Gastrocirurgia pediátrica: intestino delgado, cólon, reto e ânus Flashcards
(89 cards)
1
Q
O que é enterocolite necrotizante?
A
É necrose parcial ou total da parede intestinal e RN e prematuros
2
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Os RN com enterocolite necrotizante já nascem com essa condição.
A
FALSO!!!
A enterocolite necrotizante embora ocorra precocemente, 4 - 5º dia de vida, não é uma condição com a qual a criança nasça com ela.
3
Q
Quais são os principais fatores relacionados à enterocolite necrotizante?
A
- Asfixia perinatal
- Cateter umbilical
- Restrição de crescimento intrauterino
- início de dieta enteral
4
Q
Qual é o quadro clínico da enterocolite necrotizante?
A
É raro antes do 5º dia de vida:
- Irritabilidade
- Hiporexia
- Dor
- Distensão
- Vômitos
- Evacuação com sangue
- Resíduo gástrico:
- Estase gástrica
5
Q
Quais são os achados radiográficos da enterocolite necrotizante?
A
- Edema de alça
- Níveis hidroaéreos
- Ar na parede das alças (pneumatose intestinal):
- Como se estivesse desenhando a alça por fora
6
Q
O tratamento clínico da enterocolite necrotizante deve ser iniciado no momento da suspeita clínica. Como é feito esse tratamento?
A
- Antibióticos
- Sonda OROgástrica
- Porque a respiração do RN é predominantemente nasal.
- Jejum
- Suporte clínico:
- Nutrição parenteral
7
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
O tratamento da enterocolite necrotizante é sempre cirúrgico.
A
FALSO:
Nem sempre o tratamento necessitará de abordagem cirúrgica, pois algumas vezes há reversão do quadro com o tratamento clínico.
8
Q
Qual é a evolução natural da enterocolite necrotizante se não tratatada precocemente?
A
Perfuração intestinal e peritonite
9
Q
Qual é o local mais acometido pela entrocolite necrotizante?
A
Íleo terminal
10
Q
Quais são os sinais clínicos de que a enterocolite necrotizante já está em estágio grave no RN?
A
- Alteração da cor da parede abdominal, eritema periumbilical e plastrão
11
Q
Qual é a classificação utilizada para graduar a gravidade e propor tratamento da enterocolite necrotizante?
A
Classificação de Bell
12
Q
Descreva a classificação de BELL:
A
-
SUSPEITO DE ENTEROCOLITE:
- Sintomas inciais, raio-x com íleo infeccioso
- Tratamento clínico
-
DEFINITIVO DE ENTEROCOLITE:
- Enterorragia, raio-x com pneumatose
- Tratamento clínico
-
AVANÇO DA ENTEROCOLITE:
- Deterioração clínica, raio-x com pneumoperitônio
- TRATAMENTO CIRURGICO.
13
Q
Qual é a técnica cirurgica utilizada no tratamento da enterocolite necrotizante?
A
LAPAROTOMIA COM:
- Ressecção de área necrosada
- Confecção de estoma (evitar anastomose primária, pois alças estão infectadas e com maior chance de deiscência anastomótica)
Em prematuros extremos (< 1Kg) considerar apenas a drenagem para alívio de pneumoperitônio (praticamente incompativel com a vida).
14
Q
Complicações do tratamento cirurgico da enterocolite necrotizante:
A
- Sd. do intestino curto
- Óbito (por infecções, jejum prolongado, sepse)
- Prognóstico depende da extensão da doença.
15
Q
Qual precaução deve ser tomada na hora de reconstruir o transito intestinal de uma criança que foi submetida a enterectomia por enterocolite necrotizante na fase neonatal?
A
Pesquisar estenoses de cólon (alças a jusante), pois é comum e trem prevalencia de até 80% nesses pacientes.
16
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
A maioria da população que nasce com má rotação intestinal são sintomáticas.
Porém quando sintomáticas, a metade das manifestações clínicas ocorre no periodo neonatal.
A
FALSO!!!
A maioria da população que nasce com má rotação intestinal é ASSINTOMÁTICA.
17
Q
O que é banda de Ladd?
A
é uma estrutura localizada à direita na cavidade peritonial que fixa o cólon direito que está à esquerda, devido uma má rotação.
18
Q
Quais alterações anatômicas ocorrem na má rotação intestinal?
A
O cólon direito está à esquerda fixado a uma bande à direita (chamada de banda de Ladd) e o intestino delgado, ao invés de estar centralizado, está à esquerda.
19
Q
Qual é a estrutura responsável pela sintomatologia da má rotação intestinal?
A
A banda de Ladd, que proporciona uma obstrução duodenal e volvo do intestino médio.
Isto é, na clínica teremos vomitos biliosos.
20
Q
Qual o quadro clínico da má rotação intestinal?
A
- Vômitos biliosos
- Obstrução duodenal
- Acidose metabólica
- Volvo do intestino médio
21
Q
Como é feito odiagnóstico da má rotação intestinal?
A
Raio-x de abdome (pode ser contrastado ou não).
22
Q
Como é feito o tratamento da má rotação intestinal?
A
PROCEDIMENTO DE LADD:
Redução do volvo (rotação anti-horária, posicionamento do delgado à dierita da coluna, lise das bandas de Ladd, posicionamento do cólon à esquerda e apendicectomia).
23
Q
Quais alterações intraútero são responsáveis pela atresa intestinal?
A
A atresia intestinal é causada por aciente vascular isquêmico mesentérico no período intrautero.
24
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
A atresia intestinal pode ser simples, isto é, uma unica interrupção em seu trajeto, bem como pode ser multipla.
A
VERDADEIRO:
Ela pode ser multipla em 10% dos casos.
25
**Quais são as porções intestinais mais acometidas pela atresia intestinal?**
Jejuno e íleo.
26
**Descreva a classificação morfológica da atresia intestinal :**
* **I = Membrana mucosa** (não uma separação propriamente dita e, sim, uma continuação com uma membrana mucosa)
* **II = Cordão Fibroso com mesentério integro**
* **IIIa = Separação entre cotos, com separação do mesentério (mesenterio em V)**
* É A FORMA MAIS FREQUENTE
* **IIIb = Atresia jejunal alta**
* Íleo terminal curto helicoidal
* Casca de maçã - apple peel
* **IV = Atresias multiplas**
27
**Qual é o quadro clínico da atresia intestinal?**
* Obstrução intestinal (dependente do local de obstrução):
* diferente da atresia duodenal, porque sempre haverá um jejuno ocupado por gases e contepudo entérico (difere tanto na cllinica quanto no quadro radiológico).
28
**Quais são os achados do exame radiológico na atresia intestinal?**
Distensão de alças, desde o estomago, duodeno e jejuno e íleo.
29
**Qual a principal diferença entre o quadro clínico da da atresia duodenal e a atresia intestinal?**
Na atresia duodenal os vômitos serão biliosos enquanto na atresia intestinal, por haver mais porções intestinais pérvias, os vômitos quando presentes tendem a ser fecalóides.
30
**Qual é o tratamento da atresia intestinal?**
* Tratamento clínico:
* Descompressão gástrica
* Correção hidroeletrolítica
* Tratamento cirurgico
* Anastomose de delgado
31
**Qual o achado característico da atresia duodenal que o a diferencia da atresia intestinal?**
Sinal da dupla bolha
32
Quais são as diferenças clínicas e radiológicas dos seguintes quadros obstrutivos:
* Estenose hipertrófica do piloro
* Atresia duodenal
* Atresia intestinal
Embora todas as condições ejam obstrutivas, há diferenças evientes em suas clínicas:
* **Estenose hipertrófica do piloro:**
* Progressiva, manifestação ocorre mais tradiamente, por volta de 3m de idade. Lactente mama e logo após vomita conteúdo apenas alimentar.
* Cursa com alcalose cloridrica
* Diminuição do RHA
* **Atresia duodenal:**
* Vômitos são biliosos
* Em raio-x é visível o sinal da dupla bolha (estômago e duodeno)
* Diminuição do RHA
* **Atresia intestinal**
* Vômitos, quando presentes, são fecalóides
* RHA presentes
* Distensão abdominal grande.
33
**O que é a condição de íleo meconial?**
é a obstrução intraluminal por mecônio espesso
34
**Qual é a doença mais frequentemente associada ao quadro de íleo meconial?**
Fibrose cística
35
Quais são as modificações que ocorre com o mecônio, em crianças com fibrose cística, que predispoem a formação de íleo meconial?
Pela diminuição de água, aumento de proteínas e mucoproteínas + deficiência de atividade de enzimas pancreáticas.
36
**Qual é o teste feito com o mecônio que faz pesquisa para fibrose cística?**
Strip Test:
É positivo para fibrose cística se em 1g do mecônio houver \> 20mg de albumina - Isso demonstra o quanto proteico é esse mecônio (e por isso há maior propensão de formação de íleo meconial).
37
**Qual é a porção intestinal que mais é obstrutído pelo mecônio?**
Íleo terminal, próximo à válvulo íleocecal, por haver um estreitamento fisiológico da alça.
## Footnote
*Nessas circunstancias o cólon é pequeno (estreito) pois não chega conteúdo no cólon.*
38
**Qual é o quadro clínico do íleo meconial?**
* Obstrução com distensão abdominal
* Vômitos
* Disturbios eletrolíticos
39
**Como é feito o tratamento do íleo meconial?**
* Se do **tipo simples** (ou seja, ainda há passagem de algum conteúdo entérico ao cólon) = TRATAMENTO **CONSERVADOR**:
* Diminuir e reduzir meconio espesso
* Meglumina - Gastrografim
* Diatrizoato de sódio - Hypaque
* _n-acetilcisteína - Fluimicil_
* _Enzimas pancreáticas_
* Tipo complicado (impactação do mecônio impossibilitando a passagem de conteúdo entérico) OU falha do trat. conservador = TRATAMENT CIRURGICO:
* Ressecção com anastomose
* OU ileostomia para irrigação com mucolíticos
40
**Quais técnicas cirurgicas podem ser utilizadas no tratamento do íleo meconial, quando optado por ostomias ao invés de anastomoses primárias?**
* A) Mikulicz:
* Ostomias em duas bocas
* B) Bishop-Koop
* Ostomia com boca unica que pode ser simplesmente fechada com grampeador após o estabelecimento do fluxo intestinal.
41
**O que é a peritonite meconial?**
é o rompimento da alça intestinal, por obstrução por mecônio, geralmente na porção do íleo terminal, aind ano período fetal. Ou seja, é uma peritonite química asséptica.
42
**Quais são os achados no USG pré-natal que sugerem a peritonite meconial?**
Ascite, massa intra-abdominal e calcificações.
43
**Quais são as formas de apresentação da peritonite meconial?**
* **Generalizada:**
* 15% - São eventos mais tardios - Cursam com ascite volumosa
* **Fibroadesiva:**
* 60% (mais comuns) - Evento é mais precoce - Cursam com calcificações e aderências
* **Cística:**
* 25%, cursa com uma perfuração mantida - Há formação de pseudocisto de mecônio bloqueado
44
**Qual a causa da doença de Hirschsprung (Megacólon congênito)?**
Defeito na migração de células ganglionares no plexo mioentérico (Auerbach) e nos plexos submucosos (Meissner e Henle) que causam estreitamento de porção do intestinal, ocasionando dilatação a montante.
Acomete cerca 1 : 5000 nascidos vivos
45
VERDADEIRO ou FALSO:
a doneça de Hirschsprung é mais prevalente no sexo feminino que no masculino.
FALSO:
A doença acomete mais meninos (4 : 1).
46
**Qual o principal sinal clínico da doença de Hirschsprung?**
Constipação
47
**Quais são os achados radiográficos na doença de Hirschsprung?**
No raio-x contrastado é visto cólon dilatado com microcólon (correspondente a área denervada).
48
**Como é feito o tratamento da doença de Hirschsprung?**
* TRATAMENTO É CIRÚRGICO:
* Ressecção da área denervada (biópsia intraóperatória evidenciando denervação)
* Clássico em 3 tempos
* Abaixamento do colorretal
* **Duhamel-Soave-Swenson:**
* **Anastomose com o reto em sua face posterior (Duhamel) - deixa um coto do reto para fazer resrvatório do reto e não conferir maior risco na inervação sexual.**
* **Mas atualmente é feito a cirurgua de De La Torre-Mondragom:**
* **Abaixamento endoanal - Via perienal exclusiva (não necessita de laparotomia como a cirurgia Duhamel):**
* **Puxa-se o reto até a porção são do cólon, então, se faz a ressecção.**
49
PERGUNTA:
c) Apenas II:
Comentário:
A parte dilatada tem inervação, a porção quenão tem nervação é a porção estreitada (por isso é estreitada). Não existe a condição de apencicite neonatal (muito rara e não é relacionada a D. de Hirschsprung).
50
**Qual é a principal complicação da doença de Hirschsprung?**
Enterocolite necrotizante
51
**Qual é o exame inicial indicado para se avaliar anomalias anorretais?**
INVERTOGRAMA:
Consiste em inverter o RN de cabeça para baixo, colocar uma moeda na topografia do ânus e fazer um raio-x. Devido a presença de ar anas alças intestinais, haverá uma coluna de ar desenhando o trajeto do cólon até o anus. Porém, se esse trajeto não for contínuo, isto é, estiver diante de um quadro de ânus imperfurado, veremos que não haverá continuação do ânus com a coluna de ar.
52
**As anomalias anorretais estão associadas a outras malformações. Quais são as principais malformações associadas?**
* Genitourinárias (10 a 54%)
* Vertebrais e sacrais (6%)
* Gastrintestinais (10 a 20%)
* Cardiovasculares (7%)
* Sindrome VACTREL
53
**Quais são os tipoas de anomalias anorretais?**
54
**Quais são os tipos de anomalias anorretais mais frequentes?**
* Em homens:
* Fístula retouretral
* Em mulheres:
* Fístula retovestibular, seguida de fístula perineal.
55
**Pela variedade das anomalias anorretais serem multiplas, as formas de tratamento também o são. Dessa forma, qual é o tratamento preconizado para a anomalia anorretal alta?**
Cirurgia em dois tempos: Desvio de transito edepois anorretoplastia sagital posterior (cirurgia de Peña).
Obs: a localização do esfincter é feita a partir de eletroestimulador.
56
**Quais são os sinais sugestivos de anomalias anorretal alta?**
Mecônio na urina, ou fístula retovestibular ou cloaca
57
**Qual é a definição de anomalia anorretal alta?**
Distância entre a marca anal e reto \> 1cm
58
Qual é o tratamento para a anomalia anorretal baixa (verdadeiro ânus imperfurado)?
Cirurgia perineal sem colostomia
59
**Qual é a definição de anomalia anorretal baixa?**
Distância entre a marca anal e o reto \< 1 cm.
60
**Qual é a definição de inavaginação intestinal (intussuscepção)?**
Telecospagem de segmento intestinal no lúmen do intestino adjacente (sentido da peristalse):
local mais comum é no íleo terminam em que o intestino delgado entra no intestino grosso.
61
**A intussuscepção, no recém nascido produz um achado semiológico clássico na palpação abodminal. Que sinal é esse?**
Palpação de plastrão na FID, chamado de sinal do churiço.
62
**Decsreva suscintamente a fisiopatologia da intussuscepção intestinal:**
* Invaginação de segmento intestinal
* Compressão vascular do mesentério do segmento inaginado
* Edema
* Isquemia
* Necrose
63
**Qual é a etiologia da invaginação intestinal nos recém nascidos?**
Idiopática (associada a infecção respiratória) 90%
64
VERDADEIRO ou FALSO:
A intussuscepção intestinal é a principal causa de obstrução intestinal no 2º semestre de vida.
VERDADEIRO:
Enquanto a primeira causa de obstrução intestinal no 1º trimestre é hérnia encarcerada.
65
**Qual é o quadro clínico da invaginação intestinal?**
Quadro obstrutivo = dor do tipo cólica
* Vômitos e distensão são sinais mais tardios
* Massa abdominal móvel (chouriço)
* Fezes mucossanguinolentas:
* em aspecto de geleia de morango ou geleia de framboesa.
66
**Diante da suspeita de quadro de invaginação intestinal, qual é o exame diagnóstico que deve ser feito?**
USG
67
**Quais são os achados ultrassonográficos patognomônico da invaginação intestinal?**
* Imagem em alvo no corte transversal
* Imagem de pseudorrim no corte longitudinal
68
**Qual o sinal característico da invaginação intestinal no raio-x com enema opaco?**
Sinal da taça
69
**Qual é o tratamento preconizado para quadros de invaginações intestinais em crianças?**
* **Inicialmente:**
* Sonda orogástrica
* Correção hidroeletrolítica
* **Tratamento clínico:** se criança sem sinais de sofrimento vascular intestinal.
* Maioria das vezes nos lactentes menores de 2 anos:
* _Redução da invaginação com infusão de colução salina aquecida via retal._
* **Tratamento cirurgico:**
* Se falha do tratamento clínico
* Se invaginação de diverticulo de Meckel
* Se sinais de sofrimento vascular intetsinal:
* _Ressecção ileocólica_
70
**Quais são as maiores causas de abdome obstrutivo em crianças no primeiro e no segundo semestres de vida?**
* **1º semestre de vida:**
* Hérnia inguinal estrangulada
* **2º semestre de vida:**
* Invaginação intestinal
71
**A apendicite aguda acontece nas crianças de qual faixa etária com maior frequencia?**
Entre 10 e 12 anos (dificilmente ocorre em crianças muito novas).
72
VERDADEIRO ou FALSO:
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico.
VERDADEIRO
73
**Qual é o escore clínico utilizado para graduar o risco de apendicite?**
Escore de Alvarado
74
**Descreva o escore de alvarado:**
* baixo risco \< 2 pontos
* alto risco \> 7 pontos
* risco intermediário entre 3 e 6 pontos
75
**Quais são os parâmetros que o escore de Alvarado leva em consideração para grauar o probabilidade de apendicite?**
* **SINTOMAS:**
* Migração da dor (+1 pt)
* Anorexia (+1 pt)
* Náusea e vômito (+1 pt)
* **SINAIS**
* Dor no QID (+2 pt)
* Dor a descompressão (+2 pt)
* Febre \> 38ºC (+1 pt)
* **LABORATÓRIO:**
* Leucocitose \> 10.000 (+1 pt)
* Desvio à esquerda (+1 pt)
76
**Qual é o tratamento preconizado para apendicite aguda?**
Cirurgia: seja por videolaparoscopia ou por laparotomia.
77
VERDADEIRO ou FALSO:
Quadros de inflamação do divertpiculo de Meckel são diagnósticos diferenciais com apendicite aguda.
VERDADEIRO.
78
**O que é divertículo de Meckel?**
É uma estrutura formada pela persistência do conduto onfalomesentérico; está presente em 2% da população e mais predominante no sexo masculino 3:1.
79
**Quais são as 4 apresentações clínicas do divertículo de Meckel?**
E pode ter 4 apresentações diferentes:
* a) Diverticulo propriamente dito
* b) Fístula do úmbigo ao intestino
* c) Um pequeno divertículo com uma pequena trave de obliteração
* d) Cisto onfalomesentérico ligado ao intestino.
80
**Quais são as complicações do divertículo de MEckel?**
* a) Obstrução (30%)
* b) Hemorragia (40%)
* c) Diverticulite (20%)
81
**Como se faz o diagnóstico de divertículo de Meckel?**
Possível em pacientes sintomáticos com hemorragia digestiva baixa (embora a maioria seja assintomático):
* **Por cintilografia 99mTC**
* Porque a mucosa do diverticulo é composta por uma mucosa heterotópica, isto é, por uma mucosa gástrica.
* Identificação acontece a partir do sangramento do diverticulo com o marcador 99mTC enxfre
* A detecção só é possível quando o fluxo de sangue for \> 0,1mL/min
* *Método é melhor que a angiografia*
82
**Qual é o tratamento do divertículo de Meckel?**
Cirurgico: preferencialmente opta-se pela enterectomia pelo cuidado de não deixar nenhuma mucosa gástrica heterotópica residual.
83
**Em quadros de invaginação intestinal, em crianças maiores de 2 anos, qual a provável causa e o tratamento que deve ser feito?**
Invaginação intestinal em crianças \> 2 anos é causada principalmente pela **invaginação de diverticulos (de meckel) ou pólipos**. Dessa forma o **tratamento é cirurgico**, visto que muitas vezes não é possível a redução com enemas aquecidos.
84
Pergunta:
E) quando se opta pela ressecção de um divertículo ileal onde se suspeita de divertículo de Meckel, a melhor conduta consiste em enterectomia em vez da simples diverticulectomia.
85
Pergunta:
86
Pergunta:
87
Pergunta:
88
Pergunta:
89
Pergunta:
