Estados hipertensivos del embarazo Flashcards
(35 cards)
Definición de hipertensión gestacional
TA >140/90mmHg, sin proteinuria, después de 20 SDG o 48-72h posparto que se resuelve en las 12 semanas siguientes.
Definición de hipertensión crónica
TA >140/90 mmHg antes del embarazo, antes de 20 SDG o persiste después de 12 semanas postparto, asociada o no a proteinuria.
Definición de preeclampsia
> 140/90 mmHg y proteinuria (>300 mg/24h, 1+ en tira reactiva o relación proteína/Cr >0.28-mg/dL) o >1 condición adversa o severa (incluso sin proteinuria) después de las 20 SDG hasta 2 semanas postparto. Es temprana <34SDG.
Definición de hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada:
Desarrollo de preeclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente.
Se diagnóstica con uno o más de los siguientes después de las 20 SDG: HTA refractaria, proteinuria nueva o agravada, >1 efecto adverso y/o >1 severo.
Definición de preeclampsia con datos de severidad:
> 160/110 mmHg y datos de daño a órgano blanco, HELLP, trombocitopenia, aumento de LDL, ALT o AST.
Definición de síndrome de HELLP y a quien afecta más
Variante severa de la preeclampsia caracterizada por hemolisis (esquistocitosis y bilirrubina >1.2mg), elevación de enzimas hepáticas (AST >70UI y DHL >600UI) y plaquetopenia (<100,000).
Es más común en multíparas, >25 años y con <36 SDG, la hipertensión puede estar ausente en el 20% al inicio del cuadro, 30% tiene HTA leve y 50% severa.
Definición de eclampsia y a quien afecta más
Convulsiones tónico-clónicas sin otra causa aparente.
Es más común en las que tienen preeclampsia severa, pero puede ocurrir en aquellas sin criterios de severidad. 38-53% aparecen antes del parto, 18-36% durante y 11-44% después (24-48h).
Frecuencia de los estados hipertensivos del embarazo
5-15% de los embarazos, 2º causa (25.7%) de muerte materna y ha aumentado su incidencia en un 25%. Predispone a complicaciones cardiovasculares e hijos con HTA temprana y síndrome metabólico.
Las pacientes con HTA crónica con preeclampsia sobreagregada tiene una incidencia de 15-25%.
40-60% de los casos de hipertensión <32SDG progresan a preeclamsia en 33días.
Factores de riesgo placentarios y maternos para estados hipertensivos del embarazo
- Factores placentarios: defecto en la placentación y en la reorganización de las arterias espirales por fracaso de los mecanismos de inmunotolerancia.
- Factores maternos: en orden son enfermedades autoinmunes (LES, SAAF), antecedente de preeclapsia antes de las 34 SDG, comorbilidades (x4, DM, nefropatías o hipertensión), diabetes pregestacional, nuliparidad y primipaternidad, AHF de preeclampsia (madre o hermana) y embarazo múltiple, IMC >30, TA >130/>80mmHg antes de las 20SDG, AHF o inicio temprano de enfermedad cardiovascular, >40 años y periodo intergenesico >10 años.
Fisiopatología de los estados hipertensivos del embarazo
- Etapa placentaria: El citotrofoblasto invade las arterias uterinas en dos oleadas, la primera (6-8 SDG) afecta a las arterias espirales de la decidua; la segunda (16-20 SDG) involucra los segmentos miometriales. En la preeclampsia no existe segunda oleada, las arterias permanecen estrechas y con mayor resistencia e isquemia, causando desequilibrio entre factores antiangiogénicos (sFlt-1 y sEng) y proangiogénicos (VEGF y PIGF, tienen efectos vasoconstrictores y producen disfunción endotelial).
- Etapa materna: disfunción endotelial generalizada, se produce endoteliosis glomerular con proteinuria, hipoproteinemia y edema, en casos graves anuria, disminuye el aclaramiento de urato (hiperuricemia); en el hígado hay necrosis y hemorragia subcapsular lo que aumenta las enzimas hepáticas; la lesión vascular produce agregación plaquetaria, hemolisis y desequilibrio de factores vasoconstrictores y dilatadores, con un estado de hipercoagulabilidad; en el SNC hay edema vascular, hipoxia y vasoespasmo.
Cuadro clínico de los estados hipertensivos del embarazo
TA >140/90 mmHg después de las 20SDG (entre 14-20SDG sospechar de mola o coriocarcinoma), puede ser asintomática o presentar datos de severidad como cefalea occipital o frontal intensa persistente o de novo, alteraciones visuales (borrosa o fosfenos) o cerebrales, epigastralgia o color en hipocondrio derecho, dolor torácico, disnea, signos de disfunción orgánica.
En caso de hipertensión severa puede haber datos de edema agudo de pulmón o de DPPNI.
Síntomas premonitorios y cuadro clínico de eclampsia
Los síntomas premonitorios de eclampsia son los datos de alarma, son tónico clónicas autolimitadas que duran 1-2 minutos.
Tamizaje de los estados hipertensivos del embarazo
Medir TA 2 veces separadas por 2-15 minutos (4h según definición), considerar la más alta.
Valorar factores de riesgo en la primera consulta (paridad, AHF, DM, HTA, TA, edad materna e IMC) y los SV en cada contacto, lo recomendable es una TA 115-120/65-80mmHg.
En casa medir con métodos automatizados 2 veces al día 3-4 días a la semana (7 de preferencia), en las pacientes de alto riesgo (2 marcadores positivos) citar semanalmente con TA y exámenes de control (BH, PFH y renal, ES, etc.).
Estudios iniciales y monitoreo de los estados hipertensivos del embarazo
BH, DHL, BUN, Cr, á. úrico, proteína y Cr de 24h, cociente de proteínas:Cr, PFH y condición fetal con USG modo B o doppler y flujometría (peso, volumen de LA, prueba sin estrés y perfil biofísico).
Las que tienen baja sospecha deben realizarse medición de proteinuria con tira reactiva al menos una vez al mes, si tiene 1+ debe confirmarse con una orina de 24h (8-12h en casos urgentes o >140/90mmHg, son positivos con >150mg).
Solicitar AST, ALT, DHL, Cr, y orina de 24 en las que tienen trastornos hipertensivos para el monitoreo.
Las que tienen HTA crónica deben tener una valoración basal de la función renal (Cr, BUN y proteínas en orina de 24 en cada consulta), EKG y oftalmológica.
Vigilancia de las pacientes con estados hipertensivos del embarazo
La vigilancia prenatal en caso de HTA gestacional o crónica es cada 2-3 semanas y cada 3-4 semanas en grupos de riesgo.
Las pacientes con riesgo de HTA gestacional o preeclamsia se deben vigilar en primer nivel.
La vigilancia de RCIU comienza en el 3º trimestre por USG a intervalos de 2-4 semanas dependiendo de la TA, uso de medicamentos, complicaciones y hallazgos, pruebas de perfil biofísico (PSS y medición de LA) cada 1-2 semanas a partir de las 32-34SDG o antes si hay alto riesgo del binomio.
Reevaluar síntomas, TA, proteinuria semanalmente.
Condiciones adversas de los estados hipertensivos del embarazo
Diagnostican preeclampsia, aunque no haya proteinuria:
Plaquetas <100,000 Cr >1.1mg Duplicación de las transaminasas, DHL o bilirrubinas Cefalea, datos visuales, disnea o dolor torácico SaO2<97% Leucocitosis A. úrico, INR y/o TPT altos Hipoalbuminemia FCF alterada RCIU Oligohidramnios Flujo diastólico ausente o invertido por Doppler.
Datos de gravedad de los estados hipertensivos del embarazo
- Cardiorrespiratorio: TA >160/110, sin antihipertensivos, hipertensión descontrolada por >12h a pesar de usar 3 antihipertensivos, SaO2 <90%, edema pulmonar, necesidad de O2 suplementario >1 hora, intubación o inotrópicos, isquemia miocárdica o infarto.
- SNC: eclampsia, Sx de leucoencefalopatía posterior reversible, ceguera cortical, desprendimiento de retina, Glasgow <13, ACV, ITS o déficit neurológico reversible en <48h.
- Hematológico: plaquetas <50,000 o transfusión de cualquier hemoderivado.
- Renal: lesión renal aguda (Cr >1.1 o al doble de la concentración sérica), indicaciones de diálisis.
- Hepático: INR >2 en ausencia de CID, DHL <600 UI/mL, hematoma o ruptura hepática.
- Unidad feto placentaria: DPPNI, onda A reversa en ductus venoso, muerte fetal.
Estudios a solicitar en caso de HELLP y/o eclampsia
En caso de HELLP o preeclampsia con epigastralgia o dolor en CSD deben tener un USG para descartar un hematoma subcapsular hepático, debe confirmarse con TC.
En caso de eclampsia o sospecha de hemorragia cerebral tomar RM o TC cuando este estable. En casos atípicos (>48h posparto o sin datos de severidad) considerar otras causas (enfermedad convulsiva subyacente, hipoglucemia, hiponatremia, hemorragia, trombosis, masas o infección del SNC).
Tamizaje de RCIU en los estados hipertensivos del embarazo
Requiere evaluación fetal con USG precoz y seriado (3-4 semanas) a partir de las 24-28SDG para determinar RCIU, tomar doppler del cordón en caso de RCIU o preeclampsia a partir de las 26-28SDG y en todas las hipertensas a partir de las 32-34SDG.
Prevención de la preeclampsia
Pacientes con riesgo (AHF de diabetes o HAS, una ganancia ponderal de >0.5 kg por semana o un IMC >30) dar 80-100 mg de AAS nocturna antes de la semana 16 (mejora la placentación y disminuye 50% el riesgo de preeclamsia y RCIU). No dar en pacientes de bajo riesgo, <12SDG (defectos congénitos de la pared abdominal), >16SDG (DPPNI) ni >36SDG (coagulopatía fetal).
No se recomienda el reposo absoluto o restricción del sodio en la dieta, suplementar Ca 1.5-2g/día en caso de ingesta deficiente (<600mg/día) y dar anticoagulantes solo si hay trombofilias o SAAF.
En caso de bajo riesgo el manejo no farmacológico es dieta normosódica, no hipocalórica en caso de sobrepeso u obesidad (induce cetosis y no disminuye el riesgo), realizar ejercicio de forma individualizada.
Metas de TA en pacientes con estados hipertensivos del embarazo
Si tiene HTA crónica hasta 140/90mmHg
Con comorbilidad (DM o enfermedad renal) hasta 130/80mmHg.
Tratamiento farmacológico de los estados hipertensivos del embarazo
Si la TAD es persistentemente >90mmHg iniciar alfa metildopa (primera línea, causa sedación, alteración del sueño y elevación de enzimas hepáticas), labetalol (primera línea, usar si esta disponible), hidralazina (segunda línea), nifedipino (segunda línea), metoprolol o propranolol.
Los IECA y ARA2 están contraindicados en embarazo, también el atenolol, prazosina y diuréticos (aumentan la muerte fetal y bajo peso al nacer).
¿Qué pacientes requieren hospitalización por estados hipertensivos del embarazo?
TA >160/110mmHg, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náusea o vómito, o para determinar severidad y estabilidad del binomio
Frecuencia de la toma de TA
HTA leve (140-149/90-99mmHg): semanal
HTA moderada (150-159/90-99
