ERL

Question 1

Julia söker på vårdcentralen. Julia är 25 år gammal och bor tillsammans med sin mor i en liten by i Tylöskog. Hennes föräldrar skilde sig när hon var 5 år gammal. Sedan dess har Julia inte haft kontakt med sin far. Senaste tiden har Julia känt sig mer och mer trött. Hon har även fått minnessvårigheter och känner sig lite deprimerad. Hon har även känt sig mycket törstig. För några dagar sedan sökte hon akuten i Motala pga ländryggbesvär. Hon fick diagnos njursten. Efter den hade avgått mådde hon bra och skickades hem.Du misstänker bl. a. primär hyperparatyreoidism (pHPT) eftersom hennes symtom är typiska för denna diagnos.

Vilka blodprover borde man ta för att styrka eller utesluta denna diagnos? (2p)

Answer 1

• Parathormon (PTH)
• Joniserat calcium

Question 2

Du misstänker bl. a. primär hyperparatyreoidism (pHPT) eftersom hennes symtom är typiska för denna diagnos.Man bestämmer i första hand parathormon (PTH) och (joniserat) calcium

Hur förväntar du dig att provsvaren på PTH och calcium utfaller om diagnosen pHPT stämmer? Motivera ditt svar. (3p)

Answer 2

Primär variant skulle ge högt PTH då den utgår från paratyroidea med ökad sekretion som följd och därmed ökat upptag av Ca2+ i tunntarm. Ökad aktivering av D-vitamin till calcitriol. Samt ökat upptag av Ca2+ i proximala tubuli

Question 3

Som förväntat är båda parathormon och joniserat calcium förhöjda. Parathormon är 15 pmol/L (referensvärde 1.6-6.9 pmol/L) och joniserat calcium är 1.45 mmol/L (referensvärde 1.15-1.33 mmol/L). Det betyder att Julia har primär hyperparatyreoidism

Bortsett från detta fall, hur skulle du förvänta dig att calcium och PTH utfaller hos en patient med sekundär hyperparatyreoidism (sHPT)? Motivera! (2p)

Answer 3

Vid sekundär hyperparatyreoidism ligger ”felet” utanför bisköldkörtlarna. Här är (joniserat) calcium initialt lågt. Som följd producerar bisköldkörtlarna mer parathoromon för att höja calciumnivån i blodet. Vid sekundär hyperparatyreodisim brukar därför parathormon vara högt och joniserat calcium lågt till normal.

Question 4

Ge minst två exempel för tillstånd/sjukdomar som kan leda till sHPT. Förklara mekanismerna varför dessa tillstånd/sjukdomar kan leda till sHPT! (3p)

Answer 4

• Kronisk njursvikt kan leda till vitamin D-brist eftersom syntesen av vitamin D kan vara påverkad.
• Liksom kan kronisk tarminflammation leda till vitamin D-brist pga minskad absorption av vitamin D i tarmen.

Vitamin D-brist leda till låga calciumvärden i blodet. I båda fall kan bisköldkörtlarna försöka kompensera för detta genom att öka PTH syntesen och utsöndring.

Question 5

Hänger Julias njursten ihop med hennes primära hyperpaaratyreoidism? Hur funderar du? (1p)

Answer 5

En hög koncentration av calcium i blodet leder till att calciumkoncentrationen i urinen också höjs. Den höga koncentrationen av calcium i urinen kan leda till bildning av calciumsten. Urinsten kan leda till de besvär Julia haft men även hematuri.

Question 6

Vilket nedärvningsmönster är det mest sannolika för familjen. Motivera! (2p)

Answer 6

Autsomalt dominant. Drabbar båda könen. Sjukdom uppträder i varje generation.

Question 7

Julia anses vara rätt så ung för att ha fått diagnosen primär hyperparatyreoidism. Man tror därför att hon kan ha någon ärftlig form. Man tar en noggrann familjeanamnes men i hennes mammas familj verkar det inte finnas något anmärkningsvärt. Därför kontaktas Julias far. Julias far har opererats för båda hyperparatyreoidism och insulinom. Med sin nya fru har han fått 3 barn. En dotter har opererats för hyperparatyreoidism och hypofystumör och en son för hyperparatyreoidism. Ytterligare en son är frisk.

Vilket ärftligt syndrom har hon troligen drabbats av?

Answer 7

Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1).

Question 8

MEN1 genen kodar för ett tumörsuppressorprotein, menin, och sjukdomen diagnostieras med genetisk diagnostik (DNA sekvensering).

Vad karakteriserar en tumörsuppressorgen vid ett ärftligt cancersyndrom? (2p)

Answer 8

Vid ärftlighet så ärvs en muterad gen, och den andra allelen måste inaktiveras somatiskt för att genens funktion skall försvinna i den drabbade cellen.

Question 9

Förklara genom vilka mekanismer ett dominant nedärvningsmönster kan uppstå trots att MEN1 fungerar recessivt? (2p)

Answer 9

Hos de som ärver en muterad genkopia, så innehåller alla kroppens celler den muterade genen. Sannolikheten att den kvarvarande kopian inaktiveras under en livstid blir då så sannolik att alla som ärvt den muterade genen också råkar ut för den sekundära mutationen och därmed förlorar båda allelerna i en cell som initierar tumörbildning.

Question 10

I vilka celler i pankreas bildas insulin? (1p)

Answer 10

Insulin bildas i beta-celler som finns i de Langerhanska öarna i bukspottkörteln.

Question 11

Hos en patient som har insulinom, vilka oftast (90 %) är godartade, producerar tumören för mycket insulin.

Hos en patient som har haft en sådan tumör i några månader utan behandling är det typiskt att vikten förändras. Går en sådan patient upp eller ner i vikt? Förklara olika mekanismer. (3p)

Answer 11

Har man en insulin-producerande tumör i pankreas (insulinom) är man mer benägen att gå upp i vikt. Delvis beror det på det ökade behovet att äta. Delvis beror det på att insulin leder till hämning av lipolysen.

Question 12

En allvarlig effekt av autonom insulinsekretion är lågt blodsocker (hypoglykemi) som kan leda till medvetslöshet om man inte äter tillräckligt.

Vilka är tidiga symtom vid hypoglykemi? (2p)

Answer 12

Svettningar, skakningar, ökad hjärtrytm och irritation.

Question 13

Tidiga symtom på lågt blodsocker är t.ex. svettningar, skakningar, ökad hjärtrytm och irritation.

Vilka hormoner motverkar insulin i en sådan situation (dessa hormoner höjer alltså blodsockret och kan delvis även förklara en del av dessa symtom)? (2p)

Answer 13

• Snabb motverkan - glukagon, adrenalin och noradrenalin
• Långsiktig effekt - kortisol och GH för.

Question 14

Var produceras glukagon, adrenalin och noradrenalin och hur höjer dessa hormoner framförallt glukoskoncentrationen i blodet? (3p)

Answer 14

Glukagon produceras i bukspottkörtelns alpha-celler, adrenalin och noradrenalin produceras i binjuremärgen. Dessa hormoner ökar glukoskoncentrationen i blodet framförallt genom att stimulera nedbrytning av glykogen till glukos i levern (glykogenolys). Även glukoneogenes

Question 15

Du går ett jourpass som AT-läkare på akutmottagningen i Puddingby. Kvällens förste patient är Mikael, som är 21 år gammal och tidigare väsentligen frisk. Han söker på grund av att han sedan tre veckor tillbaka besvärats av ökad törst och ökade urinmängder. Han har ofrivilligt gått ned 3 kilo i vikt. De senaste dagarna har han även upplevt diffus muskelvärk och dimsyn, och idag har han kräkts vid ett tillfälle. Vid kroppsundersökning noterar du en normalviktig ung man som är vaken och orienterad till tid plats och person, men trött. Han har inte feber, pulsen är 92 slag per minut (ref: 50-100 slag per minut) blodtrycket är 114/62 mmHg (diagnosgräns för hypertoni 140/90 mmHg) och syremättnaden uppmätt med pulsoximeter är 100% (ref: > 97%). Andningsfrekvensen är förhöjd och du räknar till 22 andetag per minut (ref: 12-15 andetag/min). Du misstänker i första hand att Mikael insjuknat i diabetes mellitus.C1. Nämn tre anamnestiska uppgifter som talar för diabetes mellitus. (1.5p)

Answer 15

Ökad törst (0.5p), ökade urinmängder (0,5p), viktnedgång (0,5p), dimsyn (0,5p)

Question 16

Vilket prov beställer du för att bekräfta eller utesluta diagnosen diabetes mellitus? (1p)

Answer 16

P-glukos (1p)

Question 17

Vilket prov kan användas för att utvärdera graden av hyperglykemi under de föregående veckorna? (1p)

Answer 17

HbA1c

Question 18

Blodprovet HbA1c speglar graden av hyperglykemi under de senaste veckorna. Vad är det som mätes med detta blodprov? (1p)

Answer 18

Andelen erytrocyter som glykerats (1p)

Question 19

Härnäst funderar du på om Mikael har utvecklat en diabetes-ketoacidos. Du beställer därför ett kapillärt ketontest, som mäter halten av beta-hydroxismörsyra i blodet, och får muntligt besked av akutsköterskan att värdet är 3.4 mmol/l (normalt <0.6 mmol/l).

Förklara mekanismerna bakom det förhöjda värdet av betahydroxi-smörsyra i blodet, med avseende på insulinets effekter på fettvävnaden och levern. (2p)

Answer 19

Vid insulinbrist uteblir insulinets antilipolytiska effekter på fettvävnaden, varvid stora mängder fria fettsyror frisätts från fettvävnadens depåer. (1p) Vid insulinbrist kan levern inte lagra de frisatta fettsyrorna som triglycerider, utan de oxideras istället till aceto-acetat som vidare metaboliseras till aceton och betahydroxismörsyra. (1p)

Question 20

Mikael, som är 21 år gammal och tidigare väsentligen frisk. Han söker på grund av att han sedan tre veckor tillbaka besvärats av ökad törst och ökade urinmängder. Han har ofrivilligt gått ned 3 kilo i vikt. De senaste dagarna har han även upplevt diffus muskelvärk och dimsyn, och idag har han kräkts vid ett tillfälle. Vid kroppsundersökning noterar du en normalviktig ung man som är vaken och orienterad till tid plats och person, men trött. Han har inte feber, pulsen är 92 slag per minut (ref: 50-100 slag per minut) blodtrycket är 114/62 mmHg (diagnosgräns för hypertoni 140/90 mmHg) och syremättnaden uppmätt med pulsoximeter är 100% (ref: > 97%). Andningsfrekvensen är förhöjd och du räknar till 22 andetag per minut (ref: 12-15 andetag/min). Du misstänker i första hand att Mikael insjuknat i diabetes mellitus. Ökad törst, ökade urinmängder, viktnedgång och dimsyn är klassiska symptom vid nydebuterad diabetes mellitus. Du går nu vidare med att kontrollera en artärblodgas, som visar pH 7.33 (referens-intervall 7.36-7.45). Värdet är således endast lätt sänkt. Vilket fynd i status kan förklara att pH-värdet i blodet endast är lätt sänkt, trots den ökade halten av surgörande beta-hydroxismörsyra? (1p)

Answer 20

Förhöjd andningsfrekvens. (1p)

Question 21

Mikael hyperventilerar (förhöjd andningsfrekvens) vilket bidrar till att pH-värdet endast är lätt sänkt trots mkt ketoner i blodet. Förklara mekanismen som gör att hyperventilation håller pH-värdet på en nästan normal nivå i Mikaels situation (1p).

Answer 21

Ökad utandning av koldioxid bidrar till att alkalisera blodet (1p)

Question 22

Du beslutar dig för att lägga in Mikael på en medicinavdelning för att initiera behandling. Då han kräkts och haft vätskeförluster ordinerar du rehydrerande behandling med dropp. Du beställer kompletterande blodprover, som omfattar bland annat natrium, kalium och kreatinin för att värdera elektrolytbalans och njurfunktion. I väntan på provsvaren funderar du över vilken typ av glukos-sänkande behandling som är mest lämpligt att insätta. Vilken glukos-sänkande läkemedels-behandling är det mest lämpligt att initiera i Mikaels fall? (1p)

Answer 22

Insulinbehandling (1p)

Question 23

Beskriv två grundläggande skillnader mellan typ 1-diabetes och typ 2-diabetes (2p)

Answer 23

Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där inflammation i β-cellerna gör att dessa förstörs och insulinproduktionen upphör (1p). Vid typ 2-diabetes är höga glukosvärden ett resultat av ökad insulinresistens och typ 2 diabetes är i högre grad än typ 1-diabetes ärftlig, och risken att insjukna ökar om man har en ohälsosam livsstil med övervikt och låg grad av motion (1p)

Question 24

Vilket blodprov är mest lämpligt att analysera för att skilja mellan typ 1-diabetes och typ 2-diabetes? (1p)

Answer 24

GAD-antikroppar, eller minst 1 annan korrekt autoantikropp (1p)

Question 25

Hur leder hyperglykemi till ökad insulinfrisättning från β-cellerna hos en person som inte har diabetes? (5p)

Answer 25

Om glukosnivån ökar i blodet kommer mycket glukos transporteras in i bukspottkörtelns betaceller (diffusion genom GLUT2/GLUT1). Glukosen oxideras i cellens mitokondrier och ATP bildas. ATP har förmåga att stänga kaliumkanaler. Desto högre halt ATP desto fler kanaler stängs. Insidan blir p.g.a. detta mer positiv (depolariserad). Kalciumkanaler, som är spänningsstyrda, öppnas och kalcium strömmar in i cellen. Kalcium påverkar insulinfyllda vesiklar som genom exocytos frisätter insulin till blodet. (5p)

Question 26

När 80-90 % av β-cellerna i Langerhans cellöar har förstörts uppkommer symtom på diabetes. Beskriv i detalj de immunologiska steg som leder till att β-cellerna förstörs. (6p)

Answer 26

* Komplex multifaktoriell sjukdom * T-cellsmedierad * Genetisk predisposition i kombination med faktorer i miljön * Okänd utlösande händelse orsakar skador på insulinproducerande celler vilket gör att B-cellsantigener exponeras och leder till immunaktivering * Dendritiska celler fångar antigen och migrerar till lokala lymfkörtlar och presenterar för T-celler. * Autoreaktiva T-celler undviker negativt urval * CD4+ och CD8+ aktiveras och migrerar till pancreas där CD8+ kan döda B-celler (genom ex perforin och granzymer) medan CD4+ producerar inflammatoriska cytokiner som kan ge ytterligare skada, ex * interferoner som aktiverar fler dendritiska celler och främjar presentation av β-cellantigener till T-celler. * CD4+ kan också stimulera B-lymfocyter till produktion av autoantikroppar (signal om aktivering ex genom komplementsystemet och makrofager) och direkt aktivering av makrofager * Autoantikroppar (som GAD, IA-2A,) långt innan symptom * Progressiv insulinförlust men glukosnivåer än så länge normala

Question 27

Man med diabetes Vid tvåtiden på natten blir du uppringd av avdelningssköterskan, som berättar att Mikael blivit svårkontaktbar, blek, och darrig under natten.C13. Vad måste i första hand misstänkas att Mikael drabbats av? (1p)

Answer 27

Hypoglykemi

Question 28

Hur kan man patofysiologiskt förklara att Mikael blev blek och darrig när blodsockret sjönk? (1,5 p)

Answer 28

Ökat adrenalinpåslag som motreglerande hormonsvar vid lågt blodglukos (1,5p)

Question 29

Vid sjunkande blodglukos inträder ofta en ökad sympatikus-aktivitet vilket medför adrenerga symptom såsom blekhet och darrighet. På vilket sätt leder ökad sympatikus-aktivitet till stigande plasmaglukos? (1p)

Answer 29

Adrenalin aktiverar glykogenolysen i levern genom aktivering av enzymet fosforylas (1p Även ökning av glukoneogenes

Question 30

Nämn två andra autoimmuna hormonbrist-sjukdomar som patienter med typ 1-diabetes mellitus löper ökad risk att drabbas av. (2p)

Answer 30

* Addisons sjukdom (1p) * Hashimotos sjukdom (1p)

Question 31

Patienter med typ 1-diabetes mellitus löper ökad risk att drabbas av Hashimotos sjukdom och Addisons sjukdom. Nämn för varje av dessa två hormonbristsjukdomar två blodprover som bekräftar de hormonella rubbningarna, och nämn för varje av dessa två hormonbristsjukdomar även vilken auto-antikropp som är lämplig att kontrollera för att bekräfta den autoimmuna genesen till hormonrubbningen. (4p)

Answer 31

* TSH (0.5p), T4 (0.5p), TPO-antikroppar (1p) * Kortisol (0.5p), ACTH (0.5p) * 21-hydroxylas-antikroppar (1p)

Question 32

Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som nervositet, svettningar, hjärtklappningar och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en flicka som är 5 år och en pojke på 3 år och som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt. Ange en diagnos som här i första hand måste misstänkas utifrån status och anamnes. (1p)

Answer 32

Tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion)

Question 33

2018-08-16 Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som hjärtklappningar, svettningar, nervositet och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en pojke på 4 år och en flicka som är 2 år som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt. Du misstänker här helt riktigt tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion).C2. Vilka blodprover vill du initialt ta för att bekräfta diagnosen? (1p)

Answer 33

TSH, T4

Question 34

Du kontrollerar TSH, och T4. Hur förväntar du dig att dessa båda prover utfaller om din misstanke om tyreotoxikos är riktig? Motivera! (2p)

Answer 34

Lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos

Question 35

Vilka är de två vanligaste orsakerna till tyreotoxikos? (2p)

Answer 35

* **Graves/Basedow/diffus toxisk struma (60-70 %)** * Toxisk nodös struma/multinodös toxisk struma (20-30 %)

Question 36

Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som hjärtklappningar, svettningar, nervositet och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en pojke på 4 år och en flicka som är 2 år som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt. Du misstänker här helt riktigt tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion) och börjar med att kontrollera TSH och T4. Du hittar som förväntat ett lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos. De två vanligaste orsakerna till tyreotoxikos är uni-/multinodös struma och Graves sjukdom (=Basedows sjukdom) eller diffus giftstruma Vilken orsak är mest sannolik i Jessikas fall? (1p)

Answer 36

Graves sjukdom mest sannolik, då den förekommer vanligast hos yngre.

Question 37

Du hittar som förväntat ett lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos Vilket blodprov skulle du ta för att bekräfta diagnosen Graves sjukdom? (1p)

Answer 37

TRAK (TSH-receptorantikroppar)

Question 38

Beskriv mekanismen som leder till hypertyreos vid Graves sjukdom (3p)

Answer 38

* Genetisk disposition – debut i samband med stress ex. Familjär och sporadisk, associerad till andra autoimmuna sjukdomar (typ I diabetes ex). Rökare har högre risk * Patofysiologi – lymfocytinfiltration (B- och T-celler (mest)) i tyroidea, B-cellerna utsöndrar TRAK (autoantikroppar) riktade mot TSH-receptorn. De stimulerar receptorn agonistiskt, vilket leder till ökad syntes och frisättning av T4 och T3 (2p) * TRAK leder till follikeltillväxt

Question 39

Mot förväntan är TRAK negativt. Eftersom Jessika har en tyreotoxikos som är TRAK-negativ bestämmer du dig göra en sköldkörtelscintigrafi. Undersökningen visar ett varmt adenom på högra sidan. Vilken bildgivande undersökning skulle du beställa för att kunna undersöka sköldkörtelns morfologi vidare? (1p)

Answer 39

Ultraljudsundersökning (1p)

Question 40

I vilka tre delar kan sköldkörteln delas i makroskopiskt? (2,5p)

Answer 40

Sköldkörteln kan makroskopiskt delas in i höger lob (1p), vänster lob (1p) och isthmus (0,5p).

Question 41

Du beställer en ultraljudsundersökning som visar en 2 cm stor oregelbunden knöl med mikroförkalkningar kaudalt i högra tyreoidealoben. Utöver det konstaterar röntgenläkaren tre, upp till 2,5 cm förstorade lymfkörtlar lateralt på högra sidan av halsen, varav två är cystiska. Vilken diagnos misstänker du? Motivera utifrån ultraljudsundersökningens resultat (3p)

Answer 41

Du misstänker sköldkörtelcancer (1p). Därför talar både att tumören i sköldkörteln är oregelbunden med mikroförkalkningar (1p), och att lymfkörtlarna är förstorade och cystiska (1p).

Question 42

Du beställer en ultraljudsundersökning som visar en 2 cm stor oregelbunden knöl med mikroförkalkningar kaudalt i högra tyreoidealoben. Utöver det konstaterar röntgenläkaren tre, upp till 2,5 cm förstorade lymfkörtlar lateralt på högra sidan av halsen, varav två är cystiska. Du misstänker sköldkörtelcancer Vilken åtgärd borde nu göras för att bekräfta diagnosen? (1p)

Answer 42

Man borde göra en punktion av både sköldkörtelknölen (0,5p) och minst en lymfkörtel (0,5p), helst ultraljudsvägledd.

Question 43

Vad förväntar du dig generellt (om du bortser från det här fallet) för preoperativa TSH- och T4- värden hos en patient med tyreoideacancer? (1p)

Answer 43

Vanligtvis är både TSH (0,5p) och T4 (0,5p) normala hos en patient med tyreoideacancer dvs sådana patienter brukar vara eutyreoida. Underfunktion (hypotyreos) och överfunktion (hypertyreos) är ovanliga.

Question 44

Två veckor senare genomgår Jessika en total tyreoidektomi och lymfkörtelutrymning centralt och lateralt höger på halsen. Jessika får information om att stämbandsnerver och bisköldkörtlarnas funktion kan påverkas vid en sådan operation. Dagen efter operation klagar hon över kramper ffa i fingrarna (se bild). Hon klagar även över domningar och perorala stickningar. Vilken orsak (diagnos) kan ligga bakom hennes besvär som har att göra med operationen? (1p)

Answer 44

Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen.

Question 45

Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen. Beskriv mekanismen bakom hennes symtom. (3,5p)

Answer 45

Hypoparatyreoidism betyder att bisköldkörtlarna producerar för lite parathormon (0,5p). Detta leder i sin tur till nedsatta nivåer av aktivt D-vitamin (kalcitriol) (1p), vilket i sin tur leder till nedsatt kalcium upptag från magtarm kanalen och ökad renal kalcium-utsöndring via njuren (1p). Kalcium-värden i blodet sjunker (totalt och ioniserat) (0,5p) och som följd kan man få onormal nervledning och muskelkontraktioner (kramper) (0,5p).

Question 46

Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen. Hur skulle du behandla Jessikas perorala stickningar och kramper? (1p)

Answer 46

Jessika behöver få Calcium (1p). Det kan i första hand ges oralt men i vissa fall behöver Calcium appliceras intravenöst.

Question 47

Identifiera normal bisköldkörtelväv, normal sköldkörtelväv och papillär tyreoideacancer i bilden nedan. (3p)

Answer 47

A – normal bisköldkörtelväv B – papillär tyreoideacancer C– normal sköldkörtelväv

Question 48

Vid återbesöket kontrollerar du Jessikas ämnesomsättning (tyreoideaprover). TSH ligger nu på 5.2 (norm 0.4-4.0), fT4 på 9 (norm 10-23). Vad talar dessa prover för och varför är de som de är? Motivera! (3p)

Answer 48

Det talar för underdos av Levaxin (1p). Eftersom Jessica äter för lite Levaxin (lågt fT4) försöker hennes hypofys stimulera tyreoidean (högt TSH) för att producera mer hormoner (2p). Hypofysen ”vet” ju inte att det inte finns någon tyreoidea kvar.

Question 49

Vid återbesöket kontrollerar du Jessikas ämnesomsättning (tyreoideaprover). TSH ligger nu på 5.2 (norm 0.4-4.0), fT4 på 9 (norm 10-23). Vilka symtom är vanligtvis typiska vid dessa hormonvärden? Nämn minst 4. (2p)

Answer 49

Trötthet, trögtänkthet, frusenhet, minnesproblem, minskad ämnesomsättning, förstoppning, ökat sömnbehov och viktuppgång är vanliga symptom (2p).

Question 50

Jessika undrar om det kan finnas risk att hennes två barn också får sköldkörtelcancer. Du förklarar att detta är mycket osannolikt. Dock har man år 2015 upptäckt en gen (HABP2) som sannolikt är associerad med ärftlighet för papillär tyreoideacancer. Nedärvningen verkar vara autosomalt dominant. Om vi nu antar att Jessika har en mutation i HABP2 i en allel, men inte barnens far, hur stor är då risken att båda hennes barn har ärvt den muterade genen? (1p)

Answer 50

25 %

Question 51

Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Sedan ett par veckor känner hon sig trött, lite huvudvärk och känner sig yr och ostadig när hon går och har trillat omkull flera gånger. Ange 4 rimliga differentialdiagnoser som är troliga utifrån Evelyns anamnes? 2p

Answer 51

Patientens symptom är ospecifika och kan stämma in på många diagnoser som depression som man ju misstänkt och hon fått behandling för, försämring i diabetessjukdomen, stroke eller annan expansiv process i hjärnan, anemi, infektion, hypotyreos, öronproblem, elektrolytrubbningar mm.

Question 52

Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Sedan ett par veckor känner hon sig trött, lite huvudvärk och känner sig yr och ostadig när hon går och har trillat omkull flera gånger. Föreslå inledande basal blodprovtagning utifrån tänkbara vanliga diagnoser. Motivera! 2p

Answer 52

Question 53

Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Evelyns symptom är ospecifika och kan stämma in på många diagnoser Evelyn har inte gått ner i vikt och har normal hudturgor. Hon har lätt svullnad runt vristerna. Hennes blodtryck i sittande är 136/92 mm Hg. Du får provsvaren: * B-Hemoglobin 115 g/L (120-170) * B-LPK 3,7 x 109/L (3,5-8,8) * P-CRP \<10 mg/L (\<10) * P-Natrium 118 mmol/L (136-146) * P-Kalium 4,2 mmol/L (3,5-5,0) * P-Kreatinin 45 μmol/L (45-100) * P-Calcium (joniserat) 1,20 mmol/L (1,18-1,34) * P-glukos ej fastande 5,3 mmol/L (\<7,8) Tolka Evelyns provsvar och ange vilken diagnos som är mest sannolik. Motivera! 3p

Answer 53

Patienten har en uttalad hyponatremi. Då hon står på escitalopram funderar du på diagnosen SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). SIADH:-Inga andra orsaker till hyponatremin. * Kliniskt euvolem patient * Låg S-Osmolalitet (\<270 mosm/kg) * Förhöjd U-Osm (\>100 mosm/kg) * och/eller -U-Na (\>20-40 mmol/l)

Question 54

Den mest troliga diagnosen är SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). Evelyn blev inlagd på akutavdelningen. Förklara hur SIADH kan leda till hyponatremi? (3p)

Answer 54

”Syndrome of inappropriate ADH secretion” (SIADH) beror på en ökad ADH sekretion vilket leder till en ökad mängd vatten i kroppen vilket späder ut kroppsvätskorna vilket ger en sänkning av P-Na. Den ökade plasmavolymen ger ett ökat tryck i hjärtat och natriuretiska peptider frisätts vilket leder till en natriumutsöndring vilket ytterligare bidrar till hyponatremin. Därav ser man en natriumutsöndring i urinen trots att kroppen annars borde spara allt natrium. Patienten är i regel ”normovolem”.

Question 55

Den mest troliga diagnosen är SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). Evelyn blev inlagd på akutavdelningen. Föreslå 3 kompletterande prover utöver P-Na och inom vilket område dessa värden kan tänkas ligga för att bättre konfirmera din misstanke avseende SIADH. Motivera ditt svar. (1,5 p)

Answer 55

Question 56

Din misstanke på SIADH konfirmeras genom provtagningen. På ronden får du en fråga om man inte skall höja P-Natrium genom att ge 1 liter fysiologisk NaCl (0,9 mg/ml) i.v. snabbt på 4 timmar. Diskutera vilka risker det kan medföra och mekanismerna bakom dessa. (2p)

Answer 56

Risken med för snabb natriumkloridinfusion är att patienten kan få en central pontin myelinolys. * Vid långvarig hyponatremi sker en expansion av hjärnceller, vilket kompenseras via aktiv transport av osmotiskt aktiva substanser (Na, K, CL samt organiska osmotiska substanser) från hjärncellen till det extracellulära rummet. Alltför snabb korrigering av hyponatremi drar ytterligare vatten ur hjärncellerna, den osmotiska kraften i extracellulärrummet blir starkare än den i hjärncellerna, vilket åstadkommer ytterligare hjärncellsskrumpning

Question 57

Ange 5 andra orsaker till SIADH utöver behandling med antidepressiva. (2,5p)

Answer 57

* Malignitet (Lungcancer (småcellig ex), lymfom, sarkom, GI) * Pulmonella sjukdomar (infektion, astma, cystisk fibros) * Centrala nervsystemets sjukdomar (infektion, blödning, tumör, MS) * **Farmaka** (**som stimulerar utsöndring eller ADH-effekt**; **antidepressiva**, antiepileptika samt **antipsykotika**, **opiater**, **cancer-LM**, **tiaziddiuretika** * Övriga orsaker (ovanligt) – ärftlighet genom akut intermittent porfyri (metabol sjukdom som drabbar leverns hemesyntes)

Question 58

Det låga natriumvärdet vid SIADH beror således på en utspädning av kroppsvätskorna genom att antidiuretiskt hormon (ADH) sparar för mycket vatten. Redogör för mekanismer bakom de olika behandlingsprinciper man kan använda för behandling av SIADH. (3p)

Answer 58

Om möjligt ta bort utlösande orsak. Vätskekarens. Utöver vätskekarens finns en del andra möjligheter som går ut på att blockera ADH effekten: ADH receptor blockad (Tolvaptan) ny behandlingsprincip som används i andra hand när vätskerestriktion inte räcker. Democlocykline (tetracyklin), Urea (smakar illa) och Litium inducerar en renal diabetes insipidus och kan provas i svåra fall.

Question 59

Förklara detaljerat hur antidiuretiskt hormon (ADH=vasopressin) verkar på njurarna för att spara vatten och översiktligt vilka andra effekter ADH har i kroppen. (3p)

Answer 59

ADH binder till G-proteinkopplade V-2 receptorer på tubulicellernas basolaterala membran (membranet mot interstitiet samt blodomloppet) och via aktivering av adenylcyklas och cAMP kommer vattenkanaler i form av proteinet Aquaporin -2 att fusera med det apikala membranet. Eftersom den primärurinsom når distala tubuli är hypoton samtidigt som interstitiet i medulla renalis runt samlingskärlen är hypertonttack vare natrium reabsorbationen i Henles slynga kommer vatten att reabsorberas från primärurinen när aquaporin-2 porer uppregleras på tubulicellernas apikala membran. Detta innebär att när kroppen utsöndrar ADH som ett svar på en minskad blodvolym fås ett hypotont blod, något som kroppen föredrar före hypovolemi. Via V1 –receptorer medieras kontraktion av glatt muskulatur, stimulering av prostaglandinsyntes, ACTH-frisättning, ökning av leverglykogenolys samt hämning av renin via fosfatidylinositolvägen.

Question 60

Vid kontroll på vårdcentralen efter 4 veckor har Evelyns P-Na normaliserats (140 mmol/L, ref 136-146). Dessvärre har hennes astma försämrats och hon får insatt en kur med stark glukokortikoid i form av betametason 0,5 mg 5 tabletter dagligen i en vecka. Efter att ha ätit betametason en vecka mår Evelyn bättre i andningen men känner sig törstig och kissar ofta. Du ordnar med provtagning av icke fastande plasmaglukos vilket mäts kapillärt och var 18,3 mmol/L (≥12,2=diabetes mellitus). Du funderar på varför Evelyn fått så högt blodsocker då det var normalt för någon månad sedan. Vad tror du är orsaken till att Evelyn fått högt plasmaglukos? 1p

Answer 60

Den troligaste orsaken till Evelyns förhöjda plasmaglukos är den nyligen insatta behandlingen med glukokortikoider.

Question 61

Förklara mekanismer för hur glukokortikoider påverkar kroppens glukosnivåer. (3p)

Answer 61

Kortisol ökar blodglukos genom påverkan på glykogen, protein och lipidmetabolismen. I levern ökar både glykogen depositionen och glukos output. I perifera muskler hämmas glukosupptag och utnyttjande. Lipolysen ökar i fettväv vilket gör att fria fettsyror ökar som motverkar insulineffekten. Kortisol har en förstärkande effekt på antiinsulinära hormoner som katekolaminer och glucagon. Fettomfördelningen leder också till en ökande bukfetma med ökande insulinresistens som följd.

Question 62

Hur ställs diagnosen diabetes mellitus. Beskriv vilka diagnoskriterier som finns och vilka patofysiologiska mekanismer de grundas på? (4p)

Answer 62

* fP-glukos ≥7,0 mmol/L (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras)eller * Vid OGTT (oral glukostoleranstest) tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) alternativt 11,1 (venöst) mmol/L (konfirmerande prov vid annat tillfälle krävs) eller * Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L vid samtidiga hyperglykemiska symtomeller * HbA1c ≥ 48 mmol/mol vid två tillfällen eller i kombination med förhöjt p-glukos enligt ovan OBS! HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om diabetes med kort duration, hos personer \<20 år, vid graviditet, njursvikt, leversvikt eller vid misstanke om läkemedelsutlöst diabetes.

Question 63

Evelyn har diagnostiserad kostbehandlad typ 2 diabetes och träffade dietisten på uppföljningsbesök för att diskutera koststrategier som bäst passar henne. Beskriv översiktligt vilka 4 koster som rekommenderas till patienter med typ 2 diabetes och motivera för varje kost varför den rekommenderas till patienter med typ2 diabetes. (4p)

Answer 63

* **Traditionell diabeteskost** baseradpå svenska näringsrekommendationer (SNR) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samtförbättrar blodfetter * **Måttlig lågkolhydratkost** har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgångsamt förbättrar blodfetter * **Medelhavskost** har en positivinverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samtförbättrar blodfetter * **Traditionell diabeteskost** med lågt glykemiskt index (GI)Det finns vetenskapligt stöd för att traditionell diabeteskost medlågt glykemiskt index har en positiv inverkan på långtidsblodsocker(HbA1C) och förbättrar blodfetter.

Question 64

Evelyn som är 52 år har märkt att hennes menstruation har upphört och du bedömer att hon har kommit i menopaus. Förklara utifrån den hormonella axeln hypofys och ovarier hur man kan säkerställa att menopaus verkligen inträffat. 2p

Answer 64

Låga östradiolnivåer ger ingen neg feedback utan FSH och LH stiger och ligger konstant högt.

Question 65

Eva 38 år söker dig som vikarierande underläkare på vårdcentralen på grund av att hon inte fått sin mens på ett år. Normal sett motionerar hon och svettas väldigt mycket under tiden men aldrig efteråt, men nu har hon märkt att det fortsätter även efter att hon varit inne en stund efter hennes långa promenader med labradoren Charlie.Hon är frisk sedan tidigare, och har fött 2 barn. Hennes mamma hade en del hjärtproblem och hade också problem med sköldkörteln, något som hon medicinerade för under många år. Eva har tidigare haft regelbunden mens, men nu har den uteblivit i totalt 6 månader och hon har den senaste tiden även upplevt en del svettningar och värmevallningar, både dag och nattetid, men tycker det är jobbigt att inte kunna sova på nätterna då hon vaknar upp ”sjöblöt” flera gånger varje natt.Du misstänker någon form av hormonrubbning och går vidare med blodprovstagning. Vilka hormonprover skulle du föreslå i första hand? Motivera dina val. (2 p)

Answer 65

* TSH-för att utesluta sköldkörtelrubbning * FSH för att utesluta prematur ovarialsvikt * Prolaktin kan säkert föreslås som led i amenorréutredning, men ger i detta fall 0.5 p (då vi efterfrågar symtom) * U-Beta-hCG för att utesluta graviditet.

Question 66

Du ordinerar TSH och FSH och tar även Prolaktin och kompletterar med ett graviditetstest i urin.Provsvaren som kommer visar: Hur tolkar du provsvaren? Motivera och ge förslag på diagnos. (3 poäng)

Answer 66

TSH är normalt och inger ingen misstanke om sköldkörtelrubbning. Prolaktin normalt. U-hcG är negativt vilket innebär att Eva inte är gravid. FSH är förhöjt och för tankarna till prematur ovarialsvikt (POI), för då folliklarna i ovarierna inte svarar med att producera östradiol kommer stimulansen av gonadotropiner att öka, dvs FSH stiger.

Question 67

TSH och Prolaktin är normalt och graviditetstest i urin är negativt (ej gravid). FSH är däremot förhöjt vilket gör att du misstänker prematur ovarial svikt (POI). Proverna måste dock tas om en månad senare för att bekräfta diagnosen. Eva har tagit med sig ett papper med provsvar på blodprover som togs på hennes mamma som visar hypothyreos och Eva har själv varit orolig för detta då hon hört att det kan vara ärftligt. Du lugnar henne med att prolaktin och TSH var normalt hos Eva och att du redan tänkt på det då det ingår vid en amenorréutredning. Prolaktin och TSH tas vid utredning av amenorré. Förklara hur en hypotyreos kan leda till hyperprolaktinemi. Förklara på hypofys och hypotalamusnivå. (2 p)

Answer 67

Underfunktion av thyroidea (minskad frisättning av thyroideahomon) leder till ökad stimulans av TRH (thyrotropin releasing hormone) från hypothalamus som i sin tur leder till ökad frisättning av TSH (thyroid stimulating hormone) och prolaktin från hypofysen. Prolaktin stiger då och kan orsaka blödningsrubbning och även galaktorré (mjölksekretion från brösten).

Question 68

Diagnosen prematur ovariellsvikt fastställs efter nytt blodprov sex veckor senare där FSH återigen var högt. Du föreslår hormonbehandling innehållande östradiol och syntetiskt progesteron (gestagen). Varför ger man tillägg med gestagen till östrogenbehandling? Motivera!(1p)

Answer 68

Man lägger till Gestagen för att minska cancerrisk i endometriet. Enbart östradiolbehandling leder till proliferation av endometriet, med risk för atypi, utveckling av dysplasi och så småningom cancerutveckling. Gestagen ges för att motverka detta.

Question 69

Vilka effekter har gestagen på endometriet på cell och molekylär nivå? (3p)

Answer 69

* Verkar antimitotiskt * Hämmar östrogena tillväxtfrämjande effekter genom stimulering av enzym som omvandlar östradiol till mindre potent variant (E1SO4) * Hämmar (ökningen av) östrogenreceptorantalet

Question 70

Eva har mycket frågor om sin fertilitet och klimakteriet. Du berättar för Eva att äggen snart är slut. Hon känner sig förtvivlad över att komma så tidigt i klimakteriet, och hon frågar sig om hon hade kunnat ”spara ägg” på något sätt under sin fertila period utan att frysa ner dem? Ägganlagen i äggstocken minskar succesivt med stigande ålder. Diskutera utefter dina kunskaper varför det är så? (1,5p)

Answer 70

De flesta ägganlag går i atresi, en form av programmerad apoptos. En andel utvecklas så klart i menscykeln och ovulerar respektive tillbakabildas under inverkan av könshormonerna, men de flesta går i atresi, så även under fosterlivet.

Question 71

Eva har mycket frågor om sin fertilitet och klimakteriet. Du berättar för Eva att äggen snart är slut. Hon känner sig förtvivlad över att komma så tidigt i klimakteriet, och hon frågar sig om hon hade kunnat ”spara ägg” på något sätt under sin fertila period utan att frysa ner dem? Svara på Evas fråga, vad hade hon kunnat göra för att spara ägg, förutom att frysa ner dem? (1,5p)

Answer 71

Det är inget vi kangöra för att förhindra detta skeende, tidigare trodde man att man kunde ”spara ägg” genom att hämma ägglossningar via exempelvis p-piller, men det är visat att processen fortgår ändå. Rökning kan påverka, ofta inträffar menopaus ett par år tidigare hos rökare. Det finns viss ärftlig benägenhet för tidpunkt av menopaus.

Question 72

Vid återbesöket på vårdcentralen är Evas man Anders, 42 år, med och du frågarom han har något han undrar över. Han har just kommit hem från en konferensresa med arbetet och sitter nästan och halvsover i stolen bredvid Eva. Han skruvar lite på sig och berättar att han känt en knöl i skrotum som han är lite orolig för. Han hade pratat lite med arbetskamraterna och kommit fram till att det nog inte var något farligt, men lite orolig är han allt nu. Du ordnar en tid till honom hos dig på Vårdcentralen nästa dag och får veta att han är tidigare väsentligen frisk, röker, gillar att spela innebandy och dricker kanske en och annan ölför mycket. I ungdomen opererades han för testistorsion (det vill säga pungvred, ett tillstånd när testikelns sädesledare och blodkärl snott sig kring sig själva och leder till syrebrist om det inte opereras). Nu har han blivit riktigt orolig för sin knöl sedan han googlat, vilket han så klart vet är dumt så han är tacksam över att du kan ta emot honom så snabbt. Anders är mycket orolig och ber dig svara på vad det kan vara. Nämn tre möjliga orsaker och beskriv vilken anatomisk struktur som ligger till grund för respektive tillstånd. (3 p)?

Answer 72

Spermatocele, Hydrocele, Testikelcancer, Varicocele. Spermatocele-bitestikel, hydrocele-Tunica vaginalis testis, Testikelcancer-testikel, Varicocele plexus pampiniformis.

Question 73

Du undersöker Anders och noterar en 1.5 cm stor knöl på höger testikel och remitterar honom till en ultraljudsundersökning som visade testikelcancer. Han opereras med högersidig orchidektomi (bortttagande av höger testikel). Hur delar man grundläggande in maligna testistumörer? 2p

Answer 73

Question 74

Efter 2 veckor kommer den histopatologiskaundersökningen som visade germinalcells-tumör. Ange den vanligaste typen av Germ cell tumör och ge förslag på ytterligare 3 andra former av Germ cell tumörer? (1p)

Answer 74

* Vanligaste: Seminom. * Övriga, exempel: Embryonal cancer, Teratom, Gulesäckstumörer (Yolk sac), Chorioncarcinom

Question 75

Bilden nedan visar del av normal testikel, namnge de markerade strukturerna i bilden ovan (3p)

Answer 75

* Interstitium * Tubuli seminiferi contorti testis (Tubuli) * Leydigceller

Question 76

Efter orkiektomin är Anders trött, har jobbiga svettningar, har gått upp i vikt och upplever sänkt libido. Ange den mest sannolika förklaringen till Anders symtom! (1p)

Answer 76

Symtomen instämmer med hypogonadism

Question 77

Man misstänker att Anders har låga testosteronvärden efter operationen, vilket bekräftas med ett testosteronvärde på 6 nmol/L (ref 8-32). Förklara på cellulär och molekylär nivå hur testosteron utövar sina effekter i kroppen (2p)

Answer 77

Testosteronet omvandlas via enzymet 5-a-reduktas till dihydrotestosteron. På cellnivån passerar den cellmembranet och binder sig till den intracellulära androgenreceptorn.

Question 78

Vilka är androgenernas målorgan? Nämnfyra. (2p)

Answer 78

Androgenernas målorgan är prostatan, huden, skelettet, hjärnan, testikeln (2p).

Question 79

Anders mår inte bra, önskar snabb utredning och han vill starta med hormonsubstitution så fort som möjligt. Du misstänker testikulärt orsakad hypogonadism med lågt s-testosteron och du beställer nya kompletterande blodprover iform av LH och FSH. Hur förväntar du dig att nivåerna på LH och FSH kommer att ligga? Motivera varför. (2p)

Answer 79

Anders har en postoperativ primär hypogonadism eller så kallad hypergonadotrop hypogonadism. Proverna kommer visar lågt testosteron, men höga LH och FSH. Då det saknas adekvat feedback signalering av testosteronet till GnRH (gonadotropin frisättande hormon) producerade cellerna i hypotalamus och de gonadotropin producerade cellerna i hypofysen, är LH och FSH höga (2p).

Question 80

Du träffar Anders på ett återbesök. Du informerar honom om att han har testosteronbrist, att symtomen han upplever beror på det. Det kan också vara så att spermatogenesen påverkas. Du bedömer att han behöver starta med testosteronsubstitution. Men Anders har tänkt om på saken. Han tycker han mår bättre och att han inte svettas lika mycket. Du berättar om riskerna med obehandlad hypogonadism och följdsjukdomar som utveckling av osteoporos. Beskriv mekanismerna bakom påverkan på spermatogenesen vid testosteronbrist och vad som stimulerar i övrigt (2p)

Answer 80

Spermatogenesen stimuleras av både FSH och testosteron/dihydrotestosteron, i Sertoli cellerna, som finns i seminiferous tubuli (2p).

Question 81

Beskriv mekanismerna bakom osteoporos vid manlig hypogonadism. (2p)

Answer 81

Vid testosteronbrist ökar nivåerna av RANKL, vilket i sin tur ökar mängden och effekten av osteoklasterna, med efterföljande ökad benresoption och sänkt bentäthet (2p).

Question 82

Det finns skillnader i förutsättningarna för reproduktion mellan män och kvinnor med ökande ålder. Beskriv vad dessa skillnader består i och hur könscellernas bildning skiljer sig åt genom livscykeln hos man respektive kvinna. (3p)

Answer 82

Könsceller kvinna anläggs i fosterliv. Mäns bildning av könsceller startar i och med puberten. Äggen går åt och förrådet tar slut och i och med det den reproduktiva perioden hos kvinnor medan män har fortsatt könscellsbildning långt upp i åldrarna och kan behålla sin reproduktiva förmåga ävenom man märker en försämrad spermiekvalitet med ökande ålder.

Question 83

Du arbetar på vårdcentralen i Salsberga och eftermiddagens sista patient är Anna som är 25 år och tidigare frisk. Hon söker för hjärtklappning och svettningar sedan tre månader tillbaka. Hon beskriver att hon äter mer än vanligt men har ändå gått ner i vikt. Under samtalet är hon orolig och uppvarvad, hon tycker själv att hon är konstant trött men ändå har hon svårt att somna på kvällarna. Hon är sambo, men har ännu inga barn. I status noteras Puls 118 slag/min med isättande hjärtoner och blodtryck 112/76 mm Hg. Vid din undersökning av patienten kan du notera en darrighet i händerna. (1p) . Ange en diagnos som i första hand måste misstänkas (2p) . Vilka hormonnivåer vill du initialt kontrollera för att bekräfta eller förkasta den diagnosen?

Answer 83

* Primär tyreotoxikos * SH, (T3) och T4

Question 84

Du misstänker primär tyreotoxikos och börjarmed att kontrollera TSH som är \< 0,1 mIE/L (ref 0,5-4,1) och T4 som är 45 pmol/L (ref 10-17). (3p). Hur stimuleras produktionen av T4 och vilken är mekanismen bakom det pressade TSH värdet?

Answer 84

TRH från hypotalamus stimulerar hypofysen till produktion av TSH som i sin tur stimulerar syntes och sekretion av T4 och T3 från tyreoidea. T4 och T3 utgör negativa feed-back mekanismer som inhiberar produktionen av TRH och TSH. Vid höga nivåer av T4 som vid hypertyreos hämmas nivåerna av TSH.

Question 85

Du misstänker primär tyreotoxikosoch börjar med att kontrollera TSH som är \< 0,1 mIE/L och T4 som är 45 pmol/L.Övriga prover var normala. (2p).För att bättre kunna bestämma den autoimmuna reaktionen som orsakat Annas tyreotoxikos vill du beställa ytterligare två prover, vilka?

Answer 85

* Tyreoideaperoxidas antikroppar (TPO) * Tyreoidea receptor antikroppar (TRAK)

Question 86

När du undersöker Anna noterar du att hennes ögon ser ut såhär: (0,5p).Vad kallas tillståndet?

Answer 86

Exoftalmus/ endokrin oftalmopati

Question 87

Exoftalmus/ endokrin oftalmopati (2,5p).Beskriv mekanismen bakom tillståndet.

Answer 87

Oklart men autoimmun sjukdom, men man vet idag att det finns TSH-receptorer i orbita som ev uppregleras, TRAK kan ha betydelse för uppkomsten. Man har också funnit antikroppar mot IGF-receptorn hos patienter med Graves sjukdom och att det finns ett överuttryck av IGF-recptorn på orbitala fibroblaster (glukosaminoglykaner extracellulärt som produceras av fibroblaster, senare fibros) Inflammationen leder till en ökad adipogenes och även en ökad produktion av hyaluronan. Ofta ser man både en ökning av ögonmuskelvolymen och en ökning av fettmängden i orbita. * Rökning är en känd riskfaktor för utveckling av oftalmopati. Radiojodbehandling kan också öka risken för att utveckla oftalmopati eller att försämra en redan existerande oftalmopati. Ofta ges profylaktisk peroral steroidbehandling efter radiojodbehandling för att minska den risken. * Symptomen är uttalad svullnad av ögonlocken, tilltagande exoftalmus, dubbelseende och synnedsättning

Question 88

Du arbetar på vårdcentralen i Salsberga och eftermiddagens sista patient är Anna som är 25 år och tidigare frisk. Hon söker för symtom på tyreotoxikos sedan tre månader tillbaka. Hon har påverkade nivåer av TSH som är \< 0,1 mIE/L (ref 0,5-4,1) och T4 som är 45 pmol/L (ref 10-17). Du konstaterar tyreotoxikos. (1p). Vilka alternativ har du när du vill ge henne behandling mot tyreotoxikos?

Answer 88

Du väljer sedan att börja med * tyreostatika -blockering av TPO och därav hämmas joderingen av tyrosinrester i tyreoglobulinmolekylen * Radiojodbehandling (radioaktivt jod ansamlas i köldkörteln och inducerar en tyreoidit som destruerar sköldkörteln) * Kirurgisk behandling (Man gör ett kragsnitt på halsen och i regel opereras hela sköldkörteln bort för att minska risken för recidiv)

Question 89

Anna behandlas under 18 månader med blockerande dos tyreostatika och ersättning med tyroxin. När man försöker sätta ut tyreostatika får hon återfall efter 1 månad och hon önskar snabbt få definitiv behandling. Ni beslutar tillsammans att hon ska genomgå total tyreoidektomi. (3p).Dagarna efter kirurgin får hon stickningar i händerna. Vilken operationskomplikation (som diagnosticeras genom blodprov) har Anna troligen drabbats av och vilket organ har då skadats vid operationen?

Answer 89

Hypocalcemi beror på att parathyreoidea skadats.

Question 90

Anna behöver efter operationen ersätta den endogena tyreoideahormonproduktionen och får recept på Tyroxin (Levaxin®) 100 g x1. Efter 6 veckor kontrolleras hennes tyreoideaprover. TSH ligger nu på 26 mIU/L (ref 0,5-4,1) och T4 på 7 pmol/L(ref 10-17). (3p). Vad är orsaken till Annas låga T4 och vilken är mekanismen bakom det förhöjda TSH värdet?

Answer 90

Att Anna inte tagit tyroxintabletten. TRH från hypotalamus stimulerar hypofysen till produktion av TSH som i sin tur stimulerar syntes och sekretion av T4 och T3 från tyreoidea. T4 och T3 utgör negativa feed-back mekanismer som inhiberar produktionen av TRH och TSH. Vid låga nivåer av T4 som vid hypotyreos stimuleras nivåerna av TRH och därmed också TSH eftersom det negativa feed-back systemet sätts ur spel.

Question 91

(3p).Beskriv hur Tyroxin verkar på molekylär och cellulär nivå?

Answer 91

* Tyreoideahormon har effekter på utveckling, tillväxt och funktion hos alla celler i kroppen T4 är ett prohormon till T3, som anses stå för de biologiska effekterna. T3 (och även T4) som är fettlösliga passerar cellmembranen och in i cellkärnan där det binds kärnreceptorer, sköldkörtelhormonreceptorer. * T3:s fettlöslighet beror på att den i blodomloppet är fäst vid transportproteinerna tyroxinbindande globulin (TBG), transtyretin (prealbumin, TBPA) och albumin. * Det finns fyra olika receptortyper för T3 (alfa 1 och 2 respektive beta 1 och 2). T3-receptorkomplexet binds tillsammans med andra s.k. transkriptionsfaktorer till DNA och aktiverar eller inaktiverar proteinsyntes. Proteinerna kan vara enzymer, hormoner (t.ex. somatotropin) och receptorer (t.ex. beta-adrenerga receptorer). * Receptorerna är mycket viktiga för ämnesomsättningen och utvecklingen. Receptorerna aktiveras när tyreoideahormonerna binds dit, varpå de reglerar transkriptionen av DNA i cellkärnorna, celldifferentiering och suppression av celltillväxten * Beta2-receptorerna, finns nästan bara i hypotalamus, adenohypofysenoch i örat. De övriga förekommer i nästan alla vävnader i kroppen. Alfa1-isoformen är den första som utvecklas under fosterstadiet, medan betareceptorerna utvecklas mycket hastigt direkt efter födseln och är av betydelse för utvecklingen av medvetandet och hjärnans utveckling.

Question 92

Ni beslutar tillsammansatt hon ska genomgå total tyreoidektomi. Anna behöver efter operationen ersätta den endogena tyreoideahormonproduktionen och får recept på Tyroxin (Levaxin®) 100 mikrog x1. Efter 6 veckor kontrolleras hennes tyreoideaprover. TSH ligger nu på 26 mIU/L, T4 på 7 pmol/L Samtidigt som du kontrollerade Annas tyreoideaprover tog du också fastande lipidprover med svar enlig nedan. (3p) Tolka lipidanalyserna och redogör för de patofysiologiska mekanismer som mest sannolikt kan förklara den avvikande lipidbilden!

Answer 92

Tyroideahormoner, främst T3, binder till och aktiverar nukleära tyroideareceptorer (TR), vilka i sin tur kan bilda heterodimerer med RXR och binda till tyroidea hormon respons element (TRE) i promotorregionen och aktivera transkriptionen av flera av lipidmetabolismens nyckelgener, såsom LDL-receptorn (LDLR) och cholesterol-7α-hydroxylas (CYP7A1). Vid hypotyreos, såsom i detta fall, ses därför ett minskat uttryck av LDLR och ett reducerat LDLR-medierat upptag av LDL från cirkulationen, varvid en markant ökning av LDL-kolesterol kan observeras. LDL-kolesterol var inte mätt i Annas prov, men rubbningen av LDL avspeglas väl i det höga non-HDL-kolesterolvärdet.

Question 93

Ni beslutar tillsammansatt hon ska genomgå total tyreoidektomi. Anna behöver efter operationen ersätta den endogena tyreoideahormonproduktionen och får recept på Tyroxin (Levaxin®) 100 mikrog x1. Efter 6 veckor kontrolleras hennes tyreoideaprover. TSH ligger nu på 26 mIU/L, T4 på 7 pmol/L. Bristande compliance Samtidigt som du kontrollerade Annas tyreoideaprover tog du också fastande lipidprover med svar enlig nedan. (1p) Hur vill du i första hand behandla lipidrubbningen? Motivera kort!

Answer 93

Lipidrubbningen beror mest sannolikt på Annas hypotyreos och bör därför i första hand behandlas med Levaxin.

Question 94

Anna är initialt tveksam till medicinering och du har förklarat verkningsmekanismerna vid tyroxinbehandling och vill att hon ska förstå att medicineringen är viktig. (3p) Du förklarar även vilka symtom Anna skulle få om hon inte tar tyroxintabletter alls.

Answer 94

Försämring av endokrin ophtalmopti. Trötthet, trögtänkthet, frusenhet, minnesproblem, minskad ämnesomsättning, förstoppning, ökat sömnbehov är vanliga symptom även vid lätt hypotyreos. Om sköldkörteln saknas helt kommer patienten efter någon månads tid utveckla en grav hypotyreos med myxödem, sjunkande kroppstemperatur, desorintering, konfusion, låg puls och risk för koma och död.

Question 95

Du vikarierar som underläkare på endokrinmedicinska kliniken i Storstaden. Ni har fått en remiss från vårdcentralen på patienten Lovisa som är 37 år gammal. Det framgår att Lovisa sökt vårdcentralen några veckor tidigare efter hon snubblat på en skogsstig och slagit i ryggen. Hon kände direkt att något ”knäckte till” i ryggen och efterföljande ryggröntgen visar att Lovisa ådragit sig 2 kotkompressioner (frakturer) i kota TH12 samt L2. Efterföljande bentäthetsmätning visade att hon har en uttalat lägre bentäthet än förväntat i hennes ålder. Med tanke på hennes unga ålder, kotkompression och låga bentäthet remitteras hon nu till er på endokrinmedicin för att utreda orsaken till hennes låga bentäthet. Du vet att flera sjukdomar kan påverka skelettet negativt, bland annat rubbningar i mineralomsättningen. Inför besöket planerar du provtagningen och ser att Lovisa tidigare haft ett förhöjt total-kalcium för något år sedan då hon sökt akuten för buksmärta av intervallkaraktär och att man i samband med detta tagit allmänna prover. Man nämnde kalciumvärdet och rekommenderade att det skulle kontrolleras om. Detta verkar inte ha blivit gjort. (2p) Kan du utifrån Lovisas tidigare förhöjda total-kalcium dra slutsatsen att hon har en klinisk hyperkalcemi, motivera ditt svar?

Answer 95

Total-kalcium består av flera delar varav den aktiva delen (fritt joniserat kalcium) normalt endast utgör knappt hälften. En stor del är albuminbundet. För att ställa diagnosen bör man komplettera med analys av fritt joniserat kalcium (alternativt albuminkorrigerat kalcium).

Question 96

Inför besöket på endokrinmottagningen planerar du bland annat att ta att ta fullständiga prover för kalciumomsättningen. Du erinrar dig om ett hormon som är viktigt att analysera i blodet för att avgöra varför en eventuell kalciumrubbning uppstått, dvs varfelet sitter. (1p) : Ange vilket hormon du vill mäta nivån på i Lovisas fall. (1p) : Förklara hur detta hormon regleras. (1p) : Ange anatomisk lokalisation för organet där hormonet produceras.

Answer 96

* PTH (paratyroideahormon) * Kalciumkänsliga receptorer i paratyroidea känner av kalciumnivån och utsöndrar PTH vid låga nivåer av kalcium * Utsöndras från bisköldkörtlarna, normalt 4 till antalet och normalt lokaliserat vid tyroidea.

Question 97

Med relationen PTH/joniserat kalcium kan man ringa in diagnoser relativt bra. Inför besöket repeterar du kalciumbalansen och erinrar dig om en figur med olika differentialdiagnoser utifrån relationen kalcium/PTH. Om Lovisas prover skulle representera punkt Bi figuren (1p): Ange ett primärt diagnosförslag (2p) : Ange mekanismerna bakom lab-bilden (utifrån ditt primära diagnosförslag) (2p) : Ange en differentialdiagnos och hur den mekanistiskt skiljer sig från ditt första diagnosförslag

Answer 97

* Sekundär hyperparatyroidism pga D-vitaminbrist eller njursvikt. * Orsak substratbrist (25-OH vitamin D) eller bristande omvandling och kalcium/fosfatbindning (njursvikt) –detta leder till hypokalcemi med kompensatorisk ökning av PTH. Lågt kalcium och högt PTH.

Question 98

Med relationen PTH/joniserat kalcium kan man ringa in diagnoser relativt bra. Inför besöket repeterar du kalciumbalansen och erinrar dig om en figur med olika differentialdiagnoser utifrån relationen kalcium/PTH (1p) : Ange ett primärt diagnosförslag för D (2p) : Ange mekanismerna bakom lab-bilden (utifrån ditt primära diagnosförslag) (2p) : Ange en differentialdiagnos och hur den mekanistiskt skiljer sig från ditt första diagnosförslag

Answer 98

Tumörinducerad hyperkalcemi (lytisk eller via PTHrp produktion) eller sarkoidos eller intoxikation (för stort intag) av aktivt vitamin D eller immobilisering hyperkalcemi. Samtliga leder till hyperkalcemi i blod (olika mekanismer –bör beskrivas kort för full poäng) vilket resulterar i att PTH produktionen minskar. Högt kalcium och lågt PTH.

Question 99

Man nämnde kalciumvärdet och rekommenderade att det skulle kontrolleras om. Detta verkar inte ha blivit gjort. Inför besöket på endokrinmottagningen planerar du för att bland annat ta fullständiga prover för kalciumomsättningen. Två veckor senare träffar du Lovisa på mottagningen. Du har nu fått svar på proverna som du beställt: (3p): Beskriv lab-bilden, inklusive avvikande fynd och sammanfatta med en sannolik diagnos

Answer 99

* Högt kalcium och högt PTH talar för primär hyperparatyroidism. Det höga ALP (och i övrigt normalt leverstatus) talar för att ALP kommer från skelettet och talar för en ökad benomsättning relaterat till PTH påslaget. Fosfat lågt sekundärt till högt PTH. U-kalcium är lätt förhöjt (tillskillnad från vid en FHH då det ligger lågt. Men om hon haft FHH torde PTH varit normalt/ev mkt lätt i överkant).

Question 100

Du vikarierar som underläkare på endokrinmedicinska kliniken i Storstaden. Ni har fått en remiss från vårdcentralen på patienten Lovisa som är 37 år gammal. Det framgår att Lovisa sökt vårdcentralen några veckor tidigare efter hon snubblat på en skogsstig och slagit i ryggen. Hon kände direkt att något ”knäckte till” i ryggen och efterföljande ryggröntgen visar att Lovisa ådragit sig 2 kotkompressioner (frakturer) i kota TH12 samt L2. Efterföljande bentäthetsmätning visade att hon har en uttalat lägre bentäthet än förväntat i hennes ålder. Med tanke på hennes unga ålder, kotkompression och låga bentäthet remitteras hon nu till er på endokrinmedicin för att utreda orsaken till hennes låga bentäthet. Du vet att flera sjukdomar kan påverka skelettet negativt, bland annat rubbningar i mineralomsättningen. Inför besöket planerar du provtagningen och ser att Lovisa tidigare haft ett förhöjt total-kalcium för något år sedan då hon sökt akuten för buksmärta av intervallkaraktär och att man i samband med detta tagit allmänna prover. Man nämnde kalciumvärdet och rekommenderade att det skulle kontrolleras om. Detta verkar inte ha blivit gjort. Inför besöket på endokrinmottagningen planerar du för att bland annat ta fullständiga prover för kalciumomsättningen. Två veckor senare träffar du Lovisa på mottagningen. Du har nu fått svar på proverna som du beställt. Du misstänker utifrån lab-bilden primär hyperparatyroidism. (3p): Vilka anamnestiska uppgifter och statusfynd söker du hos Lovisa med tanke på din misstänkta diagnos (dvs vanliga symptom och komplikationer vid primär hyperparatyroidism, inklusive vad du redan känner till från Lovisa)?

Answer 100

Komplikationer till primär hyperparatyroidism är t.ex. låg bentäthet (som Lovisa har), njursten, kardiovaskulära händelser. Symptom kan vara t.ex. trötthet, depression, förvirring, förstoppning, illamående, muskelsvaghet, ökad törst.

Question 101

Lovisa tar inga mediciner och är tidigare väsentligen frisk. Lovisa idrottar regelbundet både gruppträning och triathlon på motionsnivå (cykel, löpning och simning). Hon berättar vidare att hon lätt får muskelkramp i samband med cykel-och simträning och att det ibland sticker i händerna på nätterna. Hon undrar om krampbenägenheten och stickningarna kan hänga samman med det höga kalciumvärdet man nu uppmätt (1p): Vad svarar du Lovisa, motivera ditt svar.

Answer 101

Muskelkramp och stickningar ses vid hypokalcemi inte hyperkalcemi. Det torde vara någon annan orsak än hyperkalcemi bakom hennes symptom vid träning respektive på nätterna.

Question 102

Lovisa är relativt ung för att drabbas av primär hyperparatyroidism. Du erinrar dig om att det finns ärftliga sjukdomar som kan ge ökad risk för bl.a. primär hyperparatyroidism och att det då ofta debuterar i yngre ålder. (1p): Ange vilken ärftlig sjukdom Lovisa skulle kunna ha?

Answer 102

MEN1

Question 103

Du funderar på om Lovisa kan ha MEN 1 (multipel endokrin neoplasi). Lovisa känner inte till att man har MEN 1 diagnosticerat i släkten, men hon vet att flera nära släktingar har haft tumörsjukdomar i tidiga år. Hennes mamma har ett ärr på halsen nämner Lovisa. För att ringa in närmare om släktens tumörsjukdomar kan hänga samman med MEN 1 nämner du några vanliga tumörer som är associerade med MEN 1 (3p): Ange 3 vanliga tumörer som är associerade till MEN 1 (exklusive paratyroidea adenom/hyperplasi) samt vilka prover/undersökningar man genomför för att undersöka om patienten har någon av dessa

Answer 103

Endokrina pankreas (non-functioning, insulinom, glukagonom, gastrinom, VIPom m.fl.), hypofystumör (ex prolaktinom,). Även andra tumörformer förekommer ex thymus-och lungcarcinoider. Provtagning/undersökning beror på vilka man angett.

Question 104

Lovisa berättar att en morbror opererat hypofysen för flera år sedan. Även mormor opererade en tumör i buken några år innan hon avled. Hon är osäker på exakt vad men vet att man pratat om att hon haft skumma symptom och utretts en hel del innan. Du funderar på om detta skulle kunna röra sig om någon endokrin pankreastumör t.ex. insulinom eller gastrinom. (2p): Vilka symptom tänker du kan uppstå vid insulinom? Förklara kort patofysiologiskt.

Answer 104

Symptom liknande dem vi ser vid hypoglykemi i samband med diabetesbehandling. Viktuppgång pga ökad hunger. Symptom uppkommer ofta vidträning eller vid fasta.

Question 105

Du är läkare på vårdcentralen i Långsjöfors. Kvällens sista patient är Viveka Persson, som är 24 år och tidigare väsentligen frisk. Hon söker på grund av att hon sedan några veckor tillbaka besvärats av trötthet. (3p) Nämn tre endokrina sjukdomar som kan leda till trötthet och vilket hormon som är påverkat i första hand i respektive fall.

Answer 105

* 1 diabetes mellitus (insulin) * 2 hypotyreoidism (fT3/fT4) * 3 binjurebarkinsufficiens (kortisol) * 4 hyperparatyreoidism (parathormon)

Question 106

Du är läkare på vårdcentralen i Långsjöfors. Kvällens sista patient är Viveka Persson, som är 24 år och tidigare väsentligen frisk. Hon söker på grund av att hon sedan några veckor tillbaka besvärats av trötthet. Du tar en utförligare anamnes och får veta att Viveka också har gått ned 4 kilo i vikt och att hon senaste veckan har haft ökad törst och ökade urinmängder (2p). Vilken diagnos (endokrin sjukdom) misstänker du i första hand och vilka prover vill du ta för att bekräfta diagnosen?

Answer 106

Diabetes mellitus, P-glukos, HbA1c

Question 107

Du misstänker diabetes. Du kontrollerar P-glukos som är 23 mmol/L [norm 4,0 till 6,0 mmol/L] och HbA1c som är 80mmol/mol [norm ≤42 mmol/mol]och detta bekräftar din misstanke om diabetes. Blodprovet HbA1c speglar graden av hyperglykemi under de senaste veckorna. (1p).Vad är det som mäts med detta blodprov(HbA1c)?

Answer 107

Andelen erytrocyter som glykerats.

Question 108

(2p). För attbättre kunna differentiera mellan typ 1 och typ 2 diabetes kontrollerar du ytterligare blodprov. Vilka olika typer av prover kan ge dig vägledning? Nämn 2 olika typer och hur du förväntar dig att svaret utfaller. Motivera!

Answer 108

* Autoantikroppar (GAD, IAA, IA2A, ICA, RBA, ZnT8) är positiva vid typ 1 diabetes * C-peptid är lågt vid typ 1 diabetes, men högre vid typ 2 diabetes då det här inte är total insulinbrist utan insulinresistens som orsakar ett högt glukos * Även HLA-typ ger rätt svar. HLA DR3/DR4; DQ2/DQ8 är exempel på högriskhaplotyper vid typ 1 diabetes

Question 109

Du kontrollerar P-glukos som är 23 mmol/L och HbA1c som är 80 mmol/mol och detta bekräftar din misstanke om diabetes. (1p). Vilken glukos-sänkande läkemedelsbehandling är det mest lämpligt att initiera i Vivekas fall?

Answer 109

Insulin

Question 110

Du påbörjar insulinbehandling. (3p). Vilken är mekanismen bakom det sänkta glukosvärdet vid insulinbehandling?

Answer 110

Insulin fäster till membranbundareceptorer som drar ihop sig. Detta leder till att en signal skickas in i cellen, signalerar att cellen ska börja producera mer transportproteiner (glut 4). Glut 4 kommer att finnas i cellmembranet och transportera in glukos i cellen. Insulin påverkar också levern så att den fortsätter lagra glukos i form av glykogen.

Question 111

Vivekas bukspottkörtel (pankreas) producerar uppenbarligen för lite insulin. (3p).Om hennes bukspottkörtel istället hade producerat för mycket insulin, hade hon då så småningom gått upp eller ner i vikt? Förklara mekanismen!

Answer 111

Har man en insulin-producerande tumör i pankreas (insulinom) är man mer benägen att gå upp i vikt. Delvis beror det på det ökade behovet att äta. Delvis beror det på att insulin leder till hämning av lipolysen.

Question 112

Viveka vårdas inneliggande och känner sig efter ett par dagar piggare, urinmängder och törst har återgått till normala nivåer. Hon ska skrivas ut, men hon äter först lunch på sjukhuset. Hon tar en insulindos men innan hon får lunchen kommer läkaren för att ha utskrivningssamtal och lunchen blir fördröjd. Hennes blodsocker sjunker som en följd av insulindosen. (2p). Vilka symtom drabbas hon nu troligen av, nämn 4?

Answer 112

Blek, darrig, trött, arg, hungrig.

Question 113

Hon tar en insulindos men innan hon får lunchen kommer läkaren för att ha utskrivningssamtal och lunchen blir fördröjd. Hennes blodglukos hinner därför sjunka och hon blir blek, darrig, irriterad, arg och trött. (2p). Hur kan man patofysiologiskt förklara att Viveka blev blek och darrig när blodsockret sjönk?

Answer 113

Ökat adrenalinpåslag som motreglerande hormonsvar vid låg blodglukos.

Question 114

Viveka behandlas med druvsocker per os och kan på eftermiddagen gå hem med subcutan insulinbehandling i flerdos via penna. Efter ett par veckor kommer hon till sjukhusets akutmottagning där du denna kväll är jour. Hon har ont i magen, har kräkts och hyperventilerar. Hon har ett P-glukos på 24 mmol/L. Du beställer därför ett kapillärt ketontest, som mäter halten av beta-hydroxismörsyra i blodet, och får veta att värdet är 4 mmol/L. (2p).Vad misstänker du att Viveka har drabbats av och vilket ytterligare blodprov vill du ta för att bekräfta diagnosen?

Answer 114

Du misstänker att Viveka har utvecklat diabetes-ketoacidos. Du kontrollerar ett syra-basstatus.

Question 115

Du misstänker att Viveka har utvecklat diabetes-ketoacidos. Du kontrollerar ett syra-basstatus (3p).Förklara mekanismerna bakom det förhöjda värdet av betahydroxi-smörsyra i blodet, med avseende på insulinets effekter på fettvävnaden och levern.

Answer 115

Vid insulinbrist uteblir insulinets antilipolytiskaeffekter på fettvävnaden, varvid stora mängder fria fettsyror frisätts från fettvävnadens depåer. Vid insulinbrist kan levern inte lagra de frisatta fettsyrorna som triglycerider, utan de oxideras istället till aceto-acetat som vidare metaboliseras till aceton och betahydroxismörsyra.

Question 116

För att bekräfta din misstanke om ketoacidos kontrollerardu ett pH värde som är 7,25 [norm7,35–7,45]. (2p). Förklara mekanismen bakom Vivekas förhöjda andningsfrekvens avseende påverkan på pH-värdet.

Answer 116

Ökad utandning av koldioxid bidrar till att alkalisera blodet, respiratorisk alkalos för att försöka kompensera den metabola acidosen.

Question 117

Viveka läggs in på sjukhuset och behandlas med intravenös vätska och intravenöst insulin. Hennes acidos normaliseras och efter ett par dygn kan hon skrivas ut till hemmet. I samband med ett återbesök 2 år senare berättar Viveka att hon känt sig mer trött än vanligt. Hennes diabetes mellitus är välreglerad. Hon berättar också att hon känner sig frusen och har gått upp i vikt några kilo. Du misstänker annan endokrin sjukdom. (2p).Vilka två blodprover skulle du nu i första hand ta? Hur förväntar du dig att dessa prover utfaller?

Answer 117

* TSH (0,5p), fT4 (0,5p) * TSH högt (0,5p), fT4 åt det lägre hållet (0,5p)

Question 118

Du misstänker hypotyreoidism och beställer prov på TSH och fT4. Svaren är TSH 35 [norm 0.5-4.1] mIE/L, fT4 9 [norm 10-17] pmol/L. Det finns misstanke om att Viveka har drabbats av annan autoimmun sjukdom som drabbar tyreoidean. (1p). Vilken autoimmun sjukdom tänker du på och vilket prov vill du tar för att bekräfta din misstanke?

Answer 118

Du misstänker lymfocytär (Hashimoto) tyreoidit och bestämmer TPO-antikroppar.

Question 119

Greta, 51 år, arbetar som administratör på ett stort IT-företag. Fritiden ägnar hon sig mycket åt att läsa skönlitterära böcker. Hon har två barn men vid 36 års ålder drabbades hon av en autoimmun oophorit och fick till följd av den prematur menopaus (POI). Hon har aldrig fått hormonersättning i form av östradiol och gestagen och hon söker nu dig som distriktsläkare under januari månad och hon undrar över vad detta kan betyda för hennes hälsa. (3p). Vad kan bristen på könshormoner vid prematurmenopaus ha haft och ha på sikt för betydelse för Greta?

Answer 119

* Nedsatt fertilitet * Ökad risk för: * Osteoporos och fraktur * Hjärtkärlsjukdom, hjärtdöd samt högre total mortalitet * Nedsatt kognition och ökad risk för demen * Minskad risk för bröstcancer

Question 120

Greta, 51 år, arbetar som administratör på ett stort IT-företag. Fritiden ägnar hon sig mycket åt att läsa skönlitterära böcker Hon har två barn men vid 36 års ålder drabbades hon av en autoimmun oophorit och fick till följd av den prematur menopaus (POI). Hon har aldrig fått hormonersättning i form av östradiol och gestagen och hon säker nu dig som distriktsläkare under januari månad och hon undrar över vad detta kan betyda för hennes hälsa. Östradiolär viktigt för flera funktioner i kroppen då prematur menopaus förutom nedsatt fertilitet är associerat med osteoporos medökad frakturrisk samt ökad risk för hjärtkärlsjukdom och ökad total mortalitet. En minskad risk för bröstcancer har rapporterats. Greta ber dig förklara hur hennes hormonvärden påverkats (2p). Beskriv översiktligt hur du förväntar dig att hennes nivåer av könshormoner och överordnande hormoner i plasma låg vid diagnos av primär ovariell insufficiens och hur de ligger idag. Förklara mekanismerna!

Answer 120

Höga nivåer av LH och FSH samt låga nivåer av östradiol och progesteron. Ovarialsvikt leder till upphörd negativ feedback både vid prematur menopaus och vid normal menopaus.

Question 121

Greta har besvärats av en del svettningar och vallningar som kan tolkas som klimakteriella symptom sista två åren men sista månaderna har hon blivit mera trött, trögtänkt, frusen, besvär med torr och fnasig hud och håret har blivit så sprött och risigt. Greta har svullna ögonlock och ser svullen ut i ansiktet. (2p). Föreslå en sannolik diagnos. Motivera varför utifrån tillgänglig information.

Answer 121

* Hypotyreos(APS-2). Möjligen diabetes mellitus, samt depression, maligniteteller annan autoimmun manifestation som B12 brist, celiaki, hypofysit, Addisons sjukdom.

Question 122

Du finner en måttlig förstorad sköldkörtel med övervikt för höger tyreoidealob. Konsistensen är fast. Greta har svullna ögonlockoch ser svullen ut i ansiktet och har även lätta benödem. Du misstänker hypotyreos utifrån status och anamnes.Du får provsvarenenligt nedan tabell. (3p). Vilken exakt diagnos sätter du? Beskriv noggrant bakomliggande mekanismer till denna sjukdom/diagnos.

Answer 122

Primär hypotyreos sannolikt autoimmun tyreoidit(Hashimotos sjukdom).Antigena strukturer i tyreoidea exponeras för antigenpresenterade celler i tyroidea. Via regionala lymfkörtlar kan exponerat antigen komma i kontakt med lymfocyter som kan förflyttas in i tyreoidea. Om tolerans saknas aktiveras specifika T-lymfocyter där genetisk polymorfism i CTLA-4 kan ha betydelse. Cytokiner från aktiverade T-lymfocyter kan stimulera celler i tyreoidea att fungera som antigenpresenterande celler med MHC II vilket förstärker den autoimmuna processen. Någon mekanism påverkar sedan differentieringen av T-lymfocyterna i endera T-hjälpar celler typ 1 med aktivering av cytotoxiska T-celler med celldestruktion som följd och succesiv utveckling av hypotyreos.

Question 123

Greta har under många år inte haft endogent östradiol vilket kan kanha lett till nedsatt benmineralisering. En annan viktig faktor för calciumomsättningen är vitamin D (3p). Redogör detaljerat för hur vitamin D deltager i calciumomsättningen.

Answer 123

* Frisättningen av PTH regleras av denextracellulära Calcium-koncentrationen. PTH ökar Ca-koncentration i ECV genom * Ökad reabsorption av Ca i njuren * Frisättning av Ca från benvävnad * Minskad reabsorption av fosfat i njuren * Aktivering av D-vitamin * Vitamin D3 bildas i huden från kolesterol genompåverkan av solens UV-strålar * Tillförs genom kosten * Lagras i fettväv och i lever som kalcidiol * Kalcidiol aktiveras av PTH till aktivt Kalcitriol i njurarna, vilket leder till ökad calciumabsorption från tarmen

Question 124

Greta har tvåautoimmuna manifestationer i formen av ophorit och autoimmun tyreodit där man kan immunologiskt uppmäta antikroppar mot ovarievävnad och mot tyreperoxidas/tyreoglobulin. Greta riskerar att insjukna i andra autoimmuna manifestationerdå hon bedöms ha autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 2. Vid dessa tillstånd kan man diagnostiskt mäta olika antikroppar mot strukturer i respektive körtelvävnad (2p). Ange vilka vanliga antikroppar som kan mätas vid: * a.Typ 1 diabetes * b.Autoimmun adrenalit (Addisons sjukdom) * c.Celiaki

Answer 124

* GAD ak, IA2 ak, (Zink transporter 8 antikroppar (ZnT8-ak) * 21-hydroxylas ak * Transglutaminas ak

Question 125

Hon berättar att hon tidigare fått diagnosen prematur ovarialsviktefter hon fött sitt andra barn, men inte haft någon behandling med könshormoner. Hon behandlas också för primär hypotyreos med Tyroxin. Då man misstänkte polyglandulrärtautoimmunt syndrom kontrollerades även andra antikroppar för typ 1 diabetes (GAD ak, IA2 ak), Addisons sjukdom (21-hydroxylas ak) och för Celiaki (Transglutaminas ak) som samtliga var negativa.Du noterar att Greta ser något blek ut, har ganska smala armar och ben, men buken ser uppdriven ut. Hon negerar symtom från tarmen. Du undersöker henne och noterar en misstänkt resistens lågt i buken. (2p) . Ange två möjliga diagnoser som här i första hand måste misstänkas utifrån status och anamnes? Motivera hur du tänker. (2p) .Hur vill du gå vidare för att utreda dina misstankar vidare?

Answer 125

* Du misstänker att det kan röra sig om ovarialcanceri avancerad form. Det baserar du på förekomst av alarmerande symtom såsom viktnedgång, trötthet och resistens i buken kombinerat med nytillkomna urinträngningar. Levercirrhos kan också misstänkas utifrån trötthet, uppdriven buk och smala ben * Jag skriver en akutremiss till kvinnokliniken/till gynekolog för en gynekologisk bedömning inklusive vaginalt ultraljud. Evt provtagning tumörmarkörer. Remiss för datortomografi buk ger även poäng.

Question 126

(1p) .Det finns olika biomarkörer som rekommenderas att man kontrollerar vid misstänkt ovarialcancer. Vilken är den vanligaste biomarkören, vad är det och varför mäter man den? (1p) .Vilken är den vanligaste typen av malignitet i ovariet?

Answer 126

* Du kontrollerar CA 125 som är ett antigen i form av ett glykoprotein. CA 125 är ofta förhöjt vid de vanligaste ovarialcancrarna (75-90% av epiteliala) och kan användas för att beräkna ”risk of malignancy index” (RMI) och används i vissa fall för att följa behandlingsförloppet. CA-125 kan också vara förhöjd vid en del benigna tillstånd * Vilken är den vanligaste typen av malignitet i ovariet? Svarsförslag: Epitelial ovarialcancer är den vanligaste typen.

Question 127

(4p). Vilken är den vanligaste subtypen av epitelial ovarialcancer? Ange även ytterligare en subtyp (totalt 2) av epitelial ovarialcancersamt förklara mekanismerna för hur de dessa uppkommer?

Answer 127

Höggradig serös (HGSC), låggradig serös (LGSC), endometrioid, klarcellig och mucinös EOC. * HGSC: p53mut, BRCA mut 20% A. ursprungscellen i tuban (STIC) B. Via kortikala inklusionscystor ovariet C. Tuboperitoneal junction * LGSC: KRAS-och BRAF-mutationer. Prekursor tubar hyperplasi, inklusionscystor, borderlinetumör i ovariet som maligifierar. * Klarcellig och endometrioid: retrograd mens, endometrios på ovariet, kortikala inklusionscystor * Mucinös: okänt

Question 128

Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog. (4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer. Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5). (2,5p) Beskriv cellbilden (övergripande samt olika celldetaljer) i bild 2.

Answer 128

* Övergripande: Pleomorfa celler/gravt atypiska celler/malign cellbild = en av alternativen =0,5 p * Celldetaljer: (Flertalet) mitoser, cellkärnor med synliga nukleoler, celler med stora/olikformade /storleksvarierande cellkärnor

Question 129

Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog. (4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer. Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5). (0,5p).Vilken typ av vävnad pekar pilen på (som tumören växer ut i) i bild 3?

Answer 129

Fettvävnad

Question 130

Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog. (4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer. Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5). (0,5p) Vad pekar pilen på i bild 4?

Answer 130

Mitos

Question 131

Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog. (4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer. Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5). (0,5p).Vad för typ av vävnadsförändring pekar pilarna på i bild 5?

Answer 131

Nekros

Question 132

Eva Olsson 32 år söker på gynekologiska mottagningen för amenorré. Hon bor i en liten stuga på landet och brukar inte ”umgås” med folk i onödan och hon är fullt nöjd med sina 4 hundar som sällskap. Sedan en tid, kanske något år, har hon noterat att hennes menstruationsblödningar blivit alltmer glesa och sedan ett halvår har hon inte fått någon mens alls. I övrigt mår hon bra men har på sista tiden haft en del huvudvärk.Dufår följande provresultat: (3p):Tolka provsvarenovan och diskutera utifrån dem och dina kunskaper vad som kan ha orsakat en störning av mensen.

Answer 132

* TSH normalt, bör inte orsaka mensrubbning * FSH ligger lågt, kan tyda på en hämning av FSH orsakad av ökad östradiol-produktion (negativ feedback) till exempel av en östrogenproducerande tumör (ovariellt orsakad), eller från medicin (exempelvis kombinerade p-piller) och också utav sviktande hypotalamisk eller hypofysfunktion vilket skulle kunna vara orsakat av en hypofystumör. Prolaktin är kraftigt förhöjt. Överproduktion av prolaktin som kan vara orsakat av en hormonproducerande neuroendokrin hypofystumör (prolaktinom).

Question 133

Prolaktin är kraftigt förhöjt. (4p): Vilken bilddiagnostisk undersökning skulle du nu vilja göra och vilken är, utifrån den vanligaste orsaken till prolaktinstegring, din frågeställning? Motivera även ditt val av bilddiagnostisk teknik!

Answer 133

Du beställer magnetkameraundersökning av sellatursica/hypofys. * Din frågeställning är:Expansiv process i sella turcica/hypofystumör? Magnetkamera bygger på magnetism som påverkar vätet i vatten vilket gör att olika mjukdelar kan bedömas efter vatteninnehåll dvs feta ställen framträder medan benstrukturer inte syns. Dessutom i princip ofarligt så vitt man vet. CT och röntgen däremot bygger på röntgenstrålar som inte är så nyttigt samtidigt som benstrukturer syns och kan försvåra bedömningen av bilden.

Question 134

(3p):Överproduktion av prolaktin kan påverka menscykeln. Beskriv och förklara på vilket sett ökad prolaktinproduktion kan påverka menscykeln!

Answer 134

Prolaktin har en direkt hämmande effekt på GnRH-neuronen i hypotalamus vilket kan leda till olika mensrubbningar beroende på hur stark hämningen är. Exempelvis påverkar en mindre hämning av GnRH lutealfasen, lite starkare hämning kan leda till anovulation och ytterligare starkare hämning av GnRH kan ge amenorré.

Question 135

Med tanke på chiasmapåverkan beställer du en ögonundersökning då synfältsbortfall är en av de vanligaste symtomen vid expansiv process i hypofysen. (2p):Beskriv efter dina kunskaper hur Evas prolaktinom kan påverka synfälten?

Answer 135

Synnerven korsas precis framför hypofysen (Chiasma opticum), och den del av synnerven som står för de laterala delarna av synfältet återfinns precis vid synnervskorsningen längst medialt vilket innebär att tryck mot den delen leder till synfältsbortfall lateralt/temporalt. För full poäng räcker placering av synnervskorsning i förhållande till hypofys samt temporalt synfältsbortfall.

Question 136

Synfältsundersökningen visade att Eva hade bilateralt temporalt synfältsbortfall, pga tryck på chiasma opticum av tumören. (2p):Beskriv hur bildning av prolaktin normalt sett regleras?

Answer 136

Prolaktin-utsöndring hämmas normalt av dopamin (DA) som frisätts från hypotalamus. Detta behöver inte vara med för full poäng:Vid tillfällen med hämmad DA-insöndring kommer alltså prolaktinproduktionen att öka till exempel på grund av vissa läkemedel (neuroleptika) eller graviditet

Question 137

(3p):Olika delar av hypofysen producerar olika hormoner Förklara, utifrån den specifika anatomin, hur signalerna från hypothalamus kommer till de olika delarna av hypofysen?

Answer 137

Genom hypofysstjälkenskickar hypotalamus hormonella och nervösa signaler till hypofysen. Genom hypofysstjälkens portakretslopptransporteras hormonfrisättande hormon från hypotalamus via blodbanan till hypofysens framlob. Hypothalamus reglerar adenohypofysen genom ett speciellt kärlsystem, ett portasystem, som försörjer hypofysen med arteriellt blod och frisättande och hämmande faktorer som reglerar frisättningen av adenohypofysens hormoner. Adenohypofysen kontrolleras av parvocellulära neuronfrån den periventrikulära zonen, via blodbanan. Neurohypofyshormoner som bildats av nervcelleri hypotalamus transporteras via nervtrådari hypofysstjälken till hypofysens baklob där de lagras och frisätts

Question 138

(2p):Hypofysär överproduktion av prolaktin kan även orsakas av hypotyreos. Förklara mekanismen bakom detta.

Answer 138

Vid en sviktande tyreoideafunktion minskar feedback till hypotalamus som utsöndrar mer TRH (Thyreotropin Releasing Hormone), vilket leder det till ökad frisättning av både TSH (thyroid stimulating hormone) och prolaktin från hypofysen.

Question 139

Eva planeras för operation inom några veckor. Två dagar innan operationen insjuknar Eva med akut huvudvärk och blir mycket dålig. Det görs en akut datortomografi som visar att Eva råkat ut för en total infarkt av både hypofysen och av tumören (hypofysapoplexi). Detta tillstånd ledde till att hela hennes adenohypofys helt slutade fungera och hon utvecklade hypofysinsufficiens i alla hypofysaxlar. (5p): En insufficiens i adenohypofysen måste behandlas med olika hormon. Ange vilka det är resonera kring hur bråttom det är att påbörja substitution för respektive hormon.

Answer 139

Kortisol (stresshormon som måste ersättas direkt), Tyroideahormon(ämnesomsättning, livsviktigt och måste börja ersättas inom några dagar/veckor), Östradiol (hjärtkärlhälsa/benmassa/kognition), Tillväxthormon (muskel/benmassa/livskvalitet). Prolaktin ersätts i regel inte.Om ej kortisol och thyroideahormon är med ej full poäng.

Question 140

På grund av detta kommer hon att behöva livslång behandling med kortison (stresshormon), tyroxin (ämnesomsättning) och tillväxthormon (GH). Hon kommer också behöva använda östrogenbehandling kombinerat med gestagen upp till normal menopausålder för att inte insjukna i förtid i hjärtkärl-sjukdom och benskörhet mm. Eva har läst i media om tyroxin och känner sig tveksam till att ta denna medicin. (3p):Förklara för Eva vilka kort och långsiktiga effekter kroppen kan uppvisa pga total tyroxinbrist.

Answer 140

Trötthet, trögtänkthet, frusenhet, minnesproblem, minskad ämnesomsättning, förstoppning, ökat sömnbehov är vanliga symptom även vid lätt hypotyreos. Om sköldkörteln saknas helt kommer patienten efter någon månads tid utveckla en grav hypotyreos med myxödem, sjunkande kroppstemperatur, desorintering, konfusion, låg puls och risk för koma och död.

Question 141

Efter hormonsubstition mår Eva bättre. Hon har nu blivit sambo och börjar fundera på sina möjligheter att bli gravid. Du gör en gynekologisk undersökning och allt ser normalt ut. (3p):Eva är orolig att hon inte ska ha några ägg kvar eftersom hon måste använda hormonbehandling med östrogen och gestagen. Utefter dina kunskaper, förklara för henne hur det ligger till?

Answer 141

Eftersom anledningen till att Eva inte har mens beror avhypofysär svikt (hypotalamus nivå) förutsätts att ägg stocksreserven är intakt, det vill säga normal för hennes ålder och att alltså den normala atresin fortgår, dvs att primordialfolliklarna går åt på samma sätt som hos normalt ovulerande kvinnor.

Question 142

För att en ovulation ska kunna uppnås under en menscykel krävs koordination på alla dessa nivåer: hypotalamys-hypofysaxeln, att feedback-systemen fungerar som de ska samt att det lokala svaret i ovariet fungerar. Fråga (4p):Beskriv olika avvikelser i feedbacksystemen och hur de kan leda till anovulatoriska cykler och ange exempel på när de kan inträffa.

Answer 142

De producerade östradiolnivåernai follikelfas är inte tillräckligt höga/långvariga för att utlösa LH-toppen. Ovulationen uteblir då. Exempel: follikelbristÖstradiolnivåerna sjunker inte tillräckligt mycket i lutealfas vilket inhiberar FSH och således kan inte en ny follikelfas starta. Exempel: Östradiolproduktion utanför ovariet hos feta som har ökad aromatasaktivitet och därmed mer östrogener. Graviditet är ett annat exempel.

Question 144

Cecilia 62 år kontaktar vårdcentralen eftersom hon senaste veckorna har blivit tilltagande trött. Inför besöket har hon lämnat följande blodprover: (2p)Tolka blodproverna och ge förslag till kompletterande blodprover. Motivera!

Answer 144

Makrocytär, normokrom anemi eller megaloblastanemi. Oftast orsakad av kobalamin-och/eller folatbrist. Andra orsaker är alkoholverkonsumption och myelodysplastiskt syndrom. Kompletteras med bl a Retikulocyter, S-järn(/järnstatus), S-ferritin, S-kobalamin, B-folat, SR, CRP.

Question 145

Cecilia har en makrocytär normokromanemi. Vanliga orsaker till en makrocytär anemi är brist på kobalamin och/eller folat eller alkoholöverkonsumtion. (2p) Ange två analyser, utöver S-Folat och S-Kobalamin, som man kan analysera för att bekräfta brist på kobalamin och/eller folat.

Answer 145

Metylmalonat(MMA) vilken stiger vid brist på kobalamin samt homocystein vilken stiger vid brist på kobalamin och/eller folat.

Question 146

(3p)Förklara biokemiskt hur brist på folat respektive kobalamin förändrar nivåerna av metylmalonat och homocystein.

Answer 146

Vid nedbrytning av vissa aminosyror (isoleucin, valin, theonin, methionin) samt fettsyror med udda antal kolatomer bildas proprionyl-CoA som genom katalys av proprionyl-CoA-karboxylas bildar L-metylmalonyl-CoA (MMA-CoA). MMA-CoA genomgår sedermera en enzymatisk omvandling genom den essentiella kofaktorn 5 ́-deoxyadenosylkobalamin (AdoCbl) till succinyl-CoA. Vid brist på kobalamin ses således ökade mängder metylmalonat. Folatbrist ger dock inga ökade mängder MMA.Homocystein bildas vid transmetylering, när metionin lämnar sin metylgrupp. Homocystein kan metaboliseras två vägar, antingen via transsulfering till cystein (via cystationin) eller remetylering till metionin. Folat och kobalamin är kofaktorer vid remetylering av homocystein och brist på dessa två medför förhöjt plasmahomocystein.

Question 147

Då du misstänker folat och/eller kobalaminbrist samt alkoholöverkonsumtion kompletteras tidigare utredning med följande blodprover: (2p)Tolka blodproverna. Ange tre möjliga orsaker till avvikelserna.

Answer 147

I blodproverna ser man avvikelser som orsakas av kobalaminbrist. Cecilia får tabletter med vitamin B12. Orsaken till kobalaminbristen kommer att utredas senare (ingår ej i denna examination). Man ser också en kraftig stegring av ferritin. Detta kan tala för järnöverskott och man bör därmed utesluta hemokromatos. En annan vanlig orsak till stegrat ferritinär hög alkoholkonsumtion. Hos Cecilia är fosfatidyletanol stegrat även om värdet i sig inte talar för överkonsumtion.

Question 149

(3p) Ange andra metoder och/eller blodprover (utöver fosfatidyletanol) som man kan använda för att uppskatta en persons alkoholkonsumtion.

Answer 149

Ange andra metoder och/eller blodprover (utöver fosfatidyletanol) som man kan använda för att uppskatta en persons alkoholkonsumtion. -Höga nivåer av gamma-GT, MCV och aminotransferaser(främst ASAT) kräver ofta hög alkoholkonsumtion (\>50-100g/dag) under längre tid, men har ändock låg sensitivitet och specificitet. Även CDT kräver hög alkoholkonsumtion (70g/dag) i \>2 veckor innan positivt resultat ses. Fastän CDT har låg sensitivitet är specificiteten väldigt hög. AUDIT(-C) är en enkät som visat sig ha hög sensitivitet och specificitet avseende alkoholkonsumtion och anses av många som referensmetod för att utröna alkoholvanor samt fånga patienter med riskbruk.

Question 151

Cecilia berättar att ett av hennes stora intressen är vinprovning.Hon och hennes man åker flera gånger om året till Frankrike för att fylla på vinkällaren. Veckan före provtagningen, inkluderande fosfatidyletanol, hade de varit tio dagar i Alsace. Under tiden i Frankrike hade Cecilia konsumerat 2-4 glas vin dagligen ochvid några tillfällen även en mindre konjak. Hemma i Sverige dricker hon mycket mindre. Vanliga veckor delar hon och maken en flaska vin per helg. Större konsumtion blir det endast i samband med vinprovning vilket sker ungefär var sjätte vecka. I samband med vinprovning dricker hon cirka 5 glas vin under en eftermiddag. (3p) Hur bedömer du Cecilias alkoholkonsumtion?

Answer 151

Under året intar Ceciliaca en halv flaska vin per vecka under 1-2 dagar (helgen) motsvarande 2,5 standardglas, eller 30g alkohol, per vecka. Utöver detta dricker hon var sjätte vecka ca 5 standardglas vin vid ett och samma tillfälle, motsvarande 60g alkohol. För kvinnor innebär mer än 9 standardglas per vecka (=108g alkohol) en förhöjd risk, alternativt 3 standardglas (=36g alkohol) vid ett och samma tillfälle (intensivkonsumtion). Under Alsace-resan konsumerades ca 3 glas per dag inklusive en mindre mängd konjak(möjligen motsvarande ett halvt standardglas)med en veckokonsumption på ca 24,5 standardglas, eller 294 gram alkohol. Under Alsaceresan föreligger således en alkoholöverkonsumtion.

Question 152

Du beräknar att Cecilia konsumerar ca 30-40 gram alkohol per vecka med en intensivkonsumtion (heavy episod drinking = HED) var sjätte vecka. Under Alsaceresan konsumerade hon dock snarare ca 300g alkohol per vecka, med daglig intensivkonsumtion.Du ber därför Cecilia att helt undvika alkohol under en månad. Nya prover efter en månads alkoholkarens visar ett omätbart fosfatidyletanol. Ferritin är dock fortfarande förhöjt och är nu 1543 och transferrinmättnadsgraden är 83%. Detta stärker din misstanke om att detta kan vara hemokromatos. (1p)Genom vilken blodprovsanalys kan du bekräfta din misstanke?

Answer 152

Analys av HFE-genen.

Question 153

För att bekräfta din misstanke beställer du en genetisk analys av HFE-genen där svar kommer att Cecilia har en compund heterozygoti i HFE-genen. (2p) Förklara vad begreppet ”compound heterozygoti” innebär?

Answer 153

Vid misstanke om hemokromatos analyseras HFE-genen, på kromosom 6, med avseende att finna mutationer i C282Y, H63D och S65C-allelerna. Hemokromatos orsakas vanligen av 2 missense-muationer i C282Y (homozygot) eller 1 missensmutation i C282Y tillsammans med 1 missense-muation i antingen H63D eller S65C. Cecilia hade en missense-mutation i C282Y och H63D och hade således, vad som kallas en, compound heterozygoti.

Question 154

Cecilia har genotyp förenlig med hemokromatos och kraftigt stegrat ferritin vilket innebär att diagnosen genetisk hemokromatos är bekräftad. (4p) Förklara så detaljerat som möjligt hur Cecilias genotyp kan leda till högt ferritinvärde.

Answer 154

I blodet binder järn transferrin och bildar Muterad HFE leder till lågt hepcidintrots stigande järnnivåer. Ferritin speglar järnförråden.

Question 155

Vid hemokromatos förekommer höga nivåer av järn vilket är toxiskt för cellerna, i huvudsak genom bildning av fria syreradikaler. (2p) Förklara hur järn kan bidra till bildning av fria syreradikaler.

Answer 155

Intracellulär ackumulering av tvåvärt järn (Fe2+) ökar bildningen av fria syreradikaler genom Fentonreaktionen där tvåvärt järn reagerar med väteperoxid (H2O2) och bildar trevärt järn (Fe3+) samt hydroxidjon (OH-) samt hydroxylradikal (·OH). Trevärt järn reduceras sedermera till tvåvärt järn genom Haber-Weissreaktionen (Fe3++ ·O2-→Fe2++ O2) där nettoreaktionen blir ·O2-+ H2O2→O2+ OH-+ ·OH.

Question 156

(2p)Förklara hur fria syreradikaler kan leda till vävnadsskada.

Answer 156

Fria syreradikaler (bland annat hydroxylradikaler) är väldigt reaktiva och kan skada alla typer av makromolekyler (kolhydrater, nukleinsyror, lipider och protein). Därutöver kan den inte elimineras enzymatiskt.

Question 157

Du berättar för Cecilia att hon har en sjukdom som heter hemokromatos och att det innebär att hennes kropp tar upp för mycket järn. Hon berättar att hon i flera år har tagit en tablett omeprazol 40 mg och att hon läst att detta kan påverka upptaget av järn. (3p) På vilket sätt har Cecilias medicinering påverkat hennes järnvärden? Motivera ditt svar genom att förklara relevanta mekanismer.

Answer 157

Magsyran spelar en viktig roll i absorptionen av dietärt järn vilken kan delas upp i två typer: hemjärn, härrörande från djurblod och muskler (utgör 10-30% av normal västerländsk diet) och den vanligare icke-hemjärn, härrörande från växter. Då hemjärn absorberas väl oavsett närvaron av en sur miljö, kräver icke-hemjärn en sur gastrisk miljö för absorption. Vid fysiologiskt pH och i närvaro av syre existerar järn främst i den mycket olösliga Fe3+-formen och har därför en dåligt biotillgänglig. Magsyra anses viktigt för att frigöra järn från ligander i maten och för att göra järn mer biotillgängligt genom att reducera den från dess Fe3+-form till Fe2+-form.

Question 158

Om man hade tagit en leverbiopsi hos Cecilia så kunde den ha sett ut så här: (1p) Vilken celltyp pekar pilarna vid A på? (1p) Vad kallas området som är markerat med B? (2p) Hur svårt skadad är Cecilias lever? Motivera!

Answer 158

Fettceller Portaområdet Markerad överbryggande (portoportalt samt portocentralt) med inkompletta noduli. Ishak 4-5 alternativt Metavir 3. Avancerad fibrosvilket betyder att Cecilia har en betydande leverskada.

Question 159

Josefine, 23 år gammal, bor tillsammans med sin mor i Arnebo. Hennes föräldrar skilde sig när hon var 5 år gammal. Sedan dess har Josefine inte haft kontakt med sin far. Josefine har nu sökt sin vårdcentral eftersom hon sedan ca 6 månader känner en uttalad trötthet och muskelsvaghet. När du tar en djupare anamnes kommer det fram att hon även lider av förstoppning och värk ffa i sina underben. För ca 2 månader sedan sökte hon akuten i Motala pga ländryggbesvär. Hon fick diagnosen njursten. Efter den hade avgått mådde hon bra och skickades hem. För övrigt har hon ingabesvär. Hon har två barn, 3 år och 1 år gammal. Hon tar inga läkemedel, röker ej och dricker ingen alkohol. Vid undersökningen finner du en normalbyggd kvinna. Tyreoidea och ytliga lymfkörtlar palp ua. Hjärta lungor auskulteras ua. Blodtryck 110/76, puls72/min. Buk ua. Hudkostym inspekteras ua. Temp 36,6 OC. (1p):Vilken sjukdom misstänker du i första hand att Josefine har drabbats av? Ingen motivering krävs!

Answer 159

Josefines symptom talar mycket för att hon har drabbats av primär hyperparatyreoidism.

Question 160

Josefines symptom talar mycket för att hon har drabbats av primär hyperparatyreoidism. (2p) Vilka prover skulle du behöva ta för att bekräfta diagnosen?

Answer 160

Du tar i första hand både parathormon (PTH) och joniserat kalcium.

Question 161

Du tar i första hand både parathormon (PTH) och joniserat kalcium. (1p)Varför borde du ta joniserat kalcium istället för totalt kalcium?

Answer 161

Joniserat kalcium ger säkrast information. Total kalciumbestämning behöver alltid värderas i relation till albuminkoncentrationen.

Question 162

(2p) Hur förväntar du dig att proverna parathormon (PTH) och joniserat kalcium utfaller vid primär hyperparatyreoidism? Motivera!

Answer 162

Vid primär hyperparatyreoidism ligger ”felet” i bisköldkörtlarna. Här producerar bisköldkörtlarna okontrollerat parathormon och som följd ökar joniserat kalcium dvs både PTH och joniserat kalcium är förhöjda.

Question 163

(4p)Hur kan ett högt parathormon (PTH) värde och ett högt kalciumvärde förklara Josefines symtom muskelsvaghet, njursten och värk i underben? Motivera!

Answer 163

Hyperkalcemi minskar neuronmembranpermeabiliteten för natriumjoner och minskar därmed excitabilitet, vilket leder till hypotonicitet av muskler. Detta förklarar muskelsvaghet. Om hyperkalcemin inte behandlas kan kalcium läcka till urinen och göra att njurstenar bildas. Sjukdomen leder även till urkalkning av skelettet som kan leda till värk.

Question 164

(2p) Bortsett från detta fall (primär paratyroidism), hur skulle du förvänta dig att kalcium och PTH utfaller hos en patient med sekundär hyperparatyreoidism (sHPT)? Motivera!

Answer 164

Vid sekundär hyperparatyreoidism ligger ”felet” utanför bisköldkörtlarna. Här är (joniserat) kalcium initialt lågt. Som följd producerar bisköldkörtlarna mer parathoromon för att höja kalciumnivån i blodet. Vid sekundär hyperparatyreoidism brukar därför parathormon vara högt och joniserat kalcium lågt till normal

Question 165

(2p)Ge ett exempel på sjukdom som kan leda till sekundär hyperparatyreoidism (sHPT)och förklara mekanismerna varför denna sjukdom kan leda till sHPT!

Answer 165

Kronisk njursvikt kan leda till vitamin D brist eftersom syntesen av vitamin D kan vara påverkad. Liksom kan kronisk tarminflammation leda till vitamin D brist pga minskad absorption av vitamin D i tarmen. Vitamin D brist leda till låga kalciumvärden i blodet. I båda fall kan bisköldkörtlarna försöka kompensera för detta genom att öka PTH syntesen och utsöndring.

Question 166

Josefine har dock inte drabbats av sekundär hyperparatyreoidism utan av primär hyperparatyreoidism. Fråga C:8 (1p)Vad är en sannolik orsak varför just Josefine har drabbats av primär hyperparatyreoidism? Motivera!

Answer 166

Det är ovanligt att unga människor får primär hyperparatyreoidism. Om man är så ung som Josefine misstänker man ärftlig form av sjukdomen.

Question 167

Det finns olika ärftliga syndrom som är associerade med primär hyperparatyreoidism. (1p)Nämn ett syndromsom är associerad med primär hyperparatyreoidism! (1p)

Answer 167

Syndrom som är förknippade med primär hyperparatyreoidismär t ex multipel endokrin neoplasi (MEN) typ 1 och MEN 2A.

Question 168

(1p)Vilka andra två olika organ (utöver paratyreoidea) drabbas oftast av sjukdomar vid multipel endokrin neoplasi typ 2?

Answer 168

Förutom bisköldkörtlarna drabbas oftast sköldkörteln och binjuren.

Question 169

(1,5p)Vilka sjukdomar/tumörer kan uppstå i dessa två körtlar vid MEN 2A?

Answer 169

Det är medullär sköldkörtelcancer och feokromocytom (binjuremärgtumörer)

Question 170

(1p)I vilken del av binjuren uppstår feokromocytom vanligtvis?

Answer 170

I binjuremärgen.

Question 171

(2p) I vilka två delar av binjurebarken produceras hormoner som vid överproduktion kan leda till hypertoni och vilket hormon produceras i respektive del?

Answer 171

Zona glomerulosa (aldosteron) och zona fasciculata (kortisol).

Question 172

(2p)Förklara hur överproduktion av aldosteron respektive kortisol kan leda till hypertoni!

Answer 172

Både aldosteron och kortisol kan binda till mineralkortikoidreceptorer. Aktivering av denna receptor resulterar i reabsorptionen av natrium i njurarna, vilket i slutänden kan leda till blodtrycksökning.

Question 173

(1p)Vilka prover borde tas för att kontrollera om Josefine har utvecklat feokromocytom?

Answer 173

Du kontrollerar (metoxi)adrenalin och (metoxi)noradrenalin.

Question 174

(1,5p)Vilka symtom/fynd (nämn 3) är mest typiska vid feokromocytomsom producerar för mycket adrenalin/noradrenalin? Ingen motivering krävs!

Answer 174

Huvudvärk, hjärtklappningar och svettningar är mest typiska vid feokromocytom som producerar för mycket adrenalin/noradrenalin.

Question 175

Huvudvärk, hjärtklappningar och svettningar är typiska vid feokromocytom som producerar för mycket adrenalin/noradrenalin. (3p) Hur kan symtom/fynd huvudvärk förklaras i detta fall? Beskriv patofysiologin

Answer 175

Överproduktion av adrenalin/noradrenalin kan leda till hypertoni som bäst kan förklaras med vasokonstriktion som sker via kärlens alpha 1-recpetorer. Hypertonin kan sedan leda till huvudvärk.

Question 176

(2p)Hur kan symtom/fynd hjärtklappningar förklaras i detta fall? Beskriv patofysiologin!

Answer 176

Överproduktion av adrenalin kan leda till takykardi pga stimulering av beta 1-receptorer.

Question 177

(2p) Varför behöver man inte permanent uppvisa dessa fynd/symtom när man har feokromocytom?

Answer 177

: Symtomen kommer ofta attackvis eftersom tumören (feokromocytom) utsöndrar katekolaminer oregelbundet. Dessutom har katekolaminer en mycket kort halveringstid (\<3 minuter) dvs symtomen brukar inte kvarstå länge.