår hyperkalcemi

Rehydrering
3–6 liter 0,9 % NaCl i.v. under första dygnet, eventuellt Ringer-acetat. Vätskemängden justeras efter graden av intorkning, njur- och hjärtfunktion samt kroppsstorlek. Enbart rehydrering medför som regel att kalcium minskar med 0,5–1 mmol/l. Forcerad diures med loopdiuretika ökar risken för hypokalemi samt vätskebalansrubbning och bör undvikas eller endast ske under övervakning.

Kalcitonin
Har ofta god effekt vid svår hyperkalcemi och kris. Laxkalcitonin ges i dosen 4–8 IE/kg kroppsvikt upplöst i 500 ml 0,9 % NaCl i.v. över minst 6 timmar. Kan upprepas efter 12 timmar samt eventuellt i högre dos vid utebliven sänkning av kalcium. Kalciumsvaret ses oftast efter 3–6 timmar. Effekten av kalcitonin brukar avta efter 3–5 dygn.

Bisfosfonat
Dessa preparat påbörjas först efter att patienten är rehydrerad. Vid GFR > 60 ml/min ges zoledronsyra (t ex Zometa) 4 mg i 100 ml 0,9 % NaCl eller 5,5 % glukos i.v. under minst 15 minuter (se FASS). Dosen kan eventuellt upprepas vid utebliven kalciumsänkning. Alternativt kan pamidronsyra (t ex Pamifos) ges enligt dosering i Fass, oftast 60–90 mg upplöst i 250 ml 0,9 % NaCl eller 5 % glukos som infusion över minst 2 timmar. Effekten ses i regel efter 3–5 dagar och beror bl a på läkemedlets potens och dos. HHM som är resistent mot bisfosfonater svarar ofta på injektion, denosumab (Xgeva) 120 mg subkutant.

Glukokortikoid
Kan användas vid granulomatoser, bl a sarkoidos eller hematologisk malignitet som myelom, lymfom m fl 20-40 mg prednisolon p.o. alternativt 40 mg metylprednisolon per dygn. Maximal effekt ses efter 4–5 dygn.

Dialys
Kan användas vid mycket svår eller livshotande hyperkalcemi och är effektivt.

Question 18

Hur är serum-kalcium, joniserat kalcium och PTH (högt, lågt eller normalt) vid primär
hyperparatyroidism?

Answer 18

s-kalcium: lindrig stegring
joniserat kalcium:
PTH: högt

Question 19

Vilket prov/prover ska analyseras om man misstänker D-vitaminbrist?

Answer 19

25-hydroxy-vitamin D

Question 20

Du misstänker hypofyssvikt hos en patient. Hur utreder du patienten?

Answer 20

• Kortisolbrist
• Serum kortisol kl 8.00
• Stimuleringstest (Synacthentest)
• Hypothyreos (sköldkörtel underfunktion)
• Fritt T4 och TSH
• Hypogonadism (könshormonbrist)
• Kvinnor i fertil ålder: Anamnes, menstruerar de?
• Män: S-testosteron
• Diabetes insipidus (brist på vattensparande hormon)
• Anamnes, u-osm, s-Natrium
• Törsttest (kan de koncentrera urinen?)
• Tillväxthormonbrist
• Stimuleringstest
  - Insulinbelastning eller
  - Arginin/GHRH belastning)

Question 21

Nämn en allvarlig biverkan av thyreostatika?

Answer 21

agranulocytos kan uppstå. Dvs man blir neutropen.

Question 22

Vilka antikroppsanalyser kan vara vägledande vid diagnostik av tyreotoxikos (Graves sjd)?

Answer 22

TRAK

Question 23

Vilka är de vanligaste orsakerna till hypogonadism hos män? Vilken klinisk undersökning bör alltid
utföras på dessa patienter?

Answer 23

Manlig hypogonadism innebär så pass låga testosteronnivåer att det leder till symptom. Symptomen kan variera beroende på om tillståndet debuterar före eller efter puberteten. De vanligaste bakomliggande orsakerna är inte endokrinologiska sjukdomar utan snarare andra bakomliggande sjukdomar, t.ex. typ 2 diabetes, hjärt-kärlsjukdom och/eller övervikt. Behandling sätts in endast vid både låga nivåer av testosteron samt symptom på hypogonadism. Vid behandling måste patienten följas upp avseende Hb, PSA och prostatastorlek.

Testosteron produceras i testikelns Leydigceller. Det regleras av LH (luteiniserande hormon) som utsöndras från hypofysen. Testosteron är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).

Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypothalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker med stigande ålder.

Indelning av orsaker:

• primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion i testiklar
• sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofys
• övrig hypogonadism – oftast kombinerad
  Primär hypogonadism

Medfödda – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada
Sjukdomar – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom
Behandlingar – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar
Skador – trauma, yttre skador på testiklarna
Annat – högt alkoholintag, miljögifter
Okänd orsak
Sekundär hypogonadism
Endokrina – hyperprolaktinemi, hypotyreos
Medfödda – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
Behandlingar – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen
Sjukdomar – hemokromatos, talassemi, granulomatösa sjukdomar eller njursvikt
Infektioner

Status
Allmäntillstånd – inspektion muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
Hjärta och blodtryck – alltid inför behandling
Hud – hårväxt
Överväg prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år
Lukt – nedsatt vid Kallmans syndrom
Längd, vikt, BMI
Genitalia
Penis – storlek, hypospadi
Testiklar – retention, konsistens (normala, mjuka), storlek (gärna med orkidometer), resistenser
Testikelvolym – 15-25 mL är normalt

Question 24

Vad är hirsutism och vad är virilism? Vilka är de vanligaste orsakerna?

Answer 24

Hirsutism: Sekundärbehåring.
Den vanligaste formen av hirsutism är en hereditär normalvariant. Hirsutism kan emellertid också orsakas av störd androgenmetabolism med förhöjd produktion av androgener, förhöjd nivå av fria androgener eller ökad känslighet hos hårfollikeln för androgener. En rad bakomliggande tillstånd kan påverka androgenmetabolismen och därmed indirekt orsaka hirsutism (se tabell 1). Oftast kan dock inte orsaken till hirsutism stadfästas, och kallas då idiopatisk hirsutism.

Virilism:
Virilism innebär uttalad förmanligande effekt av testosteron hos kvinnor och män. Förutom hirsutism ses även en rad andra kliniska tecken och symtom:
- Större tinningvinklar
- Ökad talgproduktion, acne
- Livid cervix uteri
- Klitorishypertrofi
- Utveckling av flintskallighet
- Sänkt röstläge, ex en sångröst försvinner eller förstörs
- Ökad muskulatur
- Bröstatrofi, minskad fettansättning
- Manlig kroppskonstitution
- Menstruationsrubbningar

Question 25

Vilka prover tas för att screena för primär aldosteronism hos en patient med hypertoni?

Answer 25

Aldosteron - renin- kvot. (tas under normokalemiska förhållanden).

Question 26

Vilket enkelt blodprov kan användas för att screena för binjurebarksvikt?

Answer 26

s-kortisol (viktigt att pat är normokalemisk).

Question 27

Vad är den vanligaste orsaken till gynekomasti?

Answer 27

Gynekomasti definieras som ökad bröstkörtelvävnad hos män eller pojkar som ger en förstoring av ett eller två bröst. Pseudogynekomasti (eller lipomasti) är en bröstförstoring orsakad av ökad mängd fett hos män eller pojkar.

Orsaker:
- Fysiologisk – vanligast, ofta övergående (inom 1 månad) hos nyfödda och (inom 2 år) hos pojkar i puberteten och kan även ses hos vuxna män
- Läkemedel – exempelvis spironolakton, neuroleptika, antiretrovirala och antiandrogena läkemedel (ofta reversibelt efter avslutad behandling)
- Kosttillskott – kan i vissa fall innehålla ämnen som kan påverka
- Missbruk – alkohol, anabola steroider, marijuana, amfetamin, heroin (kan ge bestående gynekomasti)
- Primär hypogonadism – till exempel Klinefelters syndrom
- Cancer – testikel, binjure, bröst
- Andra sjukdomar – endokrina, njursvikt, leversvikt, hjärtsvikt

Question 28

Hur behandlar du en patient med nyupptäckt hypotyreos?

Answer 28

Tyroxin (levaxin)

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga (patient med lågt blodtryck hos vilken det brukar vara normalt, patient som blivit oväntat tagen t ex i samband med influensainsjuknande, pigmenteringar), binjurebarkssvikt kan ge en lätt TSH-stegring. I de fall det kan misstänkas måste det uteslutas (S-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas.

Tyroxinupptrappningen görs långsamt i små steg. Vid grav hypotyreos som varat lång tid, till äldre och till kardiovaskulärt sjuka patienter, bör man börja med låg dos 25 µg varje till varannan dag och doshöja var 6:e vecka. Kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras om upptrappningen sker för snabbt. Vid lindrig hypotyreos som varat i mindre än 1 år kan man börja med en något högre dos 25-50 µg/dag och utvärdera efter 4 veckor. Hos gravida görs snabbare upptrappning, se nedan.

Question 29

Vilka är de vanligaste orsakerna till binjurebarkssvikt?

Answer 29

• Primär binjurebarkssvikt, Addisons sjukdom
  Primär binjurebarkssvikt kan ha olika orsaker:
• autoimmun adrenalit (vanligast 90 %)
  tuberkulos, HIV eller annan infektion
  bilateral adrenalektomi
  amyloidos eller annan inlagringssjukdom
  metastas
  blödning.
  Sekundär binjurebarkssvikt
  Sekundär binjurebarkssvikt orsakas av sjukdomar i hypofysen som ger en hypofysinsufficiens med ACTH-brist.
• Tertiär binjurebarkssvikt
  Tertiär binjurebarkssvikt orsakas av läkemedel (inklusive naturläkemedel). Exempel är:

glukokortikoider
ketokonazol
fenytoin, karbamazepin
levaxin
Johannesört.

Question 30

Nämn fyra vanliga symtom vid Cushings syndrom.

Answer 30

• Central fetma
• Hudförändringar (högröd ansiktsfärg, striae, hirsutism, akne, blåmärken)
• Gonaddysfunktion (sänkt libido, mensrubbningar, impotens).
• Proximal muskelsvaghet.
• Psykiska besvär
• hypertoni
• Ökad risk för ventrombos
• Osteoporos
• Infektionsbenägenhet.
• Metabola rubbningar (ex diabetes mellitus)