F19 Aortaklaffel

Question 1

Vilka orsaker finns till aortastenos?

Answer 1

1. Kalcifierad aortaklaff
2. Biskuspid aortaklaff
3. Reumatisk feber

Question 2

Hur ser sjukdomsmekanismen ut vid kalcifierad aortaklaff och därav aortastenos?

Answer 2

En kalcifierad aortaklaff är den vanligaste orsaken
Ingen fusion i commisurer
Förtjockad
Stela klaffblad

Orsak till kalcifierad aortaklaff
Aortastenos beror på en åldersbetingad degeneration av klaffvävnaden med viss inflammation, vilket i efterhand leder till en dystrofisk förkalkning

Question 3

Hur ser sjukdomsmekanismen ut vid biskuspid aortaklaff, och därav aortastenos?

Answer 3

Biskuspid aortaklaff
Medfödd bikuspid aortaklaff är den näst vanligaste orsaken till aortastenos
Bicuspid med raphe
Sekundär förkalkning

Question 4

Man 72 år med aorta stenos

Beskriv kortfattat vilka patologiska förändringar man sannolikt ser på en stenotisk aortaklaff hos en person i patientens ålder om man kunnat ta ut den och titta på den

Answer 4

Aortaklaffens cuspar är sannolikt degenererade, förtjockade och förkalkade men har ingen betydande fusion i commissurerna
Troligen är klaffen tricuspid

Question 5

Hur stor är normal öppningsarea för aortaklaffen? hur förändrar sig arean vid stenos?

Answer 5

Normal öppningsarea för aortaklaffen är 3 cm2

Klaffarean måste minska till hälften för att symptom ska uppkomma

Question 6

Vad blir de fysiologiska konsekvenserna av aortastenos?

Answer 6

Aortastenos leder till att vänster kammare får arbeta mot ett ökat motstånd, vilket leder till ett högre tryck i vänster kammare och en koncentrisk hypertrofi

Utveckling av vänstersidig hjärtsvikt
CO är normalt så länge som vänster kammare klarar av det ökade trycket, men så småningom kan vänstersidig hjärtsvikt utvecklas

Question 7

Hur påverkas kranskärlen av aortastenos?

Answer 7

Kranskärlen hänger inte med
Kranskärlen tillväxer inte i samma omfattning som muskelmassan
Detta kan tillsammans med det förhöjda inre kammartrycket leda till ischemi
Framför allt subendokardiellt ischemi

Question 8

Vad är orsaken till diastolisk vänsterkammarfunktionsstörning av typ relaxationsrubbning?

Answer 8

Aortastenosen ger en koncentrisk vänsterkammarhypertrofi

En tjockare vänsterkammarvägg relaxerar långsammare än normalt

Question 9

Hur ser symtombilden ut av aortastenos?

Answer 9

Kom ihåg: SAD
Synkopé (svimning)
Angina pectoris
Dyspné

Question 10

Varför får man synkopé av aortastenos?

Answer 10

Vid ansträngning hindrar aortastenos slagvolymsökning, vilket kan orsaka blodtrycksfall med yrsel och eventuell svimning

Question 11

Varför får man angina pectoris av aortastenos?

Answer 11

Angina sker alltså trots tidigare normala kranskärl på grund av hypertrofin hos vänster kammare
Den ökade hjärtvolymen kräver mer blod men kranskärlen hänger inte med

Question 12

Varför får man dyspné av aortastenos?

Answer 12

Dyspné kan vara en anginaekvivalent eller bero på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare, som fortplantar sig till lungkretsloppet

Question 13

Varför får man bröstsmärta vid aortastenos?

Answer 13

Bröstsmärta vid ansträngning hos aortastenospatienter har flera orsaker. Patienten får en ökad väggtjocklek i vänster kammare, och coronarkärlsförsörjningen kan bli otillräcklig

Question 14

Hur diagnostiserar man aortastenos?

Answer 14

Hemoglobin
Man får lågt hemoglobin på grund av att röda blodkroppar går sönder när de pressas genom den stenotiska klaffen

Statusundersökning
Dyspné och perifera ödem
Anamnes och statusundersökning visar dyspné och perifera ödem

Frémessiment
Ett systoliskt frémissement över i2dx
Definition fremessiment = hjärtfel som orsakar palpabel vibration i bröstkorgsväggen

Trög carotispuls
Trög/långsamt stigande karotispuls kan palperas

Auskultation

EKG
EKG kan visa vänsterkammarhypertrofi men också vara normalt

Röntgen
På röntgen kan klaffkalk och hypertrofi identifieras

Doppler

Ekokardiografi
ardiografi
Ekokardiografi visar förtjockade och förkalkade aortaklaffar med nedsatt rörelse
Även vänsterkammarfunktionen och väggtjockleken utreds med ekokardiografi

Question 15

Hur bedöms graden av aortastenos utifrån ekokardiografi med Doppler?

Answer 15

Med Doppler mäts flödeshastigheten över klaffen

Ur detta kan man beräkna:
Tryckgradienten
Arean

Hög hastighet = aortastenos
Blodflödeshastighet > 3,5 m/s räknas som aortastenos
Normalt är hastigheten < 1,5 m/s

Question 16

Vilka fynd fås troligtvis vid auskultation av en patient med aortastenos?

Answer 16

Systoliskt blåsljud över i2dx
Vid auskultation hörs ett systoliskt blåsljud av crescendo/decrescendo-karaktär med punktmaximum i2dx och utstrålning över karotiderna
Det hörs i systole för det är då vänsterkammaren pumpar
Det hörs mest i mitten = det är då trycket är som högst
Trappan ser ut som ruter ess

Försvagad andraton
Även en försvagad andraton kan auskulteras

Question 17

Vilken blir din förstahandsdiagnos vad gäller orsak till systoliskt blåsljud? Ange också ett rimligt differentialdiagnostiskt alternativ

Answer 17

Förstahandsdiagnos systoliskt blåsljud
Aortastenos

Differentialdiagnos systoliskt blåsljud
Mitralisinsufficiens

Question 18

Hur utvecklas aortastenos?

Answer 18

Aortastenos förvärras med tiden
Förkalkning in mot sinus valsalvae
En aortastenos tilltar med tiden genom att den degenererande, förstyvade klaffen förkalkas in mot sinus Valsalvae
Där oregelbundna kalknoduli efterhand förhindrar klaffens rörelse

Progresstakten är individuell men i genomsnitt minskar klaffarean med 0,1 cm2/år

Question 19

Vad är prognosen för aortastenos?

Answer 19

Prognos hos symtomfria patienter
För symtomfria patienter är prognosen på kort sikt god

Prognos hos patienter med symtom
När andfåddhet, bröstsmärta och/eller yrsel/svimning vid ansträngning och (särskilt allvarligt) hjärtsvikt tillkommer är medelöverlevnaden endast fem år

Question 20

Hur behandlas aortastenos kirurgiskt?

Answer 20

Biologisk klaffprotes

eller

Mekanisk klaffprotes

Question 21

Hur skiljer sig biologisk klaffprotes mot en mekanisk klaffprotes?

Answer 21

Mekaniska klaffar
Klaffbyte med mekaniska klaffar har lång hållbarhet, men kräver antikoagulantiabehandling

Biologiska klaffar
Biologiska klaffar har kortare hållbarhet, och ges till äldre, men kräver inte antikoagulantiabehandling

Question 22

Vilka komplikationer kan fås efter en klaffoperation?

Answer 22

Komplikationer i efterförloppet är obstruktion av eller läckage i den inopererade klaffen, som kan ge hörbart blåsljud, och/eller hemolys

Question 23

Vad är aortainsufficiens?

Answer 23

Läckande aortaklaff

Question 24

Vad är orsaken till aortainsufficiens?

Answer 24

1. Vidgning av aortaroten på grund av:
Ett aneurysm
Bikuspida aortaklaffar
Marfans sjukdom
Marfans syndrom är en bindvävssjukdom som ger försvagad aortavägg

2. Destruktion av klaffen
   Aortainsufficiens kan också ske på grund av destruktion av klaffen orsakat av:
   Reumatisk feber
   Eller bakteriell endokardit
3. Vänsterkammardilatation
   Vänsterkammardilatation kan även dilatera aortaklaffen och därmed leda till aortainsufficiens
   Eftersom klaffen inte täcker runt hela klaffen

Question 25

Vad blir konsekvenserna av en aortainsufficiens?

Answer 25

Volymbelastning på vänster kammare Minskat diastoliskt blodtryck Diastolisk relaxationsstörning

Question 26

På vilket sätt leder aortainsufficiens till volymbelastning på vänster kammare?

Answer 26

Läckage av blod leder till en volymbelastning på vänster kammare och dilatation av denna Vänsterkammardilatationen upprätthåller CO genom att: Öka väggspänningen enligt väggspänning = (tryck x radie) En koncentrisk hypertrofi av vänster kammare utvecklas för att kompensera för den ökade väggspänningen Detta leder till minskad slagvolym på sikt Ökat fyllnadstryck och utveckling av hjärtsvikt

Question 27

På vilket sätt leder aortainsufficiens till minskat diastoliskt blodtryck?

Answer 27

Läckaget av blod leder också till ett minskat diastoliskt blodtryck Ett lågt diastoliskt blodtryck leder till dålig koronarkärlsperfusion samtidigt som syrebehovet i myokardiet ökar på grund av hypertrofin Detta gör att angina pectoris kan uppstå trots normala kranskärl

Question 28

Varför stiger pulstrycket vid aortainsufficiens?

Answer 28

Det systoliska blodtrycket ökar som kompensation för det lägre diastoliska blodtrycket Pulstrycket stiger kraftigt eftersom diastolisk blodtryck minskar och systoliskt ökar

Question 29

På vilket sätt leder aortainsufficiens till diastolisk relaxtionsstörning?

Answer 29

1. Vänster kammare har en ökad väggtjocklek 2. Det tar en något längre tid att aktivera en förtjockad vägg jämfört med en normaltjock 3. Detta innebär att det tar längre tid att också relaxera den tjocka vänsterkammarväggen 4. Om det dessutom finns en relativ ischemi, kan också det störa relaxationen som är en aktiv, energikrävande process

Question 30

Hur diagnostiseras aortainsufficiens?

Answer 30

``` Statusundersökning Anamnes och statusundersökning visar: Dyspné Perifera ödem Cyanos En snabb/kraftig karotispuls och lateralförskjuten och hävande iktus kan palperas ``` Auskultation EKG EKG visar tecken på vänsterkammarhypertrofi och eventuellt vänster skänkelblock Ekokardiografi Ekokardiografi visar en dilaterad vänsterkammare och eventuellt en dilaterad aorta Transesofageal ekokardiografi utförs för att få en bättre bild

Question 31

Vilka fynd fås vid aortainsufficiens?

Answer 31

Vid auskultation hörs ett diastoliskt högfrekvent blåsljud av decresendokaraktär, med punktmaximum i3-4sin Systoliskt ejektionsbiljud Även ett systoliskt ejektionsbiljud med punktmaximum i2dx kan höras

Question 32

Vilka två principiella typer av klaffel ger blåsljud?

Answer 32

Blåsljud kan uppkomma på grund av stenos eller insufficiens i en klaff

Question 33

Hur beskriver man ett blåsljuds karaktäristika för att ge vägledning till felets typ och svårighetsgrad?

Answer 33

``` Intensitet Frekvens Konfiguration Tidpunkt i hjärtcykeln Duration Lokalisation Utstrålning ```

Question 34

Vid auskultation av hjärtat hör du nu endast ett svagt tidigsystoliskt blåsljud och ett regelbundet metalliskt klickande ljud. På vilket sätt har man åtgärdat klaffelet utifrån auskultationsfynd?

Answer 34

Han har fått mekanisk klaffprotes inopererad