endokrynologia - bręborowicz Flashcards
(134 cards)
1
Q
PIF to
A
prolactin inhibiting factor – zbiór substancji hamujących wydzielanie PRL, uwalnianych w podwzgórzu. Zalicza się do nich dopamina
obniza tez TSH
2
Q
z jakich części składa sięjajnik
A
- warstwa korowa
- warstwa rdzeniowa
- sieć jajnika (wnęka)
3
Q
jak przełącza siędodatnie sprzężenie zwrotne w ujemne w czasie cyklu miesiączkowego w osi HPO
A
przy pomocy ↑ kisspeptyny
4
Q
wydzielanie GnRH z podwzgórza (oprócz hormonów płciowych i gonadotropin) regulują
A
- kisspeptyna poprzez neurokininę B i dynorfinę, które w zależności od obecności kisspeptyny działają ↑ lub ↓ na wydzielanie GnRH
- kortykoliberyna (CRH) – hamuje GnRH; wydzielana także przez łożysko
- neuropeptyd Y (NPY) – wydzielany przez układ współczulny, przy wysokim E2 stymuluje GnRH, a przy niskim hamuje
5
Q
axillarche co to
A
pojawienie się owłosienia pachowego
6
Q
amenorrhea paraprimaria vs primaria – co to
A
amenorrhea paraprimaria – pierwsza miesiączka wywołana hormonalnie, wtedy kiedy samoistnie nie wystąpiła
amenorrhea primaria – pierwotny brak miesiączki
7
Q
wykresy oceny krwawienia
A
PBAC pictorial bleeding assessment chart – jedna z metod do oceny całościowej utraty krwi z miesiączką (czy nie >80-100 ml)
8
Q
kiedy interpretacja BMI jest zaburzona
A
- dziewczęta w okresie pokwitania
- sportowcy
- ludzie z zaburzeniami wzrastania
9
Q
otyłośćandroidalna vs gynoidalna – co to
A
androidalna – otyłość brzuszna, jeśli waist-hip ratio (WHR) ≥0,8
gynoidalna – otyłość pośladkowo-udowa, WHR < 0,8
10
Q
karłowatość – rozpoznanie
A
<147 cm
do ~150 cm = niskorosłość
11
Q
melasma suprarenale – co to
A
ciemne zabarwienie skóry łokci i linii zgięciowych w chorobie Addisona
12
Q
najwyższe stężenie FSH w której fazie cyklu
A
okołoowulacyjnie (jak LH, ale LH bardziej rośnie)
13
Q
przyczyny niskiego stężenia gonadotropin
A
- ciąża
- antykoncepcja hormonalna
- hipogonadyzm hipogonadotropowy
14
Q
jakie są rodzaje estrogenów
A
- E1 – estron, główny po menopauzie, metabolizowany z androstendionu
- E2 – estradiol (17-beta-estradiol)
- E3 – estriol, główny w ciąży
- E4 –estetrol, fizjologicznie tylko w ciaży, powstaje w wątrobie płodu
15
Q
testosteron w surowicy – w jakiej formie u kobiet
A
60-80% związane z SHBG
20-40% z albuminami
1% z transkortyną
1-2% wolny (aktywny biologicznie)
25% pochodzi z jajników, 25% z nadnerczy, 50% z obwodowej konwersji
16
Q
FAI co to
A
free androgen index
wzór: wolny całkowity testosteron (nmol/l) podzielić przez stęż. SHBG (nmol/l) * 100%; ma wyjść 7-10
17
Q
DHEA w surowicy – skąd pochodzi
A
60% z nadnerczy
30% z DHEA-S
10-20% z jajników
18
Q
wysokie stężenia DHEA/DHEA-S –o czym świadczą
A
a) bardzo wysokie: guzy hormonalnie czynne, WPN (congenital adrenal hyperplasia CAH)
b) umiarkowane: PCOS
19
Q
aktywność androgenów – podaj malejąco
A
- dihydrotestosteron (3:1 testosteronu)
- testosteron
- androstendion (1:10 testosteronu)
- DHEA / DHEA-S (1:20 testosteronu)
20
Q
jakie sąformy prolaktyny i która główna
A
- mała prolaktyna – główna, 22 kDa
- duża prolaktyna – cząstka o masie 48kDa
- bardzo duża prolaktyna (makroprolaktyna) – nieaktywne konglomeraty PRL o masie >150 kDa (jeśli ta forma dominuje: makroprolaktynemia)
21
Q
makroprolaktynemia – co to i jak się diagnozuje
A
obecność bardzo dużych, nieaktywnych form PRL
dodaje się glikol polietylenowy (PEG) i jeśli poziom precypitacji >60 % to znaczy, że większośćmolekuł jest nieaktywna = makroprolaktynemia
22
Q
17-hydroksyprogesteron
A
gestagen produkowany przez jajniki, substrat do syntezy hormonów steroidowych: mineralo, glikokortykosteroidów i androgenów
w najczęstszej postaci WPN z niedoborem 21-alfa-hydroksylazy dochodzi do akumulacji 17-OHP (też przy niedoborze 11-beta-hydroksylazy)
23
Q
CAH co to
A
congenital adrenal hyperplasia - wrodzony przerost nadnerczy
ma formy klasyczne (↑ ↑ ↑ 17-OHP) i nieklasyczne (lekko ↑ 17-OHP)
24
Q
↑ 17-OHP co to i o czym to świadczy
A
podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu występuje w:
- bardzo podwyższony w klasycznych postaciach WPN (CAH) z niedoborem 21-alfa- lub 11-beta-hydroksylazy
- nieznacznie podwyższony w nieklasycznych postaciach WPN - zrób próbę z ACTH; jeśli po 60 min od podania 17-OHP wzrasta do >10 ng/ml, to rozpoznajesz nieklasyczną postaćWPN
25
SHBG
globulina wiążąca steroidy płciowe - sex hormone binding globulin
- produkowana przez wątrobę
- stymulowana produkcja przez estrogeny
- hamowana przez androgeny i insulinę
↑
1) anoreksja
2) nadczynnosc tarczycy
3) choroby watroby
4) ciaza
5) wysilek fizyczny
6) HIV
7) alkoholizm, nikotynizm
↓
1. hiperinsulinemia
2. zespol metaboliczny
3. stany zapalne
4. duze stezenie hormonu wzrostu
26
menopauza - definicja
ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której następuje 12-miesięczna nieobecność miesiączek
27
zaburzenia miesiączkowania wg WHO
grupa I – niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hipogonadyzm hipogonadotropowy)
a) wrodzona: wrodzony izolowany niedobór GnRH (z. Kallmana), agenezja/hipoplazja okolicy podwzgórzowej
b) nabyta: z. Sheehana, podwzgórzowy brak miesiączki
grupa II – zaburzenia czynności osi HPO
- PCOS, okres dojrzewania, przewlekły podwzgórzowy brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego (?)
grupa III – pierwotna niewydolność jajników (hipogonadyzm hipergonadotropowy)
- z. Turnera, POI, dysgenezja gonad, hipoplazja jajników
grupa IV – wady macicy, urazy macicy
- wrodzone lub nabyte: MRKH, gynatresia
grupa V – hiperprolaktynemia zw. z prolactinoma
grupa VI – hiperprolaktynemia bez gruczolaka (zaburzenie czynności osi HPO z hiperprolaktynemią)
grupa VII – guzy okolicy podwzg-przys, pourazowe, pozapalne uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (neurologia)
28
DSD (disorders of sex development) to niezgodność pomiędzy
płcią chromosomową, gonadalną i anatomiczną
29
obojnactwo prawdziwe a rzekome
1. prawdziwe – obecność obu utkań gonadalny (jajca i jajnika) – obecnie klasyfikowane jako: jajnikowo-jądrowe zaburzenie rozwoju płci
2. rzekome –
a) żeńskie – żeńskie gonady (jajniki) + wirylizacja narządów płciowych zewn. – obecnie klasyfikowane jako: zaburzenia rozwoju płci z kariotypem 46,XX
b) męskie – męskie gonady (jądra) + żeńskie narządy płciowe zewn. – obecnie klasyfikowane jako: zaburzenia rozwoju płci z kariotypem 46,XY
30
w skład struktur płciowych wchodzą
parzyste struktury:
1. grzebienie płciowe
2. przewody śródnerczowe (Wolffa)
3. przewody przyśródnerczowe (Müllera)
31
do kiedy płód jest niezróżnicowany płciowo
do 7. tygodnia ciąży
32
rozwój płci męskiej – od czego zależy i kiedy
ok. 7 tyg. ciąży,
gen SRY –> komórki Sertolego –> ↑ AMH –> regresja przewodów przyśródnerczowych
ok. 8 tc.
komórki Leydiga –> ↑ testosteron –> przewody środnerczowe w struktury najądrza, pęcherzyki nasienne i naczynia wyprowadzające
później
receptor LH –> ↑ testosteron –> 5alfa-reduktaza –> ↑ DHT (dihydrotestosteron) –> fuzja fałdów płciowych –> rozwój zewnętrznych narządów płciowych (pisiorek + moszna) [formowanie zakończone ok. 16 tc.]
33
do czynników antyjądrowych należą
gen WNT4
gen NR0B1 (inaczej: DSS) w locus Dax1
34
co warunkuje rozwój fenotypu żeńskiego
brak androgenów
"rozwój fenotypu żeńskiego nie wymaga obecności żeńskich steroidów płciowych (estrogenów). W warunkach braku androgenów, narządy płciowe przybierają fenotyp żeński"
35
duplikacja NR0B1 lub WNT4 odpowiada za
fenotyp żeński przy kariotypie 46,XY
*to jeden z genów kodujących czynniki antyjądrowe:
gen WNT4
gen NR0B1 (inaczej: DSS) w locus Dax1
36
brak genu WNT4 odpowiada za
pierwotny brak miesiączki – brak struktur Müllerowskich
(narządy płciowe wewn. – jajowody, macica, szyjka macicy i górna część pochwy – kształtują się z przewodów Müllera)
37
z przewodów Müllera kształtują się
u kobiet:
macica
szyjka macicy
jajowody
górna część pochwy
u facetów:
zanika
jeśli nie zaniknie, to powstaje zespół przetrwałych przewodów Müllera, gdzie obok męskich narz. płciowych jest macica z jajowodami, objawy to wnętrostwo i ew. przepuklina kroczowa
38
z przewodów Wolffa kształtują się
u kobiet:
zanikają (pozostają jako przewód Gartnera obok pochwy, jako torbiel przewodu Gartnera do różnicowania z Bartholinem)
*z dystalnej części tworzą się miedniczki nerkowe i kanaliki zbiorcze w nefronie
u facetów:
najądrza + przyczepek najądrza
nasieniowody
*z dystalnej części tworzą się miedniczki nerkowe i kanaliki zbiorcze w nefronie
39
co warunkuje zanik przewodów Wolffa i u której płci
brak androgenów
zanikają u kobiet
[M]üller zanikają u [M]en
[W]olff zanikają u [W]omen
40
stymulacja androgenna przed 12 tc. u płodów 46,XX prowadzi do
fuzji warg sromowych lub wytworzenia ślepej zatoki urogenitalnej
41
rozwój narządów płciowych zewnętrznych – do kiedy u żeńskich, a do kiedy u męskich płodów
u żeńskich do 12 tc. przy braku androgenów
u męskich do 16 tc. przy obecności dihydrotestosteronu (DHT)
42
jaki odsetek przypadków zaburzeń rozwoju płci z kariotypem 46,XX można rozpoznać na podstawie fenotypu i wyglądu narządów płciowych
ok. 50%
w przypadku 46,XY "sam fenotyp i wygląd narządów płciowych nie wystarczą najczęściej do ustalenia ostatecznego rozpoznania"
43
najważniejsze zaburzenia rozwoju płci "z punktu widzenia ginekologa" wg brębora to
1. wrodzony przerost nadnerczy
2. zespół niewrażliwości na androgeny
3. mieszana dysgenezja gonad (np. kariotyp 45,X / 46,XY)
44
najczęstsze zaburzenia rozwoju płci z kariotypem 46,XX to
a) DSD związane z ekspozycją na androgeny
1. WPN
a) postać klasyczna (tu objawy wirylizacji mogą być tak nasilone, że fenotyp jest męski!):
- niedobór 21-alfa-hydroksylazy
- niedobór 11-beta-hydroksylazy
b) postać nieklasyczna
- niedobór dehydrogenazy 3-beta-hydroksysteroidowej (3beta-HSD II) - wirylizacja słabo wyrażona
2. niedobór aromatazy (enzym konwertujący androgeny do estrogenów)
3. inne, występujące u ciężarnej:
- gruczolaki nadnerczy
- guzy jajnika (androblastoma, luteoma)
- przyjmowanie przez matkę leków o działaniu androgennym
b) DSD zw. z zaburzeniami rozwoju jajnika
1. dysgenezja gonad z kariotypem 46,XX (mutacja receptora FSH [gen FSHR], mutacja BMP15)
2. jajnikowo-jądrowe zaburzenia rozwoju płci 46,XX
3. jądrowe DSD z kariotypem 46,XX (85% przypadków to zespół de Chapelle'a)
c) nieznanego pochodzenia – zaburzenia przewodów moczowo-płciowych lub przewodu żołądkowo-jelitowego
45
niedobór aromatazy
jedna z przyczyn 46,XX DSD, bardzo rzadka
niezdolność do konwersji estrogenów z androgenów
płody posiadają jajniki
wirylizacja narządów płciowych – fuzja warg sromowych i klitoromegalia
46
jajnikowo-jądrowe zaburzenia rozwoju płci 46,XX
wcześniej: hermafrodytyzm prawdziwy
obecność utkania obu gonad (jądra + kanaliki nasienne, jajniki + pęcherzyki jajnikowe)
50% ma ovotestis po jednej i prawidłowy jajnik po drugiej
30% różnoimienne gonady po obu stronach
20% obustronne ovotestis
rozwój narządów płciowych zależy od aktywności gonady po odpowiadającej stronie – jeśli jest jądro, to po tej stronie rozwój bocznej części macicy i jajowodu jest zaburzony (jednorożna lub hipoplastyczna macica), jeśli ovotestis, boczna część macicy i jajowód może się rozwinąć po tej stronie
stężenia gonadotropin prawidłowe
stęż. E2 – prawidłowe
testosteron i DHT – prawidłowe lub podwyższone
47
ovotestis
gonada z utkaniami obu gonad - jądra i jajnika, występuje w jajnikowo-jądrowych zaburzeniach rozwoju płci 46,XX
48
zaburzenia rozwoju płci z kariotypem 46,XY – podział
gonady zawsze zawierają elementy tkanki jądra
jeden podział: czysta (z. Swyera), częściowa lub mieszana
inny podział: z narządami płciowymi zewn. o fenotypie żeńskim, obojnaczym lub nie w pełni zwirylizowanym męskim
inny podział:
a) związane z zaburzeniami rozwoju jąder
1. zespół Swyera (czysta dysgenezja gonad z kariotypem XY)
2. mutacja genu SRY
3. zespół WAGR (Wilms, aniridia, genitourinary defects, retardation)
4. inne gówna
b) związane z zaburzeniami aktywności androgenów
1. defekty receptora androgenowego – częściowe i całkowite
2. mutacje 5-alfa-reduktazy
3. zespół Smitha-Lemliego-Opitza
49
częściowa i mieszana dysgenezja gonad
występują dwie dysgenetyczne gonady - formy pośrednie między jądrami a pasmami łącznotkankowymi (to chyba częściowa?) lub jedno jądro po jednej a po drugiej pasma łącznotkankowe/gonada dysgenetyczna (mieszana)
najczęściej spotykany kariotyp to 45,X / 46,XY
fenotyp zmienny, najczęściej wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych (zrost warg sromowych większych i klitoromegalia)
w postaciach częściowych zwykle obecna macica i jajowody, niekiedy hipoplastyczne
w postaciach mieszanych wnętrostwo, częściowe zachowanie struktur zależnych od przewodów Müllera i Wolffa
ostateczne rozpoznanie: hist-pat po gonadektomii + genetyka
50
czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XY
prawidłowy kariotyp (≠ te z delecjami), inaczej zespół Swyera
15% mutacja SRY
rzadsze: SF1/NR5A1, SOX9, WT1, DHH
fenotypowo kobieta, prawidłowy wzrost lub wysoka
gonady zwłókniałe, pierwotny brak miesiączki, opóźnione dojrzewanie, struktury Müllerowskie prawidłowe
51
gonadektomia w 46,XY DSD – zasady wg brębora
wykonywana w 1. dekadzie życia
regularna kontrola USG przed jej wykonaniem, min. co 6 miesięcy
usunięcie macicy niezalecane
30% ryzyko nowotworu z dysgenetycznej gonady do 30-stki
52
postępowanie u pacjentów z identyfikacją żeńską w dysgenezji gonad
w okresie pokwitania terapia estrogenowa
później E-P
regularna ocena wzrastania
regularna ocena gęstości masy kostnej
53
DSD zależne od chromosomów płciowych
1. 45,X – z Turnera
2. 47,XXY – z Klinefeltera
3. 45,X / 46,XY – mieszana dysgenezja gonad, może być przyczyną jajnikowo-jądrowych DSD
4. 46,XX / 46,XY – chimera, może być przyczyną jajnikowo-jądrowych DSD
54
zespół Smitha-Lemliego-Opitza
niedobór reduktazy 7-dehydrocholesterolu
kilkakrotnie więcej przypadków w polsce niż na świecie
fenotyp:
- upośledzenie psychoruchowe
- mikrocefalia
- syndaktylia II i III palca stoĻ
- niedostateczna maskulinizacja zewn. narz. płciowych
55
zespół oporności na adrogeny
całkowitej – dziewczynki jak rówieśniczki, potem:
1. częściowe thelarche, skąpe pubarche, skąpe axillarche,
2. pierwotny brak miesiączki,
3. prawidłowe wzrastanie,
4. brak macicy, krótka pochwa,
5. jądra w kanałach pachwinowych lub w wargach sromowych
6. struktury wolffa nieobecne
7. obniżone gonadtropiny
8. androgeny prawidłowe, niskie estrogeny
częściowej – zróżnicowany fenotyp
- mikropenis, wnętrostwo, spodziectwo
- macica nieobecna lub hipoplastyczna
- piersi się rozwijają
- prawidłowe stężenia gonadotropin (wyróżniają od całkowitej)
rozstrzyga nadanie genu receptora androgenowego (AR)
56
hipogonadyzm hipogonadotropowy – etiologia
podwzgórzowy:
- genetyczny (np. z. Kallamana)
- organiczny (urazy, guzy, np. craniopharyngoma, oponiak)
- czynnościowy (podwzgórzowy czynnościowy brak miesiączki)
- zw. z zaburzeniami odżywiania (anorexia, bulimia)
przysadkowy:
- hiperprolaktynemia (czynnościowa i zw. z prolactinoma)
- zespół Sheehana
- gruczolaki i guzy przysadki
- z. pustego siodła
- zapalenie limfocytarne przysadki
- zmiany po radioterapii lub neurochirurgii
57
izolowany idiopatyczny wrodzony hipogonadyzm hipogonadotropowy to
zespół kallmana
58
u której płci występuje częściej zespół Kallmana
5x częściej u męskiej
1:10 tys. płeć męska
1:50 tys. płeć żeńska
59
zespół Kallmana – objawy i diagnostyka
zatrzymanie rozwoju cech płciowych
pierwotny brak miesiączki
brak wtórnych cech płciowych
brak lub upośledzenie węchu (anosmia/hiposmia) u 66% chorych
rzadziej:
– jednostronna agenezja nerki
– utrata słuchu
– upośledzenie umysłowe
– zaburzenie widzenia barw
profil hormonalny (↓ gonadotropiny, ↓ E2, ↓GnRH), test z GnRH
MRI – 90% ma hipoplazję lub aplazję bruzd węchowych węchomózgowia (10% prawidłowy obraz MRI)
konsultacja laryngologiczna – badanie węchu i smaku
60
leczenie zespołu Kallmana
suplementacja/indukcja pokwitania
cykliczna terapia estrogenowo-progesteronowa
stymulacja owulacji (w okresie starań o ciążę)
61
cechy charakteru: perfekcjonizm, wysokie ambicje – z jakimi zaburzeniami skorelowane
hipogonadyzm hipogonadotropowy (czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki, brębor t2 s. 188)
62
podwzgórzowy brak miesiączki – objawy
1. pierwotny lub wtórny brak miesiączki (zależnie kiedy niedożywienie/wysiłek/stres wystąpiły)
2. obniżony nastrój, zab. lękowe, depresja
3. suchość pochwy
4. dyspareunia
5. zaburzenia termoregulacji (zimne dłonie, stopy, nos)
6. hipertrichosis (meszek na ciele)
63
podwzgórzowy brak miesiączki – podział
1. czynnościowy (FHA, functional hypothalamic amenorrhea)
- najczęstsza przyczyna wtórnego braku miesiączki
- najczęściej w wyniku ujemnego bilansu energetycznego
- stres
- nadmierny sport (5-10% intensywnie ćwiczących, ale aż 50% sportsmenek)
2. organika – na tle organicznym (guz, infekcja, urazy)
- craniopharyngioma
- glejak
- oponiak
- rozrodczak (!)
- potworniak (!)
- guzy zatoki endodermalnej
3. psychika – o podłożu psychicznym, oligo- lub amenorrhea
- zaburzenia odżywania
64
nieleczona hiperprolaktynemia – konsekwencje
–> hipogonadyzm hipogonadotropowy –> ↓ gęstość mineralna kości –> ↑ złamania
65
główna kontrola wydzielania PRL w organizmie i normy wartości (bez ciąży, I trym, II i III, laktacja)
↓ – inhibicyjne działanie dopaminy poprzez receptory D2
↑ – tyreoliberyna (TRH) i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)
norma: 25-30 ng/ml
I trymestr: 50-80 ng/ml
II trymestr: 100-150 ng/ml
III trymestr: 150-400 ng/ml
laktacja: 150-350 ng/ml
66
jatrogenna hiperprolaktynemia PRL – przyczyny
od leków:
a) antypsychotycznych (haloperidol, chlorpromazyna)
b) antydespresyjnych (fluoksetyna, amitryptylina)
c) prokinetyczne (metoklopramid)
d) hipotensyjne (alfa-metyldopa, rezerpina)
e) na chorobę wrzodową żołądka, antagoniści H2 (cymetydyna, ranitydyna)
67
hiperprolaktynemia – przyczyny
1. uszkodzenie szypuły przysadki (guzy, uraz, ziarniniaki, craniopharyngioma, meningomia)
2. zmiany w przysadce
– prolactinoma
– akromegalia
– limfocytarne zapalenie przysadki
– uraz
3. choroby ogólne
– przewlekła niewydolność nerek
– marskość wątroby
– padaczka
68
prolactinoma – podział
microprolactinoma <10 mm średnicy
macroprolactinoma >10 mm średnicy
69
hiperprolaktynemia – objawy
1. dyspareunia, spadek libido
2. obniżona gęstość mineralna kości
3. bóle głowy, zaburzenia widzenia (?)
4. mlekotok
5. zaburzenia owulacji i zaburzenia miesiączkowania (oligo- i lub amenorrhea)
70
hipogonadyzm hipergonadotropowy stanowi czynnik ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych
osteopenii i osteoporozy
71
czym się różni czysta dysgenezja gonad 46,XX od dysgenezji w z. Turnera
też: pierwotny brak miesiączki, pasma łącznotkankowe w miejscu jajników, brak rozwoju wtórnych cech płciowych
ale w przeciwieństwie do Turnera: prawidłowy wzrost, eunochoidalna budowa ciała, brak typowych dla Turnera cech somatycznych
72
zespół Turnera – cechy kliniczne i objawy somatyczne
kliniczne:
1. pierwotny brak miesiączek
2. brak rozwoju wtórnych cech płciowych
3. niskorosłość
somatyczne:
a. szeroka płetwiasta szyja
b. nisko osadzone uszy
c. wysokie podniebienie
d. niska linia owłosienia na karku z tyłu
e. szeroko ustawione brodawki
f. szeroka (beczkowata) klatka piersiowa
73
jakie nowotwory w dysgenezji gonad 46,XY
zarodkowe (germ cell tumors):
gonadoblastoma
dysgerminoma (w 50-60% twarzyszący gonadoblastoma)
carcinoma in situ
wskazana gonadektomia
74
PCOS – mechanizm hiperandrogenemii
1. ↓ SHBG (?) -> ↑ puli wolnej
2. ↑ aktywność 5alfa-reduktazy
3. ↑ syntezy androgenów
75
hirsutyzm definicja
nadmierne i niewłaściwe owłosienie terminalne w okolicach ciała normalnie tego pozbawionych
występuja w 80-90% przypadków hiperandrogenemii
76
skala Ferrimana-Gallwaya
ocena nasilenie owłosienia 0-4 pkt w każdej z okolic ciała
<8 pkt norma
≥8 pkt hirsutyzm
≥20 pkt nasilony hirsutyzm
77
za łysienie androgenowe odpowiada jaki mechanizm u kobiet
stymulacja mieszka przez dihydrotestosteron (DHT)
78
PCOS wymaga różnicowania z
akromegalią
hiperprolaktynemią
WPN
z. Cushinga
niedoczynnością i nadczynnością tarczycy
guzami wydzielającymi androgeny
79
zaburzenia miesiączkowania i owulacji a PCOS – epidemiologia
70% oligomenorrhea i oligoowulacja
20% amenorrhea i anowulacja
5-10% fenotyp PCOS z regularnymi owulacjami
do 30% eumenorrhea ma i tak nieregularne owulacje
sporadycznie pierwotny brak miesiączki
80
diagnostyka hiperandrogenemii – jakie badania
1. wolny testosteron + SHBG -> indeks wolnych androgenów (FAI) = testosteron nmol/l * 100% : SHBG nmol/l (norma: 7-10)
2. DHEA
3. DHEAS
4. androstendion
81
charakterystyka jajnika w PCOS
↑ antralne – nadmiar pęcherzyków zatrzymanych w fazie antralnej (wczesne III-rzędowe)
↑ I, II i III rzędowe – nadmiar pęcherzyków (2-3 krotny) I, II i III-rzędowych
↑ tekalne – rozrostowo zmieniona warstwa komórek tekalnych
↑ zrąb jajnika – przerost zrębu, zepchnięcie antralnych na obwód
↓ ziarniste – zdegenerowana warstwa komórek ziarnistych
kryterium jajnika policystycznego:
a) jajnik >10 ml (w innych rozdziałach 12 ...)
b) ilość pęcherzyków antralnych (2-9 mm) ≥25
podobne jajniki mogą być w hipogonadyzmie hipogonadotropowym
82
jaka OC wskazana w PCOS
niska aktywność estrogenowa (bo zwykle mają wyjściowo ↑ ryzyko zakrzepowo-zatorowe)
+ gestagen o antyandrogennym działaniu (np. cyproteron, drospirenon, dienogest)
83
najczęstszy guz hormonalnie czynnik wydzielający androgeny
jądrzak (androblastoma), 2.-3. dekada życia
84
guzy hormonalnie czynne androgenne
1. jądrzak (androblastoma) z komórek Sertolego i Leydiga
2. guzy komórek przywnękowych
3. guzy z komórek ziarnistych i tekalnych
4. guzy w zrębie jajnika
- guz Brennera
- torbielakogruczolak rzekomośluzowaty (cystadenoma pseudomucinosum)
- gruczolakorak (adenocarcinoma epithelialis)
85
gonadoblastoma
guz u młodych kobiet, najczęściej w dysgenezji gonad i CAIS
histologicznie z komórek jądra i komórek zrębowych jajnika
może wydzielać estrogeny jak i androgeny
86
thecoma
najrzadziej czynny hormonalnie guz jajnika
może wydzielać i estrogeny (częściej) i androgeny (rzadziej)
u kobiet starszych ↑ ryzyko raka endometrium i raka piersi
niektórzy sądzą, że patologiczne rozrosty endometrium współistnieją z thecoma nawet w 50% przypadków (?...)
87
CAH
congenital adrenal hyperplasia, WPN
1. postać z niedoborem 21-alfa-hydroksylazy (90% przypadków) – marker: 17-OHP, ↓ Na+, ↑ K+
a) postać klasyczna z utratą soli (ok. 67%) – kompletny brak enzymu, ↓ kortyzol, ↓ aldosteron, silna wirylizacja
b) postać klasyczna bez utraty soli (ok. 33%) – 1-2% aktywności enzymu, aldosteron ok, ↓ kortyzol, silna wirylizacja
c) postać nieklasyczna – łagodny nadmiar androgenów, 20-50% prawidłowej aktywności enzymu
2. niedobór 11-beta-hydroksylazy – marker: deoksykortykosteron, 11-deoksykortyzol, ↑ Na+, ↓ K+
3. niedobór syntazy aldosteronu
4. niedobór 17-alfa-hydroksylazy
5. niedobór dehydrogenazy 3-beta-hydroksysteroidowej
88
CAH postać klasyczna – objawy
u dziewczynek obojnacze narządy płciowe, zachowane struktury z Müllera (macica, jajowody), obecne jajniki
klitoromegalia, fuzja warg sromowych, zatoka moczowo-płciowa w miejscu pochwy
zaburzenia wzrastania (<10 cm niższa średnio) – nadmierna stymulacja płytek wzrostowych
89
CAH postać nieklasyczna – objawy
przedwczesne pubarche i axillarche
oporny na leczenie trądzik
przyspieszony wzrost i wysoka sylwetka
poza tym podobne do PCOS (oligomenorrhea, hirsutyzm, łysienie)
czasem pierwotny brak miesiączki, jajniki policystyczne, hiperinsulinemia
nieznacznie podwyższony poziom 17-OHP, wskazany test z ACTH
90
choroba Cushinga
najczęściej gruczolak zasadochłonny wydzielający ACTH
-> ↑ kortyzol + ↑ hiperandrogenizm nadnerczowy
hiperandrogenizm w 60-80% przypadków zespołu Cushinga
grube brzuszki, chude nóżki
NT, cukrzyca/hiperinsulinemia, osteoporoza (↑ kortyzol)
91
menopauza mniej więcej w którym roku życia
50-51 rż.
92
okres premenopauzalny – charakterystyczne zmiany hormonalne
↓ inhibiny w jajniku -> ↑ FSH ...
potem ~ 2 lata przed menopauzą ↓ E2, ↓ androgeny -> ↑ ↑ ↑ FSH
(FSH dalej rośnie do ok. 2 lat po ostatniej miesiączce)
93
androgeny po menopauzie
stężenie androgenów obniża się, ale obniża się też ich hamujący wpływ na SHBG i spadek estradiolu nie stymuluje produkcji SHBG, więc zwiększa się frakcja wolnego testosteronu, aktywnego biologicznie
94
jakie krwawienie w okresie okołomenopauzalnym nie wymaga weryfikacji
do 6 miesięcy od ostatniej miesiączki; jeśli przerwa >6 miesięcy, traktowane jako AUB
95
jaka HTZ u pacjentek >30 BMI lub/i ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym?
przezskórna
96
co to jest ligand dla receptora aktywującego jądrowy czynnik kappa B?
RANKL, pobudza osteoklastogenezę i resporcję kości
estrogeny są inhibitorami RANKL i zwiększają masę kostną
denosumab to przeciwciało monoklonalne przeciwko RANKL
97
wskazania do zastosowania GnRHa w terapii
1. opóźnienie przedwczesnego dojrzewania
2. opóźnienie dojrzewania do przeprowadzenia terapii hormonem wzrostu
3. hormonozależne raki, szczególnie piersi
4. endometrioza
5. protokoły stymulacji w niepłodności
98
chinagolid – co to
lek dopaminergiczny, selektywny agonista D2, do leczenia hiperprolaktynemii
dla pacjentów nietolerujących kabergoliny
99
leczeniem pierwszego rzutu w prolactinoma jest
kabergolina (dostinex)
100
hipertekoza – co to
przerost komórek warstwy tekalnej jajnika, doprowadzający do hiperandrogenizacji pochodzenia jajnikowego, najczęściej w mechanizmie nadmiernej stymulacji przez LH
101
antyandrogenne działanie tabletki dwuskładnikowej – w jakim mechanizmie
1. ↓ LH –> zmniejszenie zależnej od LH produkcji androgenów w komórkach tekalnych
2. ↑ produkcja SHBG –> zmniejszenie puli wolnego testosteronu
3. niezależne obniżenie nadnerczowej syntezy androgenów
4. zmniejszenie aktywności receptorów androgenowych
102
leczenie antyandrogenowe
obniżają średnio punktację w skali Ferrimana-Gallweya o 30-60%
1. dwuskładnikowa z:
- octanem cyproteronu
- dienogestem
- drospirenonem
2. sprinolakton (antagonista aldosteronu, wykazujący w wysokich dawkach też hamujące działanie na 5-alfa-reduktazę) 100-200 mg/d; diuretyk oszczędzający potas, może powodować hiperkaliemię; musi być stosowany z antykoncepcją, bo feminizacją płodów
3. finasteryd – inhibitor 5-alfa-reduktazy, nie ma rejestracji do stosowania u kobiet (off-label)
4. flutamid – silnie antyandrogenny, ale hepatotoksyczny, raczej terapia ostatniego rzutu
103
HTZ – plusy i minusy
(+)
↓ ryzyko raka endometrium
↓ ryzyko inwazyjnego raka okrężnicy
↓ objawy wypadowe
↓ osteoporoza
wydłuża nieco życie
(–)
↑ ryzyko zakrzepowo-zatorowe (gł. >10 lat stosowania i/lub > 60 rż.)
↑ rak piersi (gł. >10 lat stosowania i/lub > 60 rż.)
↑ zapalenie pęcherzyka żółciowego
↑ rak płuc (nieznacznie)
104
mechanizm działania klomifenu
blokuje ujemne sprzężenie zwrotne na poziomie podwzgórzowo-przysadkowym -> ↑ FSH
w macicy: antyestrogenowe
105
mechanizm działania letrozolu w indukcji owulacji
inhibitor aromatazy, hamuje przekształcanie androgenów w estrogeny ->
↓ estrogeny -> ↑ FSH
↑ androgeny ->↑ ilość receptorów dla FSH
106
klomifen - działania niepożądane
FSH surges -> jak w menopauzie
u 10% uderzenia gorąca, obj. naczynioruchowe, rzadko: zab. widzenia
107
indukcja owulacji – 3 rzuty leczenia
1. klomifen/letrozol
jeśli brak odpowiedzi:
2. gonadotropiny
jeśli brak odpowiedzi:
3. rozważ kauteryzację jajników/ovarian drilling
108
swim-up i gradient stężen to metody stosowane w
preparatyce nasienia do procedur wspomaganego rozrodu (głównie IUI)
109
jaki przekaźnik odpowiada za patomechanizm OHSS
VEGF
naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu
110
działanie składnika gestagennego i składnika estrogennego OC
estrogennego
- supresja FSH
- hamowanie selekcji i wzrostu pęcherzyka dominującego
- zapobieganie krwawieniom
- potencjalizacja działania składnika gestagennego
dodatkowo:
a) ryzyko zawału serca ↑ 1,5x
b) ryzyko zakrzepowo zatorowe ↑ 6x
c) ↑ fibrynogen
d) ↑ agregacja płytek
e) ↑ stęż. wit. K
f) ↓ antytrombina
g) ↑ 3G, HDL, ↓ LDL
gestagennego
- supresja LH
- wpływ na endometrium
- zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego
- zmniejszenie przepuszczalności dla plemników przez śluz szyjkowy
a) ↑ LDL (dezogestrel → ↑ HDL)
- czynność jajowodów
111
podział tabletek antykoncepcyjnych
w zależności od komponent estro- i gestagennych:
- z estrogenami syntetycznymi - etynyloestradiolem (jedyny syntetyczny)
- z estrogenami naturalnymi - walerian estradiolu
- gestageny: pochodne 19-nortestosteronu, pochodne 17-OH-progesteronu
dawki:
- monofazowe (stała dawka E i P przez 21 tabl)
- dwufazowe
- trójfazowe
112
dopuszczalne przesunięcia przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych, które nie zmniejszają ich skuteczności to
do 12 godzin - OC
do 3 godzin - minipill/progestagenne
do 2 godzin - ring dopochwowy
113
implant hormonalny zawiera:
octan etylowinylu (EVA) - tworzywo
68 mg etonogestrelu (3-keto-dezogestrel)
zakładany raz na 3 lata
114
korzystne efekty OC niezwiązane z antykoncepcją
zmniejszenie ilości:
- zapalenia przydatków
- ciąż pozamacicznych
- niedokrwistości z niedoboru żelaza
- łagodnych zmian sutkowych
- torbieli czynnościowych
- bolesnych/obfitych miesiączek
- występowania endometriozy
- występowania raka jajnika/endometrium
115
składniki gestagenne, generacje
generacja
II – lewonorgester
III – gestoden, dezogestrel
IV – drospirenon, dienogest
nieporzyporządkowane:
octan cyproteronu
octan chlormadynonu
116
OC a cukrzyca
dopuszcza się u kobiet z cukrzycą, ale wyłącznie
<25 rż.
krótki wywiad cukrzycy
117
OC a raki
rak piersi - bez zmiany ryzyka
↑ rak szyjki - 16-alfa-hydroksyestron jako kofaktor proliferacji powodowanej przez HPV
↓ rak jajnika - ochronny efekt przez 30 lat
↓ rak endometrium - ochronny efekt przez 15 lat
118
zmiany skórne na OC – jakie i od czego zależne
trądzik, łojotok, hirsutyzm częściej na LNG i MPA (medroxy)
rzadziej:
teleangiektazje,
trądzik różowaty,
naczyniaki,
rumień wielopostaciowy,
rumień guzowaty,
brunatne przebarwienia
korzystne na skóre:
- octan chlormadinonu (CMA)
- dienogest (DNG)
- drospirenon (DRSP)
- norgestymat
119
przeciwwskazania do antykoncepcji
bezwzględne:
1. ciąża lub jej możliwość
2. niewyjaśnione AUB
3. nadciśnienie tętnicze
4. nowotwory estrogenozależne
5. migreny wymagające leczenia ergotaminą
6. choroby układu krążenia
- zakrzepica tętnicza/żylna, zaburzenia krzepnięcia/fibrynolizy
- ChNS
- krwotoki mózgowe w wywiadzie
- większość wad zastawkowych serca
7. choroby wątroby:
- żółtaczka cholestatyczna w wywiadzie
- nieprawidłowe próby wątrobowe
8. palenie tytoniu >35 rż.
9. znaczna hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia
względne:
1. skąpe krwawienia miesiączkowe lub ich brak
2. cukrzyca
3. migrenowe bóle głowy
4. remisja nowotworów estrogenozależnych
5. ↑ RR (na egzaminlek: dobrze kontrolowane nadcisnienie)
6. niedokrwistość sierpiowatokrwinkowa
7. toczeń rumieniowaty układowy
8. wypadanie płatka zastawki mitralnej
9. wywiad ciążowy: przebyta cukrzyca ciążowa, żółtaczka mechaniczna w ciąży
10. choroby pęcherzyka żółciowego
11. palenie tytoniu (≤35 rż.)
12. hiperlipidemia
120
działanie jonów miedzi w macicy
- upośledzają ruch plemników
- utrudniają przemianę lutealną endometrium (blokują receptory progesteronowe endometrium)
- ↑ synteza prostaglandyn → nasilenie skurczów macicy, szybsze wydalenie komórki jajowej
121
nonoksynol to
środek plemnikobójczy
20-30 min przed stosunkiem
122
operacja typu madlenera to
zmiażdżenie i podwiązanie jajowodów (sterylizacja)
123
operacja typu Pomeroya
wycięcie części jajowodu, podwiązanie końców i pokrycie kikutów krezką (jajowodu)
124
za ubezpłodnienie grozi
do 10 lat więzienia
125
objaw zrenicy
kropla sluzu w ujsciu zewnetrznym szyjki macicy; dotyczy ilosci sluzu w skali estrogenizacji pochwy (Inslera)
126
krwawienia mlodocianych - definicja
krwawienie ponad 10 dni i/lub utrata ponad 80 ml, obfite, ze skrzepami, doprowadzajace do anemizacji, wystepujace do 5 lat po menarche
127
krwawienia mlodocianych o lagodnym nasileniu - postepowanie
czyli bez anemizacji, Hb > 12 g/dl
traneksamowy + NLPZ + obserwacja (kalendarz miesiaczek)
128
krwawienia mlodocianych o umiarkowanym nasileniu - postepowanie
Hb 10-12 g/dl
postepowanie w zaleznosci od endometrium przy krwawieniu,
jesli ⩾5 mm → niewydolnosc cialka zoltego, dodaj 100-150 mg progesteronu przez 10-14 dni
jesli endometrium <5 mm → brakuje estrogenow
dodaj 2 x 2 mg estrofem na 20 dni od 5. dc, a po 10 dniach (15 dc) progesteron 100-150 mg na 10 dni
potem redukuj co 2 miesiace estrofem o polowe
rozwaz zelazo
129
krwawienia mlodocianych o ciezkim nasileniu - postepowanie
Hb < 10 g/dl, ale stabilna hemodynamicznie → DTA 0,05 mg etynyloestradiolu + silny gestagen 4 tabl/dziennie do zatrzymania krwawienia, potem stopniowo zmniejszac dawke az do uzyskania 1x1 do 21. dnia brania tabletek
Hb < 7-8 g/dl lub niestabilna hemodynamicznie hospitalizacja, duza dawka estrogenow + dwuskladnikowa az do zatrzymania, tryb ciagly bez miesiaczek do czasu uzupelnienia niedoboru zelaza, wylyzeczkowanie w drodze absolutnego wyjatku i tylko z endometrium >5 mm (z cienkim to nic nie da); Estrofem do 16 mg w dniu 1. az do zatrzymania krwawienia
+antybiotykoterapia jesli infekcja
+traneksamowy
130
zespol Ashermana - jakie ma stopnie nasilenia
wg ASRM
2-4 lagodna
5-8 umiarkowana
⩾9 ciezka
skaluje sie stopien zajecia jamy
<⅓ → 1 pkt
⅓ - ⅔ → 2 pkt
>⅔ → 3 pkt
rodzaj zrostow
bloniaste → 1 pkt
mieszane → 2 pkt
geste → 3 pkt
charakter miesiaczek
normalne → 0 pkt
skape → 2 pkt
brak → 4 pkt
131
skala Leeds
ocena nasilenia tradziku (np w hiperandrogenizmie)
132
zespol chiariego-frommela
W przeszłości hiperprolaktynemię poporodową określano jako zespół Chiariego-Frommela i tłumaczono brakiem regresji przerośniętych w czasie ciąży laktotropów
Zespół Chiari-Frommela to przewlekły mlekotok, brak miesiączki i rosnąca hipotrofia narządów rozrodczych.
133
wartości referencyjne grubości błony śluzowej jamy macicy:
• okres przedpokwitaniowy – ≤1 mm,
• okres rozrodczy:
– faza miesiączkowa – 2-4 mm,
– faza proliferacyjna – 4-8 mm,
– faza okołoowulacyjna – 8-11 mm,
– faza sekrecyjna – 11-16 mm,
• okres pomenopauzalny:
– pacjentki przyjmujące HRT – <8 mm,
– pacjentki nieprzyjmujące HRT – 1-4 mm
134
lewonorgestrel jako antykoncepcja awaryjna
1,5 mg jednorazowo do 72h od wspolzycia
→ hamuje pik LH
najskuteczniejszy podany od razu
jesli stosunek w dniu owulacji, to skutecznosc spada o polowe
nie wplywa na szanse na implantacje, jesli przed wzieciem doszlo do zaplodnienia
"nie ma medycznych przeciwwskazan do LNG"
