Examen 2 Flashcards
(133 cards)
1
Q
1 Pourquoi poser un dx (5 raisons)
A
- Pour identifier le problème
- Pour planifier l’intervention: type de tx et type d’approche
- Pour avoir une idée du pronostic
- Pour favoriser l’empathie et la protection des clients (et permet la cohérence de l’intervention multidisciplinaire)
- Pour aider la personne à comprendre ce qui ne va pas pour elle ou ce qui va pas en elle (“suis-je folle?”) (mais un dx n’est pas suffisant)
2
Q
1 p.17 À quoi faire attention en posant un dx (2 choses)
A
- Les êtres humains sont très complexe et ne peuvent d’aucune façon être considéré comme un amalgame de sx comorbides.
- nous traitons des patients, pas des troubles
3
Q
1 Trouble mental (2 éléments)
A
- Présence d’une cassure ds le fonctionnement
- 1 psychologique (cognitif ou émotionnel)
- 2 comportemental
- Présence possible d’une détresse psychologique
- 1 Critère imp ds tr mentaux
- 2 Cx toutefois non suffisant et non nécéssaire
4
Q
1 Organisation du DSM et jugement clinique
A
- Tr regroupés en 19 classes de dx majeures en fct des recoupements entre les sx (un peu moins de 300 troubles)
- Jugement clinique: les cx dx sont de lignes directrices assujetties à un jugement clinique éclairé, l’utilisation correctes des cx du DSM exige un entrainement clinique spécialisé
5
Q
1 Une évaluation psychologique, bien au-delà d’un dx:
1. Application d’une méthode scientifique
A
- Application d’une méthode scientifique
- 1 problématique (motif de consultation)
- 2 Méthodologie (processus d’évaluation: choix de la méthode)
- 3 Analyse des résultats (résultats aux épreuves)
- 4 Discussion (interprétation ds le cadre d’un bilan)
6
Q
1 Une évaluation psychologique, bien au-delà d’un dx:
2. Quelle info doit-on aller chercher/qu’est-ce que ns devons savoir à la fin de l’évaluation?
A
- Quelle info doit-on aller chercher/qu’est-ce que ns devons savoir à la fin de l’évaluation?
- 1 La problématique, telle que vécue par le patient
- 2 Une analyse fonctionnelle
- 3 Les autres difficultés potentielles, reconnues ou non par le patient
- 4 L’histoire de vie et de la problématique
2.5 DONC une idée de l’étiologie du problème, de sa sévérité, des ressources de la personne et des obstacles potentiels du traitement
7
Q
1 Une évaluation psychologique, bien au-delà d’un dx:
3. Trois canaux de communications
A
- ce qui est exprimé verbalement
- ce qui est exprimé de façon non verbale
- ce qui est exprimé tellement subtilement, qu’il ne peut être entendu ni vu par l’évaluateur…. mais ressenti : le contre-transfert
- attitude respectueuse, neutre et engagée
8
Q
1 Modèles théoriques (ordre chronologique)
A
freud avant 1990
Watson 1990-1913
Skinner 1913-1938
Rogers 1960
Modèles contemporains:
- Kernberg
- Linehan
- Beck
9
Q
1 Approche psychanalytique ou psychodynamique
A
- Première approche des tr mentaux (après les approches surnaturelles, biologiques et morales)
- Attribuée à Freuf
10
Q
- PSYCHODYNAMIQUE
A. les 3 propositions majeures de freud
B. Ce qu’on en retient adj
A
A.
- les stades de développement psychosexyel
- la structure de l’esprit (EGO)
- Les mécanismes de défense
B.
- L’individu passe au travers de différentes étapes charnières au cours du développement et que chaque étape à ses enjeux/défis
- La résolution de ces défis développementaux influence le développement normal/pathologique
11
Q
- PSYCHODYNAMIQUE
les 3 modèles psychodynamiques considérés actuellement
A
- Théorie des pulsions (Drive théory): agressivité et libido
- Théorie du Moi (Égo/structural thépory): Ca, Moi et Surmoi
- Théorie des relations d’objet (Object relations theory): des affects sont intériorisés et lient ensemble les représentations qu’une personne à de soi et des autres
12
Q
- PSYCHODYNAMIQUE
Théorie des pulsions et du Moi (Égo). La structure de l’esprit
A
Conflit permanent = anxiété
- Ça:
> Source de pulsions agressives et sexuelles
> inconscient /préverbal / s’exprime en images et symboles
>Opère en fonction du principe de plaisir
>Action de l’amygdale
- Moi
> Médiateur entre la pression qu’exercent le ça pour l’expression de la pulsions et la censure qu’impose le surmoi
> inconscient (défenses) et conscient
>opère en fonction du principe de la réalité: réponds aux exigences de la vie - Surmoi
>Principes moraux appris de nos parents et la société
> Plus ou moins synonyme de conscience
>Action du PFCx
13
Q
- PSYCHODYNAMIQUE Théorie des pulsions et du Moi (Égo)
les mécanismes de défense
A
- les conflits entre le ça et le surmoi amène le moi à avoir recours à des mécanismes de défense inconscients
- Les mécanismes de défense sains (ex: l’humour et la sublimation) sont corrélés positivement à la santé mentale
- Imp à retenir: nous avons tous recours à des mécanismes de défense. Défense = protection. certaines stratégies d’adaptation sont plus couteuses que d’autres quant aux compromis qu’elles demandent au plan de la réalité
14
Q
1 Mécanisme de défenses en ordre par rapport à la santé mentale
A
sains
névrotiques
limites
psychotiques
15
Q
1 Mécanisme de défenses les plus adaptatifs (4)
A
- sublimation: canalisation de pulsions inacceptables sous forme d’activités constructives
- humour: prendre une distance afin de regarder ses difficultés d’une autre perspective; de les maitriser en ayant un certain plaisir
- Anticipation: penser aux problèmes possibles longuement à l’avance afin d’être mieux préparé à y faire face
- Suppression: mettre sur “hold” temporairement, afin d’y revenir ds un moment plus opportun
16
Q
1 Mécanisme de défenses
Défenses adaptatives pouvant mener à la névrose (10)
A
- Rationalisation: justification d’émotions ou de comportements intolérables par des arguments logiques
- Identification: s’attribuer les qualités d’une personne admirée
- Intellectualisation: utilisation de la logique, de l’analyse et du raisonnement pour éviter les émotions
- Introjections: intégrer les croyances et valeurs d’un autre
- Formation réactionnelle: expression de sentiments ou idées opposés aux sentiments et idées réels
- Régression: Retour à un stade précédent de développement
- Refoulement: exclusion de sentiments difficiles
- projection: attribuer à un autre ses sentiments inacceptables
- Répression: bocage d’émotions et de pensées déplaisantes
- Retourner contre soi: s’en prendre à soi, à ce qu’On a construit
17
Q
1 Mécanisme de défenses
Défenses adaptatives pouvant mener à la névrose (10)
A
- Rationalisation: justification d’émotions ou de comportements intolérables par des arguments logiques (l’émotion est reconnue, les motifs véritables qui la justifient ne sont pas pleinement assumés)* exemple diapo 4 cours 2
- Identification: s’attribuer les qualités d’une personne admirée
- Intellectualisation: utilisation de la logique, de l’analyse et du raisonnement pour éviter les émotions (l’émotion n’est pas reconnue en soi. elle est transformée en matériel plus facilement “maitrisable”)* exemple diapo 4 cours 2
- Introjections: intégrer les croyances et valeurs d’un autre
- Formation réactionnelle: expression de sentiments ou idées opposés aux sentiments et idées réels
- Régression: Retour à un stade précédent de développement
- Refoulement: exclusion de sentiments difficiles
- projection: attribuer à un autre ses sentiments inacceptables
- Répression: bocage d’émotions et de pensées déplaisantes
- Retourner contre soi: s’en prendre à soi, à ce qu’On a construit
18
Q
1 Mécanisme de défenses
Défenses pouvant mener à des difficultés (psychotiques) (2)
A
- Fusion: il n’y a plus de frontière entre soi et l’autre
- Démantelage: Tout est détruit en morceau, de façon à ce que les sensations et sentiments ne s’attachent plus à rien, n’est plus de source
19
Q
- Théorie des relations d’objets (Kernberg)
VERIFIER DIAPO 42 notes
A
- l’idée fondamentale est que les individus internalisent (c-à-d gardent en mémoire) des modèles de la façon dont se déroule les relations
(une représentation de soi + une représentation de l’autre + un affect liant ses représentations) - Ces modèles sont ensuite activés pour interpréter les relations actuelles
20
Q
1 L’approche humaniste
A
- Selon cette théorie, chaque individu est fondamentalement bon. les obstacles à l’épanouissement personnel sont avant tout externes (conditions difficiles, expériences interpersonnelles négatives, …)
- Au centre de cette approche: l’affirmation de soi
- L’approche humaniste: plus grande contribution à l’intervention qu’à la psychopathologie
21
Q
1 L’approche comportementale
A
- La santé mentale doit être une science rigoureuse, donc doit faire fi de toute méthode non quantifiable
- La psychopathologie est le résultat d’un conditionnement classique ou opérant
22
Q
1 L’approche cognitivo-comportementale contemporaine
A
Facteurs prédisposants + facteurs précipitants + facteurs de maintien
- Facteurs prédisposants: facteurs de risque qui augmentent la vulnérabilité à développer un trouble
>Hérédité/génétique
>Éléments historiques
>tempérament
>Mode de gestion des émotions
>Schémas ou croyances fondamentales (depuis l’enfance)
VOIR EXEMPLE DIAPO 46 - Facteurs précipitants: Facteurs qui déclenchent l’apparition d’un trouble
>stresseurs (financiers, env. relationnels, sociétales, changement, maladie, etc)
>Évènements stressant (accident, trauma, catastrophe naturelle, etc)
exemple:
>schizophrénie: abus de marijuana
>tr alimentaire: début de l’université hors province
>démence/tr amnésique: ACV, traumatisme cranien
VOIR AUTRES EXEMPLE 47 - Facteurs de maintien: éléments qui aggravent ou perpétuent la problématique
>environnement social
>comportements (stratégies de gestion du stress, évitement, comportements de réassurance)
>cognitions (distorsions cognitives)
VOIR EXEMPLE DIAPO 48
23
Q
- les distorsions cognitives (Beck) (9)
A
- Tout ou rien: mode de pensée dichotomique (ex: si je sors ds un bar, je dois être saoul, abus de substance)
- Surgénéralisation: tirer une conclusion à partir d’un seul élément
- Inférence arbitraire: tirer des conclusions hâtives à partir de peu d’évidence (ex (généralisation et inférences): à la suite d’un refus de la part de son entourage: personne ne veut me voir, dépression)
- Abstraction sélective: accorder de l’attention qu’aux éléments négatifs
- Dramatisation ou minimisation: donner un poids plus ou moins grand à un élément (ex: je vais mourir si je vais ds le train, tr panique)
- Personnalisation: se voir, à tort, au centre de quelque chose
- Raisonnement émotionnel: croire que les émotions correspondent à la réalité
- Étiquetage: limitation de la pensée due à un étiquette
- Croyance sur ce qui devrait être fait: attentes qui ne tiennent pas compte des ressources disponibles (ex: je dois garder le contrôle sur moi-même, anorexie)
24
Q
1 Approche cognitivo-comportementale de 3e vague
A
- plutôt que de s’intéresser à la forme du sx, le clinicien va interroger la fonction de celui-ci
- un concept important est celui de la pleine conscience (le patient est appelé à devenir un observateur de ce qui se passe en lui, et d’accueillir ces expériences spontanément et sans jugement)
- L’acceptation du sx remplace le contrôle de celui-ci par de la restructuration cognitive (passer du rationnel à l’expérience. la relation thérapeutique au coeur du processus)
25
2 Tout les tr anxieux
- tr de l'anxiété de séparation
- Mutisme sélectif
- Phobie spécifique
- Tr d'anxiété sociale
- Tr panique
- Agoraphobie
- TAG
- Tr anxieux induit par une substance ou une médication
- Tr anxieux du à une condition médicale
- Autre tr anxieux spécifique
- Tr anxieux non spécifié
26
2 Tout les TOC et tr associés
- TOC
- Tr de dysmorphie corporelle
- Tr d'accumulation compulsive
- Trichotillomanie
- Tr d'excoriation
- Tr OC et tr associés induit par une substance ou une médication
- Tr OC associés induit par une substance ou une médication
- Tr OC et tr associés du à une condition médicale
- Autre OC e tr associés spécifique
- Tr OC et tr associé non spécifié
27
2 Anxiété
| Tableau clinique général
- L'anxiété se définit par des aspects émotionnel, cognitif, comportemental et physiologique
28
2 Anxiété
Tableau clinique général:
A. Sx commun à ces troubles
B. Sx et signes communs
A- Sx communs à ces troubles:
>perception subjective d'une menace prenant la forme d'une peur ou de préoccupations excessives (peur, anxiété)...
>... liée à un éveil somatique du à un stimulus, qu'il sit externe ou interne
>Évitement comportemental (quand on expose la personne à l'objet de la peur)
>l'anxiété ne peut pas être sentie
B- Sx et signes communs:
- Croyance catastrophique= une seule issus possible
- impression subjective d'avoir un contrôle limité sur la catastrophe à venir = peu de contrôle
- Attention centrée sur soi + anticipation chronique des stimuli déclenchant la peur et l'anxiété = seulement quelques données sont considérées
>le champ de perceptions de la personne se trouve réduit par la présence d'une forte anxiété, de sorte que plusieurs éléments du contexte ne sont pas tenus en compte lors de l'analyse de la situation
29
2 Anxiété: au-delà des sx
Les 2 présentations récurrentes chez les personnes anxieuses, en entrevue
et type de présentation associé à quel traits de personnalité
1. Soit la personne est enthousiaste face à l'aide proposée et montre ses sx sans trop de gêne
2. Soit elle vit de la honte et peut avoir tendance à ne pas les montrer
> Sans qu'il n'y ait présence d'un trouble dans la personnalité, la présentation A réfère à des personnes avec des traits de personnalité dépendante (idéalise le rôle de psy) ALORS que la présentation B implique plutôt des traits de personnalité anxieuse (le fait d'être anxieux interfère avec l'estime de soi)
30
2 Anxiété
Particularité des patients anxieux de type dépendant:
particularités
Particularités:
- peuvent venir accompagnés
- Se sont fait reconduire
- Vous demandent plus d'aide que vos autres clients dans la gestion des rdv
31
2 Anxiété
| Particularité des patients anxieux de type dépendant: type de transfert
Type de transfert:
| Demande de rassurance
32
2 Anxiété
| Particularité des patients anxieux de type dépendant: particularité dans la relation thérapeutique #13
Particularité dans la relation thérapeutique:
- Il est assez facile d'établir une relation avec ces clients, qui se montrent en général collaborants, motivés et désireux d'avoir de l'aide
- Néanmoins, ils se montrent généralement plus intéressés à être réassurés par le thérapeute que par le travail d'exploration
- Leur collaboration peut être conditionnelle au fait que le thérapeute
> aide le patient à éviter l'anxiété en n'abordant pas certains sujets
> offre une protection "magique", accepte d'être un objet idéalité qui va prendre en charge
> n'est pas silencieux, est structuré et comble les vides
33
2 Anxiété
| Tableau clinique - clients avec tr anxieux
- La capacité à faire des liens entre leur état et la source de l'anxiété n'est pas toujours facile pour ces patients
- Sx physiologiques: tenter de les lier avec des contenus psychologique ET avec ce qui est observé dans les séances: Bien entendu, cette exploration implique de ne pas éviter, ce qui est la stratégie privilégiée de ces patients!
- Réactions contre-transférentielles possible (pour tx de l'anxiété, ça prend de l'anxiété)
34
```
2 Anxiété
Prévalence des tr anxieux chez les adultes
- Tr d'anxiété de séparation
- Phobie spécifique
- Tr d'anxiété sociale
- Tr panique
- Agoraphobie
- TAG
```
Homme versus Femme
- Tr d'anxiété de séparation: 0.9-1.9%
- Phobie spécifique: 7-9%
- Tr d'anxiété sociale: 7-8%
- Tr panique: 2-3%
>attaque panique sans tr panique = 11,2%
- Agoraphobie: 1,7%
- TAG: 2,9%
- deux fois plus de femmes que d'hommes présentent ces tr
35
```
2 Anxiété
Hypothèse étiologique générale
- TEMPÉRAMENT
- ENVIRONNEMENT (voir diapo 17)
- GÉNÉTIQUE/PHYSIOLOGIQUE
```
A. des aspects du tempérament prédisposent certaines personnes à vivre davantage d'anxiété que la plupart des individus
- il existe plusieurs théories liées au tempérament
>sensibilité
>Adaptabilité
>Affectivité négative
>réactivité
>inhibition comportemental
- Seulement 12% des personnes dites gênées rencontrent l'ensemble des cx pour le tr d'anxiété sociales
B. L'environnement peut également jouer un rôle:
- Milieu familial protecteur et parentification (enfant a le rôle de rassurer la parent)
- mauvais tx et abus (tr panique, phobie spécifique, tr d'anxiété sociale)
- Expérience négative spécifique (phobie spécifique, tr d'anxiété sociale si humiliation, agoraphobie)
- Stresseurs (tr panique)
C. Aspects génétiques et physiologiques (les caractéristiques tempéramentales en font parti)
- hérédité (agoraphobie et TAG)
- Problèmes respiratoires (tr panique)
36
2 Anxiété
| Diapo 19 - hypothèse étiologique imagerie (intensité du sursaut, selon le dx)
- le plus haut sursout pour phibie spécifique, ensuite phobie sociale
- Plus bas pour TAG: plutot une impression subjective d'être anxieux. ils ont une sensibilité plus grande (intensité de la réaction plus faible que les controle)
37
2 Anxiété
1) Julie tente d’éviter ou de neutraliser des pensées, avec d’autres
pensées ou actions.
2) Pierre se décrit lui-même comme étant anxieux. Il vit des
tensions musculaires, est irritable et fatigué la plupart du
temps.
3) Sa conjointe, elle, vit également des symptômes physiques très
inconfortables, mais leur apparition est soudaine.
4) Josée rapporte avoir une phobie des exposés oraux.
5) Jacques préfère rester à la maison. Il n’aime pas sortir depuis
qu’il est petit.
1) TOC
2) TAG
3) TR PANIQUE
4) PHOBIE SPÉCIFIQUE (SI JUSTE EXPOSÉ) OU ANXIÉTÉ SOCIALE
5) ANXIÉTÉ DE SÉPARATION OU AGORAPHOBIE SELON LE CONTEXTE
38
```
2. Tr anxiété de séparation
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Ressemblance avec quel autre tr
D. Différence entre anxiété de séparation et angoisses d'abandon
```
A. Age d'apparition:
le + souvent apparait lors de l'enfance, mais pas tjrs
B. Évolution:
périodes d'exacerbation et de rémission ET fragilité aux séparations importantes
C. Ressemblance avec quel autre tr:
- Agoraphobie, mais serait une forme moins sévère d'anxiété
- lien également avec le Tr panique
D. Différence entre anxiété de séparation et angoisses d'abandon:
Scénario catastrophique pour anxiété de séparation versus vraiment l'abandon qui est l'objet de la peur
39
2. Tr anxieux
| Modification imp apportée par le DSM-5
Il n'est plus nécéssaire que la personne reconnaisse le caractère irraisonnable de ses craintes
40
2. phobie spécifique
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Type de phobie en fonction du sexe
A. Age d'apparition:
>avant 10 ans souvent
>après un événement traumatique ou attaque de panique
>mais plusieurs adultes ne se souviennent pas de comment leur peur est apparue
B. Évolution
>celle qui persistent à l'âge adulte ont tendance à rester
C. Type de phobie en fonction du sexe:
> femme: situations, animaux
>Homme: sang, blessures et injections
41
2. Tr d'anxiété sociale
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Co-morbidité
A. Age d'apparition:
>75% des individus ont vu leur tr survenir entre l'âge de 8 et 15 ans
> 85% avant 25 ans
> Rare que le développement commence à l'âge adulte
B. Évolution:
> sans tx, persiste plusieurs années chez 60% des patients
C. Co-morbidité:
> consommation de substance
42
2. Tr panique
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Particularité du tableau clinique
A. Age d'apparition:
>surtout en début d'âge adulte (20-24 ans)
B. Évolution
>rare sont les rémissions complètes, sans tx
C. Particularité du tableau clinique
>Il peut y avoir plusieurs années entre les attaques, ou les sx peuvent demeurés constants et sévères
43
2. Agoraphobie
A. Age d'apparition
B. Évolution
A. Age d'apparition:
>66% des cas surviennent avant 35 ans
>Risque accru à la fin de l'adolescence/début de l'âge adulte et après l'âge de 40 ans
B. Évolution
>Précédée à 60% par des attaques de panique ou le trouble panique
>Souvent chronique et persistant; seule 10% de rémission sans traitement
> Plus de 33% restent tjrs à la maison
44
2. Anxiété généralisée
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Chez les jeunes en lien avec quoi et chez les vieux en lien avec quoi
A. Age d'apparition:
>Age médian de 39 ans
B. Évolution:
>Rémission rare et tend à être chronique si non traité
>Les sx sont plus sévères chez les jeunes adultes
>Plus les sx sont apparus hâtivement, plus ils sont incapacitants et en co-morbidité avec d'autres tr
C.
>Chez les jeunes: en lien avec l'école et les performances scolaires
>Chez les vieux: en lien avec le bien-être de leur famille et leur santé physique
45
```
2. TOC
A. Age d'apparition
B. Évolution
C. Prévalence
D. Étiologie
```
A. Age d'apparition:
>19,5 ans (25% avant 14 ans). rare après 35 ans.
B. Évolution
>Chronique si non traité (seulement 20% de rémission), surtout si l'âge d'apparition est en enfance
C. Prévalence
> 1.2% (+ de femmes, mais + d'hommes en enfance)
D. Étiologie
>tempérament: hypertimie, vivent beaucoup d'affect négatif et les vivent de façon intense
>Environnement: pas grand chose, traumatisme, incapacité des parents à transmettre des stratégies pour la gestion de l'anxiété
>Génétique: déficit en sérotonine, bon résultats de la médication
46
2. Dx différentiel
- Malgré les aspects communs des tr au plan émotif, cognitif et comportemental, ils se distinguent par: LA SOURCE DE LA PEUR (i.e., contexte, évènement, pensées, objet, etc.)
- D'autres psychopathologies partagent, avec les tr anxieux, un tableau clinique de comportements d'ÉVITEMENT
>PTSD
>Tr de la personnalité (évitante, schizoïde)
- Tr d'anxiété sociale VS personnalité évitante?
- Tr anxieux VS TOC?
- TOC VS tr associés? (tr associé = les obsessions sont spécifiques)
- Ds le cas ou les compulsions n'ont rien à voir avec ce qui est censé empêché, qu'est-ce qui distingue un TOC d'un tr psychotique? (le niveau de contact avec la réalité)
- TOC VS personnalité O-C (présentation différentes)
47
2 Modèles étiologiques
| Modèle cognitivo-comportemental de Beck & Emery
- certaines peurs ont des racines biologiques (ns sommes prédisposés à avoir peur de certains stimuli menaçants)
- Des cognitions distorsionnées associées à ces stimuli exacerbent l'anxiété
> Ceci peut être temporaire. la psychopathologie survient lorsqu'il y a un prolongement de la période ou des biais cognitifs sont présents.
- les biais cognitifs ne constituent pas la cause des tr anxieux, mais plutôt les mécanismes par lesquels ils surviennent! (facteurs de maintien)
48
2 Modèles étiologiques
Modèle cognitivo-comportemental de Beck & Emery: EXEMPLE de distorsions cognitives renforçant l'anxiété
Fonction de l'évitement ?
- généralisation: ceci implique que l'éventail des stimuli anxiogènes augmente
- Pensées dichotomique: la réalité est "transformée" pour correspondent à la polarisation, ce qui ne permet pas de pensées réalistement
- Attention sélective: le choix des informations retenues ont tendance à valider les peurs
- Pensée catastrophique: dramatisation ou minimisation de la réalité
Fonction de l'évitement?
maintenir l'équilibre et éviter de stresser
49
2 Modèles étiologiques
| Modèle Psychodynamiques
- Théorie des pulsions et du Moi
>conflits intrapsychiques: l'individu ressent de l'anxiété et est envahi par la panique. les mécanismes de défenses permettent de "déguiser" ce qui est intolérable pour la personne afin qu'elle ait un certain sentiment de controle sur son angoisse
>les sx anxieux sont donc vus comme des compromis viables. ds un tel contexte, l'élimination du comportement anxieux comporte certains risques, vu qu'il maintien l'homéostasie chez la personne
- certaines phobies seraient la projection d'une partie de soi indésirable
50
2 Modèles étiologiques
| Modèle Psychodynamiques: Théorie des relations d'objets (Kernberg)
>soi: je suis fragile et insécure
>L'autre: l'autre est solide et réconfortant
>Affect: vulnérable et dépendance
- Considérant les représentations de la personne, il existe une difficulté à gérer l'agressivité (en termes d'affirmation) dans le cadre des relations.
- Les sx anxieux amènent des bénéfices secondaires imp: permet de dominer l'autre sans que cela ne paraissent (expression indirecte de l'agressivité) ET maintient l'autre engagé
51
2 Tx de l'anxiété
- malgré qu'elles proposent un lexique et des techniques différentes, les approches comportementale et psychodynamique partagent certains pts de vue concernant le tx de l'anxiété, tels que:
>"conditionnement" (événement ou situation traumatique qui sont intériorisé)
>"exposition"
>Objet de l'anxiété (situation ou contexte qui crée de l'anxiété)
>rôle de l'émotion (affect) (central)
52
3 Tr dépressifs (tous)
• Trouble de dérégulation d’humeur explosive
• Trouble dépressif majeur
• Trouble dépressif persistant (dysthymie)
• Trouble dysphorique prémenstruel
• Trouble dépressif induit par une
substance/médication
• Trouble dépressif dû à une condition médicale
• Autre trouble dépressif
• Trouble dépressif non spécifié
53
3 Qu'est-ce que l'humeur
Disposition affective prédominante d'un individu
>moins spécifique et moins influencée par les événements qu'une émotion
>la qualité de l'humeur est fortement liée au tempérament
>néanmoins, tout comme les émotions, l'humeur est hautement susceptible d'influencer l'expérience affective d'une personne face à des évènements ou des interactions ds le quotidien (jour un rôle de médiateur entre les événements et les émotions)
54
```
3 Tr dépressifs
Tableau clinique: qu'observe-t-on au plan des 3 canaux de communication?
- au plan verbal:
- Au plan non verbal
- troisième canal (contre-transfert:
```
```
- au plan verbal:
>découragement
>manque de sens
>résignation
>plaintes/blâmes
>dévalorisation
```
```
- Au plan non verbal
>pleurs
>détachement
>fatigue
>irritabilité
>lenteur
>hygiène
```
- troisième canal (contre-transfert:
>passivité/résigantion
>blâme/dévalorisation
>aucune projection dans le futur
55
3 Tr dépressif caractérisé - critères dx
A. 5 symptômes (ou plus) pendant une période de 2 semaines,
marquant un changement du fonctionnement; (1) ou (2) doit être
présent; ne pas inclure des symptômes clairement attribuables à une
autre condition médicale
(1) Humeur dépressive
(2) Perte marquée d’intérêt ou de plaisir
(3) Perte ou gain de poids significatif, ou perte ou gain d’appétit
(4) Insomnie ou hypersomnie
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur
(6) Fatigue ou perte d’énergie
(7) Dévalorisation, culpabilité excessive
(8) Difficultés de concentration, indécision
(9) Pensées de mort récurrentes
56
3 Tr dépressif caractérisé - Prévalence
- À vie:
- Actuelle:
- Chez les 18-29 ans:
- Chez les 19-31 ans:
- Groupe
- À vie:20-25%F et 9-12%H
- Actuelle: 6%F et 3%H
- Chez les 18-29 ans: taux 3x plus élevés que chez les 60 ans et +
- Chez les 19-31 ans: chez les 19-31 ans
- prévalence accrue chez les groupes défavorisés
57
3 Tr dépressifs
- % de comorbidité
- et tr co-comorbide
- pronostic défavorable avec tr
- un Indicateur de sévérité
- Tr comorbide ds 45% des cas
- co-comorbide avec TAG, tr anxiété sociale, agoraphobie
- auss: tr liés à une substance et tr de personnalité = pronostic plus défavorable
- La présence de sx physique/neurovégétatifs associés à la dépression pourraient être un indicateur de sévérité
58
3 Tr dépressif persistant (dysthymie) - critères dx
A. Humeur dépressive la plupart du temps (subjectif ou observable)
pendant au moins 2 ans (enfants et adolescents : l’humeur peut
être seulement irritable et la durée d’un an)
```
B. Dans les périodes dépressives, présence d’au moins deux (ou plus)
des symptômes suivants :
(1) Perte ou gain d’appétit
(2) Insomnie ou hypersomnie
(3) Fatigue ou faible énergie
(4) Faible estime de soi
(5) Difficultés de concentration, indécision
(6) Sentiments de désespoir
```
C. Les symptômes n’ont jamais été absents pendant plus de 2 mois
consécutifs
59
3 Tr dépressif persistant (dysthymie) -
A. Prévalence
B. Age d'apparition
C. Tr co-morbides
A. Prévalence
>0,5-1,5% dépression majeure chronique
B. Age d'apparition
> une apparition hâtive est associée avec une plus grande possibilité de co-morbidité avec un tr de personnalité et l'abus de substance
C. Tr co-morbides
>Tr anxieux
>Tr de la personnalité (jusqu'à 60%)
>tr liés à une substance
60
3 Personnalité dépressive VS tr dépressif caractérisé
- la dépression pourraient s'inscrire comme une vulnérabilité dans la personnalité de l'individu. C'est ce qu'on appel une dépression caractérielle
>mode de fonctionnement généralisé (surtout ds la sphère relationnelle): plaintes chroniques
>bénéfices secondaires
>absence de réponse à la médication (antidépresseurs)
>contre-transfert: irritation (impression que profites du système, qu'il ne font rien, etc)
- La personne dépressive peut se montrer très dépendante des autres ou encore tenter de répondre à leurs attentes (càd celle qu'elle croit que les autres ont envers elle)
> faire l'expérience d'une perte devient très risqué pour l'équilibre mental d'Une telle personne, puisque cette personne puise sa valeur à l'extérieur de soi
- Les états dépressifs peuvent être une conséquences d'une perte, mais aussi, une stratégie défensive (maintenir l'autre inquiet). ces personnes vont souvent:
>se soumettre, vouloir garder la relation à tt prix
>se retirer ou laisser la place aux autres (altruisme?)
>vouloir se montrer comme irréprochables (perfectionnisme?)
> démissionner ou se saboter devant l'adversité (manque de capacités?)
> se priver et avoir de la difficulté à se faire plaisiR
61
3 Personnalité dépressive VS tr dépressif caractérisé: DX DIFFÉRENTIEL
DX différentiel avec le tr dépressif:
- absence de sx neurovégétatifs
- L'humeur est meilleure quand la personne est renforce par l'autre (patron rigide de relation)
- Le tableau clinique est surtout caractérisé par du pessimisme, de l'abattement, critique, culpabilité et une représentation de soi négative: - Représentation de soi comme étant une victime
62
3 Dépression masculine - pourquoi s'y intéresser (3 raisons)
1. il y aurait deux fois plus de femmes faisant une dépression majeure que d'hommes, mais cet écart se rétrécit
2. si les femmes font deux fois plus de tentatives de suicide que les hommes, les tentatives de ces derniers s'avèrent davantage mortelles
```
3. Les hommes expriment leurs états dépressifs d'une façon qui ne correspond pas au cx du DSM (les cx du DSM seraient trop féminin)
>anti-féminité
>compétitivité
>homophobie
>stoïcisme émotionnel
>Autosuffisance
>Robustesse physique
>succès financier
>domination des femmes
```
DONC: Problème de reconnaissance tant des professionnels, que de la part des patients
63
3 Dépression masculine - différence homme femme dans la dépression
Les manifestations de la dépression chez les hommes sont très différences
- conduites d'évitement de la dépression (les femmes auraient plus tendance à les tolérer)
>se jeter ds le sport ou le travail
>abuser des drogues et de l'alcool
>sauts d'humeur et agressivité
>refus des aspects affectifs et de nouer des relations intimes
- Tendance à moins consulter chez les hommes
64
```
3 Dépression post-partum
A. Prévalence
B. Description (sx)
C. Étiologie et fct de risques
D. Impacts
```
A. Prévalence:
>baby blue: 50% à 80%
>dépression post-partum: 3-20%
>psychose post partum: 0,001%
B. Description (sx):
- Tristesse et/ou irritabilité imp
- difficulté à penser clairement
- manque d'intérêt ou de plaisir
- sentiments de culpabilité (surtout au sujet su bébé)
- Sentiment d'être inadéquate (surtout en tant que mère)
- Fatigue
- appétit et/ou sommeil accru/diminué
- pensées suicidaires
C. Étiologie et fct de risques
- fcts hormonaux
- attentes par rapport à l'accouchement et le rôle de mère
- bébé difficile ou en mauvaise santé
- Niveau de soutien
D. Impacts
- bébé plus sensible (cortisol)
- Relation conjugale
- attachement
- passage à l'acte (omissions)
65
3 Dépression post-partum - Informations non vrai par rapport à la dépression post-partum
- l'accouchement est à l'origine de la dépression de la femme NON (pas de lien avec les hormones de reproduction ds la DPP OUI)
- La nouvelle mère est déprimée pcq elle est une mère NON (l'accouchement rèvère d'autres problèmes de vie oUI)
- la dépression est POST-partum NON (pur 40% des femmes, la dépression débute lors de la grossesse OUI)
- La DPP est différente d'une DM survenant à un autre moment NON (les sx de la DPP sont identiques à ceux de la dépression OUI)
66
3 Tr dépressifs - Dx différentiel diapo 23
- le dx différentiel est difficile à faire si on ne s'attarde qu'à la symptomatologie (fct précipitants, étiologie, affects, cognitions, fantaisies, etc)
- Dépression unipolaire ou bipolaire?
67
3 Dx différentiel anxiété et dépression
- Évitement vs manque d'intérêt
- Insomnie VS hypersomnie dépression
- Agitation (parle vite = anxiété versus ralentissement dépression)
- Fatigue (chronique=dépression)
- Irritabilité
- Retrait social (dépression)
- Difficultés cognitives (préoccupation=anxiété versus rumination/se passe rien dépression)
Indices au plan de:
- Types de pensées
- Manifestation du problème de sommeil
- Enjeu/dynamique principale
68
3 Hypothèses étiologiques (7)
- la dépression serait le résultat d'une combinaison complexe de fct environnementaux, biologiques, cognitifs et affectifs
1. hypothèse du tempérament: affectivité négative
2. Hypothèse génétique:
>le risque augment de 2 à 3 fois chez les gens dont un membre de la famille en a souffert (encore plus élevés pour la dysthymie). Encore plus probable si l'âge d'apparition est hâtive et les épisodes récurrents
>hérédité = 40%
3. Hypothèse environnementale
>Expériences négatives en enfance, surtout si elles sont multiples
>stresseurs interpersonnels (humiliation, rejet, exclusion, pertes)
>pertes (mort d'un parent, indisponibilité parentale, problèmes professionnels, difficultés amoureuses, etc.)
4. hypothèse étiologique du modèle comportementale
>Skinner: diminution des cmpt qui entrainent un renforcement positif
>Ferster: réduction des renforcements positifs, combinée à une augmentation de l'anxiété et à des changements ds l'environnement amène un retrait et une réduction du répertoire de cmps
>Anhédonie et motivation: la personne est convaincue qu'elle ne peut réaliser ses tâches, et que la réalisation des taches n'entrainera pas de satisfaction (intervention: gradation des tâches= augmenter la perception d'efficacité personnelle)
>évitement et passivité: deviennent des renforcements négatifs, mais ont des conséquences plus dommageables à long terme (intervention: activation comportementale)
5. Hypothèse étiologique: triade négative de Beck: #32
>SOI, LE MONDE, LE FUUTUR
6. Hypothèse: problème de régulation des émotions
>différences ds la capacité à se remettre d'évènements de vie négatifs
>tendance à la rumination (stratégie passive de résolution de problème qui épuise les ressources cognitives et interfère avec la prise de décision
>tendance à la suppression (tenter de ne pas penser quelque chose; inefficace)
>utilisation moindre de stratégies plus efficace comme la distraction et la réévaluation (de scénarios)
69
3 Hypothèses étiologiques (7)
- la dépression serait le résultat d'une combinaison complexe de fct environnementaux, biologiques, cognitifs et affectifs
1. hypothèse du tempérament: affectivité négative
2. Hypothèse génétique:
>le risque augment de 2 à 3 fois chez les gens dont un membre de la famille en a souffert (encore plus élevés pour la dysthymie). Encore plus probable si l'âge d'apparition est hâtive et les épisodes récurrents
>hérédité = 40%
3. Hypothèse environnementale
>Expériences négatives en enfance, surtout si elles sont multiples
>stresseurs interpersonnels (humiliation, rejet, exclusion, pertes)
>pertes (mort d'un parent, indisponibilité parentale, problèmes professionnels, difficultés amoureuses, etc.)
4. hypothèse étiologique du modèle comportementale
>Skinner: diminution des cmpt qui entrainent un renforcement positif
>Ferster: réduction des renforcements positifs, combinée à une augmentation de l'anxiété et à des changements ds l'environnement amène un retrait et une réduction du répertoire de cmps
>Anhédonie et motivation: la personne est convaincue qu'elle ne peut réaliser ses tâches, et que la réalisation des taches n'entrainera pas de satisfaction (intervention: gradation des tâches= augmenter la perception d'efficacité personnelle)
>évitement et passivité: deviennent des renforcements négatifs, mais ont des conséquences plus dommageables à long terme (intervention: activation comportementale)
5. Hypothèse étiologique: triade négative de Beck: #32
>SOI, LE MONDE, LE FUUTUR
6. Hypothèse: problème de régulation des émotions
>différences ds la capacité à se remettre d'évènements de vie négatifs
>tendance à la rumination (stratégie passive de résolution de problème qui épuise les ressources cognitives et interfère avec la prise de décision
>tendance à la suppression (tenter de ne pas penser quelque chose; inefficace)
>utilisation moindre de stratégies plus efficace comme la distraction et la réévaluation (de scénarios)
7. Hypothèse: psychodynamiques
>Diapo 34
>importance de la perte
>role de certains mécanismes de défenses (formation réactionnelle, déplacement)
>vulnérabilités narcissiques (en terme d'estime personnelle et d'identification à un objet vulnérable et/ou soumis)
70
3 tt les troubles de conduites alimentaires
1. Pica
2. Trouble de régurgitation (mérycisme)
3. Trouble de l’évitement/
restriction de l’apport alimentaire
4. Anorexie mentale
5. Boulimie mentale
6. Hyperphagie boulimique
7. Autres troubles alimentaires spécifiés
8. Autres troubles alimentaires non-spécifiés
71
4 tt les troubles liés à
| l’utilisation de substances
1. Troubles associés à l’utilisation d’une substance
2. Troubles induits par une substance
1. Intoxication et sevrage
2. Troubles mentaux induits
par une substance ou une
médication.
72
4. 2 autre tr reconnus
A. Noms
B. définition
C. caractéristiques associées
A. Bigorexie et la dysmorphie musculaire
B. « Besoin irrépressible et compulsif de pratiquer régulièrement
et intensivement une ou plusieurs activités physiques et
sportives en vue d’obtenir des gratifications immédiates et ce,
malgré des conséquences négatives à long terme sur la santé
physique, psychologique et sociale. »
C. caractéristiques associées:
>problème d'estime personnelle et image corporelle
>perfectionnisme
>rigidité comportementale et sx de sevrage
>sacrifice ds les autres sphères de la vie
73
4 Tr liés aux substance
A. Substances
B. utilisation, intoxication, sevrage, autre tr induits
A.
- Alcool, caféine, cannabis, hallucinogène, inhalant, tabac, sédatif
B. tous font toute sauf:
- pas de sevrage avec inhalant
- pas d'intoxication avec tabac
74
4. Troubles associés à l’utilisation d’une substance - CRITÈRE DX
Au moins 2 symptômes sur une période d’un an
1. Quantité ou période de consommation plus importante qu’anticipée
2. Désir ou efforts infructueux de diminuer ou arrêter
3. Temps associé à la consommation
4. Sentiment de manque
5. Interfère avec les principaux rôles (travail, école, maison)
6. Utilisation malgré que la consommation crée ou exacerbe des problèmes
interpersonnels
7. Diminution des autres activités
8. Utilisation dans des situations comportant un risque
9. Renforce consciemment un autre problème existant sur la sphère
physique ou psychologique
10.Tolérance
11.Sevrage
75
4. Troubles associés à l’utilisation d’une substance– spécifications
A. Évolution
B. Sévérité
A. Évolution:
- en rémission précoce (12 mois et -)
- en rémission soutenue (1 an et +)
- spécifier si la rémission est en environnement contrôlé
B. Sévérité:
- Léger: Présence de 2-3 symptômes
- Modéré: Présence de 4-5 symptômes
- Sévère: Présence de 6+ symptômes
76
4. intoxication
• Consommation récente
• Changements cliniquement significatifs au niveau de la
sphère comportementale ou psychologique suite à la
consommation
• Symptômes spécifiques associés à la substance
(nombre requis selon la substance)
• Les symptômes ne peuvent être expliqués par un autre
trouble
77
4. Sevrage
• Cessation ou réduction de la consommation d’une
substance après une utilisation importante ou
prolongée.
• Symptômes spécifiques associés au retrait de la
substance.
• Détresse ou déficits sur des sphères de
fonctionnement.
• Les symptômes ne peuvent être expliqués par un autre
trouble.
78
4. Aspects communs
| Tr de conduite alimentaires et tr liés aux substances (4)
Souvent, n’est pas le motif de consultation principal. Cet
aspect peut complexifier le travail thérapeutique.
1. Co-morbidité:
>représente la règle plutôt que l'exception pour l'anorexie (56%) et la boulimie (95%)
>sx dépressifs (pouvant être secondaires aux effets physiologique du trouble (substances/alimentaires)
>boulimie liées à un problème de contrôle des impulsions (p.ex: substance, vol, suicide, etc.)
>environ 50% des personnes consultant pour un trouble des conduites alimentaires = troubles de la personnalité
2. Fonction du comportement
>peut mener à un manque de reconnaissance du problème de la part du patient
>peut être reconnu par le patient, mais offrir beaucoup de bénéfices secondaires
- Obstacles au tx (plus il y a un niveau d'égosyntonie élevée, plus c un obstacle au tx)
3. Tableau clinique très variable étant donné la comorbidité avec différents tr de l'Axe I et II (type de transfert et de contre-transfert variable aussi)
4. néanmoins, un type de contre-transfert qui revient régulièrement est de ressentir de l'inquiétude
>risques réels associés à ces pathologies VOIR DIAPO 15
79
4. Modèles de co-morbidité pour la consommation (4 pts)
1. la consommation amène un autre trouble
2. un autre trouble amène la consommation
3. modère bidirectionnelle
4. Facteur de risque sous-jacent commun
80
```
4 Troubles des conduites alimentaires
A. Prévalence
-Anorexie mentale:
- Boulimie:
- Hyperphagie:
```
B. changement avec DSM-5
A.
-Anorexie mentale:
>0,1 à 0,9% chez les femmes et 5-10% des patients seraient des hommes
>apparition typique: pics à 14 et 18 ans
- Boulimie:
0,5-1,5% donc 90% sont des femmes
- Hyperphagie:
2-5% donc 65% sont des femmes
```
B. changement avec DSM-5
+ d'anorexie
+boulimie
+évitement/restriction (nouveau dx)
- de tr alimentaires non-spécifiés
```
81
4 Troubles des conduites alimentaires
| hypothèses étiologiques (2)
**Pas de cause unique**
1. Génétique
>La parenté d'une personne souffrant d'anorexie est 11 fois plus susceptible de développer le tr
>les études de jumeaux suggèrent que 20* à 58% du tr serait d'origine génétique
>des facteurs environnementaux pourraient venir déclencher/exacerber ce risque génétique (ex: hormones ovariennes à la puberté chez les filles)
2. Corrélats neurobiologiques
> évidence d'altération ds les neurocircuits associés à l'appétit et la satiété
>Évidence d'altérations ds la neurotransmission de la sérotonine (anxiété, distorsion de l'image de soi) ET de la DA (système de récompense)
>la malnutrition a un effet délétère sur le corps et le cerveau. il est donc difficile de savoir si ces corrélats neurobiologiques sont des conséquences ou des précurseurs des tr alimentaires
82
4 Troubles des conduites alimentaires
| Modèle explicatifs (3)
le tr alimentaire est sous-tendu par des conflits psychologiques, des caractéristiques relationnelles et/ou des traits de personnalité rigides
1. Conflits au plan identitaire:
- préoccupation excessive de l'image de soi = grand besoin de perfectionnisme. l'idéal du Soi est trop élevé, de sorte qu'il est impossible de l'atteindre
- ds cette perspective, l'image corporelle idéale se substitue à l'idéal du Soi psychique (compensation)
- Surinvestissement de l'image corporelle pour se définir
- Le corps est attaqué afin qu'il ne corresponde pas à ce qui cause un conflit chez la personne /ou pour combattre une angoisse (plaisir, féminité, image maternelle)
- tentative désespérée pour être spéciale, unique, ou pour attirer l'attention de parents centrés sur eux
- Attaque contre un Faux-Soi qui correspond aux attentes parentales
2. Problèmes au plan de l'autonomie et/ou de l'affirmation
- Grand besoin de se sentir maitre de sa vie
- Parfois, ceci peut être du à des relations intrusives et surproductrice
- parfois, peut être du à un désir de contrôler quelque chose sur lequel les autres n'ont pas d'emprise. Enjeux de séparation/individuation
3. Problème ds la mensualisation et la régulation des affects
- Concept de l'équivalence psychique. les états psychiques font plus de sens que les états mentaux. la personne ne parvenant pas à se les représenter, les transforme en une représentation du domaine physique
- problème ds le contrôle des impulsions (boulimie)
83
4 Troubles liés aux substances
| Conceptions des troubles liés aux substances (3)
La cible de l'intervention est souvent liée à la conception du problème
- Maladie
• La consommation est un problème médical.
• Reflet d’une vulnérabilité biologique.
• Traitement = abstinence
- Travers moral
• La consommation est un vice, une corruption.
• Reflet d’une absence de volonté.
• Traitement = spirituel ou contrainte légale .
- Problème psychosocial
• La consommation est une stratégie de régulation des émotions.
• Reflet d’un problème externalisé (impulsivité et agression)
• Traitement = comprendre ses fonctions.
84
4 Troubles liés aux substances
| Fonctions psychosociales de la consommation
- Renforcement positif: la consommation augmente et intensifie les expériences plaisantes. Particulièrement présent chez les gens:
• sensibles à la récompense
• à la recherche de sensations fortes
• présentant un degré élevé d’extraversion.
- Renforcement négatif: la consommation apaise des émotions négatives / lutte contre la dépression et l’anxiété. Particulièrement présent chez les gens:
• peu tolérants à la détresse
• présentant un degré élevé de sensibilité, d’inhibition, etc.
85
4 Troubles liés aux substances
| Hypothèses étiologiques (3)
```
1. Génétique
>alcool:51-73%
>tabagisme:0-60%
>cannabis:30-80%
>stimulants, opiacés, sédatifs, hallucinogènes: 30-50%
```
2. Anomalies dans les circuits impliqués ds
- plaisir-récompense (DA)
- Peur-menace-inhibition (GABA, amy, cx OF)
- Contrôle cognitif (PFCx principalement)
3. Endophénotypes de l'alcoolisme
• (-) Flushing (rougeur de la peau lors de la consommation) -
Ceux présentant une réponse de flushing sont moins à
risque de consommation.
• (-) Faible réponse à l’alcool.
• (+) Caractéristiques de personnalité telles que impulsivité,
recherche de sensations fortes, déshinibition
• (+) Symptômes psychiatriques.
86
4 Troubles liés aux substances
| Modèle Psychodynamique
la consommation a une fonction de régulation des affects, des comportements, et de l'estime personnelle (théorie fondées sur la réduction de la tension)
>augmente ou contient les affects
>modifie l'expérience de soi, procure un sentiment de bien-être et d'estime de soi
>modifie la capacité d'être et de connecter avec autres
> est associée à la (l'in)capacité de prendre soin de soi (peur d'appréhension du danger)
87
4 Troubles liés aux substances
| Cognitivo-comportemental
les tr associés aux substances sont des tr de la cognition
Exemple de distorsions cognitives qui maintiennent le trouble
- Impression d'absence de contrôle (je ne peut pas résister)
- Anticipations positives par rapport à la consommation (je vais me sentir moins tendu)
- Attributions à des causes hors de contrôle (tout le monde consomme, je suis addict)
88
5 Troubles de la personnalité-
| importance de la personnalité dans l'évaluation de la psychopathologie
- Teinte la façon dont les évènements sont vécus
>à son tour, cette façon bien unique à chacun de vivre les évènements influence l'expérience émotive qui est suscitée par ceux-ci
- Teinte la façon dont les choix sont faits et les responsabilités sont prises
>... et les impacts qui s'en suivent
- Teinte la relation thérapeutique
89
5 Troubles de la personnalité
| Classification (5 critiques)
Révision nécessaire à cause de:
- Comorbidité élevée
- Les critères ont tous la même importance
- Hétérogénéité à l’intérieur des catégories.
- Adoption arbitraire d’un modèle catégoriel
>Néglige l’aspect dimensionnel
>Les cliniciens auraient tendance à poser leur
diagnostic en fonction de prototypes
- Pas de prise en considération des forces de la
personne.
90
5 Troubles de la personnalité
| Qu’est-ce qu’un trouble de la personnalité, selon le DSM?
- Ensemble d'expériences et de conduites qui dévie de ce qui est attendu ds la culture de l'individu
- Influence au moins 2 éléments
>la cognition
>l'affectivité
>le fonctionnement interpersonnel (échec relationnel)
>le contrôle des impulsions
- modalités durable et rigides, qui envahissent les situations personnelles et sociales
- mode stable et prolongé, premières manifestations du trouble au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte
91
5 Troubles de la personnalité
| lien entre tr de personnalité et lien thérapeutique
1. il n'est pas surprenant que les difficultés de ces patients viennent affecter le lien avec leur psychologue
2. l'alliance thérapeutique peut être difficile à établis, car ces patients sont, par définition, plus enclins à développer des conflits relationnels (extériorisés ou intériorisés)
3. plus particulièrement avec eux, le psychologue doit se montrer sensible, emphatique (pas une clientèle qui génère des réactions emphatique envers eux).
92
5 Troubles de la personnalité
| Approche catégorielle du DSM
Diapo 8
Groupe A: Bizzarerie
Groupe B: Théatralité
Groupe C: L'anxiété
93
5 Troubles de la personnalité
Approche dimensionnelle du DSM -
1. Critères (4)
2. Critère A
3. Critère B
1. Critères:
A) Dysfonctionnement modéré/important au plan
de (1) Soi et (2) interpersonnel.
- 5 niveaux allant de 0 (normal) à 4 (extrême).
B) Au moins un trait de personnalité pathologique
(domaine).
- 6 domaines avec chacun leurs facettes.
C) A et B sont rigides et répandus dans un large
éventail de situations sociales et personnelles.
D) A et B sont stables et visibles au plus tard à la fin
de l’adolescence/début de l’âge adulte.
2. critère A
- Soi:
> Identité: Unicité; frontières claires entre soi et l’autre; stabilité de l’estime; capacité à réguler ses émotions.
> Autodirection: Poursuite cohérente et significative d’objectifs; utilisation de comportement constructifs; autoréflexions productives.
- Interpersonnel:
> Empathie: Compréhension et considération pour l’expérience et les motivations des autres; tolérance des différences; comprendre l’effet de ses comportements sur l’autre.
> Intimité: Profondeur et durée des liens avec les autres; désir et capacité de proximité; réciprocité se reflétant dans les comportements.
3. Critère B
- Traits de personnalité pathologiques (6 domaines avec chacun des facettes):
1) Affectivité négative
2) Détachement/introversion
3) Antagonisme
4) Désinhibition
5) Compulsivité
6) Schizotypie
94
5 Troubles de la personnalité
| Approche dimensionnelle du DSM - conservés et éliminés
- Conservés: Schizotypique, Antisociale, Narcissique, Limite, Évitant, Obsessionnel-compulsif.
- Éliminés: Schizoïde, Paranoïaque, Histrionique, Dépendante.
95
5 Modèle alternatif -Typologie de Otto Kernberg
->Modèle structural de la personnalité de Kernberg (généralité)
- Un modèle hybride entre les systèmes de classification dimensionnelle des traits normaux de personnalité et le système de classification catégorielle du DSM
- S’intéresse a la structure (i.e. a l’organisation) de la personnalité sous-tendant le comportement observable de l’individu tout comme au diagnostic descriptif ou phénoménologique des troubles mentaux.
- La personnalité normale et la personnalité pathologique se situent sur un même continuum
96
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg: types d'organisation de la personnalité (4 niveaux d'organisation)
- Se distinguent selon des types d’organisations de la
personnalité (ensembles dimensionnels de critères qui
définissent la nature et la sévérité des atteintes):
1>Organisation Normale
2>Organisation Névrotique
3>Organisation Limite
4>Organisation Psychotique
97
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| les 6 dimensions du modèle structural
Six (6) dimensions du modèle structural :
- Degré d’intégration de l'IDENTITÉ (capacité à maintenir
une perception nuancée, complexe et stable de sois même et d’autrui)
- Nature des MÉCANISMES DE DÉFENSES prédominants
(manières de réagir à des stresseurs externes et des conflits internes, plus ou moins inconscientes et adaptées)
- Qualité du CONTACT AVEC LA RÉALITÉ
- Niveau d’AGRESSIVITÉ (irritabilité, colère, haine, rage,
envie)
- Qualité du FONCTIONNEMENT MORAL (comportements, idéaux, valeurs)
- Nature des RELATIONS D'OBJECTS prédominantes
98
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
Continuum des mécanismes de défenses
DIAPO 17
- primitif:
- névrotiques:
- matures:
99
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Nature des relations d'objets prédominantes
- Les relations d’objet constituent les fondements mêmes (les building blocks) des structures psychiques qui déterminent les comportements humains; elles sont composées d’une représentation de soi et d’une représentation d’autrui (l’objet), les deux étant liées par un affect, un désir ou une pulsion.
100
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| développement
- Durant l’enfance, de multiples expériences chargées affectivement sont internalisées dans la psyché/monde interne, puis regroupées selon leur valence affective (+/-).
- Développement normal : intégration graduelle; les
représentations deviennent plus complexes et réalistes, tenant compte des nuances et des aspects positifs et négatifs des objets.
- Intégration requiert développement cognitif et expériences positives.
- Développement d’une organisation limite : le processus d’intégration n’évolue pas, division plus permanente entre les représentations idéalisées et négatives (clivage).
101
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| DIAPO 20, 21, 22
.
102
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Relations d'objets à l'intérieur de l'organisation PSYCHOTIQUE
- angoisse de morcellement
- frontière floues
- déni
ABSOLUMENT VOIR #24
103
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Relations d'objets à l'intérieur de l'organisation LIMITE
- Angoisse d'abandon
- clivage
ABSOLUMENT VOIR #25
104
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Relations d'objets à l'intérieur de l'organisation NÉVROTIQUE
- Culpabilité
- Refoulement
ABSOLUMENT VOIR #26
105
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Relations d'objets à l'intérieur de l'organisation NORMALE
- intégration
- Conscience de la complexité
ABSOLUMENT VOIR #27
106
5 Modèle structural de la personnalité de Kernberg:
| Relations d'objets à l'intérieur de l'organisation NORMALE
- intégration
- Conscience de la complexité
ABSOLUMENT VOIR #27
107
5 développement de l'identité
| Modèle structural de la personnalité de Kernberg?
- Dans le développement normal, à mesure que les mécanismes de clivage et de projection deviennent plus modulés, les représentations de soi et des autres, qui sont
souvent extrêmes, s’intègrent en des représentations et en des affects plus complexes et nuancées.
- Ceci donne naissance à l’ambivalence, à l’acceptation et à la flexibilité, permettant ainsi à l’individu de faire face à la complexité du monde réel.
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5 Cx Tr de la personnalité antisociale
A) Mépris et transgression des droits d’autrui depuis l’âge
de 15 ans (au moins 3 manifestations).
1. incapacité de se conformer aux normes sociales.
2. tendance à tromper par profit ou par plaisir.
3. impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance.
4. irritabilité ou agressivité.
5. mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle
d’autrui.
6. irresponsabilité persistante.
7. absence de remords.
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5 Dx différentiel Antisocialité et psychopathie
A. Criminel
B. Combien d'antisocial sont aussi psychopathe
C. rapport H-F
D. Distinction entre les deux (diapo 32)
- Une forte proportion de criminels sont antisociaux
(50-80%), mais une faible proportion sont des psychopathes (criminel= antisocial > psychopathe)
- 20 à 50% des individus avec TP antisociale rencontreraient les critères de la psychopathie
- Rapport H-F : 4:1 (Présentation différente chez femmes (> séduction))
- VOIR diapo 32 pour distinction entre les deux
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5 Psychopathie - modèles explicatifs
| réponse à la punition et réponse à la peur
- Déficits du "behavioral inhibition system" (insensibilité à la punition)
- Absence de réponse normale de peur
- Incapacité à développer un conditionnement normal lié à une anomalie de l'amygdale
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5 Psychopathie - modèles explicatifs
| Modèle psychodynamique
- S’inscrit dans un continuum du narcissisme.
>Kerngerg: 1. Narcissisme classique → 2. Narcissisme malin → 3. Antisocialité → 4. Psychopathie.
- Psychopathie en tant que pathologie extrême du narcissisme.
>Pathologie grave du Surmoi. Incapacité à investir les relations autrement que dans un but d’exploitation.
> Meloy (1988) : relations de PRÉDATION (Notion de jouissance dédaigneuse = Profiter des relations en méprisant l'autre par plaisir)
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5 Cx tr de la personnalité narcissique
A) Fantaisies ou comportements grandioses, de besoin d‘être
admiré et de manque d’empathie(cinq manifestations):
1. le sujet a un sens grandiose de sa propre importance.
2. est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de
pouvoir, de splendeur, de beauté ou d’amour idéal.
3. pense être « spécial » et unique.
4. besoin excessif d’être admiré.
5. pense que tout lui est dû.
6. exploite l’autre dans les relations interpersonnelles.
7. manque d’empathie.
8. envie souvent les autres, et croit que les autres l’envient
9. fait preuve d’attitudes et de comportements arrogants
et hautains.
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5 Tr de la personnalité narcissique
A. problème du DSM
B. Continuum du narcissisme
C. Dx différentiel avec...
A. DSM: définition ne tenant pas compte de certains
sous-types (Grandiose VS Vulnérable).
B. Pour Elsa Ronningstam, le narcissisme devrait être considéré sur un continuum.
>Narcissisme grandiose (aussi nommé arrogant, exhibitionniste par d’autres auteurs = DSM).
> Narcissisme psychopathique. (Éléments antisociaux)
> Narcissisme vulnérable (aussi nommé fragile, timide thin-skinned, ou hypervigilant par d’autres auteurs).
C. Diagnostic différentiel avec les gens qui ont
hautement confiance en eux (eux c alors ancré ds la réalité sont capable de cibler leur limites relatives, versus narcissisme ou c un soi grandiose)
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5 Tr de la personnalité narcissique
| Modèle psychodynamique
Otto Kernberg (1984):
> Vision de soi : grandiose et pathologique, fusion entre le soi réel, le soi idéal et l’objet idéal.
> Voit le soi grandiose comme une défense contre la dépendance et l’idéalisation comme une défense contre la rage, l’envie, le mépris et la dévaluation.
> Accent sur le rôle prépondérant de l’envie et de l’agressivité.
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5 Tr de la personnalité limite
Psychodynamique?
A. Clivage
B. Rôle du clivage ds le tr de personnalité limite
A. Clivage
> Difficulté à reconnaître la pluralité des expériences: Lors d’un conflit, les rôles de victime et d’agresseur
sont toujours séparés (clivage + identification proj.)
B. Mécanisme de clivage et identification projective
> Le rôle de l’agresseur (être une mauvaise personne) est projeté:
1. Pour ne plus porter ce rôle
2. Pour renforcer la position de victime (être une bonne
personne)
> Motivé par l’angoisse d’abandon
116
6 tout les Tr du spectre de la schizophrénie
- tr délirant
- Tr psychotique bref
- Tr schizophrniforme
- Schizophrénie
- Tr schizo-affectif
- Tr de la personnalité schizotypique
117
6 Tr du spectre de la schizophrénie - Dx différentiel
ABSOLUMENT VOIR DIAPO 4
118
6 Tr du spectre de la schizophrénie - prévalence
- Schizophrénie:
>âge de survenue: adolescence ou début âge adulte pour les hommes et un peu plus tard chez les femmes
```
-Tr psychotiques: 3% de la pop.
>Schizophrénie: 0.9%
>Schizoaffectif: 0.3%
>Schizophréniforme: 0.1%
>Trouble délirant: 0.2%
>Dépression majeure avec épisode psychotique: 0.4%
```
119
6 Schizophrénie - manifestations
Sx - (5)
A. Symptômes négatifs : 5 catégories:
1. Asocialité: Ne plus s’adapter à son environnement
2. Avolition: ↓ motivation, engagement et persistance dans les activités
3. Anhédonie: (↓ plaisir) et Lié à une ↓ de l’anticipation du plaisir
4. Émoussement affectif: Détachement autant des sentiments + que -
5. Alogie: (↓ production du discours)
120
6 schizophrénie - manifestations
Formes de délires monothématiques (4)
Formes de délires monothématiques:
- Syndrome de Cotard: délire hypocondriaque grave avec sentiment d’être mort, d’être
immortel, d’avoir les organes en train de pourrir ou allant
disparaître
- Syndrome de Capgras : les proches ont été remplacés par des sosies
- Syndrome d’Ekbom: le corps est envahi de parasites; peut présenter des lésions
- Syndrome de Fregoli: la personne est persécutée par quelqu’un qui change
constamment d’apparence
121
6 schizophrénie - manifestations
Sx schneidériens de premier rang (5)
- Diffusion de la pensée (partage de la pensée)
- Vol des pensées
- Pensées imposées
- Sensations ou actions forcées
- Sensations corporelles ne lui appartenant pas
122
6 schizophrénie - complications fréquentes (4)
- Dépression (25% des patients)
- Abus de substances (jusqu’à 50%)
>Tabagisme +++ (pourrait aider les patients à gérer certains
symptômes et certains effets secondaires de la médication)
- Suicide (5% complété, jusqu’à 20% tentative)
> Jeune âge, conscience élevée des symptômes et attitude négative face au traitement font partie des facteurs de risque
- Violence
> Près de 20%
> Lors du 1er épisode psychotique : geste(s) violent(s) chez 1 patient sur 6 (mais gestes graves rarissimes, < 1%)
123
6 Schizophrénie - Évolution (4 stades)
1. Stade prémorbide
2. Stade prodromal:
De 22 à 36% des patients évolueront vers le stade 3
3. Stade progressif/aigu
4. Stade résiduel/chronique
124
6 Tr du spectre de la schizophrénie - étiologie
A. Génétique
GENETIQUE:
• Hérédité évaluée entre 68% et 89% et expliquant jusqu’à 60-80% de la variance (étude de jumeau).
• 10 fois plus de risque de développer la maladie lorsqu’un membre de la parenté de premier degré souffre de schizophrénie
• A donné naissance à deux courants de recherche importants:
1. Les études de liaison: localiser, à partir de familles atteinte sur plusieurs génération, les gènes de susceptibilités. Résultats prometteurs, mais pas encore possible a date de trouver les "gêne" de la schizophrénie. Entre autre en raison de l'hétérogénéité de la maladie
2. L’identification des endophénotypes (étude d'endophnotypes: Traits stables présumés comme reflétant l’action des
gênes de vulnérabilité avant l’apparition de la maladie.)
125
6 Schizophrénie - Étiologie modèle génétique
Endophénotypes (1)
1. Endophénotypes cognitifs:
• Les patients schizophrènes ont des troubles cognitifs
importants.
• Ces troubles sont présents avant le début de la maladie.
• Plus les troubles cognitifs sont importants, plus le risque
est grand de développer la maladie et plus le cours de la
maladie est sévère
```
2. Endophénotypes neurobiologiques
• Problème régulation
de l’axe HPA (axe du stress)
• Volume altéré de
l’hippocampe et de l’amygdale
• Anomalie électrorétinographie
```
126
6 Schizophrénie - L’abus et la négligence durant l’enfance
• L’abus fait l’objet d’un nouvel intérêt en psychiatrie (Berthelot
et al., 2013)
• Les patients schizophrènes ont 3X plus de probabilité d’avoir
été victimes d’abus ou de négligence durant l’enfance.
• Prévenir la maltraitance préviendrait environ le 1/3 des cas de
schizophrénie.
Varese et al., 2012
• Processus développemental
Abus -> HPA -> Hippocampe -> Cognition -> Schizophrénie
127
6 Schizophrénie - nouvelle acceptation dans la communauté scientifique
IL EST MAINTENANT ACCEPTÉ DANS LA COMMUNAUTÉ SCIENTIFIQUE QUE DES ÉLÉMENTS ENVIRONNEMENTAUX, ASSOCIÉS À DES VULNÉRABILITÉS BIOLOGIQUES, PEUVENT JOUER UN RÔLE DANS LE DÉCLENCHEMENT DES
PHÉNOMÈNES PSYCHOTIQUES. (haut niveau de stress, utilisation de substance, ...)
128
6 Schizophrénie - Modèle cognitif-comportemental
VOIR ABSOLUMENT DIAPO 18
129
6 Schizophrénie - Modèle cognitif-comportemental
voir diapo 19
A. Biais cognitifs
B. Cmpts de protection
C. Biais confirmatoire
A. Biais cognitifs:
- Biais autoréférentiel:
perspective d’égocentricité. Signification personnelle aux événements.
- Biais d’intentionnalité:
les événements s’expliquent par
l’action humaine. Rien n’est accidentel.
- Biais d’extériorisation:
ce qui est vécu à l’intérieur ou dans le corps, a une cause externe.
- Pensée catégorique: clivage .
B. Cmpts de protection:
recours à un rituel ou comportement servant à se protéger des menaces.
C. Biais confirmatoire:
ignorer tous les éléments qui invalident la théorie.
130
6 Schizophrénie - Modèle psychodynamique
- Ces patients ont recours à des défenses primitives.
• Déni (pur; ≠ seulement affectif) (défenses qu'on a recours tot ds la vie, elle ne permettent pas une bonne adaptation à la réalité)
• Clivage
• (Ex: catégories de gens)
• Dissociation importante
• Somatisation
• Acting out
• Identification projective (ami imaginaire qui fait tt ce qui est mal)
- ABSOLUMENT VOIR DIAPO 22
131
6 Tr de la personnalité schizotypique et schizoïde (et aspects de la paranoïa)
Comment ces patients se présentent-ils?
- Les liens avec les autres et doutes concernant leur identité souvent au coeur des préoccupations
- Particularités ds la présentation physique et l'attitude
- Contact effrité (+ ou -) avec la réalité
- Grande difficulté à tolérer et à comprendre les affects (affects primaire)
- Confusion au plan des frontières avec le thérapeute
- La thérapie peut devenir un lieu très menaçant
132
6 Tr de la personnalité schizotypique et schizoïde (et aspects de la paranoïa)
```
Dx différentiel
A. Personnalité évitante
B. Personnalité schizoide
C. Personnalité schizotypique
D. Personnalité paranoiaque
```
A. Personnalité évitante:
>bon contact avec la réalité
>isolement a pour but d'éviter l'humiliation, l'embarrassent, mais il n'y a pas d'idée de persécution. Si humilié, pourra penser que c'est accidentel.
B. Personnalité schizoide:
>peut avoir une idée de persécution, mais pas intense du tout
>pas de distorsion perceptuelle
>pas d'intérêt à rencontrer des gens. mais isolement joue un rôle défensif, pas pcq ils sont bien la-dedans. ils peuvent sen plaindre.
C. Personnalité schizotypique:
>apparait persécution
>particularité perceptible, cognitive
>présentation plus excentrique
D. Personnalité paranoiaque:
>présentation normale, c vrm quand on les fait élaborer qu'on voit apparaitre des idées de persécutions.
133
6 Tr de la personnalité schizotypique et schizoïde (et aspects de la paranoïa)
Contre-transfert
A. Schizotypique:
Les séances sont plate! pas de désir de rapprochement de l'intimité. thérapeute trouve ça ennuyant.
B. Schizoïde:
Délire. faut s'arrêter et se demander comment ca se passe ds leurs tête. aucun rationnel ou logique
C. Paranoïa:
relation d'objet persécuté et persécuteur qui se joue en séance. pensent qu'on les persécutent mais à plusieurs reprise prennent le rôle de persécuteur (pas payer, être difficile avec le rdv. etc)
