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Práctica Médica > Expediente Clínico > Flashcards

Expediente Clínico Flashcards

(77 cards)

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1
Q

¿Porque el expediente clínico es una NOM?

A

Porque tiene un carácter de obligatoriedad y orienta una cultura de calidad médica

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2
Q

Partes del expediente clínico…

A

Datos de la institución
Historia clínica
Notas médicas
Resultados de exámenes de lab. o gabinete
Hojas de enfermería
Cartas de consentimiento bajo información

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3
Q

Partes y orden de la historia clínica…

A

Interrogatorio o anamnesis
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de lab. o gabinete
Terapéutica empleada y resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos

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4
Q

Responsables del expediente…

A

Paciente es el dueño, pero los responsables del expediente son el médico que lo elabora y la institución a la que pertenece.

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5
Q

Años que se debe conservar…

A

5 años a partir del último acto médico

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6
Q

Leyes que se vinculan

A

Ley de la admin. pública- Servidores públicos
Ley de metrología-Calibración de equipos médicos
Ley gral. de salud- Caracter federal

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7
Q

¿Qué marco jurídico rige a los médicos?

A 
Constitucion
Leyes
NOM´s
Reglamentos
SSA
Guías de práctica clínica
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8
Q

¿Qué es un resumen clínico?

A

Documento en el que se registran datos precisos de la patología del paciente actual, diagnostico, tratamiento, evolución pronóstico y estudios de lab. o gabinete

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9
Q

¿Cuáles notas médicas hay?

A

Iniciales, de interconsulta, evolución, referencia/traslado, ingreso, egreso, pre operatoria, post operatoria, pre anestésica y hojas de enfermería.

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10
Q

¿Qué debe contener el interrogatorio de la historia clínica?

A 
Ficha de Identificación
Antecedentes heredo familiares
Personales patológicos
Personales no patológicos
Padecimiento actual (Incluidos toxico-manías)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
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11
Q

¿Qué debe contener la exploración física de la historia clínica?

A

Habitus exterior
SV
Exploración de cefálico a caudal

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12
Q

¿Qué es una entrevista?

A

Técnica de investigación para obtener información a una o más personas.

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13
Q

Tipos de entrevista…

A

Estructurada
Semi- estructurada
No estructurada- tribuna libre
Directiva- esquema de pregunta- respuesta
Dirigida-Poco margen de respuesta
A profundidad
Etnográfica- Culturales
Grupos focales- Personas con la misma característica
Encuesta de élite
Fenomenológica- sobre temas íntimos personales

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14
Q

Técnicas de entrevista hábil…

A 
Escucha activa
Preguntas adaptadas
Facilitación
Eco
Respuesta empatíca
Validación
Confianza
Resumen
Enfatizar transiciones
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15
Q

¿Que son las preguntas adaptadas?

A

Adaptación de preguntas sin inducir al paciente
Formulación de varias preguntas a la vez
Ofrecer opciones para responder
Aclarar lo que quiere decir el paciente

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16
Q

¿Que es la semiología?

A

Ciencia que estudia los S y S de las enfermedades

Desmenuzar los S y S del paciente para integrar un diagnóstico

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17
Q

¿Cuales diagnósticos se pueden integrar con esto?

A

Sindrome
Diagnóstico anatómico
Diagnóstico etiológico

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18
Q

Signos…

A

Manifestaciones objetivas de la enfermedad

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19
Q

Síntomas…

A

Manifestaciones subjetivas de la enfermedad

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20
Q

Sindrome…

A

Agrupación de síntomas y signos que tienen diferentes etiologías

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21
Q

Diagnóstico…

A

Identificación de un cuadro clínico basado en S y S

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22
Q

Identificación del cuadro

A 
que siente
en que parte del cuerpo
hacia donde se irradia
como es el dolor
medicamentos tomados, dosis y temporalidad para aliviar el dolor
intensidad- escala
con que aumenta/disminuye
como evoluciona
sintomas acompañantes o asociados
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23
Q

Dolor cólico

A

Espasmo que se libera (pellizco)

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24
Q

Dolor urente

A

Quema

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25
Dolor sordo
Mantenido y de intensidad leve a mediana, incomodo
26
Dolor constrictivo
Apreton, opresivo
27
Dolor pulsatil
asociado al pulso arterial
28
Dolor neuralgia
Sigue el recorrido de un nervio
29
Dolor pungitivo
punzante (pica, puntada )
30
Dolor fulgurante
como descarga eléctrica (hormigas)
31
Dolor terebrante
intenso, como si lo produjera un taladro
32
¿Cómo puede interferir el dolor ?
Limitar mov, Afectar actividad diaria Afecta estado anímico No deja dormir
33
¿Como medir dolor?
Mediante escala
34
¿Qué debe de tener la ficha de identificación?
``` Fecha y hora de consulta Nombre completo paciente Edad Lugar y fecha de nacimiento Edo. civil Profesión o actividad que desempeña Domicilio y telefono, correo electronico y referencias por emergencia Lugar de residencia Nacionalidad, etnia y religión Tipo sanguíneo ```
35
¿A que parientes incluyen los antecedentes heredofamiliares?
Abuelos, padres y hermanos del paciente
36
¿Que tipo de padecimientos entran dentro de los antecedentes heredofamiliares?
``` Genéticos- heredadas Congénitos- teratogenos Cardiovasculares Pulmonares Renales Gastrointestinales Hematológicas Endocrinológicas Neoplásicas Neurológicas Psicológicas Infectocontagiosas Infecciones maternas Crónico degenerativos Metabólicas De los sentidos Uso de drogas Aberraciones cromosómicas ```
37
¿Que se debe de hacer con todos los que fueron negados?
Registrarlos en la parte final como preguntados y negados
38
se debe anotar tambien...
Edad de cada uno o edad de fallecimiento y causa
39
Enfermedades más comunes en mujeres
Valvulopatías mitrales Sindrome post menopausico Corazón mixedematoso Venopatias
40
Enfermedades más comunes en hombres
Pericarditis Malformaciones congénitas Coronariopatías
41
¿Qué es un genograma?
Un diagrama que nos sirve para realizar los antecedentes heredo familiares de un paciente de manera gráfica.
42
¿A qué se refiere la categoria de APNP?
Se refiere a los hábitos del paciente y engloba alimentación, higiene, sociales, del entorno, toxicomanias y fauna.
43
¿Que se pregunta en la categoría de alimentación?
Numero de comidas que regularmente realiza al día, alimentos que come en cada una, ingesta de líquidos, suplementos vitamínicos, sal y azúcar.
44
¿Qué se pregunta en la categoría de higiene?
Número de veces que se baña al día, números de veces que cambia la ropa interior y exterior al día, número de veces que se cepilla los dientes al día, última fecha de revisión dental, desinfección de alimentos al momento de cocinar y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Ultima desparasitación *
45
¿Qué se pregunta en la categoría de sociales y del entorno?
(Religión y estado civil) Composición familiar, construcción de la vivienda, no. de habitaciones y baños, razón personas-hab., servicios básicos, act. recreativas, ejercicio o deporte y frecuencia con la que lo realiza.
46
¿Que se pregunta en el apartado de fauna?
Mascotas en casa, tipo de animales, no. de animales, intervalos del baño, desparasitación y vacunación.
47
¿Que se pregunta en el apartado de toxicomanías?
Si la persona fuma o bebe alcohol
48
¿A que se refiere la categoria de APP?
Se refiere a los antecedentes de enfermedad del paciente y se incluyen enfermedades de la infancia, generales, antecedentes quirurgicos, traumaticos, transfusionales, alergenos, practica sexual, antecedentes ginecoobstetricos o urológicos y de toxicomanias (si aplica).
49
¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades de la infancia?
Enfermedades infectocontagiosas o no de la infancia y esquema de vacunación.
50
¿Qué se pregunta en el apartado de enfermedades generales?
Enfermedades crónico degenerativas como dibetes mellitus, obesidad, HAS, cáncer o asma.
51
¿Qué se pregunta en antecedentes quirúrgicos?
Si ha tenido cirugias, causa de ellas, hace cuanto tiempo se efectuó, tipo de anestesia.
52
¿Qué se pregunta en antecedentes traumáticos?
Se pregunta en busca de fx, esguinces, desgarres o luxaciones, veces que ha sucedido, tratamiento, tiempo que tardó en recuperarse, si hubo rehab. y por cuanto tiempo.
53
¿Qué se pregunta en el apartado de ant. transfusionales?
Si ha recibido transfusiones y que tipo de transfusión recibio... Sangre total, concentrado plaquetario o paquete globular.
54
¿Qué se pregunta en el apartado de alergenos?
Se pregunta por alergias a medicamentos, sustancias que entran en contacto con la piel, alimentos, sustancias en el ambiente o picaduras de animales.
55
¿Qué se pregunta en el apartado de práctica sexual?
Si ha tenido contacto íntimo con alguna persona, ultima vez de contacto íntimo, si hubo coito, no. de parejas en el ultimo mes, 6 meses, año y durante toda su vida, si fueron mujeres u hombres, si tiene disfunciones sexuales, métodos de protección.
56
¿Qué se pregunta en el apartado de antecedentes ginecoobstetricos?
Menarca, fecha de la ultima menstruación, secreciones vaginales, flujo menstrual: abundancia, periodicidad e intervalos, dispareunia; embarazos, partos (de termino o no) y tipo de partos, problemas asociados a los partos, abortos y tipo de abortos, uso de métodos anticonceptivos y ultimas fechas de mastografías y papanicolau.
57
¿Que se pregunta en toxico manias?
Cantidad de alcohol y tipo o de cigarros que consume al día, uso de otras drogas.
58
Si tiene alcoholismo detectado
Tribuna libre sobre el consumo, problemas que le haya causado su manera de consumo, ultima vez de consumo, críticas en torno a su consumo y culpabilidad.
59
¿Qué se pregunta en uso de medicamentos ?
Si consume algún medicamento regularmente para alguna enfermedad crónica.
60
¿A que se refiere la categoría de interrogatorio por aparatos y sistemas?
Se hace un interrogatorio de las partes del cuerpo del paciente y su estado de salud de cefálico a caudal.
61
¿Que se busca en el apartado de generales del IAYS?
Se busca fiebre o febricula, lasitud, aumento de peso, hiper, hipo o anorexia, hipo o polidipsia, escalofrios , diaforesis y astenia.
62
¿Que se busca en el apartado de piel y anexos?
cambios de coloración, prurito, quemaduras, ardor, masas, cambios de color en anexos, cicatrices y exposición solar, cambio de color o tamaño en lunares.
63
¿Qué se busca en el apartado de cabeza?
Cefalea, masas, malformaciones, traumatismos, mareo y sensibilidad
64
¿Qué se busca en el apartado de ojos?
Fosfenos, diplopia, fotosensibilidad, exoftalmia, blefaroptosis, escotomas y astigmatismo.
65
¿Qué se busca en el apartado de oidos?
Sensibilidad, hipoacusia, sordera, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vertigo o mareo.
66
¿Que se busca en el apartado de nariz?
epistaxis, anosmia, disosmia, hipo e hiperosmia, congestión, obstrucción, rinorrea, rinitis y de senos paranasales.
67
¿Que se busca en el apartado de boca?
Avulsión dental, gingivitis, gingivorrea, halitosis, ulceras y lesiones linguales, xerostomia, disfagia y odinofagia.
68
¿Qué se busca en el apartado de cuello?
dolor, masas y dificultad de movimiento
69
¿Qué se pregunta en tórax externo?
cambios de coloración en mama o pezón, masas, dolor o secreciones.
70
¿Que se pregunta en pulmonares?
Anosmia, disosmia, expectoración, hemoptisis, esputo y su color, silbancias, asma y dolor al respirar.
71
¿Que se pregunta en cardiovasculares?
HAS, soplos, fiebre reumática, insuficiencia arterial o venosa, dolor o molestias torácicas, palpitaciones anormales o edema.
72
¿Que se pregunta en hematológicos?
Masas en cadenas gaglionares, problemas de coagulación o facilidad para sangrar.
73
¿Que se pregunta en neuropsicológicos?
Conciencia, convulsiones, coordinación motríz, sensibilidad, transtornos del habla u orientación, transtornos de conducta, sueño, ansiedad o depresivos y alimenticios
74
¿Qué se pregunta en mioarticulares?
artralgia, mialgia o dolor en huesos, artritis, edema articular, deformidad de articulaciones, fuerza muscular, disfunción, deformidades musculares y calambres.
75
¿Qué se pregunta en gastrointestinales?
Evacuaciones, color y consistencia, pirosis, dispepsia, vómito, hematemesis, melanemesis, meteorismo, litiasis, ictericia, diarrea, constipación y hemorroides.
76
¿Qué se pregunta en urinarios?
Micción y caracteristicas, dis, poli, oligo, anuria, litiasis, hematuria, dolor vesical e incontinencia.
77
¿Endocrinos?
Problemas hormonales, DM, hipo e hipertiroidismo.

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