Enf Pericardio, SAA Flashcards
(50 cards)
1
Q
Factores de riesgo SAA
A
Congénitas
- Válvula aórtica bicúspide (12% de los casos) (B y C)
- Coartación de la aorta
Hereditarias
- Síndrome de Marfan (8% de los casos tipo A)
- Síndrome de Ehlers-Danlos de tipo IV
- Síndrome de Turner
- Poliquistosis renal
- Osteogénesis imperfecta
Adquiridas
- HTA sistémica (>75% de los casos)
- Aneurismas (15% de los casos)
- Ateroesclerosis
- Enfermedades inflamatorias (arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, artropatías, LES, AR)
- Embarazo
- Abuso de cocaína-crack (1% de los casos)
Iatrogénicas
- Cirugía cardiaca (por manipulación de la aorta u otros vasos)
- Causadas por catéter (27%) (ej. vía venosa central puesta de forma inadecuada)
2
Q
Complicaciones SAA
A
- Rotura aórtica
-
Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia aórtica de los velos (soplo de Austin Flint: soplo mesodiastólico mitral que se ausculta en presencia de insuficiencia aórtica severa)
- IAM
- Taponamiento cardiaco
-
Isquemia de órganos
- Corazón (coronarias)
- Cerebro (carótidas y vertebrales)
- Médula espinal (arterias lumbares)
- Vísceras (arterias celiaca y mesentéricas)
- Riñones (renales)
- Extremidades inferiores (iliacas)
3
Q
Principales predictores de mal pronóstico de SAA
A
- edad avanzada
- HTA con mal control
- Tamaño aórtico (más grande, más riesgo)
4
Q
Control imagenológico SAA
A
- Control imagenológico a los 1-3-6 y 12 meses, luego anual
5
Q
Clasificación disección aórtica según tiempo de evolución
A
- Aguda: <15 días
- Subaguda: 16 a 90 días
- Crónica: >90 días
6
Q
Disección aórtica: Clasificación de Stanford
A
Tipo A: Corresponde a las disecciones originadas en aorta ascendente, independiente de su extensión longitudinal
Tipo B: Corresponde a la disección de la aorta descendente bajo la subclavia izquierda que puede disecar de forma anterógrada o retrógrada
7
Q
Disección aórtica: clasificación de DeBakey
A
- Tipo I: disección aórtica que inicia en aorta ascendente y se extiende distalmente hasta la aorta descendente.
- Tipo II: disecciones proximales que comprometen la aorta ascendente
-
Tipo III: tienen origen distal a la arteria subclavia
- Tipo IIIa: se limita a la aórtica torácica
- Tipo IIIb: alcanza a la aorta subdiafragmática
8
Q
Disección aórtica: clínica
A
- Dolor súbito, intensidad severa, “desgarrante” o como “puñalada”
- Localización inicial orienta al inicio del desgarro, luego va migrando a medida que progresa
-
PA
- Crisis hipertensiva (típico de DA tipo B)
- Hipotensión o shock (10% de las tipo A)
- Radiografía tórax: botón aórtico prominente, mediastino superior ensanchado
9
Q
Estudio en disección aórtica
A
- Laboratorio (hemograma, PCR, procalcitonina, CK, troponinas, dímero D, etc)
- ECG para detectar cambios isquémicos
- Radiografía tórax: botón aórtico prominente, mediastino superior ensanchado
- Angio TAC
- ETT/ETE
- Angio RNM
- Aortografía
10
Q
¿Cuál es el vaso que se compromete con mayor frecuencia en la disección aórtica?
A
Arteria coronaria derecha ⇒ derivaciones correspondientes a la pared inferior (elevación del segmento ST en II, III, aVF)
11
Q
Qué es el flap de la íntima
A
Es un signo radiológico característico que indica la presencia de una incisión aórtica. Permite distinguir entre el lumen verdadero y el lumen falso.
12
Q
Tratamiento disección aórtica: manejo inicial y según compromiso de AA y AD
A
Manejo médico inicial → BB EV con Labetalol (bolos o infusión continua)
-
Terapia de 1º línea: beta-bloqueo EV
- Elección: Labetalol (efecto alfa y beta)
- Alternativa: nitroprusiato: se puede agregar cuando no se logran objetivos con labetalol
- Objetivo: PAS 100-120 mmHg y FC 60-80 lpm
- Analgesia con opioides (ej. fentanilo): disminuyen la descarga catecolaminérgica gatillada por el dolor
Compromiso de aorta ascendente (A) → tratamiento quirúrgico: cx abierta (elección) (indicado en AA >5 cm)
Compromiso aorta descendente (B) → tratamiento médico (GS)
-
Indicaciones de cirugía endovascular:
- HTA refractaria
- Dolor refractario
- Mala perfusión
- Expansión >1 cm al año
- Diámetro crítico mayor o igual a 5,5 - 6 cm
13
Q
En qué parte de la aorta es más probable un hematoma intramural y úlcera aórtica penetrante
A
Aorta descendente
14
Q
Anatomía del pericardio
A
-
Saco fibroso avascular compuesto de dos capas:
- Visceral: adherida a la superficie epicárdica (músculo cardiaco), monocapa de células mesoteliales, colágeno y elastina.
- Parietal: de mayor grosor (2mm), inervada, colágeno y elastina. No tiene células mesoteliales
- Espacio pericárdico contiene no más de 50ml (habitualmente 20 ml) de líquido seroso.
15
Q
Funciones del pericardio (5+)
A
- Fija el corazón en el mediastino limitando su movimiento
- Previene la dilatación extrema del corazón frente a sobrecarga aguda de volumen
- Actúa como barrera contra infecciones proveniente de los pulmones
- El pericardio tiene neuroreceptores y mecanorreceptores y actúa en algunos reflejos posturales o de cambio de posición que involucran el ortostatismo
- Reduce la fricción del corazón
16
Q
Pericarditis aguda: generalidades (3)
A
- 5% de dolor torácico no isquémico en los SU
- 80-90% son idiopáticas/virales
- Estudio etiológico dirigido en caso de sospechar otra causa
17
Q
Pericarditis aguda: causas (7+2)
A
- Idiopático
- Infeccioso (viral [enterovirus, virus respiratorios], micobacteria, hongos, purulento)
- Enfermedades autoinmunes (sobretodo mujeres y jóvenes)
- Síndrome post cardiotomía (cirugía cardiaca, trauma)
-
Post IAM
- Aguda: lo más frecuente es que haya una pericarditis cuando hay un infarto grande transmural, en donde el músculo que cayó en necrosis exuda material inflamatorio al pericardio (Ojo: puede haber clínica de pericarditis 2-3 días post infarto)
- Sd Dressler: puede haber pericarditis alejadamente después de un infarto (3-6 semanas después) dado por una reacción de hipersensibilidad retardada (es más raro)
- Neoplásico
- Uremia
18
Q
Pericarditis aguda: enfrentamiento clínico (5)
A
-
Clínica
- Frotes pericárdicos más sintomatología (dolor pleurítico, con irradiación y tope inspiratorio, etc.)
-
ECG
- Elevación difusa de ST y depresión del segmento PR
-
Ecocardiograma
- Normal o con derrame pericárdico con o sin taponamiento
-
Radiografía tórax
- Usualmente normal; podría verse cardiomegalia con signo de “botella de agua”, derrame pleural
-
Laboratorio
- Marcadores inflamatorios (PCR, VHS, leucocitosis)
- Marcadores necrosis miocárdica (troponinas, CK-MB)
19
Q
Pericarditis aguda
- Síntomas y signos (9+3)
- ECG (4)
- Marcadores inflamatorios (VHS, PCR) (2)
- Troponinas (3)
- Radiografía tórax (3)
- Ecocardio (2)
A
-
Signos y síntomas
- Dolor pleurítico retroesternal, precordial o epigástrico (sx cardinal)
- Irradiado a brazo izquierdo o al trapecio izquierdo
- Tope inspiratorio
- Se alivia al inclinarse hacia adelante (genupectoral o mahometana)
- Empeora en decúbito
- Frecuente antecedente o coexistencia de virosis (GI o respiratorio)
- Subfebril
- Taquicardia leve
-
Frotes pericárdicos (más audible en borde esternal con paciente inclinado hacia adelante) → auscultación dinámica con 3 componentes:
- Contracción auricular
- Llenado diastólico pasivo
- Sístole ventricular
-
ECG
- SDST convexo superior difuso e infradesnivel difuso del PR (excepto aVR, que se presentan de forma inversa: infradesnivel de ST y supradesnivel de PR)
- Normalización del segmento ST (etapa 2)
- Inversión de onda T (etapa 3) (puede ocurrir en días o semanas)
- Normalización de onda T (etapa 4)
- No hay SDST con T invertida simultáneamente: si fuera así, es isquémico
-
Marcadores inflamatorios: leucocitosis (linfocitosis), VHS y PCR
- No son necesarios para diagnóstico, pero en SU se toman de respaldo para objetivar que hay un ambiente inflamatorio
- Un descenso lento se asocia con recurrencia
-
Troponina
- Discretamente elevada en 35-50% de los pacientes (inflamación epicárdica)
- CKT y CKMb normal
- Elevación mayor de troponina y alteración de motilidad segmentaria o arritmias: miopericarditis o IAM
-
Radiografía de Tórax
- Útil para diagnóstico diferencial
- Generalmente es normal
- En caso de efusión pericárdica mayor → “water bottle heart”
-
Ecocardiograma
- Generalmente es normal
- Permite cuantificar derrame y descartar presencia de otras causas de dolor torácico (alteración de la motilidad segmentaria)
20
Q
Pericarditis aguda: criterios diagnósticos
A
Se deben cumplir al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
- Dolor torácico compatible con pericarditis
- Frotes pericárdicos
- Nueva elevación de ST o depresión de PR en ECG
- Algún grado de derrame pericárdico (nuevo o que haya aumentado)
Otros hallazgos que apoyan diagnóstico:
- Elevación de marcadores inflamatorios
- Evidencia de inflamación pericárdica por técnica de imágenes (TAC, RNM cardiaca)
21
Q
Pericarditis aguda: enfrentamiento diagnóstico en caso de sospecha, pero no cierta
A
ECG y búsqueda de frotes frecuentemente
22
Q
Pericarditis aguda: enfrentamiento cuando diagnóstico está confirmado por clínica y ECG
A
- Obtener los siguientes exámenes para detectar condiciones o complicaciones asociadas:
- Radiografía de tórax
- Hemograma, VHS, PCR
- Ecocardiograma
- Troponina, CKT/CKMb
- Considerar estudio autoinmune (ANA) en mujeres jóvenes con otros síntomas reumatológicos o antecedentes familiares
23
Q
Pericarditis aguda: Predictores de mal pronósticos (mayores [5] y menores [4])
A
Mayores (5)
- Fiebre >38º C
- Inicio subagudo
- Gran derrame pericárdico (>20 mm de espesor)
- Taponamiento cardiaco
- No responde a AAS o AINES después de 1 semana de terapia
Menores (4)
- Pericarditis asociada a miocarditis
- Inmunosupresión
- Asociada a trauma
- TACO
24
Q
Pericarditis: clasificación según evolución temporal
A
- Incesante: Pericarditis que dura >4-6 semanas pero <3 meses sin remisión completa
- Recurrente: Recurrencia de pericarditis después de primer episodio documentado de pericarditis aguda y libre de síntomas en un intervalo de 4-6 semanas o más
- Crónica: Pericarditis que dura más de 3 meses
25
Pericarditis aguda: manejo general
Es autolimitada en 70-90%, por lo que el tratamiento es sintomático:
* **AINES por 1-2 semanas (1 línea)**
* ****Ibuprofeno 600-800 mg 2-3 veces al día
* Aspirina 650 mg 4 veces al día o 500 mg cada 8 horas (IAM)
* Indometacina 50 mg 3 veces al día (gastro-lesivo)
* **Agregar colchicina** para reducir síntomas y recurrencias
* 2 mg/día el día 1
* 1 mg/día por 10-14 días
* **EVITAR corticoides (**sólo para pacientes no respondedores) (prednisona 1mg/kg x 1 semana) (aumenta riesgo de recurrencias
26
Tratamiento pericarditis recurrente
* 1º Etapa: Aspirina o AINE + colchicina
* 2º Etapa: Corticoesteroides + colchicina
* 3º Etapa: Aspirina/AINE IV + Colchicina + Corticoesteroides
* 4º Etapa: Azatioprina o Ig o terapia biológica (anakinra)
* 5º Etapa: pericardiectomía (raro)
27
Pericarditis aguda: tratamiento pericarditis recurrente
* 1º Etapa: Aspirina o AINE+ colchicina
* 2º Etapa: Corticoesteroides + Colchicina
* 3º Etapa (triterapia): Aspirina/AINE IV + Colchicina + Corticoesteroides
* 4º Etapa: Uso de inmunosupresores (azatioprina) o Inmunoglobulinas o terapia biológica (anakinra)
* 5º Etapa: Pericardiectomía (raro)
28
Pericarditis aguda: ¿a quién hospitalizar? (11)
* Pericarditis de etiología específica de alta sospecha
* Cualquier predictor de mal pronóstico
* TA \> 38°C
* Inicio subagudo
* Derrame severo
* Taponamiento
* Falta de respuesta a AINE
* Miopericarditis
* Inmunosupresión
* Asociada a trauma
* TACO
* Manejo del dolor
29
Pericarditis aguda: complicaciones (3)
* Derrame pericárdico severo (5%)
* Taponamiento cardíaco (3,1%)
* Constricción pericárdica (1,5%)
30
Definición de derrame pericárdico
* Es cuando el saco pericárdico contiente \>50 ml de ultrafiltrado de plasma
* Efecto hemodinámico de un derrame pericárdico dependen de las propiedades presión-volumen del saco pericárdico, es decir:
* 150 ml a 200 ml de acumulación rápida pueden causar taponamiento
* Cantidades mucho mayores de acumulación lenta se toleran bien
* Casi cualquier enfermedad que afecte al pericardio puede provocar un derrame
31
Causas de derrame pericárdico
* **_Idiopáticas_**
* **Infecciosas**
* Viral (echovirus, coxsackie, adenovirus, VIH/SIDA)
* Bacteriana (neumococo, staphylococcus, Streptococcus)
* Fúngica (histoplasmosis, coccidiomiocosis)
* Protozoo (echinococcus, toxoplasma)
* **Inflamatorias**
* _Enfermedad tejido conectivo (_LES, AR, esclerodermia)
* Vasculitis (poliarteritis nodosa, arteritis de la temporal, Churg-Strauss)
* Inducido por fármacos (procainamida, hidralazina, isoniazida)
* _Post cardiotomía/toracotomía_
* Misceláneo (sarcoidosis, fiebre mediterránea familiar, EII)
* **_Post IAM_**
* Temprana (infarto grande, habitualmente transmural después de 2-3 días)
* Tardía (síndrome de Dressler)
* **_Hemopericardio_**
* Trauma
* Complicaciones post IAM (ruptura pared libre)
* Disección aórtica (generalmente tipo A)
* Iatrogenia (implantación de dispositivos, catéter, etc)
* **_Neoplasias_** (no es síndrome paraneoplásico, generalmente es por vecindad)
* **Misceláneo**
* Radioterapia
* ERC
* Cardiomiopatía inducido por estrés
* Hipertiroidismo o hipotiroidismo
32
Dentro de las causas de derrame pericárdicos, cuáles son las que tienen mayor probabilidad de generar taponamiento cardiaco? (3)
* Hemorragias
* Tumores malignos
* Infecciones bacterianas.
33
¿Cuándo ocurre un taponamiento cardiaco?
* Cuando la presión intrapericárdica supera la presión de las cavidades derechas, generando un colapso diastólico que impide el llenado y, por ende, colapsa la hemodinamia → es una EMERGENCIA MÉDICA
34
Causas de taponamiento cardiaco
* Cualquier proceso que genere pericarditis aguda puede causar grandes efusiones y taponamiento.
* Grandes efusiones generalmente causados por:
* **Infecciones**
* Bacteria
* Hongo (inmunodeprimidos)
* VIH
* Micobacteria (inmunodeprimidos)
* **Neoplasia** (lo más frecuente en nuestro medio)
* **Hemopericardio**
* Trauma
* Neoplasias
* Iatrogenia
* Disección aórtica (raíz aórtica)
* IAM con ruptura de pared libre
* **Otras causas**
* Post cirugía cardíaca
* Trasplante cardíaco
* Anasarca
* Hipotiroidismo
35
Taponamiento cardiaco: clínica (6)
* **Hipotensión arterial**
* **Taquicardia sinusal**
* **Ingurgitación yugular**
* **Sin EPA o apremio ventilatorio**
* **Pulso paradójico** **(**caída de la PAS con la inspiración \>10 mmHg) → por exageración de la interdependencia ventricular
* **Signos de bajo débito**
36
En taponamiento cardiaco, en qué condiciones puede estar ausente el pulso paradójico? (3)
Puede estar ausente en caso de coexistencia de:
* CIA
* Llenado ventricular izquierdo restrictivo
* Insuficiencia aórtica
37
Clínica de derrame pericárdico
* R1 y R2 apagados
* Signo Kussmaul
* Alternancia ECG
38
Los siguientes signos que podrían indicar? (6)
* Hipotensión
* Taquicardia
* Yugulares ingurgitadas
* Sin apremio ventilatorio
* Taponamiento cardiaco
* Embolia pulmonar
* TEP masivo
* HTP primaria en etapa final
* Constricción pericárdica
* Infarto VD
39
Cuantificación de derrame pericárdico: leve, moderado, severo
* Leve (100-200ml): 0,5cm (si la instalación es aguda podría generar taponamiento)
* Moderado (200-500ml): 0,5-2cm (si la instalación es aguda podría generar taponamiento)
* **Severo (\> 500ml): \>2cm** (lo más frecuente para que ocurra taponamiento es que el derrame sea severo)
40
¿Qué hacer si hay sospecha de taponamiento por derrame importante, pero no hay fisiología de taponamiento con VCI no dilatada?
Aportae500ml de SF y reevaluar
41
Tratamiento de taponamiento cardiaco
* **Pericardiocentesis** **urgente**
* **En espera de pericardiocentesis:**
* **Volemización:** SF 500ml en 10 min genera un aumento modesto de PA y GC en el 50% de los pacientes
* **NO USAR:**
* **DVA/inótropos** (colapso no es por disfunción sistólica)
* **Ventilación mecánica es catastrófico**: la presión positiva intratorácica limita aún más el llenado.
* **Frente a recurrencias → ventana pericárdica (subxifoideo izquierdo)**
42
Pericardiocentesis Percutánea: indicaciones (2)
* Estudio de derrame pericárdico de etiología incierta
* Tratamiento de taponamiento cadíaco o su prevención cuando el desarrollo es inminente
43
Pericardiocentesis Percutánea: contraindicaciones (6)
* Derrame leve \< 200ml
* Derrame loculado
* Ausencia de derrame anterior
* Hemopericardio traumático agudo
* Coagulopatía (relativa): INR \> 1.4, TTPA \>1.5x, PQT \< 50.000.
* En estos casos preferir pericardiocentesis abierta
44
Pericardiocentesis Percutánea: complicaciones (8)
* Punción cardíaca
* Laceración coronaria
* Laceración hepática
* Arritmias
* Hemotórax
* Neumotórax
* Infección
* Embolia aérea
45
Pericarditis constrictiva: causas (4)
* Cualquier proceso que genere pericarditis puede causar constricción. Las más comunes son:
* Idiopático
* **Postquirúrgico** (mala cicatrización del pericardio luego de una cirugía cardiaca)
* Irradiación
* TBC
46
**Pericarditis constrictiva: clínica (5)**
* ICC derecha
* Signo Kussmaul
* Ingurgitación yugular
* Pulso venoso "y" prominente
* Frotes pericárdicos
47
Pericarditis contrictiva: diagnóstico diferencial
miocardiopatía restrictiva
48
Estudio de pericarditis constrictiva
Ecocardiograma
49
Tratamiento pericarditis constrictiva
* **_Pericardiectomía quirúrgica_****\*:** alivio sintomático precoz, pero puede tardar semanas o meses
* En caso de que exista **evidencia de inflamación activa** (HGMA, VHS, PCR) se puede intentar un curso de **AINE + Colchicina**
* Sospechar constricción transitoria en post operados cardíacos con presentación precoz: seguimiento por meses y re-evaluar.
* En pericarditis constrictiva por irradiación el pronóstico post pericadiectomía es malo, dada la coexistencia de daño miocárdico, valvular y coronario.
* **Manejo médico** con **diuréticos y restricción de sodio**
* NO dar cronótropos negativos.
50
Cuadro comparativo entre pericarditis constrictiva y miocardiopatia restrictiva
* Tamaño auricular
* Pericardio
* Movimiento septal
* Posición septal
* E/A mitral
* Tiempo desaceleración
* E’ anular
* HT pulmonar
* Tamaño/función VI
* Regurgitación mitral/tricuspídea
* TRIV
* Variación respiración de velocidad E mitral
* VCI
* BNP- proBNP
