Evaluación Flashcards

Question

Paciente de 63 años sin antecedentes de interés que se realiza una colonoscopia diagnóstica por un test de screening de sangre oculta en heces positivo. En la colonoscopia se aprecia una masa friable y ulcerada de 4 cm parcialmente estenosante pero que deja pasar el colonoscopio en sigma. Se realiza una colonoscopia completa sin apreciarse otras lesiones. En la analítica presenta hemoglobina 10,3 g/dL., Ca 19,9 80 U/mL. En el estudio de extensión se realiza una TC toraco-abdomino-pélvica sin apreciarse lesiones pulmonares ni enfermedad local. En el hígado se aprecian cinco lesiones bilobares, la más grande localizada en el segmento 8 de 4 cm de profundidad, dos lesiones en el segmento 7 de 1 y 2 cm, una lesión de 1 cm en el segmento 2 y una lesión de < 1 cm en el segmento 3. Respecto al tratamiento de la paciente señale la respuesta INCORRECTA: 1. Si el tumor de colon presenta sintomatología obstructiva puede hacerse tratamiento con prótesis del tumor o cirugía y posteriormente tratamiento quimioterápico del hígado. 2. Si el cáncer de colon no está complicado, la prioridad es el tratamiento quimioterápico para control de la enfermedad hepática. 3. El objetivo de la quimioterapia consiste en reducir la enfermedad para conseguir que tras la cirugía el volumen hepático remanente sea suficiente. 4. Está indicada la cirugía simultánea del colon y el hígado cuando cumpla criterios para cirugía hepática.

Answer 1

RC 4. Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Answer 2

RC 2. Caso clínico sobre una quemadura por electrocución. Las quemaduras por alto voltaje son criterio de ingreso en Unidad de Quemados, ya que las lesiones internas que pueden producir no son proporcionales a la quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente. Además, este tipo de lesiones pueden provocar cambios electrofisiológicos que deben ser vigilados, por lo que el paciente no debe ser dado de alta precozmente ni ingresado en planta, sino trasladado convenientemente a una unidad especializada (respuesta 2 correcta).

Answer 3

RC 3. Debemos saber que una adecuada exploración física es el aspecto más importante en cuanto al diagnóstico de la patología herniaria inguinal. El resto de pruebas se utilizarán de forma complementaria para ayudarnos excepcionalmente ante dudas en la exploración.

Answer 4

RC 1. Las heridas por arma de fuego en el abdomen deben ser siempre exploradas quirúrgicamente porque en el 90 % de los casos existe lesión visceral. La respuesta 2 que podría ponernos en duda, es cierta para los traumatismos cerrados del abdomen, pero nunca para las heridas por arma de fuego, en que las lesiones provocadas por el proyectil son mucho mayores que el trayecto que lleva el mismo, por el cizallamiento y la onda expansiva que produce.

Answer 5

RC 2. El trauma grave se acompaña de la tríada letal, que se compone de acidosis, hipotermia y coagulopatía (recientemente se incluye también la hipocalcemia, que se convierte en un diamante letal). El objetivo de la reanimación de control de daños es revertir o evitar estas consecuencias para conseguir la homeostasis del paciente, pues una vez el paciente entra en tríada letal sus consecuencias son difíciles de revertir. La acidosis es consecuencia del shock hipovolémico, que produce una disminución de la hemoglobina transportadora de oxígeno y la conversión del metabolismo celular en anaeróbico, lo que genera una acidosis metabólica. La acidosis tiene como consecuencia una alteración en la coagulación. El principal tratamiento de la acidosis consiste en restaurar el volumen circulante y la perfusión tisular, evitando la infusión de grandes cantidades de fluidos. El objetivo de la reanimación hemodinámica es garantizar una adecuada perfusión tisular, con unos objetivos mínimos de presión arterial (hipotensión permisiva), y administrar de forma racional los fluidos, evitando el exceso de cristaloides (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). Es preferible el uso de hemoderivados, que aportan hemoglobina para transportar oxígeno y, además de la reanimación hemostática, evitar la coagulopatía inducida por el trauma y transfusión proporcional de hemoderivados (1:1:1), tratando de emular a la sangre total. La cirugía de control de daños consiste en el control quirúrgico de la hemorragia y la contaminación y es fundamental para favorecer la estabilidad hemodinámica y conseguir la homeostasis del paciente.

Answer 6

RC 3. Existen varias maneras de clasificar las quemaduras, pero la clasificación etiológica es importante por que la identificación del agente etiológico y por tanto, la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronóstico, tratamiento y cuidado. Las quemaduras más frecuentes son las térmicas y representan hasta el 90% de los casos. Las químicas pueden ser por ácidos o álcalis, y de las eléctricas es importante saber que es la corriente alterna (la de usa domésito y bajo voltaje) la que conlleva un mayor riesgo de fibrilación ventricular. Además el riesgo de lesión cardíaca será mayor en las quemaduras con eje longitudinal (mano-pie). Las quemaduras por flash eléctrico, que son las que se producen en milisegundos y generan temperaturas muy alta, afectando las superficies corporales expuestas.

Answer 7

RC 4. El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Answer 8

RC 2. Pregunta muy complicada, no te preocupes si la has fallado. Además, trata de un tema poco preguntado en el MIR. Ante cualquier traumatismo cerrado en la cara anterior del tórax, sobre todo secundario al impacto del volante de un automóvil, hemos de descartar una posible contusión cardíaca mediante la realización de un ECG y unas enzimas cardíacas (respuesta 2 correcta). El tratamiento de la fractura de esternón es el mismo que el de las fracturas costales, y se basa fundamentalmente en el reposo, la administración de analgesia y la fisioterapia respiratoria.

Answer 9

RC 4. La infección de la herida quirúrgica habitualmente no requiere tratamiento antibiótico salvo algunas excepciones como los pacientes inmunosuprimidos o con válvulas protésicas, los que presentan celulitis adyacente y los que presenten datos de sepsis.

Answer 10

RC 4. Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Answer 11

RC 1. Al no existir apertura de la luz gástrica ni esofágica, se trata de una cirugía limpia.

Answer 12

RC 2. Tras un traumatismo abdominal cerrado, la aparición de neumoperitoneo debe sugerir la existencia de perforación de víscera hueca por lo que es indicación de laparotomía exploradora urgente. Del mismo modo, la rotura diafragmática, si es diagnosticada precozmente es indicación de reparación urgente. En el traumatismo abdominal abierto, la presencia de evisceración o neumoperitoneo evidencian que se trata de un trauma penetrante, lo cual es indicación de exploración quirúrgica mediante laparotomía o laparoscopia. No así el aneurisma de aorta abdominal, que no es indicación de cirugía urgente.

Answer 13

RC 2. Además de la extensión y la gravedad, entre otros factores, resulta crucial para determinar el pronóstico vital conocer la profundidad y caraceterísticas histológicas de la quemadura. Las quemaduras de 1er grado cursan con eritema, son superficiales y afectan a la dermisa. Es muy importante diferenciar dentro de las de 2º grado, las superficiales (flictena, dolor, dermis papilar) de las profundas (rojo-blanco, hipoestesia, dermis reticular). Las quemaduras de 3er grado no epitelizan y afectan toda la piel.

Answer 14

RC 2. La imagen refleja el cuadro clínico típico de la gangrena de Fournier: enfermedad infecciosa con fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región perineal. Su origen es polimicrobiano debido a las bacterias que colonizan esta áera: Escherichia coli y Bacteroides. En cambio la fascitis necrotizante se procude por el estreptococo betahemolítico del grupo A (pyogenes) y suele haber algún defecto previo en la piel o herida quirúrgica reciente. En ambos casos es muy importante la antibioterapia de amplio espectro, una cirugía rápida y agresiva con exploración y desbridamiento, oxigenación de los tejidos y soporte nutricional.

Answer 15

RC 3. La indicación quirúrgica del lado derecho (lado sintomático) es clara. La herniorrafia no está respaldada en el momento actual y es la reparación protésica (hernioplastia) la técnica con mejores resultados. Se podría discutir en el caso de realizar una técnica de hernioplastia abierta si es preciso intervenir el lado izquierdo, asintomático en el momento de la exploración. Pero en este caso, varón joven y deportista, la indicación de cirugía laparoscópica permitiría reparar las dos hernias a través de las mismas incisiones y mejoraría su recuperación posterior. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.

Answer 16

RC 3. Para mantener una actitud conservadora en los traumatismos hepáticos y esplénicos es necesario que se trate de un paciente estable y sin peritonismo. Además es importante la disponibilidad de radiología intervencionista ante la necesidad de embolizar algunas lesiones para parar el sangrado.

Answer 17

RC 1. Se presenta el caso de una mujer joven con hipertransaminasemia la serología es compatible con una hepatitis A pasada y estatus vacunal efectivo de hepatitis B. Los autoanticuerpos positivos y una inmunoglobulina G elevada irían a favor de una hepatitis autoinmune. Los anticuerpos antinucleares corresponden típicamente a la hepatitis autoinmune tipo 1.

Answer 18

RC 4. La hemocromatosis sí predispone al cáncer, pero no al colangiocarcinoma sino al hepatocarcinoma. EL riesgo relativo es de 200, comparando con sujetos sanos.

Answer 19

RC 3. Se describe un paciente cirrótico alcohólico con vida normal y una lesión ocupante de espacio sólida cuyo comportamiento con contraste en las pruebas de imagen es típico de hepatocarcinoma (marcado realce en fase arterial y aclaramiento rápido en fase venosa). Dado que presenta un tamaño mayor de 5 cm y datos sugerentes de hipertensión portal (ascitis), se trataría de un estadío B de la BCLC y requeriría quimioembolización.

Answer 20

RC 2. Las dos causas fundamentales son el defecto esfinteriano secundario frecuentemente a causa obstétrica y la alteración nerviosa de lo esfínteres anales (neuropatía pudenda). La escala Wexner permite medir la gravedad e impacto de la incontinencia en la vida social, analizando el tipo y la frecuencia de los escapes. Definimos la incontinencia grave por encima de 12-15 puntos, y la completa 20 puntos. La ecografía endoanal valorar el defecto esfinteriano y la separación de los bordes, pero para la rehabilitación mediante biofeedback es necesaria la manometría anorrectal. La esfinteroplastia es útil en defectos menores de 180º, para los mayores se prefiere de forma general la estimulación y la transposición muscular.

Answer 21

RC 4. Pregunta sobre el tratamiento electivo de la diverticulitis aguda , en este caso debemos saber que estará indicada tras una diverticulitis aguda complicada en los supuestos que relatan las respuestas numero 1,2 y 3 , pero debemos individualizar según las características de cada enfermo en particular cuando se traten de episopdios de diverticulitis aguda no complicada como el caso de la respuesta 4 en la que es un paciente mayor con únicamente 2 episodios en un intervalo largo de tiempo

Answer 22

RC 2. Las hernias crurales salen por debajo del ligamento inguinal y pueden estrangularse con más probabilidad que otros tipos. Actualmente la hernioplastia con malla libre de tensión es el gold estandar para la reparación. Recuerda la diferencia entre hernia (primaria) y eventración (hernia incisional).

Answer 23

RC 3. Interesante pregunta sobre indicaciones de cirugía laparoscópica. En este caso, debemos considerar de primera elección, para realizar una cirugía laparoscópica, la colelitiasis sintomática (respuesta numero 3). La número 1 no es correcta porque la laparoscopia, aunque está aceptada en la cirugía de la hernia inguinal, sólo en determinados casos sería de primera elección. En el caso de la coledocolitiasis el tratamiento de primera elección es la CPRE, mientras que la exploración laparoscópica de la vía biliar solo la mañana indicaremos en casos de fracaso del tratamiento endoscopico. Por otro lado, ante una situación de extrema urgencia, como es la respuesta numero 4 (Shock hemorrágico), está contraindicado el abordaje laparoscópico.

Answer 24

RC 1. La CMA es una forma organizativa de gestión sanitaria que incluye procedimientos realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación y que no precisan ingreso hospitalario. Existe una reducción de los efectos adversos inherentes a la hospitalización como son las infecciones nosocomiales con una morbimortalidad <1%, siendo el grado de satisfacción alto. Te recomiendo estudiar la tabla 59 del capítulo 21 (página 119).

Answer 25

RC 3. Las laceraciones y hematomas en hígado , bazo, páncreas , duodeno y riñón se clasifican en varios grados según la severidad de la misma . Los grados I- II corresponden con lesiones menores que pueden vigilarse en UCI siempre y cuando el paciente esté estable y no precise tratamiento quirúrgico por otro tipo de lesión intraabdominal sobreañadida.

Answer 26

RC 2. La anigina de Ludwig es un absceso de suelo de boca. Su origen es odotogénico, y es que se relaciona con poca higiene y mal estado dentario y hábito tabaquico. Es un cuadro grave, ya que la tumefacción de este espacio puede provocar el colapso de la vía aerea. Requiere de ingreso con terapia intravenosa, asegurar vía aerea (traqueotomía) y drenaje quirúrgico.

Answer 27

RC 2. Candidiasis oral: C. albicans. Micosis oral más frecuente. Germen oportunista, comensales habituales de la cavidad oral. Glositis atrófica crónica. Placas blanquecinas que no se desprenden. Tratamiento: Mycostatín.

Answer 28

RC 3. En la otosclerosis, la otoscopia es normal. únicamente se manifiesta como hipoacusia progresiva que en ocasiones asocia acúfenos, pero no con otorrea.

Answer 29

RC 4. El cáncer de cavum es el que más adenopatías da. En el algoritmo diagnóstico lo primero es una ECOPAAF+- TAC. Si resulta ser una adenopatía de carcinoma epidermoide pero sin primario conocido hay que hacer un PET-TAC. El tratamiento consiste en vaciamiento cervical seguido de QT-RT.

Answer 30

RC 2. Son lesiones bilaterales y simétricas localizadas en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la cuerda vocal, que es el área de máxima vibración de las cuerdas. Se suelen solucionar con logopedia: enseñando a los pacientes a fonar de forma “menos agresiva” sin lesionar su laringe, y no suelen precisar de cirugía.

Answer 31

RC 3. QUISTE Y FÍSTULA DEL CONDUCTO TIROGLOSO: Es la lesión cervical congénita más frecuente, ocasionadas por la falta de involución del conducto tirogloso. Son restos ectodérmicos que pueden aparecer a lo largo de la línea normal de descenso de la glándula tiroides desde la base de lengua hasta la región cervical, en la vida embrionaria. Más frecuentes en la línea media cervical. Suelen ser asintomáticos y en la exploración es característico el signo de Hamilton Bailey (Se moviliza el quiste con la deglución y protrusión lingual).

Answer 32

RC 3. Como todos sabemos, es importante realizar la indicación de implante coclear lo antes posible, preferiblemente antes de los tres años de edad, de tal forma que la maduración de la mastoides no es un factor importante a la hora de tomar la decisión. Los audífonos y los implantes cocleares tienen indicaciones distintas y por tanto no es válido decir que uno es mejor o peor que el otro. Por otro lado, no es cierto que la causa más común de hipoacusia infantil sea la genética: las causas genéticas constituyen el 50%. Así que la opción cierta es la C. Aunque el nivel de estimulación oral y social pueda parecer que tiene poco que ver con la hipoacusia, los niños menos estimulados pueden acabar siendo visto en la consulta de otorrino infantil por cuadros neurológicos que requieren un diagnóstico diferencial como por ejemplo el retraso en la adquisición del lenguaje.

Answer 33

RC 4. El síndrome de Frey se previene conservando el SMAS en la parotidectomía, y se trata una vez instaurado con toxina botulínica.

Answer 34

RC 1. La imagen muestra un colesteatoma con una perforación atical o en la pars flácida. Es más raro que la perforación de un colesteatoma esté en la pars tensa. Dentro de las pruebas complementarias incluiremos un TAC de peñascos, y en ocasiones una RM de difusión. El tratamiento del colesteatoma es quirúrgico (timpanoplastia).

Answer 35

RC 4. La patología de la que hablamos es la otosclerosis. La otosclerosis es una distrofia ósea de la cápsula laberíntica, que afecta a la platina del estribo y la fija a la ventana oval, produciendo una hipoacusia de transmisión. Es más frecuente en mujeres jóvenes entre 30- 40 años. Se manifiesta en forma de hipoacusia transmisiva (Weber lateralizado al oído enfermo) con conservación de la discriminación verbal y a veces se acompaña de acúfenos. El reflejo estapedial está ausente. Si la enfermedad se encuentra muy avanzada puede aparecer una hipoacusia neurosensorial (existen numerosas teorías para intentar explicar este fenómeno, sin llegar a una conclusión clara). El timpanograma puede tener una amplitud disminuida, pero no aplanada. La enfermedad de Paget puede presentarse en forma de anquilosis estapediovestibular por cambios fibrosos y óseos en el ligamento anular o con fijación del martillo y del yunque en el ático, dando una clínica similar a la otosclerosis.

Answer 36

RC 2. La osteoradionecrosis de los maxilares tiene lugar por una exposición del hueso maxilar irradiado a través de piel o mucosa más de 3 meses. Tiene una incidencia del 5% y ocurre con dosis de radioterapia > 60 Gy. Es más frecuente en la mandíbula. El tratamiento consiste en la resección conservadora del hueso afectado. En pacientes con radioterapia (a nivel de cabeza y cuello) (NO TOCAR EL HUESO MANDIBULAR), es decir, no extraer dientes o implantes dentales hasta pasado 12 meses de la última dosis.

Answer 37

RC 4. La presencia de una imagen heterogénea en un seno paranasal ocupado junto con la ausencia de mejoría de la clínica con tratamiento antibiótico (a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana aguda) nos lleva a pensar en una sinusitis crónica o un mucocele si estuviera encapsulado. No obstante, la presencia de calcificaciones en la ocupación de un seno paranasal hace pensar en que la etiología de la sinusitis sea micótica (respuesta 4 correcta). La ausencia de erosión en el seno descarta un adenocarcinoma. La poliposis nasosinusal suele afectar a varios senos paranasales además de ocupar las fosas, y apreciaríamos algún tipo de edema de la mucosa nasal.

Answer 38

RC 2. La imagen muestra una candidiasis oral, lo cual concuerda con el antecedente de haber tomado antibiótico (amoxicilina-clavulánico). En este caso el tratamiento consiste en los enjuagues con nistatina. La corta evolución y el antecedente de la toma de antibióticos apoya la opción de los hongos más que la posibilidad de un tumor de cavidad oral.

Answer 39

RC 3. El síntoma inicial más frecuente del cáncer de cavum es la aparición de adenopatía metastásica cervical. El segundo es otitis serosa unilateral. Es obligatorio en ese caso la realización de fibroscopia de cavum.

Answer 40

RC 3. La maloclusión clase II de Angle, no clase III, es un factor predisponente al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). El hueso maxilar tiene una posición más anterior respecto del hueso mandibular, de manera que la lengua es empujada hacia atrás y se estrecha el espacio retrofaríngeo. Por el contrario, en la maloclusión clase III de Angle, el hueso maxilar tiene una posición más posterior respecto del hueso mandibular.

Answer 41

RC 3. El colgajo DIEP se diferencia del colgajo TRAMP en que no incluye músculo. Cuando el colgajo incluye piel, grasa y músculo se denomina TRAMP; en el DIEP solo se usa piel y grasa (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

Answer 42

RC 2. La laparoscopia ha revolucionado la cirugía. La realización de pequeñas incisiones en el abdomen permite llevar a cabo las mismas técnicas quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta, con una visualización y manipulación óptimas. Los beneficios de la laparoscopia son muchos, pero también presenta algún inconveniente (respuestas 1, 3 y 4). Debido a la menor agresión quirúrgica, menor reacción inflamatoria, menor dolor postoperatorio y menor número de adherencias postquirúrgicas, disminuye la tasa de íleo paralítico y se produce una rápida recuperación. Por lo tanto, la número 2 no se considera complicación general del acceso y es la respuesta a marcar.

Answer 43

RC 2. El tamaño de 2 cm es indicación de biopsia, excepto a nivel inguinal, donde las adenopatías de ese tamaño son normales (marcamos la opción de respuesta 2).

Answer 44

RC 4. Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado estables deben ser evaluados con una TAC. El traumatismo abdominal cerrado puede ser manejado de forma conservadora. Aún en los casos de presentar lesiones hepáticas o esplénicas, y aún en la circunstancia de la presencia de hemoperitoneo visible en la TAC, si el paciente está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal que hagan sugerir una perforación de víscera hueca, pueden ser manejados de manera no quirúrgica.

Answer 45

RC 4. Lo primero que se evalúa en el politrauma es la vía aérea. Si el paciente responde es muy poco probable que presente obstrucción aérea. Si el paciente no contesta, habrá que explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños. La forma más segura de mantener la vía aérea permeable es la cánula orofarínea (Guedel) o proceder a intubación orotraqueal. En caso de persistir obstrucción de la vía aérea, se tendrá que recurrir a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o la traquetomía.

Answer 46

RC 4. El trauma abdominal cerrado es la principal causa de traumatismo urogenital cuyo síntoma prínceps es la hematuria. Hasta un 10% de los politraumatizados asocian lesión urogenital . El sondaje vesical es una medida a realizar en la atención primaria del trauma abdominal cerrado pero solo en pacientes en los que no hay sospecha inicial de lesión uretral. En estos casos es preferible la realización de una talla vesical por un urólogo.

Answer 47

RC 4. Se trata de una paciente con enfermedad metastásica al diagnóstico y afectación hepática de inicio irresecable (afectación de ambos lóbulos) que se va a beneficiar de quimioterapia de inducción para conseguir una reducción de la carga tumoral y, posteriormente, precisará de cirugía. En caso de obstrucción del primario se podría colocar una prótesis o realizar cirugía del primario pero siempre que sea posible en este caso de hígado irresecable priorizaremos el tratamiento de la enfermedad hepática dado que es la que nos limita el pronóstico. Respecto a la cirugía simultánea está indicada en casos sincrónicos resecables donde la resección hepática es menor y la cirugía de colon se limita al colon derecho en el caso de cirugías hepáticas de lesiones inicialmente irresecables se presuponen cirugías de intervalo y cirugías mayores y no está indicada la cirugía simultánea. Además, el cáncer de esta paciente está localizado en el sigma (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

Answer 48

RC 4. En los pacientes con CHC que cumplen criterios de Milan y son candidatos a trasplante, el tratamiento de elección es el trasplante hepático. La radiofrecuencia está destinada como tratamiento inicial en espera de trasplante hepático o en aquellos pacientes que cumplen Milan no candidatos a trasplante como tratamiento definitivo.

Answer 49

RC 1. En la duodenopancreatectomía cefálica se va a resecar siempre vía biliar y vesícula biliar, cabeza pancreática, duodeno y primera asa yeyunal. La resección del antro es variable, cuando se reseca se conoce como intervención de Whipple mientras que si se realiza una sección pospilórica se conoce como DPC con preservación pilórica. Por tanto, no en todos los casos se va a resecar el antro (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). Posteriormente tendremos que reconstruir el tránsito pancreático mediante una pancreatoyeyuno o pancreatogastrostomía, el tránsito biliar mediante una hepaticoyenostomía y el tránsito intestinal mediante una gastro o duodenoyeyunostomía. La reconstrucción puede ser en un asa, en omega o en Y de Roux. Respecto al tratamiento paliativo en pacientes irresecables está indicado el tratamiento paliativo con drenaje de la vía biliar mediante prótesis preferiblemente mediante CPRE. Si no es posible se podría plantear la CPTH. Si no se pudiera realizar o en casos de obstrucción al vaciado gástrico la cirugía que se realiza es una doble derivación realización la derivación biliar y gástrica sin realizar la resección de la cabeza pancreática ni su derivación.

Answer 50

RC 3. La enterocinasa duodenal realiza la activación de tripsinógeno a tripsina siendo esta última la que activa al resto de enzimas pancreáticos.

Answer 51

RC 3. Las indicaciones de profilaxis primaria para PBE son: - Episodio de hemorragia digestiva alta. - Enfermedad hepática severa (Bi>3 mg/dl) y/o deterioro de función renal (creatinina sérica ≥1,2 mg/dL). - Proteínas totales en líquido ascítico <1,5 mg/dl. - Los episodios de EH no es indicación de profilaxis antibiótica para prevenir PBE.

Answer 52

RC 2. Se presenta en forma de debut en un 15-20% de los pacientes. Su tratamiento inicial no siempre es quirúrgico pues es posible la instauración de stents colónicos (sigma). No se ha demostrado que el uso de stents colónicos se relacione con un peor pronóstico oncológico, tan sólo se ha cuestionado por su posible diseminación tumoral.

Answer 53

RC 1. La enfermedad de Whipple presenta enteropatía pierde-proteínas asociada, la cual se diagnóstica por un aumento de alfa-1-antitripsina fecal aumentada.

Answer 54

RC 2. Cilindros hialinos: son de naturaleza proteica, y no siempre tienen un significado patológico. Pueden aparecer ante situaciones de escasa ingesta hídrica, por ejemplo. Los cilindros granulosos son un molde, de matriz proteica, que se forma de restos de leucocitos o células epiteliales degeneradas. Pueden verse en la necrosis tubular aguda. Los cilindros leucocitarios son típicos de las enfermedades tubulointersticiales y de la pielonefritis aguda. Los cilindros hemáticos están formados de eritrocitos o restos de ellos, y su presencia no orienta a discrasia sanguínea, sino a afectación glomerular con oliguria. No olvides que son típicos del síndrome nefrítico. La ausencia de nitritos no excluye la presencia de bacterias. De hecho, existen bacterias que no producen nitritos, como Staphylococcus saprophyticus.

Answer 55

RC 4. La nefropatía diabética es la opción que más dudas nos podría plantear. Clínicamente el cuadro es compatible, al igual que el tiempo de evolución de la diabetes (30 años). No obstante, en el enunciado nos especifica que el paciente no tiene retinopatía proliferativa y tampoco nos dice que tenga neuropatía, así que debemos dudar de esta opción, ya que la nefropatía diabética generalmente aparece cuando ya existen neuropatía y retinopatía asociadas. La nefropatía mesangial es una glomerulonefritis que generalmente no cursa con síndrome nefrótico, sino con hematuria macroscópica recidivante. La glomerulonefritis membranoproliferativa se presenta frecuentemente como un síndrome nefrótico florido, pero con el complemento descendido, así que esta opción queda descartada. La glomerulonefritis proliferativa extracapilar o glomerulonefritis rápidamente progresiva se reconoce por cursar con insuficiencia renal rápidamente progresiva, así que esta opción la podemos descartar de nuestro diagnóstico diferencial, porque la función renal del paciente está conservada (aclaramiento de creatinina de 120 mg/dl). La nefropatía membranosa es la opción correcta, dado que es lo que más se ajusta al caso clínico. La mayoría de los enfermos manifiesta un síndrome nefrótico con proteinuria, en general, no selectiva. Hasta el 50% de los casos tiene microhematuria, pero los cilindros eritrocitarios, macrohematuria y piuria son muy raros.

Answer 56

RC 2. La nefritis de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niño, produciéndose una proteinuria que suele ser altamente selectiva (predominio de albúmina), lo cual no indica peor pronóstico, de hecho el pronóstico de esta patología es excelente. El resto de opciones son correctas. Mucho ciudado con la opción 3, ya qu ela presencia d euna pequeña cantidad de proteinas de bajo peso molecular (< 150 mg/día) de forma aislada no tiene porque indicar daño a ningún nivel, puede ser fisiológica, pero en la opción 3 no especifica la cantidad y en cantidades mayores si puede indicar daño tubular.

Answer 57

RC 3. Pregunta sencilla si conocemos las asociaciones de la Nefropatía Membranosa, entre las asociaciones medicamentosas debemos recordar el Captopril, las sales de oro y la D-Penicilamina. Todos ellos son fármacos capaces de desencadenar una nefropatía membranosa, que recordemos, es la causa más frecuente de SN en el adulto, típicamente con complemento normal y que mejora al retirar el fármaco desencadenante (RC 3).

Answer 58

RC 4. Esta entidad se caracteriza por no presentar hallazgos con el microscopio óptico, con el electrónico se observa una fusión pedicelar y en la inmunofluorescencia típicamente no se observan depósitos (es negativa), (de forma excepcional, cuando se relaciona con la atopia, pueden aparecer leves depósitos de IgE pero en general es negativa) por tanto, la respuesta correcta es la 4.

Answer 59

RC 5. La respuesta correcta es la 5 ya que la dislipemia y la hipercoagulabilidad se presentan con frecuencia acompañando a este síndrome, (la dislipemia suele estar presente en todos los síndromes nefróticos y la hipercoagulabilidad es más frecuente en los casos en los que la proteinuria no es selectiva). En el caso concreto del síndrome nefrótico idiopático, el tipo histológico más habitual es la glomerulonefritis de cambios mínimos, la mayoría de los casos se encuentran antes de los 10 años de edad con un pico de presentación entre los 2 y los 7 años. En los casos en los que el tipo histológico es una glomeruloesclerosis segmentaria y focal la respuesta a esteroides no es buena. La biopsia renal es mandatoria en el síndrome nefrotico del adulto pero no en el caso del niño en que se debe hacer un tratamiento empírico con esteroides.

Answer 60

RC 3. Pregunta muy sencilla de nefropatía IgA clásica, con típica clínica de hematuria recidivante coincidiendo con infecciones respiratorias y en la analítica función renal conservada con hematuría glomerular (hematies dismórficos) y proteinuria menor a 1 g/d. Recuerda que hay un tercio de nefropatías IgA con mala evolución que pueden desarrollar deterioro de función renal, HTA, proteinuria franca y deben ser biopsiadas (pueden dar proliferación extracapilar) y tratadas con corticoides.

Answer 61

RC 2. En esta pregunta nos describen una proteinuria en rango nefrótico (6.3 gr/día), sin síndrome nefrótico asociado (no edemas, no hipoalbuminemia), pero sí con insuficiencia renal (CR 2, U 86 mg/dl). Aunque la GN membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto, es más raro que ocasione proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico (respuesta 1 incorrecta). Y además, es muy importante tener en cuenta el contexto clínico que nos cuentan en la pregunta: persona con obesidad mórbida. En este caso, es mucho más frecuente la presencia de una GN focal y segmentaria (RC 2), en la cual es además característico encontrar proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico, e insuficiencia renal asociada. La nefropatía de cambios mínimos también es causa de síndrome nefrótico, pero mucho más frecuente en los niños (respuesta 5 incorrecta). Por su parte, la nefropatía mesangial IgA y la GN rápidamente progresiva es menos frecuente que cursen con proteinuria en rango nefrótico.

Answer 62

RC 3. Paciente con púrpura cutánea y hematuria recidivante, cuadro característico de Schönlein-Henöch, la forma sistémica de afectación de la glomerulonefritis IgA. * La Nefropatía IgA es una glomerulonefritis crónica frecuentemente benigna caracterizada por la hematuria por afectación limitada al mesangio, y rara vez acompañada de otras alteraciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele ser en rango nefrótico. (RC: 3) * Solo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronóstico con aparición de HTA, proteinuria, deterioro del FG y aparición de proliferación extracapilar con semilunas. * La elevación de IgA sérica aparece en un porcentaje variable de casos según las series, en torno al 20-50%. * Esta glomerulonefritis se caracteriza por depósitos mesangiales, positivos para IgA en la inmunofluorescencia. * En el caso de afectación cutánea, como es el caso del paciente (otros tipos de afectación son articular y digestiva), la biopsia cutánea nos puede dar el diagnóstico, objetivándose vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA.

Answer 63

RC 3. Lo primero a detectar es el síndrome que nos preguntan, se trata de un síndrome nefrótico: proteinuria > 3.5 gr/día que general hipoalbuminemia, esto lleva a edemas e hipercolesterolemia. Nos preguntan entonces por el diagnóstico más probable, y debemos conocer que la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es la nefropatía membranosa (RC: 3). Debemos conocer que hasta el 50% de las nefropatías membranosas pueden asociar microhematuria, siendo el único dato que podría llevar a despiste. Las opciones 1,2 y 4 suelen cursar con síndrome nefrótico también, pero son menos frecuentes que la nefropatía membranosa, y se suelen preguntar con un contexto clínico que nos haga pensar en ellas: obesidad, VIH o heroína orientando a GN Focal y segmentaria, VHC y disminución del complemento por vía clásica en el caso de la GNMC tipo I, o un niño en el caso del cambios mínimos (respuestas 1,2 y 4 incorrectas). La GN proliferativa mesangial no suele cursar con síndrome nefrótico (respuesta 5 incorrecta).

Answer 64

RC 1. Los IECAs / ARA II son los fármacos antiproteinúricos por excelencia y deben ser utilizados en cualquier síndrome nefrótico exceptuando la GN por CM en la que la respuesta a corticoides es tan buena que no se recomiendan antiproteinúricos de inicio (R4falsa). Al disminuir la acción de ATII producen una VD de la AE disminuyendo la presión de filtrado en el interior del ovillo glomerular, siendo muy efectivos en situaciones de proteinuria por hiperfiltración como la GN focal y segmentaria por hiperfiltración (R1verdadera) o la nefropatía diabética. La GN postinfecciosa y la GN extracapilar suelen cursar en el debut con síndrome nefrítico y en estas ocasiones la proteinuria no suele ser en rango nefrótico por lo que tratar con antiproteinúricos no sería la prioridad (R 2 y 3 falsas) Respecto a la GN membranoproliferativa puede cursas con síndrome nefrótico y pueden estar indicados los inhibidores del SRAA peor no sería la “mayor indicación” del uso de estos fármacos como dice el enunciado. (R5 falsa).

Answer 65

RC 4. Pregunta muy sencilla y repetida en el MIR sobre las glomerulonefritis que descienden el complemento sérico. El enunciado describe un deterioro de función renal con alteraciones del sedimento (proteinuria sub-nefrótica) y estudio inmunológico con autoanticuerpos negativos. Puede parecer un diagnóstico diferencial complejo pero el único dato importante es el descenso del complemento por la vía clásica con C3 y C4 bajos. La única de las GN que baja el complemento entre las respuestas es la GN Membranoproliferativa o mesangiocapilar (RC 4). El resto de opciones son GN normocomplementémicas. Además, el cuadro clínico típico de la nefropatía membranosa y de la enfermedad de cambios mínimos sería un síndrome nefrótico y la Nefropatía IgA se presentaría típicamente en forma de brotes de hematuria macroscópica en el contexto de infecciones faríngeas o digestivas.

Answer 66

RC 1. Los cilindros hemáticos son claramente indicativos de patología glomerular. Por tanto, no los veremos en patologías con afectación de predominio túbulo intersticial como la Nefritis intersticial inmunoalérgica (respuesta 1 correcta). Habitualmente los vemos en el contexto de un síndrome nefrítico, pero pueden aparecer en cualquier patología glomerular con clínica de hematuria y fracaso renal agudo oligúrico. Entre las opciones que nos dan es frecuente verlos en un brote de vasculitis y en un síndrome hemolítico urémico. En la Nefropatía IgA es menos frecuente, ya que suele cursar con diuresis y función renal conservadas. Sin embargo, hay Nefropatías IgA de debut grave con fracaso renal agudo y disminución del ritmo de diuresis que pueden cursar con cilindros hemáticos. Recuerda que estos casos tienen peor pronóstico y se debe realizar biopsia renal y tratamiento inmunosupresor.

Answer 67

RC 4. Pregunta de dificultad aparentemente elevada, pero con una opción falsa que no deja lugar a dudas y que es la opción 4, ya que la NM tiene una pésima respuesta al tratamiento con corticoides en monoterapia. Cuando se valora iniciar terapia inmunosupresora en la NM será o bien combinada con corticoides y otro inmunosupresor (Ciclofosfamida, ciclosporina) o con otro inmunosupresor de forma aislada como tacrólimus. Recuerda que en pacientes refractarios a otros tratamientos el rituximab es una buena opción. El resto de opciones son verdaderas, pero tienen algunos defectos de forma. La mayoría de los casos de NM son primarios (opción 1 verdadera), ya no deberíamos hablar de idiopáticos, aunque se siga utilizando, justo porque la mayor parte de ellos son debidos a la presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor de la fosfolipasa A2 (opción 3 verdadera). Por último, aunque están descritos cuatro estadíos de afectación glomerular en la NM se ha visto que guardan poca relación con el pronóstico de la enfermedad y si hay afectación intersticial con fibrosis influirá negativamente en el pronóstico de la enfermedad (opción 2 verdadera).

Answer 68

RC 3. Caso clínico típico de Nefropatía IgA que reúne todas las características para sospechar esta patología. Se trata de un varón joven que presenta brote de hematuria coincidiendo con una infección faríngea, sin periodo de latencia (la clínica comenzó hace 4-5 días pero aún continúa con síntomas, febrícula y eritema faríngeo), la función renal está conservada y los hematíes del sedimento son dismórficos lo que apunta al origen glomerular de la hematuria (Respuesta correcta 3). Descartamos la nefropatía de cambios mínimos porque debuta habitualmente con síndrome nefrótico en la infancia, la GN Postinfecciosa porque debuta con un síndrome nefrítico completo tras un periodo de latencia de 1 a 3 semanas y por último descartamos la nefritis intersticial aguda que suele debutar con deterioro de función renal tras la ingesta de un fármaco desencadenante (el paracetamol no se asocia típicamente a nefritis intersticial aguda aunque puede ser causante a largo plazo de nefropatía intersticial crónica por analgésicos) (Respuestas 1,2 y 4 falsas).

Answer 69

RC 3. En primer lugar,el cuadro clínico es altamente sugestivo de vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA, parece una poliangeitis microscópica: paciente de elevada edad, síndrome constitucional, insuficiencia renal con proteinuria y hematuria y positividad de P-ANCA. La asimetría renal es sólo un hallazgo. Cuando estamos ante un caso de vasculitis ANCA, es de elevada importancia iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que se trata de enfermedades sistémicas graves con muy mal pronóstico sin tratamiento. Dicho tratamiento ha de hacerse de inducción con corticoides intravenosos + ciclofosfamida (puede ser oral o iv dependiendo de la circunstancia) (RC: 3), pero no usamos la prednisona oral en monoterapia (respuesta 5 incorrecta). En los casos más graves puede asociarse plasmaféresis: insuficiencia renal grave o hemorragia alveolar, pero desde luego ésta no se realiza tampoco en monoterapia, siempre asociada al tratamiento de inducción mencionado (respuesta 4 incorrecta) y además se aprobó su uso en el año 2009. La asociación de hemodiálisis al tratamiento es una medida adicional, se realiza sólo cuando existe indicación expresa para ello como en el resto de fracasos renales (hiperpotasemia, acidosis metabólica, edema agudo de pulmón que no hayan respondido a tratamiento, encefaopatía/pericarditis urémica, ninguno de los cuales son mencionados en este paciente), pero de nuevo siempre como medida de ayuda a mantener con vida al paciente siempre asociando el tratamiento etiológico inmunosupresor (respuesta 1 incorrecta). Existe indicación de biopsia renal en estos pacientes, aunque no la realizamos para conseguir el diagnóstico (lo tenemos con el contexto clínico y las alteraciones analíticas con ANCA +), sino para confirmar la afectación renal con patrón extracapilar y sobre todo para determinar el grado de afectación (cantidad de glomérulos afectados) y el grado de las lesiones (semilunas epiteliales/fibrosas). Todo ello nos lleva a conocer el pronóstico renal del paciente y gracias a ello programar la mejor secuencia terapéutica. Por tanto, la biopsia renal se realiza lo antes posible, pero no esperamos a su resultado para iniciar el tratamiento de forma empírica (respuesta 2 incorrecta).

Answer 70

RC 2. Entre las GN relacionada con la infección, es especialmente importante recordar la afectación glomerular asociada a endocarditis, especialmente por Staph Aureus en pacientes inmunodeprimidos (Pacientes con DM y edad avanzada) o ADVP. Encontraremos daño glomerular mediado por ICC (habitualmente IgG) y típicamente un cuadro clínico de SNi en fase aguda con un patrón histológico de tipo endocapilar, superponible al encontrado en la GN postestreptocócica pero con diferencias importantes, ya que en este caso no hay periodo de latencia, la afectación glomerular mejora al controlar el proceso infeccioso y el complemento puede descender tanto por la vía alterna como por la vía clásica (recuerda que en la GNPE hay periodo de latencia, el tratamiento es sintomático y el complemento baja típicamente por la vía alterna). Puede haber infiltración glomerular por neutrófilos y piuria (RC 2). Ocasionalmente puede dar lugar a otros tipos de presentación clínica como el SN pero esto es infrecuente. Por último es importante recordar que cuando vemos el daño glomerular en fase subaguda, pasadas semanas o meses del diagnóstico de la infección el patrón histológico suele ser de tipo MC de tipo I, con predominio de depósito en mesangio y subendotelio.

Answer 71

RC 1. La negatividad de los anticuerpos antimembrana basal descarta la enfermedad de Goodpasture. Las opciones 3 y 4 producirían un descenso del complemento (transitorio en la postinfecciosa, y más prolongado en la crioglobulinemia). Esta anciana tiene un complemento normal. El lupus eritematoso sistémico también bajaría el complemento por la vía clásica y acostumbra a presentarse en mujeres jóvenes. El cuadro clínico que nos plantean sugiere un posible síndrome renopulmonar (dificultad respiratoria + FRA con hematuria) en una paciente de edad avanzada. La presencia de cilindros hemáticos nos orienta patología glomerular y síndrome nefritico. La única de las opciones que encaja en todos los datos que nos ofrecen es la poliangeitis microscópica (también llamada vasculitis del anciano), pero para contestar es fundamental descartar las otras cuatro con los datos negativos de complemento y antiMBG.

Answer 72

RC 2. La causa más habitual de insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus, en concreto la DM tipo 2 (respuesta 1 correcta). En las primeras fases de la nefropatía diabética, existe una situación de hiperfiltración glomerular, que poco a poco deteriora el glomérulo, apareciendo microalbuminuria y después proteinuria franca que como bien sabemos es el mayor factor de progresión hacia la insuficiencia renal terminal (respuestas 3 y 4 ciertas). La presencia de nefropatía es una manifestación microangiopática, igual que la retinopatía, que suele aparecer a la vez o, incluso, un poco antes (respuesta 5 correcta). De hecho, en DM1 solemos decir que no hay nefropatía sin retinopatía, en el caso de la DM2 esta relación es frecuente pero menos constante que en la DM1. La respuesta 2 es falsa porque la aparición de la nefropatía diabética en los diabéticos tipo 1 está en torno al 30-35% a los 20-30 años del diagnóstico de la enfermedad.

Answer 73

RC 2. La crioglobulinemia cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias, hepatoesplenomegalia y lesiones necróticas en áreas expuestas al frío. En la mayoría de los brotes graves asocia polineuropatía mixta sensitivo motora y típicamente se asocia con la infección con VHC. Cursa con hipocomplementemia por la vía clásica (en realidad deberían estar bajos tanto C3 como C4, aunque muy ocasionalmente C3 puede presentar un descenso relativo sin llegar a bajar de los límites de referencia pero creemos que se trata de una errata del enunciado, ya que lo típico es que bajen C3 y C4 de forma conjunta). La afectación renal ese caracteriza por un patrón de depósito de ICC (IgM e IgG con depósito de C3 y C4) de tipo mesangiocapilar (GNMC tipo I) que en casos graves desarrolla semilunas (proliferación extracapilar).

Answer 74

RC 1. Pregunta muy sencilla sobre la púrpura de Schönlein-Henoch que produce lesiones renales idénticas a las de la enfermedad de Berger (Nefropatía IgA) pero con afectación sistémica. La gran mayoría de pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch asocian depósitos mesangiales de inmunocomplejos formados de IgA, así como elevación de los niveles séricos de esta inmunoglobulina (respuesta 1 correcta). El resto de las opciones son falsas por los siguientes motivos: R2: los corticoides sólo se emplean cuando hay riesgo de órgano vital (Hemorragia digestiva o insuficiencia renal rápidamente progresiva). R3: la presencia de ANCA es típica de las ANCA vasculitis no de esta entidad. R4: la púrpura de Schönlein-Henoch no suele cursar con insuficiencia renal aguda y no es causa de sdr renopulmonar. R5: puede producirse cierto grado de proteinuria, pero sería excepcional que ésta alcanzase el rango nefrótico.

Answer 75

RC 4. Una mujer joven con insuficiencia renal, anemia, artralgias, astenia y febrícula debería hacernos considerar nos debe hacer pensar inmediatamente en un lupus eritematoso sistémico. Por esto, tendría sentido solicitar cuantificación de los factores del complemento C3 y C4, así como la determinación de anticuerpos antinucleares para confirmar ese diagnóstico de presunción (tendría hipocomplementemia por la vía clásica y ANAs y Anti DNA positivos. La biopsia renal también estaría indicada pero no sería en absoluto la prueba que pediríamos en primer lugar (respuesta 5 falsa).

Answer 76

RC 2. Si a la imagen de semilunas en el microscopio óptico se añade una imagen en inmunofluorescencia de IgG lineal en todo el contorno de la membrana basal, estamos ante una enfermedad derivada de la presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (AMBG) (RC: 2). Estos anticuerpos son capaces de unirse a la membrana basal del glomérulo (produciendo la imagen de IgG lineal, y en la clínica dando lugar a insuficiencia renal rápidamente progresiva) y a la membrana basal del alveolo (produciendo hemorragia alveolar). El síndrome renopulmonar completo debido a estos anticuerpos AMBG se llama enfermedad de Goodpasture (deberían haber puesto en la respuesta enfermedad y no sólo síndrome). El resto de opciones de la preguntan también pueden afectar al glomérulo renal con un patrón de daño extracapilar (semiluna) visto al microscopio óptico, pero en resto del óptico y la inmunofluorescencia son distintas porque la fisiopatología también lo es: - Las vasculitis tienen excasa o nula presencia de depósitos glomerulares, lo que ocasiona una inmunofluorescencia prácticamente negativa, por ello son conocidas también como pauciinmunes (respuestas 1 y 4 incorrectas). - En el LES podemos encontrar distintas formas de afectación glomerular (hay seis clases de nefritis lúpica), pero en ninguna de ellas es característica la presencia de IgG lineal (respuesta 5 incorrecta). - Por último, la vasculitis de Schölein-Henoch afecta al riñón como lo hace la mesangial IgA. Aunque no es lo más frecuente, podría complicarse con proliferación extracapilar. Sin embargo, seguirían existiendo los depósitos de IgA y C3 en el mesangio (respuesta 3 incorrecta).

Answer 77

RC 3. El caso clínico presenta un paciente con enfermedad de Goodpasture: El antecedente personal (pintor de chapa de coches), aunque a primera vista pueda parecer irrelevante, te está dando soporte a esta enfermedad. En ocasiones, la exposición a hidrocarburos modifica la membrana basal pulmonar, ya que son volátiles y pueden ser inhalados. Esto hace que se desencadene una respuesta inmune de anticuerpos contra ella. Estos anticuerpos anti-colágeno IV también se fijan a la membrana basal glomerular, por ser química y estructuralmente similares (cadena alfa 3), lo que justifica la enfermedad de Goodpasture y el típico patrón lineal en la inmunofluorescencia (siguiendo el trayecto de la membrana). El resto del cuadro descrito hace referencia a un síndrome renopulmonar: FRA con hematuria y hemoptisis acompañante. En cuanto al diagnóstico de la enfermedad de Goodpasture, aunque se confirma con la biopsia renal (con inmunofluorescencia), inicialmente habría que buscar los anticuerpos antimembrana basal glomerular anticolágeno IV. Esta determinación tiene una sensibilidad y una especificidad altísimas (95% y 97%, respectivamente). La asociación con p-ANCA es ocasional y menos importante, pero también existe. En cualquier caso debemos pedirlos para hacer el diagnóstico diferencial con las ANCA vasculitis. La Rx de torax, la proteinuria y la ecografía renal deben ser realizadas en este contexto ya que aportan información de gran valor para enfocar el tratamiento y el pronóstico del paciente pero no nos darán el diagnóstico de la enfermedad.

Answer 78

RC 4. Analizando el cuadro clínico que presenta el paciente, sabemos que estamos ante un síndrome nefrítico: fracaso renal agudo, hipertensión arterial, oliguria, hematuria glomerular y proteinuria no en rango nefrótico. Tanto la focal y segmentaria como la membranosa son causas de síndrome nefrótico y además no disminuyen el complemento, por lo que podemos descartarlas (respuestas 1 y 5 incorrectas). Aunque el paciente presenta una insuficiencia renal, el hecho de que asocie claros datos de daño glomerular (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinuria 2.8 gr) nos hace descartar un FRA prerrenal (respuesta 2 incorrecta). La GN extracapilar asociada a vasculitis puede cursar con un síndrome nefrítico, pero típicamente no disminuye el complemento, y lo más frecuente es encontrarla asociada a ANCA+ (que nuestro paciente tiene negativos) (respuesta 3 incorrecta). La opción 4 es la que más se adapta al caso clínico: la GN proliferativa disfusa endocapilar suele cursar con un síndrome nefrítico, con disminución del complemento (más frecuentemente por vía alterna: C3), y además típicamente se asocia a infecciones como la endocarditis que presenta nuestro paciente. (RC: 4). Debemos recordar que estas GN asociadas a infecciones distintas al Streptococo, son similares a la postestreptocócica con algunas particularidades: no suele haber periodo de latencia porque la infección suele encontrarse aún activa en el momento de iniciar la GN, el tratamiento de la infección mejora la evolución de la GN, el descenso del complemento sigue siendo típicamente por vía alterna aunque puede ser por vía clásica, y en la biopsia renal podemos encontrar un patron endocapilar difuso como el de esta pregunta y el de la postestreptocócica, pero también podríamos encontrar un patrón mesangiocapilar en infecciones más subagudas.

Answer 79

RC 4. En el mieloma múltiple existen gran cantidad de factores que pueden producir daño renal. Los más frecuentes son los derivados de la proteinuria de Bence Jones (pérdida de cadenas ligeras por orina). La toxicidad tubular por cadenas ligeras hace que los riñones de estos pacientes estén más predispuestos a infecciones y sean más sensibles a nefrotóxicos como los contrastes yodados. En el caso que nos plantean, aparte de la toxicidad renal severa asociada al contraste, existen otros datos que nos conducen a pensar en un mieloma múltiple: edad avanzada, IgG sérica elevada provocando un aumento de la proteinemia (probable pico monoclonal) y albúmina sérica normal a pesar de la proteinuria de 5 g/d (lo que nos debe hacer sospechar que la pérdida protéica por orina no es a expensas de albúmina sino de cadenas ligeras) Dado que se trata de un cuadro de insuficiencia renal aguda, no debe sorprendernos que la ecografía nos muestre riñones de un tamaño normal.

Answer 80

RC 2. Las vasculitis son un tema muy importante en el examen MIR. La aparición de dolor abdominal, hematuria y artralgias en un niño previamente diagnosticado de amigdalitis debe hacernos pensar en un síndrome de Schönlein-Henoch (respuesta 2 correcta). Este tipo de vasculitis es más frecuente en varones, en la infancia (3 a 15 años) y tras una infección de las vías respiratorias. La inmunoglobulina que media esta reacción es la IgA. Aunque en este caso no se menciona, la manifestación más frecuente es la púrpura palpable. La afectación renal puede variar desde la típica hematuria macroscópica en brotes (más del 50% de los pacientes) hasta la insuficiencia renal rápidamente progresiva con semilunas (< 10%). En la mayoría de los casos se trata de un cuadro autolimitado. No se debe confundir con la respuesta 3, pues la GN postinfecciosa tras una infección faríngea aparece tras un periodo de latencia de aproximadamente dos semanas y cursa como un síndrome nefrítico con hipocomplementemia por la vía alterna. Hay que recordar que la Nefropatía IgA o enfermedad de Berger aparece típicamente en el adulto con una afectación renal idéntica al Schönlein-Henoch pero sin afectación a otros niveles (piel, tracto GI o articulaciones).

Answer 81

RC: 2. Pregunta vinculada a imagen de anatomía patológica con presencia de semiluna epitelial en la microscopía óptica. Aunque en la imagen del ovillo no se puede saber a qué tipo de glomerulonefritis extracapilar corresponde en el enunciado nos informan de que el paciente tiene ANCA positivos (compatible con extracapilar III), ausencia de inmunocomplejos (no es una extracapilar II) y ausencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (No es una extracapilar I).

Answer 82

RC 3. Se trata de un síndrome nefrótico en un paciente con una enfermedad inflamatoria crónica de larga evolución (Espondilitis anquilosante) por lo que la primera sospecha debe ser amiloidosis. En los casos de sospecha de amiloidosis, la biopsia de grasa subcutánea debe ser la primera prueba diagnóstica a realizar a pesar de que debute como un SN en el adulto, ya que si se encuentra material amiloide en la grasa no será necesario biopsiar el riñón. De hecho la segunda biopsia sería de la mucosa rectal y sólo en caso de no encontrar depósito de amiloide recurriríamos a la biopsia renal.

Answer 83

RC 2. * La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no solo medidas farmacológicas, sino también retirada activa de los autoanticuerpos mediante la plasmaféresis, pilar fundamental del tratamiento de esta entidad

Answer 84

RC 2. Pregunta sobre las clases de nefropatía lúpica. Se trata de una paciente mujer joven con criterios de lupus (aftas orales, artritis, rash malar, fotosensibilidad, ANA, antiDNA) y nos piden saber cuál de las respuestas no es una GN lúpica. Hay 6 clases de nefropatía lúpica, la clase II es la GN Mesangial lúpica (R1incorrecta), clase III GN proliferativa focal lúpica (R3 incorrecta), clase IV GN proliferativa difusa (R4 incorrecta) y la clase V es la GN Membranosa lúpica (R5 incorrecta). La GN necrotizante pauciinmune es la GNRP tipo III típica de las vasculitis ANCA y no es un tipo de GN lúpica (R2 correcta). Además nos ayudan con del dato de los ANCA negativos.

Answer 85

RC 4. Nos presentan 4 enfermedades, de las cuales sólo 1 es encuadrable en el subtipo de enfermedades lisosomales, esta es, la enfermedad de Fabry, en la cual, en relación a la mutación del gen que codifica a la enzima alfa-galactosidasa se producen un elenco de sintomatología a nivel neurológico, cardíaco, gastrointestinal, renal, oftalmológico y dermatológico. El resto de enfermedades, también producen entre otras, una disfunción neurológica, pero en la fisiopatogenia no se incluye el depósito de productos a nivel lisosomal. El síndrome de Lesch-Nyhan es una alteración metabolismo de las purinas (ausencia del enzima ipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa), la porfiria aguda intermitente es una alteración en la biosíntesis del grupo hemo (déficit de la enzima profobilinógeno desaminasa) y la hemocromatosis primaria homocigota es una enfermedad por acúmulo de hierro en los tejidos (mutación del gen HFE).

Answer 86

RC 3. Pregunta difícil concreta sobre la etiología de enfermedades quísticas renales. La nefronoptisis y la enfermedad quística medular son dos enfermedades quísticas medulares que evolucionan a enfermedad renal crónica, la primera de ellas tiene una herencia autosómica recesiva y la segunda autosómica dominante (respuestas 1 y 2 incorrectas). El riñón en esponja medular, originalmente llamado enfermedad de Lenarduzzi-Cacchi-Ricci, es una enfermedad poco frecuente que puede ser hereditaria o adquirida y que se caracteriza por dilataciones de los conductos colectores terminales con formación de macro y microquistes medulares, habitualmente detectados en la edad adulta. Parece reflejar una anomalía del desarrollo, pero la alteración subyacente es desconocida. En general tiene un curso benigno pero son pacientes con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas (respuesta 3 correcta). Por último, la esclerosis tuberosa es una enfermedad neurocutánea con afectación de múltiples órganos, entre ellos el riñón (angiomiolipomas como afectación más frecuente, pero también quistes benignos, linfangiomas, tumores renales...). Su herencia es autosómica dominante (respuesta 4 incorrecta).

Answer 87

RC 1. Pregunta de gran dificultad al hacer referencia a una enfermedad metabólica. En el enunciado se describen tres características clínicas que se relacionan con ella: hipohidrosis, dolor neuropático y angioqueratomas. La enfermedad de Fabry es una enfermedad metabólica que afecta al almacenamiento lipídoco y se transmite con herencia ligada al cromosoma X lo que hace que su expresividad clínica sea más marcada en los varones que en las mujeres. La lesión cutánea típica es el angioqueratoma y se acompaña de ausencia o disminución de sudoración y dolores neuropáticos.

Answer 88

RC 3. La imagen muestra angiomioliponas en ambos riñones (lesiones muy vascularizadas que captan más contraste que el resto del parénquima renal). Aunque nos habla de un tema poco preguntado en el mir la pregunta se contesta con relativa facilidad recordando la asociación de angiomiolipomas con esclerosis tuberosa, enfermedad que se asocia en el 80% de los casos a angiofibromas faciales y en más del 80% de los casos a epilepsia. Además, entre el 45 y el 65 % de los pacientes con esclerosis tuberosa presentan deterioro cognitivo variable, hasta retraso mental severo, dato que también nos dan en el enunciado.

Answer 89

RC 3. Pregunta sobre un sdr renopulmonar con diagnóstico de sospecha de Granulomatosis asociada a Poliangeitis ya que se trata de infiltrados pulmonares cavitados. La opción correcta es la 3, ya que el Rituximab es una alternativa a la ciclofosfamida en inducción en pacientes con ANCA vasculitis y afectación renal grave. La dificultad está en que el Rituximab forma parte del tratamiento de inducción de las ANCA vasculitis con afectación renal grave desde hace poco tiempo, pero si nos fijamos en el resto de opciones son claramente falsas, la eosinofilia es típica de la Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (opción 1 falsa), la mortalidad es cercana al 90% sin tratamiento (opción 2 falsa) y la asociación es con anticuerpos anti-PR3, no con anti-MPO (opción 4 falsa).

Answer 90

RC 1. Caso clínico muy sencillo sobre Síndrome de Alport, enfermedad renal hereditaria que en muchos casos tiene herencia ligada al X (mayor afectación en varones y debut más precoz), la afectación renal cursa con alteraciones del sedimento (hematuria y proteinuria) y deterioro lento del filtrado glomerular y además asocia alteraciones auditivas (hipoacusia neurosensorial) y oculares (RC 1). El resto de opciones pueden asociar hematuria y proteinuria en grado variable pero el cuadro clínico típico de hematuria familiar con proteinuria e hipoacusia es el del síndrome de Alport.

Answer 91

RC 2. Caso clínico extenso que nos orienta a un síndrome renopulmonar con disnea, auscultación patológica, fracaso renal agudo grave acompañado de alteraciones del sedimento y semilunas en la biopsia renal. Todo ello es compatible con una glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) y un título elevado de anticuerpos anti membrana basal glomerular confirmaría una GNRP tipo I (respuesta 2 correcta). Los niveles de C3 no ayudarían en esta situación, ya que hay causas de GNRP con normocomplementemia (GNRP tipo I o III) y otras con hipocomplementemia como GNRP II asociada a lupus o crioglobulinemia que bajan el complemento por la vía clásica. Los anticuerpos antiestreptolisina tampoco nos ayudarían ya que es excepcional que la GN Postestreptocócica de lugar a semilunas y no tenemos un antecedente infeccioso. Por último no sospechamos un síndrome urémico hemolítico ya que no hay trombopenia ni anemia hemolítica acompañando al cuadro.

Answer 92

RC 2. Caso clínico complejo por su longitud pero sencillo de responder si tenemos claros los criterios de mieloma múltiple. El paciente combina dolor óseo (dolor en región lumbosacra), anemia, deterioro de función renal e hipercalcemia que son las claves para sospechar mieloma múltiple. Además nos dan un dato importante que orienta a proteinuria de Bence Jones, que es la disociación entre la tira reactiva en la que el paciente presenta “solo” 30 mg/dL de albuminuria y la proteinuria estimada por cociente de 1,5 g/d (respuesta 2 correcta).

Answer 93

RC 2. Caso clínico muy sencillo de vasculitis ANCA o vasculitis pauciinmune. Recuerda que la afectación renal en estos casos se caracteriza por proliferación extracapilar (semilunas) y ausencia de depósitos en la inmunofluorescencia tal y como especifica el enunciado. Además nos dan la positividad de los anticuerpos ANCA (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta: 1 y 3.- No serían compatibles porque habría depósitos en la inmunofluorescencia, de IgG y de IgA respectivamente. 4.- El síndrome de Goodpasture probablemente hace referencia a la enfermedad de Goodpasture que se descartaría por la negatividad de los anticuerpos anti-MBG.

Answer 94

RC 3. Pregunta muy sencilla sobre la enfermedad renal diabética que tiene típicamente un desarrollo lento y progresivo con aparición inicial de hiperfiltración, posteriormente microalbuminuria y proteinuria en ascenso progresivo. De forma paralela se produce daño de los capilares de otros órganos y la retinopatía diabética suele avanzar de forma paralela al deterioro del filtrado glomerular. Aunque en un porcentaje elevado de pacientes se puede detectar microhematuria ocasional es totalmente excepcional encontrar macrohematuria (opción 3 falsa).

Answer 95

RC 5. En esta pregunta nos plantean una parada cardiorrespiratoria, pero para acertar-la lo fundamental es tener en cuenta el medio en el que se encuentra, el paciente ya ha llegado a urgencias, y por lo tanto en el contexto hospitalario hay la posibilidad de monitorizar el ritmo y desfribrilar si el ritmo es desfibirlable (recordad que solo lo es en dos ocasiones TV o FV). La clave para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardíaco súbito es una desfibrilación inmediata.

Answer 96

RC 5. Con independencia de que sufre esquizofrenia este paciente lo que tiene es un golpe de calor. Enfriar al paciente podría ser una medida útil, pero tal y como dice la respuesta 1, en una bañera con hielo, en un paciente que previsiblemente será intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta técnica difícilmente será el método más seguro. En la situación clínica del paciente, lo más adecuado es sedarlo, intubarlo y asistirle con ventilación mecánica. En caso de hipotensión, primero utilizaremos fluidos intravenosos y, en caso de no remontar la tensión, utilizaremos una amina posteriormente. La afectación hepática es frecuente y pueden asociarse muchas complicaciones más. La respuesta correcta es la 5, ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daños producidos por las altas temperaturas, independientemente de la causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad de “heat shock proteins”. Si te han planteado que pudiera ser un síndrome neuroléptico maligno pregúntate dónde están los síntomas extrapiramidales (rigidez extrema)...

Answer 97

RC 1. En primer lugar, nos comentan una chica joven, que previo a perder la conciencia presenta pródromos en forma de mareo y palidez cutánea (valorado por testigos). La pérdida de conciencia ha durado unos 10 segundos, durante los cuales la paciente presenta lo que describen como convulsiones que ceden espontáneamente en ese tiempo, asociado a pérdida de esfínter vesical, pero posterior recuperación completa en menos de 1 minuto. El diagnóstico diferencial más frecuente de la pérdida de conciencia es el habitual síncope frente a la crisis epiléptica. La presencia de movimientos tipo “convulsiones” nos suele orientar hacia un evento comicial, sin embargo, en la pregunta nos dan varios datos en contra, como es el cuadro presincopal (mareo y palidez), seguido de unas convulsiones de muy escasa duración (10 segundos) sin periodo poscrítico. Es decir, lo que la paciente presenta es un síncope convulsivo, en el cual el escaso periodo de convulsiones no son debidas a un proceso epiléptico, sino como forma de aumentar el flujo sanguíneo cerebral. La forma de enfrentarnos a esta paciente sería manejo conservador, realizando en todo caso una toma de TA, ECG (respuesta correcta la 1) y si se sospechase cuadro anémico, analítica de sangre. La realización de una prueba de imagen no estaría indicada, al igual que remitir al neurólogo por la falta de datos que orienten hacia una crisis epiléptica.

Answer 98

RC 3. Dentro del ABCDE, la A (control de la vía aérea y de la columna cervical) es la primera medida a tomar en el manejo de estos pacientes. Es importante recordar que en todo paciente con un nivel igual o menor a 8 en la escala de coma de Glasgow se debe asegurar la vía aérea con una vía aérea efectiva y definitiva (intubación endotraqueal).

Answer 99

RC 4. Cuando se aplica el triaje de manera extrahospitalaria hay ciertas diferencias respecto al manejo dentro del hospital, pues se suele atender a un número considerable de pacientes, mayor del de facultativos o voluntarios disponibles. La rapidez en la que diferencies a las víctimas según su gravedad (triaje) se traduce en número de vidas salvadas, por eso una buena manera de abordar a los pacientes menos graves (aquellos que están conscientes, escuchan y son capaces de caminar por sí mismos) es lanzando en alto una pregunta sencilla de comprender para separarlos del resto; de lo contrario, no puedes gastar tiempo atendiendo individualmente a las víctimas para establecer su grado de gravedad, puesto que algunas que en ese momento se podrían triar como "verdes", al cabo de un rato su situación clínica podría progresar desfavorablemente. Por supuesto, exploraciones minuciosas que requieren tiempo, como establecer el nivel de conciencia (con escalas como por ejemplo la de Glasgow), se ha de realizar en un segundo momento (una vez clasificadas las víctimas menos graves) y a aquellos que lo necesitan según su grado de deterioro.

Answer 100

RC 2. La implantación de teléfonos de marcación reducida para emergencias como el 112 europeo constituye el pila básico sobre el que asienta toda la cadena asistencial. Los aspectos clave en la primera etapa de la asistencia son: Facilidad de acceso al sistema. Rápida evaluación de la llamada en el centro coordinador. Activación de recursos acordes a la gravedad del accidente. Por eso es importante indicar la localización y las víctimas. Por tanto es importante pedir ayuda coordinada, antes de comenzar la asistencia. (Guía Cirugía del Paciente Politraumatizado AEC, 2001. Cap.1), pero en la pregunta que nos ocupa, hay una opción que indica una actuación todavía más prioritaria en el caso expuesto: señalizar adecuadamente el lugar del accidente para proteger a los accidentados y a uno mismo, algo trivial si no queremos aumentar el número de víctimas.

Answer 101

RC 3. Pregunta de alta complejidad sobre la pericarditis, un tema clásicamente sencillo en el examen. Exponen un caso clínico típico de un paciente con dolor torácico (aumenta al inclinarse) y ECG compatible (elevación difusa del ST) que además tiene derrame pericárdico moderado. El diagnóstico parece claro, pero nos preguntan por los datos de mal pronóstico que exigen ingreso hospitalario. Los criterios de mal pronóstico de las guías de la Sociedad europea de Cardiología vigentes son muy específicos e incluyen: fiebre; inicio SUBagudo; derrame pericárdico SEVERO; taponamiento cardiaco; ausencia de respuesta a AINES en una semana; elevación de troponina; inmunosupresión; traumatismo; y anticoagulación oral. La opción correcta por tanto es la 3, la fiebre, por la sospecha de pericarditis piógena o inflamatoria, cuadros de mayor gravedad que requieren tratamiento específico. Evidentemente el inicio agudo vs subagudo y el derrame moderado vs severo son dos opciones “a pillar” que hacen la pregunta muy compleja.

Answer 102

RC 4. Pregunta sobre un shock anafiláctico que como hemos explicado en clase y recoge el manual CTO, el tratamiento es adrenalina intramuscular. Se pueden considerar terapias adyuvantes como antihistamínicos y corticoides. Los antihistamínicos disminuyen los síntomas cutáneos, y los corticosteroides pueden disminuir la probabilidad de una reaparición de los síntomas al cabo de unas horas (anafilaxia bifásica). La clase de esta pregunta es que está en tratamiento con propanolol. La toma de betabloqueantes se asocia con cuadros más graves de anafilaxia y pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En casos refractarios, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores betaadrenérgicos; la adenilciclasa es activada directamente, pudiendo revertir la hipotensión refractaria y el broncoespasmo asociado a la anafilaxia. Esta pregunta es impugnable, ya que la adrenalina todavía debe usarse en la terapia de primera línea, incluso en pacientes que toman betabloqueantes) y no aportan datos sobre una situación de refractariedad a la adrenalina.

Answer 103

RC 4. La pregunta puede parecer difícil, pero si la analizas poco a poco te va a resultar sencilla. Nos están pidiendo el Glasgow de un paciente, si calculamos el Glasgow nos da una puntuación de 4, no abre ojos (1), no emite sonidos (1) y presenta extensión de miembros superiores, es decir, rigidez de descerebración (2). La presión de perfusión es el resultado de la presión arterial media menos la presión intracraneal, esto tiene sentido, la presión intracraneal (PIC) ejerce resistencia a la entrada de sangre, por eso la presión arterial media es positiva porque quiere entrar y la PIC negativa porque impide que entre la sangre. El edema celular vasogénico se produce por el transporte de agua hacia el medio intersticial cerebral para compensar los cambios inducidos por el edema citotóxico que se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular. El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis. Esto es cierto, el CO2 dilata los vasos y con ello baja la resistencia cerebral aumentando el flujo sanguíneo cerebral. La hipocapnia por el contrario produce vasoconstricción, al haber menos sangre en el cerebro hay también menos presión intracraneal y por tanto la hiperventilación nos servirá como tratamiento de la hipertensión intracraneal.

Answer 104

RC 1. La causa más frecuente de distrés respiratorio es la sepsis.

Answer 105

RC 3. Se trata de un TCE leve (13-15 ECG) que no cumple criterios para realizar TC craneal (respuesta 3 correcta). Los criterios de TC craneal para los pacientes con TCE leve: ECG < 15 dos horas después de la lesión, sospecha de fractura craneal abierta o deprimida, cualquier signo de fractura craneal basilar, dos o más episodios de vómitos, sesenta y cinco años de edad o más, amnesia de los hechos ocurridos más de 30 minutos antes del impacto o mecanismo peligroso.

Answer 106

RC 1. La CPAP aumenta la capacidad de reserva funcional. Baja la poscarga del VI.

Answer 107

RC 2. El golpe de calor ocurre en pacientes expuestos a altas temperaturas ambientales y se define como una temperatura corporal > 40-40,5 ºC acompañado de disfunción del sistema nervioso central. El tratamiento se centra, además de la estabilización del paciente y el manejo ABC (vía aérea, respiración, circulación), en un manejo agresivo de la hipertermia mediante medidas físicas (agua fría por sonda, compresas frías, mantas frías, etc.) y de la deshidratación, rabdomiólisis y el fracaso renal mediante aporte de líquidos intravenosos. La clave está en que con bajo nivel de conciencia únicamente se puede hacer la reposición de líquidos de manera intravenosa.

Answer 108

RC 1. Caso clínico sobre un paciente que padece probablemente un glaucoma agudo de ángulo estrecho. Este problema es desencadenado por la dilatación pupilar. Probablemente la oscuridad y el estrés emocional provocado por la película han contribuido a generar la midriasis que ha puesto en marcha la hipertensión ocular. Para tratar esta enfermedad primero hay que bajar la PIO, y luego realizar la iridotomía (respuesta 1 correcta). La iridotomía es más fácil de realizar con la pupila en miosis, pero para que la pilocarpina actúe es preciso que la presión del ojo se haya normalizado, porque con PIO muy elevada el iris está isquémico y el músculo dilatador de la pupila no reacciona al miótico.

Answer 109

RC 2. En todo paciente de las características descritas en el enunciado es mandatorio descartar un tumor faringolaríngeo (respuesta 2 correcta), ya sea por laringoscopia indirecta o directa, o en la actualidad por nasofibrolaringoscopia.

Answer 110

RC 1. Buena pregunta para repasar las características del vértigo central y periférico. Recuerda que el acrónimo HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) nos sirve para el estudio del síndrome vestibular agudo. De tal forma que sospecharemos un cuadro vertiginoso de tipo central si el test del impulso cefálico (head-impulse) es negativo/normal (respuesta 1 correcta) y el nistagmo con dirección alternante y test de desviación ocular positivo/alterado. Vamos a repasar las características del nistagmo en el vértigo periférico: unidireccional, horizontorrotatorio, que se inhibe con fijación ocular, aumenta con gafas de Frenzel, congruente y de corta duración al hacerse latente por compensación central.

Answer 111

RC 4. La microtoma se obtiene realizando una pequeña incisión en el cuero cabelludo del feto y, acto seguido, nos informan del valor del pH, siendo normal entre 7,25 y 7,45; prepatológico entre 7,20 y 7,25, y patológico si es < 7,20 (que se utilice como criterio para tomar la decisión de finalizar el parto).

Answer 112

RC 2. El abruptio placentae es una hemorragia del tercer trimestre que aparece de manera brusca asociada a un cuadro de dolor abdominal intenso y generalizado motivado por la hipertonía uterina. El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con las demás causas de hemorragias del tercer trimestre, pero sobre todo con la rotura uterina, que presenta una clínica muy similar al asociar también dolor abdominal, que suele ser más selectivo con el sitio de rotura. El dato definitivo está en el tono uterino, ya que la rotura uterina cursa con atonía (respuesta 3 correcta).

Answer 113

RC 1. Si te fijas bien, la pregunta describe el cuadro de tosferina clásico. Recuerda que se produce por Bordetella pertussis, generalmente en niños menores de 1 año, aunque en los últimos años existe un repunte entre adolescentes y adultos jóvenes por atenuación del efecto vacunal. Se precede de una clínica catarral inespecífica para dar lugar a la fase paroxística en forma de accesos de tos emetizante, en ocasiones finalizados en apneas o gallo. En el hemograma existe una linfocitosis característica. El tratamiento de elección son los macrólidos, que se administrarán al paciente y a todos los contactos como quimioprofilaxis (respuesta 1 correcta).

Answer 114

RC 1. Pregunta sencilla que ha aparecido en diversas convocatorias del MIR. Se trata de un cuadro típico de exantema súbito. De esta entidad, es importante recordar los siguientes aspectos: nos van a contar siempre el caso de un niño pequeño (entre 6 meses a 2 años) que tiene fiebre, y a los días, cuando se le ha pasado la fiebre, le aparece un exantema maculopapuloso que respeta la zona facial y las extremidades. ¡SIEMPRE ES IGUAL! Si te das cuenta, es lo que nos está describiendo perfectamente el enunciado. Repasemos las opciones de respuesta: 1.- La complicación más frecuente son las crisis febriles; aunque puede ser causa de encefalitis o meningitis, no es la complicación más frecuente (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). 2.- Otras cosas importantes que debes recordar es su asociación con el 6; se denomina exantema súbito o sexta enfermedad porque está causada por el VHS 6 principalmente y porque se da en niños entre 6 meses y 2 años. 3.- Es correcta y, además, no deberías dudar con una respuesta así de amplia ("en ocasiones, a veces, posiblemente, puede ser...") (recuerda, no olvides la técnica de examen). 4.- El tratamiento es sintomático.

Answer 115

RC 3. Caso clínico sobre un trastorno de la betaoxidación: hipoglucemia en período neonatal en contexto de situación de ayuno (factor desencadenante). Recuerda que lo patognomónico de este trastorno es que la hipoglucemia es NO cetósica (los cuerpos cetónicos se producen en esta ruta metabólica). En situación de descompensación, presentan riesgo elevado de arritmias cardíacas (respuesta 3 correcta). Es una enfermedad autosómica recesiva y una de las complicaciones a largo plazo es la retinitis pigmentaria, no las cataratas, especialmente en los trastornos de cadena larga.

Answer 116

RC 2. La sospecha clínica en este momento debe ser una infección osteoarticular (respuesta 2 correcta). Con las pruebas realizadas, no podemos saber si es una osteomielitis o una piomiositis, se necesitarán más pruebas de imagen para poder realizar el diagnóstico diferencial entre ambas. En una paciente de 8 años, el tratamiento empírico con cefazolina o con cloxacilina es adecuado y suficiente. Si no se sospecha presencia de S. aureus meticilín-resistente no está indicado asociar de inicio clindamicina.

Answer 117

RC 2. Nos cuentan la combinación de efectos antihistamínicos, anticolinérgicos y antiadrenérgicos tras una sobreingesta de medicación antidepresiva; no cabe mucha duda de que se trata de un antidepresivo tricíclico, como la amitriptilina (respuesta 2 correcta). Son cuadros potencialmente muy graves por la cardiotoxicidad añadida de estos fármacos, con riesgo de presentar arritmias ventriculares graves. El síndrome anticolinérgico se resume en la frase "loco como una cabra, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y seco como un hueso".

Answer 118

RC 1. Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas, seguidas de las visuales, que suelen indicar un origen tóxico u orgánico, aunque existen alucinaciones que afectan a todas y cada una de las modalidades sensoriales: - Olfativas: típicas de las crisis epilépticas del lóbulo temporal. - Gustativas: que casi siempre acompañan a las anteriores. - Táctiles o hápticas: como las que notan los consumidores crónicos de estimulantes potentes como la cocaína. - Cenestésicas o somáticas o viscerales: que afectan a la propiocepción y a la sensibilidad visceral (respuesta 1 correcta). - Cinestésicas: sensaciones de desplazamiento, movimiento o levitación.

Answer 119

RC 4. En la infancia se ven algunas formas de ansiedad peculiares que, con frecuencia, desaparecerán por sí solas o se transformarán en la edad adulta en un trastorno mental definido. La ansiedad de separación es el miedo a que los padres del niño que la sufre no regresen a casa porque les haya sucedido algo grave o hayan tenido un accidente (respuesta 4 correcta). En algunos casos evoluciona hacia una agorafobia en la edad adulta. La ansiedad excesiva era la forma en la que se conocía a la ansiedad generalizada en la etapa infantil, aunque este término ya no se utiliza apenas. La ansiedad social toma en los niños dos formas curiosas: la ansiedad escolar, en donde la ansiedad se dirige hacia los otros niños, y el mutismo selectivo, en donde son los adultos los que le generan ansiedad.

Answer 120

RC 3. Las formas clínicas de la esquizofrenia se preguntan en el MIR con cierta frecuencia, así que debes conocerlas bien. En el enunciado nos describen una esquizofrenia de tipo hebefrénico o desorganizado (respuesta 3 correcta). Descrita a mediados del siglo XIX inicialmente se consideró una enfermedad independiente de las formas paranoides y todavía hay psiquiatras que no acaban de ver clara su agrupación bajo un mismo diagnóstico. La hebefrenia tiene un inicio muy precoz (principios de la adolescencia) y sigue un curso insidioso, con brotes en los que predominan los síntomas desorganizados; los síntomas psicóticos son escasos y francamente extraños. Vemos una desestructuración de muchos procesos mentales: el pensamiento se disgrega y se hace incomprensible, las reacciones emocionales son absurdas y paradójicas, el comportamiento se vuelve impredecible y marcadamente extravagante; finalmente evoluciona hacia un deterioro grave, de tal forma que, para los no experimentados, muchos pacientes parece que tienen algún tipo de retraso mental. Su respuesta a medicación es mucho menos clara que en las formas paranoides. En las formas hebefrénicas no es raro encontrar antecedentes familiares de esquizofrenia y anomalías físicas (defectos faciales o alteraciones neurológicas menores, aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales en la TAC), lo que sugiere más una alteración del neurodesarrollo que un trastorno neuroquímico.

Answer 121

RC 1. Caso típico de síndrome de Miller-Fisher, variante del síndrome de Guillain-Barré con la triada clásica de ataxia + arreflexia + oftalmoparesia. El antecedente de infección respiratoria es característico de esta enfermedad (respuesta 2 correcta). Con respecto a las característica del LCR, suele haber disociación albuminocitológica y la pleocitosis suele ser leve o negativa. En suero es característico encontrar positividad para anti-GQ1b y, en general, es un cuadro que tiene buen pronóstico y recuperación.

Answer 122

RC 3. Las osteocondrosis son enfermedades poco importantes para el examen MIR. Sin embargo, si tienes tiempo, no estaría de más repasarte los nombres y la localización típica de cada una (sería una pregunta difícil y valiosa, ya que no la acertaría más de un 10-15% de los opositores). Las distintas osteocondrosis se fueron describiendo con el nacimiento de la radiología; por ello, cada una de ellas lleva un epónimo distinto. La osteocondrosis de Kohler se localiza en el escafoides tarsiano (respuesta 3 correcta). Ten cuidado, porque esta de Kohler (I) se puede confundir con la de Kohler II o enfermedad de Freiberg, que se localiza en la cabeza de los metatarsianos.

Answer 123

RC 3. Nos plantean un caso de una paciente de edad avanzada sin factores personales de riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero a la que se le va a tratar con dosis altas de corticoides durante al menos un año. Sabemos que los corticoides son los medicamentos que se asocian de forma más clara con el desarrollo de fracturas osteoporóticas, y también sabemos que el tratamiento de elección en la prevención de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes de edad avanzada que van a requerir tratamiento con dosis medias/altas de corticoides durante un tiempo prolongado, se recomienda la prevención farmacológica de las fracturas, independientemente de la densitometría, sobre todo si hay que esperar cinco meses, ya que la mayor pérdida de masa ósea se produce desde el inicio. Otra alternativa a los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por contriciones es la terpiratida, pero se reserva para casos graves. También sería correcta la suplementación con calcio y vitamina D si con la ingesta no es suficiente. Resumiendo, la medida más eficaz de las opciones de respuesta que tenemos son los bifosfonatos (respuesta 3 correcta).

Answer 124

RC 1. La CIA más frecuente es la tipo ostium secundum (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos). Las CIA tipo ostium primum, y seno venoso son mucho menos frecuentes. Suelen asociarse en ocasiones a síndromes como el síndrome de Down o formar parte de otras cardiopatías más complejas como la pentalogía de Fallot. Cuando el Qp/Qs es > 1,5-2, hay que plantearse el cierre, ya sea quirúrgico o percutáneo, para evitar la evolución a hipertensión pulmonar grave y, posteriormente, a un síndrome de Eisenmenger.

Answer 125

RC 3. Cuadro característico de embolia arterial aguda, por el contexto (debut de fibrilación auricular) así como brusquedad de su inicio y el claro nivel de obstrucción, ya que en el caso de una isquemia arterial crónica reagudizada o trombosis in situ el paciente tiene circulación colateral lo que hace que el cuadro sea menos abrupto y con signos de isquemia crónica presentes. La embolia arterial aguda es una emergencia médica debiendo instaurar tratamiento inmediatamente con analgesia, miembro inferior en posición declive y anticoagulación con heparina (no antiagregación) (opción 3 falsa, por lo que la marcamos), hasta que se realice la cirugía de revascularización (embolectomía con Fogarty). Se puede optar por tratamiento médico y esperar evolución o diferir la cirugía, pero en casos con anestesia más allá de los dedos de los pies, cierto grado de parálisis o doppler arterial ausente se plantea generalmente revascularización urgente. No obstante, si la parálisis es importante, anestesia profunda del pie y doppler venoso y arterial inaudibles se considera que el miembro no es viable indicándose la amputación.

Answer 126

RC 3. Pregunta habitual de todos los exámenes MIR sobre el tratamiento de la IC con FE deprimida. La paciente está sintomática y en tratamiento con triple terapia, por lo que el siguiente paso debe ser asociar un ISGLT2 (respuesta 3 correcta). El verapamilo está contraindicado, así como el implante de un TRC en pacientes con QRS < 130 ms. Recuerda además que la indicación de TRC es 1A en presencia de bloqueo de rama izquierda, no en el caso del BRD.

Answer 127

RC 4. En los diabéticos con enfermedad cardiovascular establecida los IECA/ARA-II y los iSGLT2 tienen beneficio pronóstico demostrado. Las estatinas también han demostrado aumentar la supervivencia en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. No obstante, los betabloqueantes, igual que lo nitratos, son parte del tratamiento sintomático en la cardiopatía isquémica, pero no tienen demostrado el beneficio en la supervivencia si la FEVI es conservada. La respuesta a esta pregunta es el carvedilol (marcamos la opción de respuesta 4 ).

Answer 128

RC 3. Pregunta sobre un tema que puede ponerse de moda en las próximas ediciones del MIR: la amiloidosis cardíaca por transtirretina también previamente conocida como amiloidosis senil (como indica la opción 1). Se debe sospechar en un paciente de edad avanzada con múltiples ingresos por IC, ECG con Q patológicas y voltajes disminuidos, y un ecocardiograma con función ventricular conservada. Por otro lado, estos depósitos pueden aparecer en estructuras extracardíacas, asociándose a un síndrome del túnel del carpo bilateral, la estenosis del canal lumbar o la rotura atraumática del tendón del bíceps (opción 4 ). El diagnóstico se realiza mediante gammagrafía con Tc-99-DPD/pirofosfato (opción 2). Existe un fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar los síntomas, Tafamidis (opción 3 falsa, por lo que la marcamos), pero su elevado coste impide su uso generalizado.

Answer 129

RC 4. Caso clínico sobre un paciente con disfunción ventricular grave tras un infarto, con BCRI y QRS > de 150 ms y en clase II de la NYHA, a pesar de tratamiento óptimo; este perfil de paciente se beneficia del implante de un desfibrilador automático para prevención primaria de MS y de terapia de resincronización cardíaca (si estuviera en clase III/IV solo sería preciso un QRS > 120 ms) (respuesta 4 correcta).

Answer 130

RC 2. Pregunta que debes haber respondido correctamente sin problemas. Las medidas que alargan la supervivencia en la EPOC son el abandono del tabaco, la cirugía de reducción de volumen cuando está indicada, la VMNI en pacientes agudizados con acidosis respiratorias y la oxigenoterapia crónica domiciliaria cuando esté indicada. La rehabilitación pulmonar no influye en la supervivencia de los pacientes con EPOC (marcamos la opción de respuesta 2).

Answer 131

RC 4. Pregunta que se acierta por descarte de las distintas opciones de respuesta. Veámoslas: 1.- Tromboembolismo pulmonar agudo: cursa frecuentemente con hipoxemia y, cuando es causa de un síncope, provoca a menudo hipotensión y cambios en el ECG que sugieren sobrecarga de las cavidades derechas. Tampoco suele causar leucocitosis. 2.- Metahemoglobinemia: es una enfermedad caracterizada por la presencia de un nivel anormalmente elevado de metahemoglobina en sangre que puede darse por fármacos como la clofazimina, utilizada en el tratamiento de la TBC. En un caso de metahemoglobinemia cabría esperar una disociación entre la SatO2, y la PaO2, < 10% (la llamada “brecha de saturación”). Esto es porque los pulsioxímetros confunden la oxihemoglobina con la metahemoglobina y pueden dar una SatO2 falsamente normal o casi normal. La metahemoglobina absorbe la luz en las dos longitudes de onda del pulsioxímetro, y esto lleva a error en la estimación de los porcentajes de hemoglobina reducida y oxihemoglobina. 3.- Intoxicación por benzodiacepinas: en una intoxicación por benzodiacepinas que ocasione un cuadro agudo de confusión cabría esperar hipoventilación de origen central y, por lo tanto, hipercapnia, y en este paciente la PaCO2 es normal. 4.- Intoxicación por monóxido de carbono: puede cursar con una gasometría prácticamente normal y también con leucocitosis. Se diagnostica midiendo los niveles de carboxihemoglobina que deben sobrepasar, en pacientes fumadores, el 10%. Las manifestaciones neurológicas aparecen con niveles de carboxihemoglobina > 30% (respuesta 4 correcta).

Answer 132

RC 3. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un tema muy importante para el examen MIR. No debes permitirte debilidades en este punto. Lo que debe quedarte claro de esta pregunta es que, dada la gravedad del TEP, una probabilidad clínica media o alta es suficiente para indicar un tratamiento anticoagulante (respuesta 3 correcta). Las intervenciones quirúrgicas que afectan al territorio ileofemoral, como una prótesis de cadera, son claros factores predisponentes al TEP. Aparte de este antecedente, este paciente padece disnea y dolor torácico, datos compatibles con esta enfermedad. El aumento del segundo tono en la auscultación probablemente se debe a la hipertensión pulmonar que se produce al enclavarse el émbolo en los vasos pulmonares. Una radiografía de tórax normal no descarta un TEP. En conclusión, en este contexto clínico podemos hablar de una alta probabilidad de TEP, lo que justifica un tratamiento inmediato con heparina. Los antivitamina K no se pueden emplear de inicio en monoterapia, pues tardan en alcanzar el efecto anticoagulante al menos 48 horas, por eso el anticoagulante de elección en TEP es la heparina (respuesta 2 correcta), añadiendo los antivitamina K cuando se confirma el diagnóstico.

Answer 133

RC 1. Pregunta que plantea una fístula interesfinteriana (fístula simple) en un paciente sano, cuyo tratamiento de elección es la fistulotomía (respuesta 1 correcta), ya que existe poco riesgo de alterar la función del esfínter anal externo. Las fístulas complejas (transesfinterianas medias o altas, y supraesfinterianas), así como los pacientes de riesgo (mujeres, enfermedad de Crohn, etc.) deben ser manejados en unidades especializadas y sometidos a pruebas diagnósticas específicas como la eco endoanal para elegir la mejor oferta terapéutica. El colgajo de avance mucoso, la ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (LTFI) y el pegamento de fibrina son alternativas terapéuticas para fístulas complejas.

Answer 134

RC 3. La nefropatía IgA o enfermedad de Berger, es la causa más frecuente de hematuria (macroscópica) recidivante de origen nefronal. Es la glomerulopatía más frecuente del mundo. Casi siempre es idiopática, aunque existe una forma rara familiar. Las alteraciones renales y serológicas son indistinguibles de la púrpura de Schönlein-Henoch. Puede asociarse a la enfermedad de Crohn, hepatopatía crónica con alteración biliar, adenocarcinoma gastrointestinal, uveítis anterior, epiescleritis, dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, etc. También puede aparecer macrohematuria a las 24-48 horas de una infección faríngea o digestiva, vacunación o esfuerzos. La biopsia renal de la enfermedad de Berger revela un espectro de cambios, pero lo que se encuentra con más frecuencia es glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal o proliferativa mesangial difusa con depósitos de IgA en el mesangio. El 50% de estos enfermos tiene niveles elevados de IgA plasmática (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). Es la única glomerulonefritis que presenta depósitos de IgA. El resto de las glomerulonefritis tienen depósitos de IgG, C3 o IgM.

Answer 135

RC 3. Pregunta que quiere orientar el diagnóstico en primer lugar (síndrome renopulmonar) y después saber las etiologías de este, entre las que no encaja la GN mesangiocapilar (marcamos la opción de respuesta 3). Cabe recordar que el síndrome de Goodpasture (asociación de hemorragia alveolar y nefritis) tiene numerosas etiologías, entre las que destaca la enfermedad de Goodpasture, debida a anticuerpos anti-MB y que se ha relacionado con infecciones virales previas.

Answer 136

RC 2. Tiene todos los criterios de ser una púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) grave. Además del tratamiento con plasmaféresis va a necesitar añadir algo más. De las opciones de respuesta, la ciclofosfamida no ha demostrado beneficio en la PTT (marcamos la opción de respuesta 2).

Answer 137

RC 3. Respecto al tratamiento de las litiasis, debemos recordar que la cirugía percutánea la reservamos como primera elección en aquellos pacientes con litiasis coraliformes, litiasis grandes (> 2 cm), sobre todo, si se alojan en cálices inferiores o divertículos dado que la LEOC fragmentará estas litiasis, pero no será sencillo que las expulse por sí mismo (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

Answer 138

RC 3. Caso clínico sobre un paciente que presenta al menos dos de las complicaciones de la HBP que indican tratamiento quirúrgico: resistencia al tratamiento farmacológico e infecciones de repetición. La decisión de la técnica quirúrgica, a falta de otros datos, se realiza según el volumen prostático; al ser tan grande (85 cc), el paciente será candidato a una adenomectomía abierta (respuesta 3 correcta).

Answer 139

RC 2. Todas las opciones de respuesta, excepto la 2, son correctas, ya que P53 media en el control de SALIDA del ciclo celular y no en el control de ENTRADA (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). Ejemplos de control de entrada son los de la opción de respuesta 4 (RAS, HER-2 o MYC).

Answer 140

RC 3. Caso en el que nos presentan un varón recién diagnosticado de leucemia aguda mieloblástica variante M3 ya que debuta con un caso de CID. Con lo cual no es una variante M4 y tampoco presenta alteraciones citogenéticas de mal pronóstico (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son ciertas con respecto a dicha enfermedad.

Answer 141

RC 4. En el caso clínico expuesto solo queda la confirmación de alteración de la bioquímica hepática para aumentar, aún más, la sospecha de una enfermedad de injerto contra huésped postransfusional. Esta entidad, a pesar del rápido reconocimiento y la instauración precoz de un tratamiento inmunosupresor, es de mal pronóstico con una mortalidad > 60% en la mayoría de las series descritas (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

Answer 142

RC 4. Caso clínico sobre una leucemia linfocítica crónica (LLC) con marcador citogenético de buen pronóstico, por lo que no hay motivo para trasplante en primera línea, sino tratamiento farmacológico (respuesta 4 correcta).

Answer 143

RC 1. Tanto el test de Ishii como el SARC-F son pruebas útiles para el cribado de pacientes con posible sarcopenia. El SAC-F a diferencia del Ishii es un test autorreferido. Consta de 5 ítems que evalúan la percepción del paciente sobre sus propias limitaciones en la fuerza muscular, la capacidad para caminar, el levantarse de una silla, el subir escaleras o los antecedentes de caídas. El punto de corte ≥ 4 tiene una sensibilidad baja-moderada y una especificidad muy alta para predecir la baja fuerza muscular. El test de despistaje Ishii (Ishii Screening Test) es una herramienta que estima la probabilidad de sarcopenia en función de tres variables: la edad, la fuerza de prensión y la circunferencia de la pantorrilla. Por tanto, NO es un test autorreferido (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos), ya que requiere la medición de la circunferencia de la pantorrilla y un test de rendimiento físico como la fuerza de prensión.

Answer 144

RC 2. Para contestar esta pregunta debemos aplicar el algoritmo de fragilidad física en la persona mayor. En primer lugar, se debe aplicar el test de Barthel. En aquellos con una puntuación ≥ 90 puntos, se recomienda evaluar la fragilidad física mediante batería SPPB. Si la puntuación del SPPB es < 10 puntos, se clasifica como frágil (respuesta 2 correcta). Si la puntuación de SPPB hubiera sido ≥ 10 puntos, sería autónomo no frágil/robusto. Si la puntuación de Barthel hubiera sido < 90 puntos, se clasificaría como dependiente. El riesgo de caídas se evalúa mediante el test de marcha y equilibrio.

Answer 145

RC 3. El aspergiloma es una bola fúngica que coloniza una cavidad pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa residual); radiológicamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posición con los movimientos. En caso de que el paciente presente hemoptisis por erosión de las paredes de la caverna (como se nos indica) se debe plantear la realización de una resección quirúrgica. En las formas asintomáticas se recomienda seguimiento clínico y radiológico.

Answer 146

RC 1. Pregunta sencilla sobre un caso típico de dermatomiositis, cuyas lesiones características son el eritema en heliotropo, como describe el enunciado, y las pápulas de Gottron sobre la cara dorsal de las articulaciones de los dedos de las manos (respuesta 1 correcta). Cuando después de los 50 años, como es el caso, debemos sospechar una neoplasia oculta. Algunos anticuerpos relacionados son los anti-Mi (dermatomiositis clásica), anti-MDA (asocia EPID grave) y los anti-TIF1-gamma o p-155 (dermatomiositis paraneoplásica). La afectación muscular es parcheada y, por eso, una biopsia normal no excluye el diagnóstico; en este sentido, cada vez, se utiliza más la RM para guiar la biopsia y mejorar el rendimiento.

Answer 147

RC 2. Caso clínico sobre un paciente con un filtrado glomerular de 15, por lo que no podemos ponerle inhibidores i-SGLT2. Existen análogos de GLP-1 que se pueden poner a este tipo de pacientes, aunque primero debemos retirar la linagliptina.

Answer 148

RC 2. Pregunta que resume los criterios clasificatorios de la ER-IgG4 propuestos por ACR/EULAR en 2019. Los niveles séricos de IgG4 sí se encuentran entre los criterios de inclusión (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Debemos tener en cuenta que son criterios clasificatorios que pretenden homogeneizar la selección de pacientes para facilitar la realización de estudios, pero un buen número de casos podrían quedar fuera especialmente por los criterios de exclusión, por lo que siempre deberemos individualizar. Destaca entre los criterios de inclusión que la biopsia sugestiva no precisa inmunohistoquímica de IgG4 para puntuar (no disponible en muchos centros), es decir, basta que se objetiva un infiltrado linfoplasmocitario con/sin flebitis obliterativa y fibrosis estoriforme. La inmunohistoquímica en biopsia puntúa, pero es un criterio independiente.

Answer 149

RC 3. La interrupción voluntaria del embarazo en España o aborto inducido en España se regula en el Título II de la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. Esta ley despenaliza la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo durante las primeras 14 semanas del embarazo. La ley entró en vigor el 5 de julio de 2010. A su vez, la paciente, al ser mayor de edad, no necesita consentimiento paterno o de sus tutores legales para la realización de una interrupción voluntaria del embarazo. Recordemos que la interrupción voluntaria del embarazo es una de las excepciones al concepto de menor maduro. En los casos en que se cumplan todos los requisitos necesarios y el feto no tenga malformaciones asociadas constatadas, la interrupción del embarazo se realizará en un centro concertado, generalmente mediante legrado uterino.

Answer 150

RC 3. Tras solicitar la prestación de ayuda para morir, el médico responsable debe evaluar el caso y explicar al paciente todos los aspecto relativos a la prestación, e iniciar un proceso deliberativo. Tras dos semanas, debe plantear de nuevo la situación con el paciente y confirmar dicha solicitud y, si el paciente se mantiene en su decisión, se le debe entregar el consentimiento informado y en ese momento solicitar la evaluación externa del paciente por parte de otro médico consultor designado para ello en el plazo máximo de tres días (opción 3 falsa, por lo que la marcamos), tras informar a todo el equipo asistencial y a los familiares.

Answer 151

RC 4. El test de O’Sullivan (o sobrecarga oral con 50 g de glucosa) es el cribado de diabetes gestacional en el embarazo. Salvo factores de riesgo (edad mayor de 35 años, obesidad, antecedentes familiares de diabetes, etc.), se realiza en la semana 24-28 de la gestación. Se considera resultado positivo si, tras una única determinación a los 60 minutos de la administración obtenemos valores por > 140 mg/dL. En este caso se debe remitir a la paciente a realizar una sobrecarga oral con 100 g de glucosa (respuesta 4 correcta). Con la sobrecarga oral de glucosa realizamos 4 medidas de glucemia: a los 0 minutos, a los 60 minutos, a los 120 minutos y a los 180 minutos. Solamente si dos o más de estas medidas están por encima del valor umbral podremos hablar de diabetes gestacional.

Answer 152

RC 4. Debemos estar atentos a la clínica que nos describen: una lesión maculosa parduzca en la infancia que, tras el roce, presenta edema, eritema y prurito. Esto es un signo patognomónico de mastocitosis: signo de Darier (respuesta 4 correcta).

Answer 153

RC 2. Recuerda la siguiente descripción: alcohólico con pelos en la cara y ampollas en las manos: porfiria cutánea tarda. Se trata de una enfermedad adquirida que produce una mala gestión hepática del hierro y que requiere tratamiento con flebotomías periódicas (respuesta 2 correcta).

Answer 154

RC 1. Podemos deducir el mecanismo por el hallazgo radiológico, pues tiene un infiltrado alveolar calificado como extenso. Este paciente tiene hipoxemia por shunt. En esa situación la respuesta a la administración de oxígeno es pobre, por lo que no es esperable una mejoría tan marcada de la pO2 (marcamos la opción de respuesta 1).

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