Épaule 2 Flashcards
1
Q
Quel est le type, la classe, la position de congruence maximale, la position de repos et le patron capsulaire de l’articulation gléno-humérale?
A
Type : Ovoïde pure (sphéroïde).
Classe : Synoviale et simple.
Position de congruence maximale : ABD et rotation externe maximale.
Position de repos : 40-55° ABD, 30° ADD horizontale
Patron capsulaire : Rotation externe > ABD > Rotation interne.
2
Q
Quelles sont les structures qui composent l’articulation G-H en où elles sont situées?
A
L’articulation G-H est formée de la tête humérale qui entre en contact avec la fosse glénoïdale. L’articulation est dans le plan scapulaire, en antérolatéral. Elle comprend:
¬ Capsule fibreuse:
o Isole l’articulation des tissus environnants.
o S’attache sur le pourtour de la fosse glénoïdale et rejoint le cou de l’humérus.
o Relativement mince, elle est renforcée par des ligaments.
¬ Membrane synoviale:
o Tapisse les murs internes de la capsule.
o Une extension de la membrane tapisse la portion intra-scapulaire de la longue portion du biceps. Descend jusqu’au sillon intertuberculaire.
¬ Cartilage articulaire:
o Tapisse la tête humérale et la cavité glénoïdale.
¬ Poche axillaire:
Portion inférieure non tendue de la capsule en position anatomique ou en ADD.
3
Q
Quelle structure permette de stabiliser la G-H et comment le font-ils?
A
Contrairement aux ligaments, qui stabilisent l’articulation seulement lorsqu’ils sont étirés, en fin d’amplitude de mouvement, les muscles génèrent des tensions larges, actives qui stabilisent l’articulation durant tout le mouvement lorsqu’ils sont activés.
Les muscles de la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps brachial contribuent grandement à la stabilisation de l’articulation GH. La longue portion du biceps brachial restreint la translation antérieure de la tête humérale.
4
Q
Les muscles stabilisent l’articulation G-H spécialement dans les activités dynamique, mais ne couvre pas 2 régions de la capsule… Lesquelles?
A
→ Inférieurement.
→ Entre le supra-épineux et le subscapulaire: Intervalle rotatoire. Cette région antéro-supérieure de la capsule est souvent mince et présente des ouvertures ou des déficits de taille variable. L’intervalle rotatoire est souvent le site de dislocation antérieure de l’articulation GH.
5
Q
Quelle est l’ostéocinématique de l’articulation GH?
A
L’articulation GH possède 3 degrés de liberté:
- ABD/ADD= Rotation de l’humérus dans le plan frontal autour d’un axe antéro-postérieur.
- Flexion/extension= Rotation de l’humérus sur le plan sagittal autour d’un axe médio-latéral.
- Rotation externe/Rotation interne= Rotation axiale de l’humérus dans le plan horizontal autour d’un axe vertical.
- Souvent un 4e degré de liberté est défini à l’articulation GH: Flexion horizontal/extension (adduction horizontal/abduction).
6
Q
Quel est l’arthrocinématique de manière générale de la GH?
A
Possède 3 degrés de liberté.
♣ ABD = la tête humérale roule supérieurement et glisse inférieurement.
♣ ADD= la tête humérale roule inférieurement et glisse supérieurement.
♣ Flexion = spin de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Rend rigides la plupart des structures capsulaires. Légère translation antérieure de la tête humérale en flexion extrême.
♣ Extension= spin de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Cause un tilt antérieur de la scapula en mettant sous tension les structures capsulaires.
♣ Rotation interne: la tête humérale roule antérieurement et glisse postérieurement en position neutre.
–> à 90° d’ABD, il y a un spin dans la cavité glénoïdale.
♣ Rotation externe: la tête humérale roule postérieurement et glisse antérieurement.
7
Q
Quels sont les mouvements physiologiques et les structures passivent qui limitent le mouvement physiologique, la SFM et les mouvements accessoires qui accompagnent le mouvement physiologique?
A
1- Mouvements physiologiques: Flexion, Au moins 120° est permis et 180° avec une rotation supérieure de la scapula
- Structures passives qui limitent: Capsule postérieure, Ligament GH inférieur, Ligament coraco-huméral
- SFM: Étirement des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Spin entre la tête humérale et la fosse glénoïdale dans le plan sagittal.
- Il n’y a pas de roulement ni de glissements, car il n’y a pas assez de « lousse » dans l’articulation.
2- Mouvements physiologiques: Extension
65° actif / 80° en passif
- Structures passives qui limitent: Capsule antérieure, Ligament GH.
- SFM: Étirement des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Spin entre la tête humérale et la fosse glénoïdale dans le plan sagittal.
3- Mouvements physiologiques: Abduction
Au moins 120° est permis et 180° avec une rotation supérieure de la scapula
- Structures passives qui limitent: Capsule antérieure.
Ligament GH supérieur, GH moyen et bande antérieure du ligament GH inférieure.
Ligament coraco-huméral.
- SFM: Étirement des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Roll-and-slide : Roulement supérieur de la tête convexe de l’humérus puis glissement inférieur dans le diamètre longitudinal de la fosse.
4- Mouvements physiologiques: Adduction
- Structures passives qui limitent: Ligament coraco-huméral
- SFM: Approximation des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Roll-and-slide :
Roulement inférieur de la tête convexe de l’humérus puis glissement supérieur dans le diamètre longitudinal de la fosse.
5- Mouvements physiologiques: Rotation médiale
À 0° d’ABD : 75-85°
- Structures passives qui limitent: Capsule (surtout postérieure)
- SFM: Étirement des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Roll-and-slide :
Dans le diamètre transverse, roulement antérieur de la tête humérale et glissement postérieur sur la fosse glénoïde.
6- Mouvements physiologiques: Rotation latérale
À 0° d’ABD : 60-70°
À 90° d’ABD : Jusqu’à 90°
- Structures passives qui limitent: Capsule, Ligament GH
- SFM: Étirement des tissus
- Mvts accessoires qui accompagnent: Roll-and-slide :
Dans le diamètre transverse, roulement postérieur de la tête humérale et glissement antérieur sur la fosse glénoïde.
8
Q
Quels sont les ligaments gléno-huméraux (nommer uniquement) et quelle est leur rôle de manière générale?
A
Formés de l’épaississement de la capsule elle-même.
Les ligaments capsulaire de l’articulation GH consistent en des bandes complexes de fibres de collagène, divisées en bandes supérieures, moyennes et inférieures (situé en antérieur).
♣ La tension passif résultante génère une support mécanique pour l’articulation GH qui limite les mouvements extrêmes de l’articulation (de translation et de rotations).
♣ Ils renforcent les murs de la capsule et contribuent au maintien de la pression intra-articulaire négative dans l’articulation GH. Ce qui produit un effet de légère succion/vaccum et offre une source additionnel de stabilité.
♣ Préviennent les déplacements antérieurs de la tête humérale dans la fosse glénoïde.
♣ Préviennent aussi les mouvements de rotation interne excessive.
♣ S’ils sont trop raides, ils favorisent la translation postérieure.
9
Q
Comment se comporte les ligaments gléno-huméraux en position de repos, en position neutre ou ABD modérée de la GH et en position d’ABD élevée de la GH?
A
Position de repos: les ligaments sont lâches. Ils doivent être allongés ou tordus à des degrés variés pour générer des tensions stabilisatrices dans l’articulation, qui permettent de limiter les rotations extrêmes et les translations.
Position neutre ou ABD modérée de la GH : ce sont surtout les ligaments GH supérieur et moyen qui limitent le déplacement antérieur et la rotation externe de la tête humérale.
Position d’ABD élevée de la GH : c’est surtout le ligament GH inférieur qui limite le déplacement antérieur et la rotation externe de la tête humérale.
10
Q
Quel est le rôle précis du ligament gléno-huméral supérieur et gléno-huméral moyen (en mentionnant leur origine et insertion)?
A
- Ligaments gléno-huméral supérieur:
Origine= Tubercule supra-glénoïdal (en antérieur au chef long du biceps).
Insertion = Col anatomique de l’huméral (au-dessus du tubercule mineur).
♣ À 35-45° d’ABD, ce ligament est significativement relâché.
♣ En ADD complète, le ligament est tendu et il limite les translations inférieures et antéro-postérieures de la tête humérale. - Ligament gléno-huméral moyen:
Origine = faces supérieures et moyennes du bord antérieur de la fosse glénoïdale.
Se mélange avec la capsule antérieure et le large tendon du muscle du subscapulaire.
Insertion = Face antérieur du col anatomique.
♣ À 45-90° d’ABD, ce ligament limite antérieurement l’articulation.
♣ Particulièrement efficace pour limiter les rotations externes extrêmes.
11
Q
Quel est le rôle précis du ligament gléno-huméral inférieur (en mentionnant leur origine et insertion)?
A
Ligament gléno-huméral inférieur:
Origine = Bord antéro-inférieur de la fosse glénoïdale, incluant le labrum.
Insertion = Bords antéro-inférieures et postéro-inférieures du col anatomique.
♣ À 90° d’ABD, ce ligament est particulièrement tendu.
- Possède 3 composantes séparées:
♣ Bande antérieure = À partir de la position en ABD, se tend en rotation externe extrême. Partie la plus forte et la plus épaisse de la capsule. Première restriction ligamentaire à la translation antérieure, autant en position neutre qu’en ABD.
♣ Bande postérieure = À partir de la position en ABD, se tend en rotation interne extrême.
♣ Poche axillaire (couche de tissu reliant les 2 bandes):
Supporte la tête humérale suspendue et fournit un effet de berceau qui résiste aux translations inférieure et antérieure-postérieure.
12
Q
Qu’est-ce que le ligament coraco-huméral (en mentionnant leur origine et insertion)?
A
Origine = Partie latérale du processus coracoïde.
Se mélange avec la capsule supérieure et le tendon du supraépineux.
Insertion = Bord antérieur du tubercule majeure de l’humérus.
♣ En ADD, le ligament se tend et limite la translation inférieure et la rotation externe de la tête humérale.
13
Q
Qu’est-ce que le labrum?
A
♣ Anneau de tissu fibreux et de fibrocartilage qui entoure la fosse glénoïdale.
♣ Permet de doubler la profondeur de la fosse glénoïdale, ce qui augmente la surface de contact entre la tête humérale et la fosse glénoïdale, ce qui aide à stabiliser l’articulation.
♣ Il s’agit d’une structure déformable qui ne donne aucune restriction de mouvement à l’articulation.
14
Q
Quelles sont les caractéristiques de la capsule fibreuse de la G-H?
A
- Entoure l’articulation G-H.
- Isole la cavité de l’articulation de la plupart des tissus environnants.
- S’attache au contour de la fosse glénoïdale (ou au labrum) et s’étend jusqu’au col anatomique de la tête de l’humérus.
♣ Intimement reliée au labrum.
♣ En position anatomique ou en adduction, la partie inférieur de la capsule apparaît lâche (« lousse ») et forme des plis qui s’étirent lorsque l’articulation GH s’élève en ABD ou en flexion –> Poche axillaire.
♣ La capsule est plutôt mince mais elle est renforcé par:
o Antérieurement par 3 ligaments gléno-huméraux.
o Supérieurement par le ligament coraco-huméral.
o Supportée antérieurement, supérieurement et postérieurement par les muscles de la coiffe des rotateurs qui s’y attachent.
♣ Une capsule normale est plutôt lâche et à elle seule ne contribue que peu à la stabilité de l’articulation GH.
♣ Seule la partie inférieure de la capsule ne possède pas de support additionnel.
15
Q
Quelle est la fonction de la capsule postérieure?
A
La capsule postérieure limite les mouvements de glissement postérieur excessifs de la tête humérale, et limite la rotation interne excessive de la tête humérale.
16
Q
Rappel, quels sont les structures qui participent à la stabilisation passive de l’articulation glénoïdaux-humérale?
A
- Ligaments: Ligaments gléno-huméraux, Ligament coraco-huméral
- Labrum
- Capsule fibreuse
17
Q
Qu’est-ce que le test d’appréhension? (le décrire en impliquant des notions anatomiques (structures atteintes potentiels?))
A
Le patient est en DD. Le thérapeute effectue une ABD de l’épaule jusqu’à 90° puis engage lentement l’épaule dans un mouvement de rotation externe. Le test doit être fait avec prudence, en effectuant un mouvement lent et contrôlé. Si le test est fait trop rapidement, l’humérus peut se disloquer.
Le test est positif s’il y a présence d’appréhension de la part du patient ou d’une résistance au mouvement.
→ Permet de vérifier l’instabilité antérieur de l’épaule (met en tension les ligaments antérieurs de l’épaule).
♣ Les mouvements d’ABD de 90° et de rotation externecausent un glissement antérieur de la tête humérale et mettent sous tension:
¬ Ligaments gléno-huméraux (moyens et inférieurs).
¬ Capsule.
¬ Labrum.
¬ Ligament coraco-huméral.
♣ Une laxité ou atteinte de ces structures entraînera un sentiment d’appréhension chez le patient qui sentira son épaule sur le point de luxer.
Anatomie : Lorsque nous plaçons le bras en abduction et en rotation externe, nous mettons en tension la capsule articulaire et les ligaments. Les ligaments particulièrement tendus sont les gléno-huméraux (moyens et inférieurs).
18
Q
Qu’est-ce que le sulcus sign test? (le décrire en impliquant des notions anatomiques (structures atteintes potentielles))
A
Le patient est debout, les bras le long du corps et les muscles relâchés. Le thérapeute effectue une traction passive de l’humérus vers le bas au niveau du coude.
♣ Un test positif est désigné lorsqu’il y a un creux (dépression) entre l’acromion et la tête humérale ou bien une sensation de subluxation.
♣ Il se produit un glissement inférieur de la tête humérale, un grand mouvement accessoire aura lieu en cas d’atteinte de: ¬ Ligament gléno-huméral supérieur. ¬ Ligament coraco-huméral. ¬ Capsule. ¬ Paralysie du supra-épineux (post AVC).
Anatomie : Ce test met sous tension le ligament gléno-huméral supérieur et le ligament coraco-huméral.
19
Q
Qu’est-ce que le Hawkins-Kennedy test? (le décrire en impliquant des notions anatomiques (structures atteintes potentielles))
A
De façon passive, le thérapeute fait une flexion passive de l’épaule du patient à 90°. Le coude du patient est fléchi à 90° aussi. Le thérapeute engage ensuite l’épaule dans une rotation médiale passive.
♣ Le test se révèle positif s’il y a présence de douleur.
→ Pourquoi? Ce mouvement pousse et compresse le tendon du supra-épineux contre la surface antérieure du ligament coraco-acromial et le processus coracoïde. Ce qui compresse aussi le labrum.
Anatomie : Lorsque nous plaçons le patient en flexion et en RI, nous diminuons l’espace entre les structures sous-acromial et l’acromion favorisant ainsi l’accrochage. Si le patient ressent de la douleur, cela veut dire que des structures, le plus souvent le tendon du supra-épineux, entrent en contact avec l’arche sous-acromial (ligament coraco-acromial), l’apophyse coracoïde ou encore l’acromion.
20
Q
Qu’est-ce que le push-up au mur comme test spéciaux? (le décrire en impliquant des notions anatomiques (structures atteintes potentielles))
A
Il y a 2 positions de base possibles: Patient debout appuyé au mur ou en push-up au sol (4pèdes). Les bras sont en extension.
♣ On demande au patient de faire des Push-up sans flexion du coude, c’est-à-dire que le patient devra contrôler la descente du corps vers le bas sans plier les bras et ensuite remonter. Donc on fait une ABD et ADD des scapulas plusieurs fois (faiblesse ressort après 5-10 répétitions).
♣ Le test est positif s’il y a décollement de la scapula (dentelé antérieur faible) ou s’il y a apparence de faiblesse musculaire au niveau des muscles scapulaires.
Anatomie : Lorsque nous effectuons le test, le patient doit contracter le muscle du dentelé antérieur. Celui-ci a pour rôle de garder la scapula collée sur le thorax. Si ce dernier est faible, nous verrons un décollement de la scapula.
21
Q
Qu’est-ce que le concept de zone neutre des mouvements ostéocinématiques?
A
♣ La zone neutre est la zone dans laquelle il y a peu ou pas de résistance interne qui s’offrent aux tissus en mouvement. C’est la position de repos de l’articulation. Elle se situe en début d’amplitude par rapport à la position de repos.
♣ Dans cette zone, l’ondulation des fibres est réduite, jusqu’à ce qu’elles deviennent droites.
♣ La fin de la zone neutre est caractérisée par une sensation de résistance causée par l’augmentation de la tension dans les fibres. Cette sensation désigne la première résistance au mouvement: la barrière d’ondulation.
22
Q
Qu’est-ce que la barrière d’ondulation, la barrière physiologique, la barrière anatomique, l’hypomobilité et l’hympermobilité?
A
♣ La fin de la zone neutre est caractérisée par une sensation de résistance causée par l’augmentation de la tension dans les fibres. Cette sensation désigne la première résistance au mouvement: la barrière d’ondulation.
♣ Barrière physiologique = fin du mouvement actif.
♣ Barrière anatomique = fin du mouvement passif.
Hypomobilité = toutes les barrières sont diminuées. Hypermobilité = toutes les barrières sont augmentées.
23
Q
Que se passe-t-il lorsque l’articulation dépasse le point de rupture?
A
Lorsque l’articulation dépasse le point de rupture, l’articulation est en instabilité.
L’instabilité implique que la personne à une amplitude articulaire augmenté, mais n’a pas la capacité de stabilisé et de contrôler les mouvements de l’articulation.
L’hypermobilité c’est lousse mais le patient possède un bon contrôle moteur.
24
Q
Par quoi peut être causé une augmentation et une diminution de la zone neutre?
A
** Une augmentation de la longueur de la zone neutre peut être causée par: ¬ Blessure. ¬ Instabilité articulaire. ¬ Dégénérescence articulaire. ¬ Dysfonction musculaire.
** Une diminution de la longueur de la zone neutre peut être causée par:
¬ Ostéophytes.
¬ Fusion chirurgicale.
¬ Spasme musculaire.
¬ Renforcement musculaire (hypertrophie).
¬ Raccourcissement des tissus (immobilisation, diminution de la flexibilité).
25
Quels sont les sous-systèmes impliqués dans la stabilité d'une articulation?
A. Sous-système actif : muscles, tendons et leurs insertions.
B. Sous-système passif : ligaments, capsules, peau, articulation, os et autres tissus de collagène.
C. Sous-système neural : SNC et SNP.
26
Comment est-ce que le sous-système actif peut-il être divisé? (+ le décrire)
Le sous-système actif peut être divisé de manière fonctionnelle en 2 catégories : les muscles stabilisateurs et les muscles mobilisateurs.
♣ Les stabilisateurs contractent en 1er afin de procurer une base stable à partir de laquelle les mobilisateurs peuvent fonctionner et positionner une extrémité. Si les stabilisateurs ne sont pas bien synchronisés avec les mobilisateurs, cela peut produire un patron de mouvements incorrect.
→ Stabilisateurs : travaillent en exerçant une compression au niveau d’une articulation. Souvent assez faibles.
→ Mobilisateurs : travaillent souvent au niveau de 2 articulations (bi-articulaire) ou plusieurs segments (multi-segmentale) et entrainent la « distraction » de l’articulation. Ils s’occupent également d’absorber les chocs en excentrique.
Des dysfonctions des muscles mobilisateurs peuvent provenir d’un raccourcissement de ces muscles (raccourcissement adaptatif), ou d’un raccourcissement relié au niveau de collagène (hypomobilité), ce qui limite les mouvements accessoires et les mouvements physiologiques. Souvent accompagnée de compensations, qui peuvent entraîner une hypermobilité dans une articulation adjacente ou dans la même articulation du côté opposé.
27
Quel est le rôle du sous système actif dans une articulation?
♣ Procurer une stabilité statique et dynamique dans toute l’AA.
♣ Procurent la force nécessaire au mouvement (concentrique), à l’arrêt d’un mouvement (excentrique) et à la stabilisation.
♣ Procurer une absorption des chocs et un ralentissement dynamiques.
♣ Actifs dynamiquement (étirement, contraction en tant que propriocepteurs grâce aux OTG et FNM).
♣ Moduler la douleur.
♣ Augmenter la compression articulaire pour permettre la stabilisation.
28
Quels sont les causes de dysfonction au sous système actif?
```
♣ Blessure mécanique.
♣ Surutilisation ou fatigue.
♣ Maladie.
♣ Âge (vieillesse).
♣ Perte d’afférences nerveuses.
♣ Immobilisation prolongée, déconditionnement.
```
Incapacité à :
♣ Effectuer commande neurologique.
♣ Fournir un feedback neurologique (proprioception ou kinesthésie).
♣ Produire une tension musculaire (force) adéquate.
♣ Produire une contraction coordonnée.
29
Quels sont les facteurs musculaires intrinsèques du sous système actif qui affectent la stabilité d'une articulation?
♣ Sommation temporelle : somme d’unité contractile activé. Plus il y a d’unité contractile activé, plus la force de la contraction musculaire augmente.
♣ Relation longueur-tension : la tension maximale générée par une longueur optimale des sarcomères procure une stabilisation statique et dynamique.
♣ Relation force-vélocité : une augmentation de la vitesse entraine une diminution de force et une diminution de la stabilité musculaire.
♣ Architecture musculaire : orientation des fibres qui influence la stabilisation et l’action de contrôle du muscle.
30
Quel est le rôle du sous système passif dans une articulation?
♣ Stabilité statique à la fin AA (barrière anatomique).
♣ Procure un peu de stabilité à la barrière physiologique.
♣ Stabilité minimale dans la zone neutre.
♣ Avec les surfaces articulaires, dirige l’articulation en position de congruence maximale et en position de repos.
♣ Avec les mécanorécepteurs, il a un rôle proprioceptif statique et dynamique (feedback neural).
♣ Modulation de la douleur.
31
Quels sont les causes de dysfonction au sous système passif?
♣ Blessure mécanique.
♣ Surutilisation (stress répétitif).
♣ Dégénération (arthrose).
♣ Maladie (arthrite rhumatoïde).
32
Qu'est-ce que le sous système neural?
Sous-système neural : SNC et SNP.
♣ Il procure du contrôle grâce à des mécanismes neuraux d’anticipation et de feedback.
¬ SNC (cerveau, moelle épinière) = procure un contrôle centrales des voies moteurs.
¬ SNP (racines nerveuses, nerfs périphériques, mécanorécepteurs des tissus) = procure un contrôle périphériques des voies moteurs.
♣ Il procure un feedback sur les systèmes actifs et passifs, en aidant à déterminer la position, la charge et la demande sur l’articulation.
33
Quel est le rôle du sous système neural auprès d'une articulation?
♣ Activer les mouvements conscients et inconscients.
♣ Procurer un contrôle moteur (centre de contrôle central).
♣ Procurer un feedback sensitif et un contrôle à partir des systèmes actif (FNM, OTG) et passif (afférences articulaires).
♣ Coordonner la position, la charge et les demandes articulaires.
♣ Procurer un contrôle proprioceptif – à travers les :
o Muscle, ligaments, capsule et peau
o Mécanorécepteurs
♣ Moduler la douleur.
34
Quels sont les causes de dysfonction du sous système neural?
```
♣ Lésion nerveuse périphérique.
♣ Neuropathie périphérique causée par une maladie comme le diabète.
♣ Lésion d’une racine nerveuse.
♣ Lésion à la moelle.
♣ Lésion au cerveau.
♣ Problème neurologique.
♣ Vieillissement.
♣ Immobilisation prolongée ou sous-utilisation.
```
35
Quels sont les facteurs intrinsèques du sous système neural qui affectent la stabilité d'une articulation?
♣ La sommation spatiale : recrutement progressif des fibres selon la force.
♣ Réflexe d’inhibition réciproque : Rétroaction par le fuseau neuromusculaire quand le muscle est étiré (biceps s’étire trop = biceps se contracte + triceps se relâche).
♣ Interaction muscle-articulation : La force générée par le muscle sur l’articulation dans une certaine position et avec une certaine vélocité, à un certain moment.
♣ Interaction muscle-tendon : Interaction avec le tendon qui agit en absorbant les changements de longueur régulé par les organes tendineux de Golgi.
36
Quelle est la définition générale d'une instabilité?
Peut prendre différentes formes :
- Va de la luxation franche en fin de ROM à une sensation subtile que l’articulation n’est pas correcte durant certains mouvements en raison de l’inhabilité à contrôler le mouvement.
**Définition : Amplitude articulaire excessive sans capacité à stabiliser ni contrôler le mouvement de l'articulation.
37
Quelles sont les différents types d'instabilité?
```
A. Instabilité de translation/atraumatique
B. Instabilité traumatique
C. Instabilité volontaire
D. Instabilité involontaire
E. Syndrome d’hypermobilité
F. Acquise (Magee pathology)
```
38
Qu'est qu'une instabilité de translation/atraumatique et quels sont ses caractéristiques?
Définition: Incapacité de contrôler les mouvements arthrocinématiques et une partie des mouvements ostéocinématiques pendant une activation musculaire coordonnée dans l’AA disponible.
- Le patient sent que « ça ne bouge pas comme il le faut » dans une partie de l’AA, et va modérer et adapter ses activités pour tenter de garder le contrôle, la force et l’endurance dans ses mouvements.
- L’évaluation est souvent difficile, car les situations où l’instabilité arrive sont caractérisées par une vitesse ou une charge fonctionnelle ou encore dans une position particulière.
- L’instabilité atraumatique se produit à cause d’une faiblesse des muscles stabilisateurs à supporter les structures de base, ou d’une perte de contrôle du mouvement causé par une dysfonction musculaire ou nerveuse.
- Initialement, les tissus inertes sont normaux, mais avec le temps ils deviennent pathologiques. Instabilité souvent retrouvée bilatérale, même si les patients se plaignent de symptômes seulement d’un côté.
- L’instabilité atraumatique peut être présente n’importe où dans l’AA, souvent dans une direction avec présence d’hypomobilité dans la direction opposé à l’instabilité.
- La douleur n’est pas commune, mais les tissus peuvent être sensibles à la palpation. S’il y a de la douleur, elle est présente lors du mouvement, et cesse au repos ou lorsque les muscles sont relâchés.
- La zone neutre est augmentée, mais les barrières physiologique et anatomique sont normales.
- Type d’instabilité associé avec l’activité. Le patient prend plus de temps pour s’échauffer et se fatigue plus rapidement (se manifeste sous forme de perte de contrôle).
39
Quelles sont les causes, les signes et symptômes, traitement d'une instabilité atraumatique?
Causes : Principalement un problème au niveau des tissus contractiles. Perte de force musculaire, raideur articulaire combiné à couplage anormale entre les muscles stabilisateurs et mobilisateurs.
Signes et symptômes : Fatigabilité, augmentation de la zone neutre, patron de mouvement anormal, compensations, perte de contrôle, mouvement saccadé, présence d’une hypomobilité dans la direction opposée à l’instabilité.
Traitement : programme de réadaptation de stabilisation, chirurgie (dernier recours).
40
Qu'est-ce qu'une instabilité traumatique (Définition + caractéristiques)?
Définition : Luxation ou subluxation ayant eu lieu suite à un évènement traumatique.
- Instabilité qui implique une perte de contrôle du mouvement en fin de d’amplitude.
- Le patient peut contrôler son mouvement à travers la majorité de l’AA, mais les structures impliquées en fin de mouvement sont blessées, donc l’articulation est instable en fin de d’AA, dans une direction de mouvement particulière.
- L’appréhension est le signe clinique principal qu’on approche de la fin d’AA (mais pas la douleur, sauf lors de la luxation).
- Traumatisme ayant causé des dommages au niveau des structures passives (ligaments, capsule, labrum ou os) amenant de l’instabilité dans une direction et de l’appréhension en fin d’AA. Une douleur peut être présente mais ce n’est pas le signe principal.
- En raison du trauma, il est courant que des lésions à d’autres endroits dans l’articulation soient présentes.
- Souvent accompagné d’une déchirure du labrum (bankart ou SLAP – labrum supérieur antéro-postérieur) ou une lésion nerveuse (axillaire, brachial, etc.) ou encore une lésion au niveau de l’os – tête huméral (Hill-Sachs).
- La zone neutre est généralement normale, mais les barrières anatomique et pathologique augmentent.
- Les spasmes ne sont pas rares en fin d’AA (surtout si le mouvement est rapide). L’instabilité et l’hypermobilité prédominent.
- Suite à une réduction de luxation, l’articulation peut rester sensible ou engourdie.
- Souvent associé avec le Concept circulaire de l’instabilité = même si la blessure semble être majoritairement dans une direction, toutes les parties de l’articulation peuvent être affectées.
41
Quelles sont les causes, les signes et symptômes, traitement d'une instabilité traumatique?
Causes : Traumatisme (plus souvent), faiblesse musculaire acquise, faiblesse congénitale des éléments contractiles et non-contractiles, paralysie d’un nerf, laxité congénitale.
Signes et symptômes : Appréhension, hypermobilité – Barrière physiologique et anatomique augmentée (sauf si immobilisation = raccourcissement adaptatif des structures passives étirées), possible spasmes musculaires en fin d’AA
Traitements : Programme de stabilisation (renforcement), mais nécessite souvent une chirurgie, suivie d’un programme de réadaptation de stabilisation.
→ La réadaptation des muscles stabilisateurs a un rôle important dans la protection de l’articulation.
42
Qu'est-ce qu'une instabilité volontaire et quelles sont les causes, les signes et symptômes, traitement d'une instabilité volontaire?
Définition : Se produit chez les patients avec une hyperlaxité qui sont capable de subluxé volontairement leur articulation.
- La majorité des patients vivent avec ce type d’instabilité sans problème tout en restant fonctionnel.
- Causes : Congénital ou acquise.
- Signes et symptômes : Hypermobilité volontaire.
- Traitement : Peu de choses à faire. Décourager le patient de subluxer son articulation, car peu causer une accélération des changements dégénératifs. Si elle devient symptomatique, elles sont traités comme les instabilités atraumatiques.
43
Qu'est-ce qu'une instabilité involontaire et quelles sont les causes, les signes et symptômes, traitement d'une instabilité involontaire?
Définition : Se produit quand les muscles ou autres tissus mous ne sont plus en mesure de supporter l’articulation en raison d’une maladie ou d’un processus pathologique (ex : subluxation post-AVC → paralysie → gravité tire l’épaule vers le bas).
- Causes : Maladie ou processus pathologique.
- Traitement : Protéger l’articulation en évitant de stresser les structures par l’étirement.
44
Qu'est-ce qu'un syndrome d'hypermobilité et quelles sont les causes, les signes et symptômes, traitement?
Définition : Trouble des tissus conjonctifs (ex : syndrome de Marfan et d’Ehlers-Danlos) ayant une forte composante génétique avec une grande variabilité des symptômes cliniques et différents degrés de sévérité.
- Parfois associé à une maladie rhumatoïde ou la fibromyalgie.
- L’hypermobilité est commune, mais le syndrome est diagnostiqué seulement si l’hypermobilité est associée à une douleur multi-articulaire chronique, une peau hyper extensible, une formation cicatricielle défaillante et des vergetures.
- Causes : Génétique ou pouvant venir d’une maladie rhumatoïde ou d’une fibromyalgie
- Traitement : Pas de traitement efficace.
45
Qu'est-ce qu'une instabilité acquise?
- Instabilité qui devient symptomatique en faisant des activités ou un travail qui implique que le membre supérieur soit au-dessus de la tête comme plâtrer/poser des lumières au plafond, nager, gymnastique, baseball (lanceurs), avec des micros traumas répétés qui contribuent à l’étirement capsulaire.
- L’épaule devient hyper-mobile, tandis que les autres articulations ont une mobilité normale.
- Un évènement traumatique engendre la 1ère luxation.
46
Quels sont les facteurs de risque d'instabilité?
```
♣ Blessure.*
♣ Perte de force/endurance musculaire.*
♣ Poussée de croissance.*
♣ Vieillissement.
♣ Augmentation abrupte d’activité.
♣ Rigidité (faible flexibilité).
♣ Mauvaise technique.*
♣ Mauvaise forme physique.
♣ Posture.
♣ Perte de contrôle (trop rapide, trop de charge).*
```
47
Quels sont les signes et symptômes d'une instabilité?
♣ Absence de déformation incapacitante.
♣ Déformation peut être présente dans une position mais pas dans d’autres.
♣ Déformation peut être présente à la contraction musculaire et disparaître à la relaxation.
♣ Spasme musculaire lorsque l’articulation est stressée ou instable.*
♣ Contractions musculaires évidentes durant le mouvement.
♣ Peut être évident seulement lors d’activités fonctionnelles surpassant le contrôle du patient (trop rapide, trop lourd, manque de concentration).
♣ Augmentation excessive de l’amplitude dans la zone neutre (peut être seulement dans une direction).*
48
De quoi dépendent les symptômes d'une instabilité?
```
♣ Charge.
♣ Vitesse du mouvement.
♣ Force musculaire.
♣ Endurance musculaire.
♣ Type de contraction musculaire.
♣ ROM disponible.
```
49
Quels sont les muscles stabilisateurs et mobilisateurs du complexe de l'épaule?
```
¬ Muscles stabilisateurs :
o Grand dentelé.
o Trapèze (3 parties).
o Rhomboïdes.
o Élévateur scapula.
o Petit pectoral.
```
¬ Muscles mobilisateurs :
o Coiffe rotateurs (supraépineux, infra-épineux, subscapulaire, petit rond).
o Biceps.
o Triceps.
50
Quels sont les muscles de la coiffe des rotateurs (en mentionnant globalement où ils sont et ce qu'ils font)?
Les muscles de la coiffe des rotateurs sont :
Subscapulaire :
- Situé en antérieure de la capsule.
- C’est le plus épais des 4 muscles de la coiffe.
- Il fait une rotation interne de l’épaule par son attache sur la petite tubérosité de l’humérus.
Supra-épineux :
- Situé au-dessus de l’épine de la scapula. Supérieur à la capsule.
- Il élève en ABD le bras pendant les 15 premiers degrés permettant à la tête huméral de passer sous l’acromion.
Infra-épineux :
- Situé sous l’épine de la scapula. Postérieur à la capsule
- Il faut une rotation externe de l’épaule par son attache sur la grosse tubérosité.
Petit rond :
- Situé en postérieur de la capsule.
- Il fait une rotation externe de l’épaule par son attache sur la grosse tubérosité.
51
Quel est le rôle de la coiffe des rotateurs? (en mentionnant ce qu'il ne couvre pas)
Les muscles de la coiffe des rotateurs contribuent grandement à la stabilisation de l’articulation GH :
- L’articulation GH est stabilisée par les 4 muscles de la coiffe des rotateurs, spécialement dans les activités dynamiques.
- Toutefois, ces muscles ne couvrent pas 2 régions de la capsule :
→ Inférieurement.
→ Intervalle rotatoire = espace entre le tendon du supra-épineux et le tendon du subscapulaire.
Cette région antéro-supérieure de la capsule est souvent mince (plus « faible »).
--> L’intervalle rotatoire est souvent le site de dislocation antérieure de l’articulation GH. Renforcé par le tendon du chef long du biceps et le ligament coraco-huméral.
52
Quel est le rôle de la longue portion du biceps au niveau de la stabilisation à l'épaule?
Origine = tubercule supra-glénoïdal de la scapula et le labrum adjacent.
À partir de cette attache, il croise la tête huméral dans le sillon intertuberculaire (à l’intérieur de la capsule) et passe au-dessus de la tête humérale, ce qui permet de restreindre la translation antérieure de la tête humérale, ainsi que l’ascension humérale vers l’acromion.
53
Comment les muscles régularisent-ils la stabilité dynamique?
Les forces appliquée par les muscles de la coiffe des rotateurs, lorsque activés, jouent un rôle très important dans la stabilité dynamique de l’articulation G-H.
- L’activation dynamique se combine aux forces passives des ligaments capsulaires en tension pour maintenir la tête humérale dans la bonne position au niveau de la cavité glénoïdale.
→ Exemple : Le muscle infra-épineux s’attache en partie sur la partie postérieure de la capsule, donc lors de sa contraction pour créer une rotation externe, son tendon tire sur la capsule, ce qui limite le « lousse » qui peut se créer dans celle-ci et donc diminue les chances de luxation.
- C’est donc en gardant une tension minimale en plus de la rigidité naturelle des muscles activés qu’il y a stabilisation de l’articulation.
- Une fonction importante de la coiffe des rotateurs est de compensé pour la laxité naturelle de l’articulation G-H et sa tendance à l’instabilité.**
54
Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des élévateurs musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
Les muscles qui permettent une élévation de la scapula sont :
¬ Trapèze supérieur.
¬ Élévateur de la scapula.
¬ Rhomboïdes (-).
Ces muscles supportent la ceinture scapulaire (la scapula et la clavicule) et le membre supérieur. La posture idéale de la scapula est en légère élévation et rétraction, avec la fosse glénoïdale légèrement inclinée en supérieur.
Le trapèze supérieur qui s’attache à l’extrémité latérale de la clavicule, permet une bonne élévation de l’articulation S-C, qui aide à maintenir la posture optimale de la scapula.
Une faiblesse aux muscles élévateurs entraîne une dépression, une protraction et une rotation inférieure de la scapula.
55
Comment pouvons nous avoir une dislocation supérieure de l’articulation S-C et une dislocation inférieure de l’articulation G-H en lien avec les élévateurs de l'épaule?
Dislocation supérieure de l’articulation S-C :
♣ La paralysie du trapèze supérieur entraine une dépression de la clavicule. Avec le temps, l’abaissement du côté latéral de la clavicule (au niveau de l’articulation A-C), va entraîner une élévation du côté médial de la clavicule et une dislocation.
Dislocation inférieure de l’articulation G-H :
♣ Conséquence d’une paralysie à long terme du trapèze supérieur.
♣ Habituellement, le trapèze aide à maintenir une rotation supérieur de fosse glénoïde afin que la tête humérale soit plus stable.
♣ Lors d’une dysfonction du trapèze supérieur, la fosse glénoïdale perd sa rotation supérieur et la tête humérale elle glisse vers le bas, parce qu’elle ne peut plus s’appuyer plus sur le plan incliné de la fosse glénoïde, et cela peut causer une dislocation inférieure.
♣ Lors d’une paralysie, la gravité tire sur le bras qui n’est pas soutenu, ce qui peut mener à une dislocation permanente et léser certains ligaments.
56
Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des abaisseurs musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
Les muscles qui permettent un abaissement de la scapula sont :
¬ Trapèze inférieur = action directe sur la scapula.
¬ Petit pectoral = action directe sur la scapula.
¬ Subclavier = action indirecte par son abaissement de la clavicule.
¬ Grand dorsal = action indirecte en amenant l’humérus en inférieur.
Les abaisseurs de la scapula peuvent élever le thorax par rapport à la scapula si les bras sont fixes. Cela permet aux utilisateurs de chaise roulante de faire leur « push-up » pour se transférer.
57
Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des protracteurs musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
Le muscle qui permet la protraction de la scapula est :
¬ Dentelé antérieur.
La force de protraction de la scapula est transférée à la GH puis au bras. Permet de pousser et d’exagérer la phase finale des push up standards en faisant une élévation du thorax au-delà des scapulas fixées et stabilisées.
** Un faiblesse du dentelé sera très handicapant dans les mouvements nécessitant de pousser, ou d’aller atteindre quelque chose, car aucun autre muscle ne fait la fonction de protracteur de la scapula. Cause aussi un décollement de la scapula.
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Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des rétracteurs musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
Les muscles qui permettent la rétraction de la scapula sont :
¬ Trapèze moyen.
¬ Rhomboïdes (secondaires).
¬ Trapèze inférieur (secondaire).
Ces muscles sont actifs surtout pendant des activités de traction (ex : grimper). Ils retiennent l’omoplate au squelette axial. Lors d’un effort de rétraction vigoureux, la tendance d’élévation des rhomboïdes est neutralisée par la tendance de dépression du trapèze inférieur. La combinaison de force de ces deux muscles produit une rétraction pure.
** Une paralysie complète du trapèze, et une extension moindre des rhomboïdes diminue significativement la rétraction de la scapula.
→ La scapula tend à dériver légèrement vers la protraction.
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Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des rotateurs supérieur musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
La rotation supérieure de la scapula est une composante essentielle pour l’élévation du bras.
Les muscles qui permettent la rotation supérieure de la scapula sont :
- Dentelé antérieur :
◊ Fibres inférieures attachées à l’angle inférieur permettent une rotation supérieure et antérieure de la fosse glénoïdale.
◊ Rotateurs supérieurs les plus forts.**
◊ Activité croissante tout au long de l’ABD.
- Trapèze supérieur et inférieur :
◊ Partie supérieure = tire supérieurement et médialement la clavicule entrainant une rotation supérieure indirecte de la scapula (particulièrement actif en début d’ABD).
◊ Partie inférieure = tire inférieurement et médialement la scapula entrainant une rotation inférieure indirecte de la scapula (particulièrement actif en fin d’ABD).
** L’action combinée du trapèze supérieur et du trapèze inférieur permet à la scapula de faire une rotation supérieure sans être déplacée supérieurement ou inférieurement sur le thorax.
Ces deux muscles permettent la rotation supérieure de la scapula et fournissent des attachent stables pour les mobilisateurs distaux comme le deltoïde ou la coiffe des rotateurs.
60
Qu'arrive-t-il en cas de paralysie du trapèze et du dentelé antérieur?
** En cas de paralysie du…
a. Trapèze : la personne est en mesure d’élever son bras, avec une difficulté modérée à marquée.
→ Difficulté à faire une flexion du bras au-dessus de la tête.
→ L’élévation purement sur le plan frontal (ABD) est particulièrement difficile, et souvent impossible, car ce mouvement requière du moyen trapèze qu’il génère une grande force de réaction sur la scapula.
b. Dentelé : grande difficulté à élever activement le bras au dessus de la tête et ABD limitée.
→ Il y a rotation inférieure excessive de la scapula = winging (causé par une domination du deltoïde moyen et du supra-épineux dont la force de tension excède celle du dentelé).
** Même une atteinte mineure du dentelé atteint l’arthrocinématique de l’épaule
61
Quel est l’impact (normal et lors de faiblesse) des rotateurs inférieurs musculaire scapulaire sur le positionnement de l’omoplate et sur l’élévation du bras?
Les muscles qui permettent la rotation inférieure de la scapula sont :
- Rhomboïdes (assistés par le grand dorsal).
- Petit pectoral.
Se produit avec l’ADD et l’extension.
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Quelle est la description, le mécanisme de blessure et les complications possibles d'une instabilité?
- Description: 2% des dislocations humérales sont de ce type. Fréquent chez les personnes de 35 ans et plus qui pratiquent beaucoup d’activités qui nécessitent d’avoir les bras au-dessus de la tête.
- Mécanisme de blessure: Parfois causée par un trauma important ou une laxité ligamentaire inhérente et une surutilisation.
* * Des sub-luxations répétées laissent une instabilité.
- Complications possibles
♣ Peut être aggravée par une pseudo-laxité antérieure secondaire à SLAP (déchirure du labrum supérieur antéro-postérieur), laxité congénitale (hypermobilité), faiblesse musculaire congénitale, anomalies congénitales ou faiblesse ou atrophie musculaire suite à une blessure.
♣ Peut mener à des sub-luxations, atteintes de la coiffe des rotateurs, tendinites, tendinoses.
♣ Chirurgie.
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Quelles sont les signes et symptômes d'une instabilité?
Les instabilités peuvent être d’une large gamme et aller d’une légère subluxation à une franche dislocation où les surfaces articulaires ne sont plus en contact.
Peuvent être classées traumatiques ou atraumatiques.
- Traumatiques : une seule force qui applique une charge excessive sur l’articulation. Affecte l’os glénoïde et/ou le labrum, et peut même rompre la capsule.
- Atraumatique : les patients ont des laxités multiples et ils ont expérimenté plusieurs épisodes de subluxation.***
o Présentent une instabilité fonctionnelle.
o Laxité capsulaire fréquente.
o Pas de lésions de Bankart, mais le labrum peut être stressé.
o Manque de contrôle scapulaire.
o La réduction de la dislocation fournit un soulagement immédiat de la douleur qui est suivi par une douleur sourde résiduelle.
Dislocations peuvent être aigues ou chroniques :
- Luxation aigüe : généralement traumatique mais réductible avec des manipulations.
- Luxation chronique : la tête humérale n’est pas en contact avec la cavité glénoïdale pour une période prolongée (jours à années). Dislocations postérieures non-réduites sont la cause la plus commune. Nécessitent invariablement une réduction ouverte.
- Le patient peut se plaindre d’avoir l’impression d’une légère dysfonction à l’épaule, d’une appréhension marquée et de la douleur.
- Subluxation récurrente transitoire → impression d’instabilité ou de perte de contrôle selon le positionnement du bras.
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Quelle est la description, le mécanisme de blessure, les signes et symptômes et les complications possibles d'une luxation postérieure?
- Description: 2% des dislocations humérales sont de ce type.
- Mécanisme de blessure:
1. Le bras est forcé ou poussé vers l’arrière pendant qu’il est en flexion et en rotation interne.***
2. Bras en adduction peut aussi causer cette blessure.***
- Signes et symptômes
o Souvent mal diagnostiquées, car proéminence postérieure peu évidente et le galbe de l’épaule est conservé.
o Parfois, aplatissement antérieur observé et processus coracoïde plus prononcé.
o Rotation latérale limitée (moins de 0o) et élévation limitée (moins de 900).
o Rotation médiale et ADD horizontale causent de l’appréhension ou de la douleur.
o Signe « cavité glénoïde vide » à la radiographie.
- Complications possibles
♣ Chirurgie.
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Quelle est la description, le mécanisme de blessure, les signes et symptômes d'une luxation antérieure?
Description: C’est la plus commune des luxations de l’épaule, survient dans 80-95% des blessures aigue traumatiques à la G-H. Plus fréquent chez les jeunes adultes.
- La tête de l’humérus est poussée antérieurement, souvent sous le processus coracoïde, appelé luxation sous-coracoïde.
- La capsule antérieure peut être déchirée et le labrum peut être atteint sur l’aspect antéro-inférieur (lésion de Bankart).
♣ Si seule la capsule est touchée = bonne récupération.
♣ Si labrum est atteint = des chances de luxation récurrentes, car le potentiel de guérison est faible. Le bord du labrum devient atrophique et rond, et perd son effet succion/vacuum.
- Les structures postérieures peuvent aussi être atteintes (concept de cercle de l’instabilité).
Mécanisme de blessure
1. Bras forcé en ABD de 90° et/ou Rotation externe à 90°.*
2. Chute par en arrière avec le bras en extension. **
Signes et symptômes
o Clavicule distale surélevée : espace sous la pointe de l’acromion qui cause une proéminence de l’acromion (bosse sur l’épaule).
o Deltoïde aplati (perte du galbe du deltoïde).
o Douleur.
o Perte de mouvement.
o Spasme.
o Ecchymose.
o Déformation.
o Compensations = le patient a tendance à tenir son bras à 30° d’ABD avec son bras sain.
o Tous les mouvements sont douloureux et la tête humérale peut être palpable par l’axilla.
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Quelles sont les complications possibles d'une luxation antérieure?
♣ Dislocations récurrentes (tendent à être des dislocations antérieures et intra-capsulaires) :
o Sont dues à des dislocations traumatiques répétées (chaque dislocation survient plus facilement que la précédente) ou à des défauts congénitaux (capsule laxe ou cavité glénoïdale trop profonde).
o Le taux de récurrence décroit avec l’âge (90% chez les moins de 20 ans actifs, 30% chez les moins de 20 ans sédentaires, très peu chez les 40 ans et plus).
o La plupart des épisodes récurrents surviennent dans les 2 ans suivant le trauma initial. Une chirurgie est habituellement nécessaire dans les cas récurrents.
♣ Lésions nerveuses au nerf axillaire, nerf médian et nerf musculocutané (et plus rarement au plexus brachial).
♣ Déchirure de la coiffe, déchirure du labrum, dommage à la surface articulaire de la tête humérale (Hill-Sachs), dommage au tendon du biceps, fracture de la grosse tubérosité ou du col de l’humérus.
♣ Dommages vasculaires : important de faire l’examen neurologique, particulièrement pour les paresthésies et la force du deltoïde.
** Le traitement conservateur peut être efficace dans certains cas, mais peu fréquemment, car les stabilisateurs dynamiques de l’humérus sont dans une piètre position pour contrôler la tête avec le bras en ABD et en rotation externe.
Les muscles puissants (grand pectoral, deltoïde) peuvent contribuer à tirer la tête humérale hors de la cavité si la laxité est suffisante.
67
Quelle est la description, le mécanisme de blessure, les signes et symptômes et les complications possibles d'une lésion de Bankart?
Description: Une lésion de Bankart est une déchirure traumatique du labrum (détachement du labrum de la glénoïde) antéro-inférieure souvent causée par une dislocation antérieure de l’articulation GH. Toute altération dans la biomécanique ou un trauma peut mener à une déchirure du labrum.
Mécanisme de production
- Principale cause = chute avec l’épaule en ABD et en rotation externe.
- Plus rarement = coup à la région postérieure de l’épaule.
Signes et symptômes
o Sentiment d'instabilité.
o Dislocations répétées.
o Douleur à l'épaule.
Complications possibles
♣ Atteinte du tendon du subscapulaire.
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Quelle est la description, le mécanisme de blessure et les complications possibles d'une lésion de Hill-Sachs?
- Description: Lésion ou fracture par impact sur la partie postéro-latérale de la tête humérale. Le tissu osseux spongieux de la tête huméral est renfoncé contre l’os dur cortical glénoïde au cours d’une dislocation gléno-humérale.
- Mécanisme de production: Dislocation antérieure et coup sur celle-ci ce qui fait buter la tête humérale sur le bord de la cavité glénoïdale.
- Complications possibles
♣ Accrochage de la partie renfoncée en rotation externe.
69
Fiche gratuite :)
Plus les dommages au labrum sont significatifs, plus le potentiel de guérison et le rattachement du fragment de Bankart à son endroit d’origine est faible. Les tissus peuvent se rattacher dans une position plus médiale près du cou de la glénoïde, causant un abuttement antérieur lors de la translation de la tête humérale. Phénomène qui est exacerbé s’il y a présence d’une grosse lésion de Hill-Sachs.
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Quelle est la description d'une atteinte acromio-claviculaire? (degré)
Une des articulations les plus fréquemment blessées du corps, surtout chez les patients qui pratiquent des sports impliquant une élévation du membre supérieur ou qui sont à haut risque de collision et d’impact. Entraîne une separated shoulder. Le plus souvent causé par un trauma (soit par une collision ou une chute sur l’épaule ou le coude), mais peut aussi apparaitre de façon insidieuse.
1er degré:
- Changements structuraux minimales.
- Entorse de grade 1 du ligament acromio-claviculaire.
- Sensibilité locale à la palpation.
- AA complète (peut avoir de la douleur en fin d’AA).
- Pas de perte de force.
- Radiographie normale.
2e degré
- Subluxation de l’articulation AC.
- Rupture de la capsule acromio-claviculaire.
- Entorse de grade 2-3 du ligament acromio-claviculaire.
- Entorse de grade 1-2 du ligament coraco-claviculaire = trapézoïde, conoïde.
- Les muscles trapèze et deltoïde peuvent être affectés.
- Pas d’augmentation significative de l’espace costo-claviculaire aux Rayons-X.
- Faiblesse structurale.
- Instabilité détectable avec un stress.
- Palpation d’une difformité en creux.
- Œdème suivi d’une ecchymose.
3e degré
♣ Luxation de l’articulation AC.
♣ Rupture complète de l’articulation AC.
♣ Entorse de grade 3 du ligament acromio-claviculaire.
♣ Rupture des muscles deltoïde et trapèze à la partie distale de la clavicule.
♣ Difformité en « step » évidente.
♣ Augmentation de l’espace costo-claviculaire aux Rayons-X.
♣ Espace articulaire accru au Rayons-X.
4e degré/ 5e degré/ 6e degré
♣ Modifications des blessures de type III (rare).
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Quelle est le mécanisme de blessure, les signes et symptômes et les complications possibles d'une atteinte acromio-claviculaire?
Mécanisme de blessure
♣ Chute sur la main le bras étendu, ou sur le coude ce qui pousse la tête huméral sur l’acromion (FOOSH injury).
♣ Coup direct sur l’épaule (beaucoup plus rare).
♣ Chute sur direct sur l’acromion.
Signes et symptômes
o Historique de mécanisme de blessure traumatique distinctif ou un début plutôt insidieux qui débute avec de la douleur et des dysfonctions.
o Le diagnostic se fait par l’évaluation du site de sensibilité locale, du degré de déformation et de la présence d’instabilité.
o Douleur localisée avec douleur référée minime.
o Présence de douleur lorsqu’on soumet un stress en ADD horizontale ou lorsqu’on applique une charge sur le bras distal.
o Step deformity (sillon palpable) présent avec les degrés de séparation élevés.
Complications possibles
♣ Il faut faire attention aux blessures secondaire possibles aux tissus mous environnants l’articulation (ex. coiffe des rotateurs) et aux autres articulations du complexe de l’épaule.
♣ Peut produire des changements dégénératifs (ex : ostéolyse claviculaire).
72
Quelle est la description, les signes et symptômes et les complications possibles d'une SLAP lésion?
Description
Lésion qui se produit au labrum supérieur (en antérieur et en postérieur du biceps), près de l’insertion du chef long du biceps. La lésion est autour du long chef du biceps où il traverse l’articulation GH.
♣ Produit par un seul trauma ou des traumas répétitifs qui entraînent un effritement, une déchirure ou un détachement du labrum sur l’os.
♣ Avec ou sans détachement du biceps.
Signes et symptômes
o Douleur à la région antérieure proximale de l’épaule, directement au dessus du tendon du biceps.
o Sensibilité à la palpation qui disparaît quand la petite tubérosité et le sillon effectuent une rotation médiale sous le chef court du biceps et le processus coracoïde.
o Parfois douleur à l’insertion du deltoïde.
o Irradiation de la douleur au ventre musculaire à l’occasion, mais il est inhabituel que la douleur se rende au cou ou au-delà de l’épaule.
o Sensation de claquement.
o Syndrome du dead arm chez les lanceurs (incapacité de lancer a cause de la douleur).
Complications possibles
♣ Phénomène de décollement : le bras est en position de lancer (rotation externe et ABD). Le décollement se produit à cause du tendon du biceps qui fait un changement d’angle et une torsion qui produit une force torsionnelle au labrum postéro-supérieur, causant un détachement du labrum s’il n’est pas bien ancré.
♣ Mécanisme de décélération (type 2) : contraction du biceps pour ralentir le lancer lorsque le coude est en extension rapide, ce qui résulte en une force de tension élevée dans le biceps. Cela tire le biceps et le labrum supérieur de leur insertion sur l’os.
♣ Mécanisme d’accélération (type 2) : le bras (en ABD et rotation externe) commence à accélérer pour faire le mouvement de lancer, ce qui fait que la longue portion du biceps et le labrum supérieur sont décollés de l’os.
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Quelle est le mécanisme de blessure d'une SLAP lesion?
Type 1 : effilochage dégénératif, pas de détachement de l’insertion du biceps.
Type 2 : détachement de l’insertion du biceps (le type 2 est souvent associé au syndrome du « bras mort », qui est une condition pathologique de l’épaule qui empêche de faire le mouvement de lancer en raison de douleur et d’inconfort).
Type 3 : lésion en poignée de seau au labrum supérieur, insertion du biceps intact.
Type 4 : lésion en poignée de seau au labrum supérieur, lésion du tendon du biceps.
Les 2 principales catégories étiologique :
1) Jeunes patients avec anomalies de la gouttière bicipitale: les traumas répétitifs sont des facteurs majeurs. Peut parfois être attribué à un seul évènement traumatique.
2) Patients plus âgés : dégénérescence du tendon est un facteur majeur.
Patients qui doivent soulever ou lancer des objets au dessus de leur tête sont plus sujets aux lésions du tendon du biceps (ruptures, élongations et dislocations): la zone du tendon se retrouve avascularisée en ABD.
2 causes principales :
♣ Chute sur un bras étendu = entraîne la tête humérale contre le labrum et le tendon du biceps.
♣ Contraction excessive et forcée du biceps chez les lanceurs (ex : joueur de baseball et de football), la phase de décélération du lancer peut procurer une traction qui résulte en une avulsion du biceps et du labrum supérieur.
74
Quelle est la description, les signes et symptômes et le mécanisme de blessure d'une lésion du biceps?
Description
♣ Défaillance, tendinopathie ou rupture du tendon du chef long du biceps brachial.
♣ Peut s’accompagner d’une déchirure du labrum (surtout en supérieur) et d’une désinsertion du tendon au niveau du tubercule supra-glénoïdal = SLAP lésion
Mécanisme de blessure
♣ Secondaire à un traumatisme ou une usure atraumatique (syndrome d’accrochage, instabilité)
Signes et symptômes
♣ Lors d’une déchirure complète du biceps, le plus caractéristique est la boule au niveau du bras.
♣ Ces personnes développent des compensations (ex : brachioradial) donc ils n’ont pas une grande perte de force.
♣ Douleur chronique sur la partie antérieure de l’épaule, au-dessus du tendon du chef long.
♣ Douleur irradiant dans le ventre musculaire et dans l’insertion du deltoïde
♣ Douleur nocturne, incapacité à se coucher sur le côté lésé
♣ Douleur plus présente à l’activité qu’au repos, particulièrement pour des activités durant lesquels les bras sont plus élevés que la tête
♣ Diminution de l’amplitude articulaire en abduction et en rotation médial due à la douleur (SFM plus vide que capsulaire)
♣ Sensibilité à la palpation de la gouttière bicipitale
♣ Une contraction isométrique résistée est faible et douloureuse
♣ Une rupture complète peut amener des ecchymoses et une descente du ventre musculaire si la rupture est en proximal
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Quelle est l'indication de la chirurgie lors d'instabilité à l'épaule?
♣ Épisodes récurrents de subluxation ou de luxations de la GH avec limitations d’activités.
♣ Instabilité unidirectionnelle ou multidirectionnelle causant de l’appréhension lors des mouvements actifs de l’épaule.
♣ Instabilité reliée à un syndrome d’accrochage (syndrome d’accrochage secondaire) de l’épaule.
♣ Laxité articulaire significative entraînant des luxations involontaires récurrentes.
♣ Probabilité élevée de luxations futures chez les jeunes patients dans des activités liées au sport ou au travail à haut risque.
♣ Luxations associées avec une déchirure de la coiffe et/ou une fracture de la grosse tubérosité ou de la glène.
♣ Luxation irréductible.
** Échec des traitements conservateurs.
76
Quels sont les différentes types de chirurgie pour les instabilités à l'épaule? (nommer)
```
1-Réparation d’une lésion de Bankart
2-Capsulorraphie (capsular shift)
3-Capsulorraphie avec assistance électro-thermique
4-Capsulorraphie postérieure
5-Réparation d’une lésion SLAP
6-Transfert de tissus mous
7-Procédure osseuse
```
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Qu'est-ce qu'une réparation d’une lésion de Bankart?
o Consiste à une reconstruction ouverte ou arthroscopique du complexe capsulo-labral antérieur pour rattacher le labrum à la périphérie de la cavité glénoïdale.
o Approche ouverte : Incision longitudinale ou détachement de l’insertion humérale du muscle sous-scapulaire afin d’accédé à la lésion ou à la capsule. Le tendon sera réparé après que le labrum soit réattaché.
Occasionnellement, ils peuvent parvenir à la capsule en passant par l’intervalle rotatoire (rotator interval), ce qui permet au tendon du muscule subscapulaire de rester intact. La fixation est plus efficace/solide avec cette méthode.
Approche par arthroscopie : plusieurs sites d’ouvertes sont possibles, et le subscapulaire n’est pas perturbé. La réparation d’une lésion de Bankart est combinée à un déplacement capsulaire antérieur s’il y a redondance capsulaire.
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Qu'est-ce qu'une Capsulorraphie?
o Consiste en un resserrement de la capsule pour réduire la laxité capsulaire et le volume intra-capsulaire total en faisant une incision, puis en resserrant par imbrication, puis en resuturant les portions lâches ou sur-étirées de la capsule.
o Approche par arthroscopie (aucune structure musculaire ne subit d’incision au cours de l’opération).
o Approche ouverte (invasive/incision) : peut impliquer une incision des muscles deltoïde, infra-épineux, petit rond et de la capsule postérieure.
o Cette procédure peut être faite pour toute les directions d’instabilité (antérieure, postérieure, supérieure ou multidirectionnelle). Ex : pour une instabilité antéro-inférieure, les modifications capsulaires sont faites au niveau de la capsule antéro-inférieure.
La majorité de ces procédures sont performées pour une instabilité antérieure.
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Qu'est-ce qu'une Capsulorraphie avec assistance électro-thermique?
o Procédure par arthroscopie qui utilise l’énergie thermique pour rétrécir et resserrer les structures capsulo-ligamentaires lâches.
Principe : L’énergie thermale rendrait initialement le collagène plus extensible, mais avec le processus de guérison, le collagène rétrécirait, entraînant ainsi une diminution de la laxité capsulaire.
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Qu'est-ce qu'une Capsulorraphie postérieure?
o Déplacement capsulaire pour supprimer la redondance postérieure et inférieure de la capsule lors d’instabilité postérieure ou postéro-inférieure récurrente.
o Peut se faire par approche ouverte ou par arthroscopie.
o Cette technique est souvent couplée à la réparation de certains tissus mous comme une réparation de lésion de Bankart ou une réinsertion de l’infra-épineux.
o Par arthroscopie, aucune structure musculaire ne subit d’incision au cours de l’opération pour resserrer la capsule et réparer le labrum en postérieur.
La méthode invasive implique une incision des muscles deltoïde, infra-épineux, petit rond et de la capsule postérieure.
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Qu'est-ce qu'une réparation d'une slap lesion?
Certaines lésions SLAP sont associées à une déchirure de l’insertion proximale du biceps et une instabilité récurrente de l’articulation GH.
o Approche par arthroscopie : débridement de la portion lésée du labrum supérieur, abrasion de la surface osseuse de la cavité glénoïdale supérieure, rattachement du labrum et du tendon du biceps (si détaché) avec des sutures.
Une stabilisation antérieure peut aussi être performée si une instabilité est présente.
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Qu'est-ce qu'un transfert de tissus mous?
o Réalignement du tendon du muscle subscapulaire (invasif) afin de stabiliser la capsule en antérieure (rarement fait aujourd’hui).
N’est plus fait à cause de ses conséquences fonctionnelles (perte de rotation externe importante).
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Qu'est-ce qu'une procédure osseuse?
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o Transfert (invasif) de la pointe du processus coracoïde prêt de la partie antérieure de la cavité glénoïdale pour former un blocage osseux à l’instabilité antérieure (la courte portion du biceps et le muscle coracobrachial restent attachés au processus coracoïde).
S’accompagne d’une perte significative de rotation externe.
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Qu'est-ce que le push up test?
Le patient est debout appuyé sur un mur, ou au sol appuyé sur ses genoux et ses mains (avec les bras en extension).
La patient effectue ensuite des push-up du thorax, sans fléchir les bras, seulement un mouvement d’abduction et d’adduction des scapulas.
→ Test positif s’il y a décollement de la scapula = Indique une faiblesse du dentelé antérieur.
Le dentelé antérieur a comme fonction de garder le bord médial de la scapula collé contre la cage thoracique et de faire une abduction de la scapula. Lorsqu’on fait le test de protraction/rétraction de la scapula en position de push up, le dentelé antérieur est mis sous tension.
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Qu'est-ce que le uppercut test?
La patient fait un mouvement de flexion de l’épaule dynamique, avec le coude fléchit et en supination.
Le thérapeute oppose une résistance à l’épaule.
→ Test positif si le patient ressent de la douleur = Indique une paraténonite ou tendinose bicipitale (du biceps). Peut aussi indiquer une lésion SLAP (type II). Si une faiblesse sévère en supination est dénotée, on peut suspecter une rupture du 2-3e degré du biceps distal.
Si le biceps est affecté, il y aura de la douleur car on résiste les mouvements qu’il produit : flexion de l’épaule, flexion du coude & supination donc le test isole bien ce muscle.
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Qu'est-ce que le lift off test?
Le patient est en position debout, et il place sa main derrière le dos, la face dorsale de la main sur le dos (s’il est capable).
On demande au patient d’éloigner sa main de son corps, et s’il est capable, une résistance peut être appliquée.
Si le patient ne peut pas décoller activement sa main, on le fait en passif et on demande au patient d’essayer de maintenir la position. S’il n’est pas capable de maintenir la position et que le bras revient directement sur le dos = spring back.
→ Test positif s’il y a de la faiblesse ou de la douleur ou s’il y a un spring back lors du décollement = Indique une lésion au niveau du muscle subscapulaire.
→ Les mouvements anormaux de la scapula pendant le test indiquent une instabilité scapulaire.
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Qu'est-ce que le Empty et full can?
Empty can = 90° abduction, 30° adduction horizontale et rotation interne de l’épaule (pouces vers le bas).
Full can = 90° abduction, 30° adduction horizontale et rotation latérale (pouce vers le haut).
Le patient se place dans la position et le thérapeute oppose une légère résistance.
→ Test positif s’il y a de la douleur ou de la faiblesse = Indique une déchirure du muscle ou du tendon du supra-épineux ou une neuropathie du nerf supra-scapulaire.
Dans la position du test (scaption), la sollicitation du supra-épineux est maximale. Le Full can test est légèrement moins contraignant car il comprime moins l’espace sous acromial mais sollicite tout autant le muscle.
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Qu'est-ce que le drop arm test?
Le thérapeute place le bras du patient à 90 d’ABD et demande au patient d’essayer de redescendre le patient lentement.
→ Test positif si le patient n’est pas capable de retenir le bras (le bras « tombe ») = Indique une déchirure majeure du supra-épineux. En cas de lésion, le supra-épineux ne peut soutenir le bras à 90 d’ABD.
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Qu'est-ce que le Hawkins Kennedy?
Le thérapeute effectue une flexion passive du bras à 90o et puis effectue une rotation médiale.
Ce mouvement pousse le tendon du supra-épineux contre la surface antérieure du ligament coraco-acromial et le processus coracoïde (compression supraépineux sous le ligament coraco-acromial).
→ Test positif si douleur = Indique une paraténonite (inflammation du paraténon sur le tendon), tendinose ou un accrochage secondaire du supra-épineux.
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Qu'est-ce que le Neer?
Le thérapeute effectue une flexion passive complète de l’épaule en rotation médiale (paume vers l'extérieur).
La grosse tubérosité abute contre la partie antéro-inférieure de l’acromion.
→ Test positif si douleur = Indique une atteinte de surutilisation du tendon du supra-épineux et parfois de la longue portion du biceps.
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Qu'est-ce que le cross-over test?
Le patient est en position debout ou assise. Le thérapeute amène passivement le bras en flexion à 90, puis en adduction horizontal, ce qui comprime l’articulation AC ou SC.
→ Test positif si il y a présence de douleur localisée = Indique une lésion à une des articulations (fracture, luxation, entorse).
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Qu'est-ce que le test d'appréhension?
Le patient est en DD. Le thérapeute effectue une ABD de l’épaule jusqu’à 90° puis engage lentement l’épaule dans un mouvement de rotation externe. Le test doit être fait avec prudence, en effectuant un mouvement lent et contrôlé. Si le test est fait trop rapidement, l’humérus peut se disloquer.
Le test est positif s’il y a présence d’appréhension de la part du patient ou d’une résistance au mouvement.
→ Permet de vérifier l’instabilité antérieur de l’épaule (met en tension les ligaments antérieurs de l’épaule).
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Qu'est-ce que le sulcus test?
Le patient est en position debout, les bras sur le côté et les muscles de l’épaule sont relâchés.
Le thérapeute effectue une traction passive vers le bas avec la main sous le coude du patient.
→ Test positif s’il y a un signe de sulcus G-H (creux entre l’acromion et la tête humérale) ou une sensation de subluxation = Peut indiquer une instabilité inférieure ou de la laxité gléno-humérale, mais devrait seulement être considérer positif si le patient est symptomatique (douleur à l’activité, sensation du patient que l’épaule n’est pas normale, maux de têtes).
→ Un sulcus bilatéral n’est pas aussi cliniquement significatif.
→ Gradation : Distance entre acromion et tête humérale : A+1 (distance de moins de 1cm), A+2 (distance de 1-2 cm), A+3 (distance de 2 cm et +).
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Qu'est-ce que le crank test?
Le patient est en DD ou en position assise.
Le thérapeute met l’épaule à 90-100 d’abduction, puis fait une compression axiale de la tête humérale contre la cavité glénoïdale, suivi d’alternance de rotation médiale et latérale.
→ Test positif si douleur ou craquements = Indique une atteinte au labrum, car la compression et les rotations passives provoquent un stress entre la tête humérale et la glène sur le labrum.
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Qu'est-ce que le biceps load test?
Le patient est couché ou assis à 120° ABD, 90° RE et en supination. Le thérapeute fait un mouvement de flexion résistée au coude.
→ Test positif si douleur ou craquements = Indique une lésion au niveau de la partie supérieure du labrum d’antérieur à postérieur.
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Qu'est-ce que le questionnaire DASH et comment devons-nous l'interpréter?
DASH = questionnaire sur les incapacités reliées à une atteinte aux membres supérieurs.
- Le questionnaire DASH porte sur les symptômes du patient ainsi que sa capacité à réaliser certaines activités (sports/musique et travail). Il doit répondre en se basant sur sa capacité à réaliser la tâche sans se soucier de comment il l’effectue ou de quelle main il utilise pour la réaliser.
- Le DASH comporte deux composantes :
I. La première porte sur l’incapacité et les symptômes (30 questions, score de 1 à 5).
- Interprétation = Plus le score est élevé, plus l’incapacité est élevée.
- Cotation du DASH : (( Somme des scores pour les questions répondues/Nb de questions répondus ) - 1) x 25 = ___ / 100
- Un score ne peut pas être calculé s’il manque plus de 3 réponses.
II. La seconde comporte deux modules optionnels, sur le travail et sur le sport/musique (4 questions par module, score de 1 à 5).
- Chaque module optionnel contient 4 questions. Ces modules peuvent être complétés ou non par l’individu en raison de la nature des questions.
- Le but de ces modules optionnels est d’identifier des difficultés spécifiques qu’un athlète professionnel, des artistes ou d’autres groupes de travailleurs particuliers pourraient expérimenter, mais qui n’affectent pas les activités de la vie quotidienne. Pour ces groupes, la première portion du DASH (30 questions) ne permettrait pas de cibler des difficultés.
- Toutes les 4 questions doivent être répondues pour pouvoir calculer un score.
- Interprétation = Plus le score est élevé, plus l’incapacité est élevée.
- Score du module optionnel = ((Sommes des valeurs choisis/4) -1) x 25
** Le changement minimal détectable du DASH est de 15 points. Donc, pour évaluer un progrès significatif au DASH, il doit y avoir une différence de 15 pts au test.
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Quels sont les interventions en physiothérapie pour les instabilités à l'épaule lors de la phase de protection?
Protéger les tissus en guérison
• Jeune patient : restriction d’activité recommandée pour 6 à 8 semaines. Durant la 1ère semaine, le bras du patient est continuellement immobilisé à cause de la douleur et de la défense musculaire (S’il y a une attelle, l’enlever seulement pour les exercices contrôlés).
• Patient plus âgé (>40 ans) et patients moins actifs : immobilisation pendant 2 semaines (car l’immobilisation à un effet plus délétère chez ces gens, donc il faut minimiser la durée).
• La position de dislocation doit être évitée lors des exercices ou autres AVQ.
Favoriser la guérison des tissus
• Des exercices d’AA, des exercices musculaires intermittents de la coiffe des rotateurs/deltoïde/biceps brachial sont initiés aussitôt que le patient les tolère.
• Techniques de mobilisation articulaire de grade 2 (avec l’humérus en position de repos) sont initiées dès que le patient le peut.
• Précautions : attention aux mouvements de rotation externe à 90° d’ABD (devrait être fait avec le bras en flexion ou collé sur le corps).
• Contre-indication : extension à plus de 0°.
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Quels sont les interventions en physiothérapie pour les instabilités à l'épaule lors de la phase de mouvement contrôlé?
Fournir une protection
• Le patient continue de protéger l’articulation et évite un retour complet aux activités libres (incontrôlées, instables).
• S’il y a une attelle, le patient augmente graduellement le temps qu’il ne la porte pas.
Augmenter la mobilité de l’épaule
• Technique de mobilisation passive dans tous les glissements appropriés sauf le glissement antérieur.
• Étirement passif des structures postérieures avec auto-étirement en ADD horizontal.
Augmenter la stabilité et la force des muscles de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulaires
• Renforcement des rotateurs internes (avec les adducteurs, ils supportent la capsule antérieure).
• Renforcement des rotateurs externes (permet de stabiliser la tête de l’humérus contre les forces de translation antérieure et aide la rotation externe et à l’ABD).
• Stabilité scapulaire est également importante pour un fonctionnement normal de l’épaule et pour maintenir un bon alignement de celle-ci.
• Exercice de renforcement isométrique dans l’amplitude disponible sans douleur.
• Exercice de mise en charge partielle et de stabilisation.
• Exercice contre résistance dynamique : limiter la rotation externe à 50° et éviter la position de dislocation.
• Après 3 semaines : Exercice supervisé de résistance isocinétique pour la rotation interne et l’ADD à une vitesse de 180°/sec ou plus.
• Après 5 semaines : tous les mouvements de l’épaule sont incorporés au programme d’exercice (isocinétique), sauf dans la position de 90° d’ABD et de rotation externe.
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Quels sont les interventions en physiothérapie pour les instabilités à l'épaule lors de la phase de retour à la fonction normale?
Restaurer le contrôle fonctionnel
• Équilibre musculaire de tous les muscles de l’épaule et de la scapula.
• Coordination entre les mouvements de la scapula et du bras.
• Exercice d’endurance.
• Lorsque la stabilité s’améliore, progresser vers : entraînement excentrique à charge maximale, augmentation de la vitesse et le contrôle de mouvement combinés, simuler différents patrons de mouvements fonctionnels.
Retour à la fonction maximale
• Retour aux activités normales lorsqu’il n’y a plus de débalancement musculaire, que le patient a une bonne coordination et que le test d’appréhension est négatif.
• Éduquer le patient sur : signes de fatigue et d’abuttements, respecter la tolérance des tissus.
• Durée pour une réhabilitation complète : entre 2.5 à 4 mois (8 à 16 semaines).
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Quel est le traitement post-opératoire en physiothérapie pour l'instabilité à l'épaule?
Le but de la réadaptation post-opératoire est de restaurer la mobilité, la force et l’endurance de l’épaule et la stabilisation dynamique pour prévenir la récurrence du problème.
Immobilisation :
¬ Position : avec une écharpe ou attelle dans une position d’adduction (bras sur le côté du corps) et rotation interne (bras sur abdomen).
¬ Durée d’immobilisation : 1 à 3 semaine jusqu’à 6 à 8 semaines.
→ Période d’immobilisation continue est gardée la moins longtemps possible.
↔ Pour une procédure de stabilisation antérieure, l’écharpe ou l’attelle peut être porté de façon continue pour seulement 1 à quelques jours mais dans certains cas, pour 1 à 2 semaines.
→ La durée dépend de l’âge, du niveau d’activité et de la laxité des tissus.
↔ Période d’immobilisation plus longue pour les jeunes que pour les personnes âgées (les personnes âgées ont plus de chance de développer une raideur post-opératoire de l’épaule que les jeunes).
↔ Quelqu’un d’actif ou avec une hyperlaxité ligamentaire sera immobilisé plus longtemps pour diminuer les risques de se redisloquer.
Exercices :
¬ Le but est de développer la mobilité, la force et la stabilité de l’épaule.
¬ On travaille beaucoup les muscles de la coiffe des rotateurs.
¬ La progression des exercices varie beaucoup. Des précautions doivent être prises durant les 6 premières semaines post-op.
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Lors de traitement post-opératoire, quels sont les considérations générales lors de la phase de protection maximale?
- Description: Les exercices peuvent débuter dès le lendemain de la chirurgie (ceux qui ont eu une procédure de stabilisation antérieur), mais la plupart commence après 1 à 2 semaines post-opératoires. La phase initiale de réadaptation dure jusqu’à 6 semaines post-op.
- Contrôle de la douleur et de l’inflammation
• Support au bras (attelle).
• Cryothérapie, anti-inflammatoire.
• Exercices de relaxation de l’épaule.
- Prévenir ou corriger une mauvaise posture
• Emphase sur l’extension de la colonne et la rétraction de la scapula.
• Éviter la cyphose excessive de l’épaule.
- Maintenir la mobilité et contrôler les structures proximale et distale
• ROM actif de la colonne cervicale/coude/avant-bras/poignet/doigts le jour après la chirurgie.
• Mouvement scapulo-thoracique actifs.
- Restaurer la mobilité de l’épaule en protégeant les tissus raides ou réparés
• Exercice du pendule sans poids pour les 2 premières semaines.
• ROM auto-assisté entre 2 à 6 semaines.
• après 6 à 8 semaines : pour la stabilisation antérieure, progresser graduellement jusqu’à l’AA quasi-maximal (sauf pour l’extension, la rotation externe et l’ABD horizontal passé la position neutre).
• Progression du ROM actif quand le mouvement peut être fait sans douleur, appréhension ou mouvements compensatoires.
• 2 à 4 semaines post-opératoires : Utilisation du bras opéré pour les activités fonctionnelles sans charge au-niveau de la taille.
- Prévenir l’inhibition des réflexes et l’atrophie des muscles G-H
• 1 à 4 semaines post-opératoires : Exercice isométrique des muscles de la GH à basse intensité et dans plusieurs angles.
• 4 à 6 semaines post-opératoires : Initiation possible d’exercices dynamique contre une faible résistance dans un ROM sécuritaire (emphase sur les stabilisateurs GH).
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Quel est le rôle et les objectifs d'un programme de stabilisation?
Le but d’un programme de stabilisation est d’obtenir un contrôle de mouvement adéquat, particulièrement à travers l’activation musculaire, pour prévenir les lésions osseuses et des tissus mous.
- La participation et la coopération active du patient sont des composantes essentielles au succès du traitement. Le succès sera déterminé par le patient et sa motivation.
- Ces programmes durent de 4-6 mois.
Objectifs
o Amélioration des patrons de mouvements en agissant sur les sous-systèmes neural, actif et passif.
o Amélioration du contrôle volontaire des mouvements (par le recrutement musculaire).
o Développer le contrôle statique et isométrique des structures de base de la stabilisation.
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Quels sont les principes d'apprentissage, les principes et les caractéristiques d'un programme de stabilisation?
Principes d’apprentissage:
Pour apprendre un mouvement correctement, le patient doit progresser à travers 3 phases de pratique :
1. Phase cognitive = apprendre comment faire le mouvement correctement (apprentissage).
2. Phase associative = maîtrise des patrons de mouvements (perfectionnement).
3. Phase autonome = production automatique des patrons de mouvements désirés (inconscient).
Caractéristique d’un programme de stabilisation :
¬ Stabilisateurs --> mobilisateurs ; proximal --> distal ; statique --> dynamique --> fonctionnel.
¬ Programme ayant plusieurs facettes.
¬ Corrige les facteurs mécaniques qui prédisposent ou contribuent aux patrons de mouvements anormaux.
¬ Besoin d’un diagnostic précis des muscles responsables et de quels mouvements sont incorrects.
Principes :
¬ Doit travailler dans un AA sans douleur/sans appréhension et le patient doit faire un bon patron de mouvement.
¬ On vise en premier à garder un contrôle sur les muscles qui travaillent de façon isométrique, puis garder ce contrôle lorsque le patient fait des mouvements dynamiques = en concentrique, puis en excentrique. (isométrique --> concentrique --> excentrique).
¬ Utilisation coordonnée des 3 sous-systèmes (contractile, inerte, neural).
¬ Désapprendre les séquences incorrectes (très difficile), et apprendre le patron de mouvement adéquat. Une fois que les patrons incorrects ont été corrigés, c’est l’activation des muscles stabilisateurs et une diminution de l’activité excessive des muscles mobilisateurs.
¬ Surveiller les mouvements incorrects et la fatigue (++ important).
¬ Entrainement très spécifique aux différents muscles.
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Quelle est la séquence détaillée d'un programme de stabilisation?
1. 1 Diminuer la douleur : techniques de relaxation musculaire, enseigner des positions de repos articulaire, électrothérapie, travailler dans l’amplitude infra-douloureuse, médication.
1. 2 Permettre le mouvement libre : il faut traiter l’hypomobilité avant l’hypermobilité : la mobilité articulaire doit être optimale avant d’entreprendre les exercices de stabilisation.
2. 1 Assurer le bon fonctionnement des muscles : Commencer avec une contraction isométrique des muscles individuels (les stabilisateurs en premier). La spécificité est la clé. Utiliser une faible contraction isométrique et regarder la fatigue (arrêter aussitôt que c’est évident). S’assurer d’un bon patron de mouvement, ne pas oublier l’entraînement proprioceptif.
2. 2 Assurer le bon recrutement des muscles : les stabilisateurs en premier, ensuite les mobilisateurs.
2. 3 Corriger les déséquilibres musculaires : entraînement des couples musculaires : agonistes/antagonistes, stabilisateurs/ mobilisateurs, etc… éliminer/diminuer l’incoordination. Progresser avec un vitesse et une charge qui augmentent.
3. 1 Corriger les divergences d’endurance : Seulement suite au contrôle statique, exercices fonctionnels pour diminuer la fatigue.
3. 2 Corriger les divergences musculaires (force) : Considérer la vitesse, la résistance, les répétitions avec activités fonctionnelles.
4. 1 Rééduquer la proprioception : Stimuler les différents mécanorécepteurs de la peau, articulations, ligaments, et muscles pour améliorer le temps de réaction (peut être initié en même temps que la phase 3). Augmenter la conscience par le mouvement passif utilisant une contribution multi-sensorielle.
5. 1 Rééduquer les muscles en statique : les stabilisateurs en premier lieu. On veut maintenir une base stable statique, tout en bougeant les articulations distales dynamiquement. On devrait permettre au patient de faire seulement des exercices avec des mouvements de court arc dans lesquels la base (pelvis ou scapula) est contrôlée et ne bouge pas initialement (le clinicien s’assure de la bonne séquence de contractions musculaires).
5. 2 Enseigner des exercices de stabilisations statiques avancées : Exercices qui impliquent de placer le patient dans la position de son mécanisme de blessure initial et lui demander de maintenir cette position statiquement contre résistance.
5. 3 Enseigner des exercices de stabilisation dynamiques : pour contrôler l’interaction des stabilisateurs et des muscles mobilisateurs. Les exercices comprennent le mouvement de la base mettant en jeu les muscles contrôlés agissant excentriquement alors que les articulations distales bougent concentriquement.
5. 4 Enseigner des exercices de stabilisations dynamiques avancées : entraînement de stabilité multidirectionnel nécessitant un contrôle de la vitesse fonctionnelle, des exercices progressivement excentriques à des vitesses fonctionnelles, et un stress au niveau des patrons fonctionnels utilisés dans les activités auxquelles la personne désire retourner dans sa vie de tous les jours.
5. 5 Enseigner une stabilisation fonctionnelle : c’est à cette étape que le clinicien considère un programme d’exercices à la maison pour le patient et des modifications dans les activités du patient, si nécessaire.
6. 1 Maintenir ou restaurer la mise en forme : phase doit être implantée tôt dans le programme et spécifiques à l’activité que le patient veut retourner faire.
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Résumé de la question précédente :)
1. Modulation de la douleur et restauration de mouvements accessoires
2. Recrutement musculaire individuel adéquat
3. Entrainement en force et en endurance
4. Amélioration des afférences proprioceptives
5. Entrainement pure en stabilisation statique et dynamique
6. Maintien ou amélioration de la condition physique
