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historia clínica > expediente clinico electronico > Flashcards

expediente clinico electronico Flashcards

(45 cards)

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1
Q

que es un expediente clinico electronico

A

almacena la información del paciente en formato digital, se almacenan e intercambian de forma segura

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2
Q

quien tiene acceso al expediente clinico electronico

A

profesionales de salud y usuarios autorizados

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3
Q

que tipo de información contiene el expediente clinico electronico

A

retrospectiva
concurrente
prospectiva

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4
Q

cual es su propósito del expediente clinico electronico

A

soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atencion a los cuidados de la salud
permite intercambiar de forma segura la información

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5
Q

sistemas expediente clinico electronico

A

laboratorios
banco de sangre
imagenología
hemodialisis

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6
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico

A

creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud

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7
Q

definicion breve expediente clinico electronico

A

informacion de salud de la persona

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8
Q

expediente clinico electronico de salud

A

registro total de la información electrónica relacionada con la salud de un individuo

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9
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico de salud

A

se abre en cualquier establecimiento

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10
Q

quien gestiona el expediente clinico electronico del paciente

A

el paciente tiene permitido acceder a su expediente clínico, casi no se usan porque los pacientes suelen alterar su info

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11
Q

sistema de información hospitalaria

A

administra los aspectos financioerso, clínicos y operativos de una organización de salud
puede estar vinculado al expediente clinico electronico

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12
Q

usos primarios del sistema de información hospitalaria

A

provisión de servicios de salud
gestión de la atención médica y cuidado personal
soportart los procesos de atención, financieros y administrativos

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13
Q

usos secundarios del sistema de información hospitalaria

A

educación
regulación
investigación
salud pública y seguridad
soporte de políticas

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14
Q

información que contiene el sistema de información hospitalaria

A

admin de ordenes y resultados
manejo de medicamentos
perfil diagnostico
gestion administrativa y clinica
salud publica

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15
Q

beneficios del expediente clinico electronico

A

ahorro de papel y tintas (38 millones de pesos)
se previenen:
negligencias médicas
retraso en cirugías y atención
robo
desperdicio de medicamento

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16
Q

implantación nivel 1

A

la consulta
puesto de trabajo individual
no borrable para asegurar los datos

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17
Q

implantación nivel 2

A

consultorio médico, centro de salud o servicio hospitalario
grupo reducido (computadoras)

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18
Q

implantación nivel 3

A

hospitalario, gestión clínica y administrativa
diversos trabajos pueden acceder al sistema

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19
Q

implantación nivel 4

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A

regional o metropolitano
entre médicos de una zona geográfica delimitada urbana o rural

20
Q

implantación nivel 5

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A

una o varias naciones
coordinación entre admins, aseguradoras, profesionales y usuarios
desarrolla objetivos de salud, normas o acuerdos nacionales e internacionales

21
Q

que informacion va en caracteristicas generales

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A

nombre de institucion, domicilio
nombre, sexo, edad, domicilio del paciente
conservado minimo 5 años apartir del ultimo acto médico

22
Q

que informacion va en notas médicas

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A

nombre, sexo, edad, numero de cama
fecha, hora, firma y nombre de quien la elabora
lenguaje legible, técnico-médico, sin abreviaturas ni enmenduras

23
Q

orden del expediente clínico D1 a D5

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A

integración del expediente
historia clinica
en general de las notas médicas
especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias
notas de evolución

24
Q

orden del expediente clínico D6 a D10

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A

notas de referencia/traslado
notas de interconsulta
nota pre-operatoria
nota pre-anestésica
nota post-operatoria

25
orden del expediente clínico D11 a D15
nota post-anestesica nota de egreso hoja de enfermería de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
26
orden del expediente clínico D16 a D21
trabajo social (en su caso) carta de consentimiento informado hoja de egreso voluntario hoja de notificación al ministerio público nota de defunción y muerte fetal analisis clínico
27
D1 integración del expediente
existe el expediente solicitado numero unico de indentificación se incorpora a un ídica de guía completo y ordenado secuencialmente letra legible, sin abreviaturas ni tachaduras se anexa en las intervenciones quirurgicas
28
D3 en general de las notas médicas
nombre, edad, sexo, signos vitales resumen del interrogatorio, exploración fisica resultado y diagnostico plan de estudios y/o tratamiento pronostico nombre completo, cedula y firma del medico
29
D4 especificaciones de las notas médicas, notas de urgencias
motivo de consulta, estado mental del paciente se precisa los procedimientos en el área de urgencias destino del paciente despues de urgencias
30
D5 notas de evaluación
nota médica por turno evolución y actualización del cuadro clínico
31
D6 notas de referencia/traslado
motivo de envio establecimiento que nevia y receptor nombre del medico responsable
32
D7 notas de interconsulta
criterio diagnostico sugerencias diagnosticas y de tratamiento motivo de consulta
33
D8 nota pre-operatoria
fecha de cirugía a realizar diagnostico pre-operatorio plan quirurgico riesgo cuidado y plan terapeutico preoperatorio
34
D9 nota pre-anestésica
evaluación clínica del paciente tipo de anestesia riesgo anestésico
35
D10 nota post-operatoria
operación planeada y realizada diagnóstico post-operatorio descripción de la técnica quirúrgica reporte de gasas y compresas incidentes y accidentes cuantificación de sangrado estado post-quirurgico plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato envio de piezas y biopsias
36
D11 nota post-anestesica
medicamentos utilizados duración de la anestesia incidentes y accidentes cantidad de sangre y soluciones aplicadas estado clinico a su egreso plan manejo y tratamiento
37
D12 nota de egreso
nombre del paciente, edad y sexo fecha y hora de elaboración signos vitales fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario resumen de evoluciñon y estado actual plan de manejo y tratamiento diagnosticos finales nombre, firma y cedula del medico
38
D13 hoja de enfemería
id del paciente habitus exterior signos vitales medicamentos procedimientos valoración y observación nombre y firma de quien lo elaboro
39
D14 de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
fecha y hora del estudio solicitado problema clinico incidentes o accidentes descripción de resultados e interpretación del médico nombre y firma del medico
40
D15 registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes
cantidad de unidades, volumen, numero de unidades de sangre fecha, hora, inicio y finalización de la transfusión control de signos vitales y estado general del paciente (antes y después) nombre y firma del medico y profesionales de salud
41
D16 trabajo social (en su caso)
copia en el expediente clinico del estudio socioeconomico del trabajo social nombre y firma del medico
42
D18 hoja de egreso voluntario
nombre y dirección del establecimiento nombre del paciente fecha y hora del alta hospitalaria nombre, edad y parentesco de quien solicita resumen clinico medidas recomendadas nombre y firma del medico nombre y firma de testigos
43
D19 hoja de notificación al ministerio público
nombre, razón o denominación social del establecimiento fecha de elaboración id del paciente acto notificado reporte de lesiones agencia nombre, firma y cedula del medico reporte de causa de muerte
44
D20 nota de defunción y muerte fetal
se integra al expediente clinico nombre, firma y cedula del medico fecha y hora de elaboración
45
D21 análisis clinico
EXISTE congruencia clínica-diagnóstica congruencia diagnóstica-terapéutica congruencia diagnóstica-pronóstica

historia clínica (5 decks)

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