Examen I Flashcards
(104 cards)
1
Q
Définition désordre temporomandibulaire
A
- Ensemble de conditions ayant comme source un trouble ou une pathologie affectant les structures musculosquelettiques de l’appareil masticateur.
- Conditions avec des manifestations cliniques qui se ressemblent.
- Ces conditions se différencient par leur étiologie et leur pathophysiologie
2
Q
Quels sont les muscles impliqués dans les DTM ?
A
- Masséter
- Temporal
= Les principaux
Et aussi :
- ptérygoïdien latéral
- ptérygoïdien médian
- digastrique
- mylohyoïdien
- géniohyoïdien
3
Q
Quels sont les structures de l’ATM impliquées dans les DTM pouvant causer de la douleur
A
- capsule
- ligament latéral du disque
- membrane synoviale
- disque articulaire
- coussin rétrodiscal
- structures osseuses (condyle, fosse glénoïde, éminence articulaire)
4
Q
Quels sont les ligaments impliqués dans les DTM ?
A
- sphénomandibulaire
- stylomandibulaire
- ptérygomandibulaire
5
Q
100% 90% 75% 66% 50% 40% 30% 16% 7% 5%
a) Le pourcentage de la population adulte québécoise qui rapporte des bruits à l’ATM.
b) Le pourcentage de la population adulte québécoise qui rapporte des difficultés d’ouverture de la bouche.
c) Le pourcentage d’adultes qui aura au cours de sa vie au moins un symptôme attribuable à un désordre temporomandibulaire.
d) Parmi ceux qui consultent pour un désordre temporo-mandibulaire, combien le font en raison d’une douleur?
A
a) 30% (dont 9% bruits fréquents)
b) 16%
c) 66%
d) 90%
**Proportiondes adultes qui rapportent une douleur associée à un DTM = 30% (dont 7% douleur fréquente)
6
Q
Manifestations cardinales de DTM pour lesquelles patients va consulter du plus fréquent au moins fréquent
A
- Douleur à la mâchoire, aux tempes ou aux oreilles
- Bruits articulaires lors des mouvements de la mandibule (craquements)
- Limitation et difficulté avec les mouvements de la mandibule
7
Q
Quels sont les symptômes secondaires de DTM amenant un patient à consulter ?
A
- maux de tête
- bourdonnement d’oreille, acouphènes, sensation d’oreille bouchée
- douleur au cou
- étourdissement
- douleur référée aux dents
- déviation du menton
- modification de l’articulé
7
Q
La classification des DTM se fait en fonction de quoi ?
A
- source de la douleur et de la dysfonction
- symptômes cliniques
8
Q
Nommez 5 désordres musculaires
A
- Hypertrophie
- Néoplasie
- Douleur musculaire (ex : mylagie)
- Maux de tête
- Contracture
9
Q
Nommez 5 désordres articulaires
A
- Douleur articulaire (ex : arthrite)
- Fracture
- Désordres congénitaux et de développement (ex : hypoplasie condylienne)
- Maladies articulaires (ex : ostéonécrose)
- Désordres articulaires (ex : déplacement discal avec réduction)
10
Q
Dans quel groupe d’âge de la population observe t-on la proportion la plus grande d’individus qui consultent pour des signes et symptômes attribuable à un DTM?
A
Chez les 18 à 45 ans
11
Q
Quels sont les caractéristiques d’une douleur musculaire ?
A
- régionale, diffuse
- profonde, spontanée
- serrative, constrictive, tension, raideur
- périodique et devient continuelle sauf si traumatique
- faible à modéfére avec des pics
12
Q
Quels sont les caractéristiques d’une douleur articulaire ?
A
- localisée
- profonde, provoquée ou spontanée
- lancinante
- durée variable
- modérée sévère
13
Q
Quelle est la procédure lors d’une consultation pour un DTM ?
A
- anamnèse/histoire de cas (inclut questionnaire médical)
- auto-questionnaire
- examen clinique extra et intra-orale
- imagerie diagnostique
- tests de laboratoire
- diagnostique différentiel et diagnostique de travail
- traitement
14
Q
Quelle est la différence entre le site de la douleur et la source de la douleur ?
A
Site : localisation de la douleur
Source : origine de la douleur
15
Q
Sémiologie des DTM
A
- douleur à la mâchoire, aux tempes ou aux oreilles
- bruits articulaires lors des mouvements de la mandibule
- limitation et difficulté avec les mouvements de la mandibule
16
Q
On palpe quels muscles pour mettre en évidence la présence d’un douleur familière similaire à la plainte principale ? Pourquoi ?
A
- temporal
- masséter
Pour leur accessibilité, fiabilité et capacité discriminative
17
Q
On doit exercer une pression de combien et pour combien de temps lors de la palpation des muscles masticateurs pour mettre en évidence une douleur ?
A
Pression de 1 kg pour 2-5 secondes
18
Q
Qu,est-ce que l’on doit palper lors de la palpation des ATM dans le but de déterminer s’il y a une douleur a/n des ATM en rapport avec la plainte principale ?
A
Bouche fermée au repos : capsule articulaire et pôle latéral
Bouche ouverte : aspect postérieur du condyle
19
Q
Quel type de pression doit-on exercer a/n du pôle latéral des ATM (bouche fermée au repos) ?
A
pression de 0,5 kg pour au moins 2 secondes
20
Q
V/F on palpe les muscles/les ATM des deux côtés simultanément et avec plusieurs doigts
A
FAUX, un côté à la fois et avec un seul doigts (index)
21
Q
Quel type de pression doit-on exercer a/n de l’aspect postérieur du condyle (bouche ouverte) ?
A
Pression de 1 kg en faisant un mouvement de rotation
22
Q
V/F il est classique dans un cas de DTM que la douleur traverse la ligne médiane
A
FAUX, très rare
23
Q
Qu’est-ce qui est un bon indicatif d’une douleur attribuable à un DTM ?
A
La douleur est modulée à la fonction et aussi une diminution/résolution des symptômes au repos
24
Quelles questions faut-il poser au patient pour faire l'anamnèse d'une douleur dans le but de diagnostiquer et traiter un DTM ?
- Depuis combien de temps
- Circonstances ou évènements ayant entouré l'apparition
- Évolution depuis le début
- Ce qui a été fait depuis l'apparition
- Symptômes accompagnateurs
- Lien avec état de santé général
Questions plus pointues p/r à la douleur :
- Site(s) et projection
- Caractère
- Quand elle survient (si transitoire)
- Durée, fréquence, périodes d'absence
- Intensité (échelle de 0 à 10)
- Fluctuation durant la journée
- Ce qui aggrave et soulage
- Impact sur la fonction et la qualité de vie (échelle de 0 à 10)
25
Donnez 5 exemples de douleurs orofaciales qui peuvent mimer une douleur associée à un DTM
- Angine de poitrine
- Sinusite maxillaire
- Parotidite
- Rhinite allergique
- Artérite temporale (maladie de Horton)
26
Quelle est la définition d'un bruit articulaire ?
Son que l'on entend ou détecte à l'ausculation (palpation) d'une articulation lors de mouvements volontaires ou involontaires
27
Un bruit articulaire peut être la conséquence de quoi ?
- contrainte articulaire
- altération morphologique à l'une ou l'autre des surfaces articulaires (frottement os contre os)
28
Quelles sont les différences entre un craquement/claquement et un grattement/grincement/crépitement ?
Craquement/claquement :
- bruit sec, doux ou fort
- contrainte intracapsulaire (ménisque qui est déplacé souvent)
Grattement/grincement/crépitement :
- bruit de frottement, fin ou grossier
- altération morphologique
29
Quelle est la différence entre un craquement réciproque vs non réciproque ?
Réciproque : survient durant l'aller et le retour d'un mouvement mandibulaire
Non réciproque : survient à l'ouverture OU à la fermeture
30
Qu'est-ce qui produit le craquement ?
La recapture du disque sur la tête du condyle lors de l'ouverture/fermeture/les deux
31
V/F un craquement à l'ATM est nécessairement la preuve d'un déplacement du disque avec réduction
FAUX
32
Quel est le % de déplacement du disque avec réduction qui évoluent vers un déplacement du disque sans réduction ?
20-30%
33
Les bruits de grattement/grincement/crépitement sont le plus souvent suggestifs de quoi ?
- remodelage
- maladie dégénérative
- forme d'arthrite passée ou présente
34
Quelles questions doit-on poser lors de l'anamnèse en lien avec les bruits articulaires ?
- uni ou bilatéral
- type de bruits (frottement vs craquement)
- quand et fréquence
- douleur associée
- histoire de blocage
- évolution dans le temps
- autre(s) articulation(s) avec des bruits
- problème d'hyperlaxité
- impact sur la fonction
35
Comment procéder à l'ausculation des ATM ?
On retient la tête du patient avec une main et avec l'autre main on met l'index sur l'ATM. On demande au patient d'ouvrir/fermer/latéralité/protrusion à 3 reprises à la recherche de bruit
36
Quel est l'objectif du test d'inhibition des craquements ?
À déterminer si en modifiant la relation disco-condylienne de départ le craquement disparait
37
Quels sont les facteurs étiologiques des déplacements du disque ?
- bactérienne
- biomécanique
- hormonale
- traumatique
- occlusale
- hyperlaxité articulaire
= multifactorielle
38
Quelles sont les causes musculo-squelettique de difficulté/limitation d'ouverture ?
- déplacement du disque avec réduction et blocage intermittent
- déplacement du disque sans réduction
- ankylose articulaire
- contracture musculaire
39
Quelles sont les causes non musculo-squelettique de difficulté/limitation d'ouverture ?
- infection dentaire avec ou sans cellulite
- péricoronite
- fracture mandibulaire
- tumeur
- sclérodermie
- maladie de Wilson
40
Quelles sont les questions à poser pour l'anamnèse en lien avec la difficulté/limitation d'ouverture (dysfonction) ?
- apparition quand et comment
- évolution depuis le début
- douleur et autres symptômes associés
- ce qui a été fait depuis l'apparition
- impact sur la fonction et la qualité de vie (échelle de 0 à 10)
41
Que doit-on évaluer lors de l'examen clinique en lien avec la difficulté/limitation d'ouverture (dysfonction) ?
1. évaluer l'amplitude des mouvements mandibulaires
- ouverture sans douleur
- ouverture maximum volontaire
- ouverture maximum assisté
- latéralité droite/gauche
- protrusion
2. évaluer le patron d'ouverture
3. évaluer au besoin les contacts en occlusion centré
42
Quelles sont les 3 possibilités de patrons d'ouverture ?
- patron rectiligne
- déviation corrigée (déplacement méniscal réductible)
- déviation non corrigée (déplacement méniscal non réductible)
43
Quels sont les troubles ou maladies observés (comorbidités) qui accompagnent souvent un DTM ?
- maux de tête (céphalées de tension et migraines)
- symptômes otologiques (oreilles)
- cervicalgies
- fibromyalgie
- lombalgie
- colon irritable
- cystite interstitielle (inflammation vessie sans cause infectieuse)
- douleurs variées
44
Quel est le % des patients avec une douleur causée par un DTM qui ont des maux de tête ?
12-69%
45
Quelles sont les questions à poser p/r aux maux de tête ?
- site des maux de tête
- à quoi la douleur ressemble (caractère)
- relation temporelle avec la douleur de DTM
- durée et fréquence des maux de tête
- intensité/sévérité (échelle de 0 à 10)
- diagnostique antérieur de céphalée
- symptôme(s) accompagnateur(s)
46
Quels sont les préalables à l'examen clinique ?
1. Questionnaire d'auto-évaluation des symptômes RDC/TMD
- douleur (8 questions)
- bruits articulaires (1 question)
- blocage de la mâchoire (10 questions)
2. Information additionnelle sur la plainte principale
- apparition
- sévérité
- caractère
- fréquence, durée
- évolution des mouvements mandibulaires
- soulage/aggrave
- traitements faits ou reçus + effets des traitement
3. Questionnaire médical
- maladies présentes ou passées
- antécédents familiaux
- médication courante
- allergie
4. Révision de l'histoire personnelle et sociale
- occupation
- épreuves récentes
- gestion du stress
5. Habitudes orales
47
Quelle est la séquence de l'examen clinique ?
1. expliquer la procédure et donner les consignes au patient
2. si douleur ; site à confirmer
3. si maux de tête ; site à confirmer
4. déterminer la relation inter-incisives
5. évaluer le patron d'ouverture
6. mesurer l'amplitude des mouvements mandibulaires
7. évaluer la présence et le type de bruits articulaires
8. évaluer la douleur à la palpation des muscles masséter et temporal
9. évaluer la douleur à la palpation des ATM
48
Que faut-il faire avant même de débuter les procédures d'examen ?
Confirmer le site de la douleur
49
La déviation corrigée est prévisible chez les patients avec...
craquement ou claquement = DMR
50
La déiation non corrigée est prévisible chez les patients avec ...
un blocage unilatéral (DMSR), ankylose unilatérale, trismus, spasme musculaire... bref une hypomobilité d'une articulation vs l'autre
51
Échelle d'impact de la douleur
Auto-évaluation du patient en regard de la sévérité de la douleur et du degré d'interférence que cause les symptômes avec le travail, les tâches quotidiennes et les activités sociales. Ce test permet d'obtenir un grade d'incapacité.
52
Définition DTM
Ensemble de conditions ayant comme source un trouble ou une pathologie affectant les structures musculosquelettiques de l'appareil masticateur. Il s'agit de conditions avec des manifestations cliniques qui se ressemblent et qui se différencient par leur étiologie et leur pathophysiologie.
53
4 désordres musculaires et 4 désordres articulaires
désordres musculaires :
- douleur musculaire (mylagie)
- hypertrophie
- néoplasie
- maux de tête
désordres articulaires :
- ostéonécrose
- fracture
- douleur articulaire (arthrite)
- désordres articulaires (déplacement discal avec réduction)
54
Importance questionner habitudes orales & occupation du patient
Habitudes orales : apprécier la nature et la fréquence des parafonctions et des manies (moins bonne résolution des symptômes si on ne gère pas les parafonctions présentent la nuit et le jour). Exemple : patient qui grince des dents la nuit
Occupation : découvrir les indices d'un lien avec la persistance et la fluctuation des symptômes. Exemple : couturière qui utilise ses dents pour tenir son aiguille
55
changements radiologiques associés à maladie dégénérative
- amincissement ou épaississement du cortex osseux
- kystes subchondraux
- destruction du fibrocartilage articulaire qui recouvre les surfaces osseuses
- sclérose de l'os spongieux
- apparition de becs ostéophytiques
56
Limitations radio panoramique
- Ne permet pas de détecter des changements fins
- La superposition de l,arcade zygoamtique et de la fosse glénoïde peut nuire à la visualisation
- Ne permet pas d'obtenir des informations sur la position condylienne ou la fonction car le patient est en protrusion et partiellement ouvert
57
Kinésiophobie
Peur excessive, irrationnelle et handicapante du mouvement ce qui favorisent un déconditionnement physique. Ceci maintient la douleur et les peurs associés au mouvement. Exemple : Peur d’ouvrir grand la bouche car peur de ne pas être capable de la refermer
58
À quoi sert l'examen intra-orale ?
- éliminer d'autres sources de douleur et de dysfonction
- évaluer les signes de parafonctions
- évaluer des changements possible au niveau de l'occlusion
59
indications radiographie panoramique
- utile pour vérifier les asymétries droite/gauche des condyles, des branches montantes de la mandibule, du procès alvéoalire, etc. Elle permet donc de visualiser les anomalies au niveau des structures osseuses.
- permet aussi de vérifier les signes radiologiques associés aux maladies dégénératives ou arthritique des ATMs (amincissement des cortex osseux du condyle, sclérose de l'os spongieux, formation de becs ostéophytiques...)
- permet de voir lésion d'origine odontogène ou autre anomalie qui pourrait expliquer les symptômes temporo-mandibulaire ressenti par le patient
**permet toutefois pas d'imager les tissus mous et de donner information sur la position condylienne et la fonction
60
Quelle est la procédure et les outils recommandés par le Consortium International RDC-TMD pour évaluer l'axe II ?
1. Échelle d'impact de la douleur :
Auto-évaluation du patient en regard de la sévérité de la douleur et du degré d'interférence que cause les symptômes avec le travail, les tâches quotidiennes et les activiés sociales. Cette auto-évaluation permet d'obtenir un grade d'incapacité
2. Questionnaire anxiété et dépression-4 (PHQ-4)
Permet de déterminer si on doit continuer notre investigation vers d'autres questionnaires supplémentaires. Si obtient un score de 3 ou plus, on doit faire les tests PHQ-7 (anxiété), PHQ-9 (dépression) et PHQ-15 (somatisation)
3. Échelle de limitation de la fonction mandibulaire
4. Habitudes orales (pour les patients sans douleur mais avec les dents usées)
5. Échelle de kinésiophobie
61
Qu'est-ce qu'un trouble de somatisation ?
Maladie psychiatrique caractérisée par des symptômes physiques médicalement inexplicables (symptômes disproportionnés, absence de signes subjectifs, plusieurs systèmes affectés)
62
Dénominateur commun à tous les DTM qui causent douleur
La douleur est modulée à la hausse par la fonction et les parafonctions mandibulaires et à l'ouverture en pleine amplitude. La douleur est donc apaisée en limitant la fonction et l'ouverture.
63
Importance de questionner sur condition médicale
Découvrir les indices d'un lien entre la plainte principale et la condition médicale du patient. Permet d'obtenir les informations sur les maladies présentes et passées, les antécédents familiaux, la médication courante et les allergies. Par exemple, on pourrait découvrir qu'il s'agit d'un patient dépressif, et donc avec un axe II important.
64
Qu'est-ce qu'un point gâchette ?
Il s'agit de noeuds non vascularisés qui vont donner des douleurs référées à d'autres structures quand on va les palper
65
Il y a présence +++ de noeuds gachettes à quel endroit ?
SCM
66
Si douleur a/n de l'ATM, elle provient du disque
FAUX, elle provient du tissu rétro-discal. Le disque n'est pas innervé ni vascularisé
67
Quels sont les rôles du fluide dans la membrane synoviale ?
- lubrification
- nutrition
- protection
68
La translation et la rotation du disque se fait à quel niveau ?
Translation : expace supérieur
Rotation : espace inférieur
69
Quel est le but de la classification des DTM
- aide à la prise de décision en regard du traitement et permet de renseigner le patient sur le pronostic
- outil de communication et source d'information pour la recherche
- évite les malentendus
- montre et fait apprécier l'envergure et la diversité des diagnostiques susceptibles d'être posés
70
On évalue quoi pour considérer les facteurs qui influencent la réponse aux traitements ?
L'axe II (impact psychosocial)
71
Qu'est-ce que l'épidémiologie ?
Discipline qui s'intéresse à la distribution des problèmes de santé au sein de la population, aux causes et aux facteurs qui en infliencent l'évolution naturelle.
72
Quels sont les sites des douleurs de DTM ?
- pré-auriculaire
- mâchoire (joue, manfibule, branche montante)
- oreille
- tempe
*uni ou bilatéral et peut irradier
73
Quel est le but de la palpation des muscles masticateurs ?
Mettre en évidence la présence d'une douleur familière similaire à la plainte principale
74
Quels muscles du cou pouvons nous palper ?
- SCM
- semi-spinalis
- splénius capitis
- occipital
75
Désordres ou conditions qui s'acompagnent de bruits articulaires
- déplacement discal avec réduction
- déplacement discal avec réduction et blocage intermittent
- déplacement discal sans réduction et sans limitation d'ouverture
- subluxation
- maladies dégénératives articulaires
- condylyse/résorption condylienne idiopathique
- ostéochodrite dissécante
- arthrite systémique
= DTM articulaires
76
Quel est l'objectif de l'ausculation des ATM ?
Déterminer la présence et le type de bruits a/n des ATM durant les mouvements mandibulaires
77
Quel type d'imagerie diagnostique permet de déterminer la position du disque articulaire ?
Résonnance magnétique (IRM)
78
Qu'est-ce que l'on mesure lorsqu'on détermine la relation interincisive ?
- Surplomb horizontal et vertical
- Déviation des lignes médianes
79
Patron d'ouverture avec déviation non corrigé prévisible chez patient avec..
- blocage unilatéral
- ankylose unilatérale
- trismus
- spasme
80
Quels muscles du cou on palpe principalement ?
- SCM
- trapèze
81
Objectif prise de radiographies
cuillette des données objectives complémentaires au besoin pour :
- éliminer d'autres causes de douleur et de dysfonction
- évaluer les ATM
82
Indications scintigraphie osseuse
- dépistage de lésions métastatiques et néoplasies malignes primaires
- foyer de croissance
- foyer d'infection
- évaluer les marges d'une lésion
83
Quel type d'imagerie diagnostique permet d'imager le disque ou de l'effusion ?
IRM
84
changements radiologiques qui caractérisent hyperplasie condylienne
morphologie de l'os est plus gros ; condyle plus gros, branche montante plus grosse, longueur de la mandibule peut aussi être augmentée
85
Changements radiologiques qui caractérisent un condyle bifide
- Dépression au centre du condyle
- Éminence articulaire plate pour accommoder le condyle bifide
86
Utilité épidémiologie
Permet de faire des prédictitions sur des individus. Elle permet de connaitre la fréquence et l'évolution naturelle d'une maladie, permettant d'en évaluer les conséquences et décider quand et pourquoi il est bon d'intervenir.
87
L'épidémiologie fait intervenir 2 mesures qui renseignent sur la fréquence d'un évènement, lesquells ?
- Prévalence : nombre d'individus dans la population générale qui ont à un moment donné ou au cours d'une période donnée la maladie
- Incidence : nombre de nouveaux cas de maladie qui apparait dans une population pendant une période donnée
88
Comment sont regroupés les désordres temporomandibulaires dans la classification de l'Académie Américaine de Douleur Orofaciale?
- Désordres des muscles masticateurs
- Désordres des articulations temporomandibulaires
89
Qu'est-ce qu'on peut dire sur la fréquence des symptômes associés à un DTM?
Augmente avec l'âge pour atteinde un pic dans le groupe ds 16 ans & plus élevé chez les femmes que chez les hommes
90
A combien estime t'on la proportion de patients avec des signes ou symptômes de DTM qui a besoin d'un traitement?
3-5%
91
Résumer la position de l'Ordre des Dentistes du Québec en ce qui concerne la pratique dévolu au diagnostic et au traitement des DTM?
- les traitements des DTM devraient être basé sur le modèle biopsychosocial et sur l'utilistion de thérapies réversibles et non invasives
- méthodes de diagnostique standards devrait être utilisé, soit l'anmnèse, l'examen clinique complet (palpation muscles et ATM), ausculation des articulations, mesure avec règle millimétrée des mouvements mandbulaires et imagerie des ATM. Les autres manque de fiabilité et de validité
- doit prendre en considération le rapport coûts/bénéfices dans la prise de décision associée au choix de traitement
92
Dans le contexte du diagnostic des désordres temporomandibulaires, quel est l'objectif du dentiste généraliste lorsqu'un patient consulte pour une douleur à la mâchoire?
S'assurer que la douleur provient bien de l'ATM ou des muscles de la mastication ou des composantes mixtes. Il faut donc distinguer la source (démontrer qu'il s'agit d'une douleur de DTM tout en éliminant les autres douleurs qui s'y apparentent)
93
Dysfonctionnement de l'ATM et DTM
- difficulté d'ouverture/de fermeture
- blocage articulaire
- difficulté à mastiquer
- absence/mauvais contact des dents
- patron anormal d'ouverture/de fermeture
94
Comorbidité
désordre/maladie qui accompagne souvent un DTM et qui peut infleucner la réponse au traitement
95
Quelle est la proportion de patients souffrant de fibromyalgie qui aura aussi des douleurs à la palpation des muscles masticateurs sans pour autant se plaindre de telle douleur?
35-80%
96
Quels sont les syndromes douloureux fonctionnels qui peuvent co-exister avec une douleur chronique de DTM?
- fibromyalgie
- colon irritable
- sensibilité chimique multiple
- syndrome de fatigue chronique
- athromyalgie de l'appareil manducteur
97
Quelles sont les trois dimensions que permet d'évaluer le questionnaire sur la limitation fonctionnelle de la mandibule?
- mastication
- mobilité
- communication verbale et émotionnelle
98
fiabilité
aptitude à donner la même mesure ou le même résultat
99
validité
aptitude à mesurer ce qui est censé être mesuré
100
utilité
aptitude à augmenter la certitude d'un diagnostique
101
kinésiographie mandibulaire donne quelles mesures
- amplitude
- vélocité
- trajectoire
des mouvements mandibulaires
102
A quoi sert l'imagerie diagnostique des ATM?
- compléter l,examen clinique
- dépister des changements pouvant être associés à un DTM
- éliminer la présence d'une pathologie de l'ATM
- évaluer les chances que l'information obtenue change le diagnostique et le plan de traitement
- documenter la sévérité d'une atteinte associé à une condition arthritique et suivre son évolution
103
