Geneeskunde 1C2 HC week 3 - 24-5

Question 1

Wat is de behandeling van een hypoglycemie en wat is het verschil tussen waarbij iemand aanspreekbaar is en wanneer niet?

Answer 1

Therapie bij aanspreekbaar: 10-25g glucose oraal, kan met een infuus

Therapie bij niet aanspreekbaar: 50 ml van 50% glucose (50g per 100 ml) oplossing intraveneus of 1 mg glucagon subcutaan/intramusculair (glucagon alleen als hypo <45 minuten bestaat en geen leverinsufficiëntie is)

Question 2

Wat zijn de tekenen van een hypoglycemie?

Answer 2

Autonomie: zweten, tremor, kloppend hart, angst, honger (lichaam probeert je uit de hypo te halen)
Neuroglycopenisch: verwardheid, gek gedrag, slechte concentratie, slaperigheid, tinteling in de mond, visuele stoornis (hersenen werken niet meer goed bij een hypo, activatie symphatisch zenuwstelsel)
Niet specifiek: zwakte, duizeligheid, hoofdpijn, tintelingen

Question 3

Wat zijn oorzaken van een hypoglycemie bij diabetes patiënten?

Answer 3

• Teveel insuline spuiten
• Onvoldoende eten (maaltijd overslaan)
• Beweging/training geïnduceerde hypoglycemie, tot 8 uur na sporten
• Alcohol (gluconeogenese ‘s nachts geblokkeerd)
• Gebruik van bètablokkers (remming adrenaline en niet door als je bloedsuiker te laag is)

Question 4

Wanneer is er bij een hypoglycemie een exogene insuline productie en wanneer een endogene insuline productie?

Answer 4

Exogene insuline productie: laag C-peptide en hoog insuline, bij iemand die normaal insuline spuit

Endogene insuline productie: hoog C-peptide en hoog insuline, kan bij een tumor of medicatie zoals ureumderivaten ontstaan

Question 5

Als je zo’n 40 jaar diabetes type 1 hebt gehad, hoeveel keer heb je dan ongeveer een milde, ernstige of hypoglykemie coma gehad?

Answer 5

Ongeveer:
- 3500x milde hypoglycemie
- 30-70x ernstige hypoglycemie (andere mensen moeten helpen)
- 3-7x hypoglykemische coma

–> als je vaker insuline spuit treedt er vaker een hypoglycemie op

Question 6

Wat zijn kenmerkende factoren van een diabetische ketoacidose?

Answer 6

• Misselijkheid en braken (door hoge bloedsuikers –> spijsvertering tot stilstand en darmsappen staan stil)
• Ademlucht die ruikt naar aceton
• Normale bloeddruk maar hele hoge pols
• Clapotage (kloptsend maagsap) bij regio epigastrica
• pH is laag (<7,35)
• pCO2 is laag en pO2 is hoog
• Bicarbonaat is laag (buffer bijna opgebruikt)
• Sterke uitdroging: hoog creatinine, laag natrium, hoog kalium (gaat uit de cellen naar het bloed)
• Glucose en ketonen in de urine

Question 7

Wat zijn symptomen van een diabetische ketoacidose?

Answer 7

• Braken (70%)
• Dorst (55%)
• Veel plassen (40%)
• Gewichtsverlies (20%)
• Buikpijn (15%)
• Zwakte (20%)

+ tachycardie, hypotensie, dehydratie, warme en droge huid, hyperventilatie, hypothermie en verminderd bewustzijn

Question 8

Op basis van welke 3 dingen kun je de diagnose van een diabetische ketoacidose stellen en waarmee kun je de ernst ervan bepalen?

Answer 8

• Bloedsuiker en ketonen in de urine en in het bloed (ketonaemia of ketonurie)
• Hyperglycemie
• pH < 7,30 (acidose) met een verlaagd bicarbonaat

Ernst vaststellen a.d.h.v. glucose, ureum, creatinine, elektrolyten, leukocyten, erytrocyten, bloedgassen, pH, bicarbonaat en urine ketonen

Question 9

Wat zijn uitlokkende factoren voor een diabetische ketoacidose?

Answer 9

• Inadequaat insuline gebruik (te weinig gespoten)
• Infectie/ontsteking (insuline minder gevoelig)
• Hartinfarct
• Operatie
• Trauma
• Zwangerschap

Question 10

Wat zijn de gemiddelde tekorten bij een patiënt met een diabetische ketoacidose?

Answer 10

• Water: 5-11 L
• Natrium: 300-700 mmol
• Kalium 200-700 mmol
• Chloride: 350-500 mmol
• Fosfaat: 35-90 mmol

Question 11

Hoe behandel je een diabetische ketoacidose?

Answer 11

• Insuline geven (ketogenese afremmen!)
• Vocht geven
• Elektrolyten corrigeren
• Zoeken naar de oorzaak

Geven van:
- Insuline: 4 eenheden/uur via een intraveneuze pomp
- Infuus met fysiologisch zout (NaCl 0,9%): 1L/1 uur dan 1L/2 uur, enz. tot 0,5L/4 uur
- Zodra kalium onder 5.1 mmol/L gezakt is ook 20 mmol KCl per kolf van 500 cc
–> niks oraal geven (maag staat stil) en glucose, kalium en pH elke 2 uur controleren

Question 12

Wat is de overeenkomst en wat het verschil tussen een diabetische ketoacidose en een hyperosmolaire ontregeling?

Answer 12

Overeenkomst: beide dezelfde symptomen (polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, futloos) en tekenen van uitdroging (droge slijmvliezen, ingevallen oogkassen, slechte turgor huid, hypotensie, shock)

Verschil:
- Diabetische ketoacidose: snel begin (<24 uur), Kussmaul ademhaling, aceton lucht, misselijkheid/braken, buikpijn, pH is altijd laag en verbruik van bicarbonaat
- HHO: ontstaat na dagen/weken, wel verlaagd bewustzijn/suf, focale neurologische uitval/epilepsie, krampen in de benen, glucose ontzettend hoog (soms >48) en pH is wel normaal (geen verzuring)

Question 13

Welke belangrijke complicaties kan diabetes als gevolg hebben?

Answer 13

• Blindheid
• Nierziekten
• Zenuwschade
• Amputatie
• Hartinfarct
• Beroerte

–> ookal behandelen we veel mensen, levensverwachting bij diabetes is toch lager (meer HVZ, nierfalen, infecties, kans op bepaalde soorten kanker) en dit is nog korter als je het al vanaf jongs af aan hebt

Question 14

Wat is de pathofysiologie van complicaties bij diabetes?

Answer 14

Exacte mechanisme is niet bekend
- Waarschijnlijk wordt door een hypoglycemie o.a. de polyol pathway versterkt aangezet en al deze factoren spelen een rol bij het ontstaan van complicaties
- Vooral complicaties in organen die niet van insulineopname afhankelijk zijn (retina, zenuwen, endotheel vaatwand en nier), cellen die dit wel zijn kunnen hun glucoseaanbod verminderen als de spiegel te hoog is (bijv. spieren)
- Als het HbA1c hoger is, is er meer kans op en vaak eerder complicaties (retinopathie (vaak ook ernstiger), neuropathie, nefropathie, microalbuminurie)

Question 15

Wat zijn de belangrijkste complicaties bij diabetes type 1?

Answer 15

Eerder microvasculaire complicaties dan macrovasculaire, de belangrijkste zijn:
- Retinopathie
- Nefropathie
- Neuropathie

Question 16

Welke twee soorten retinopathie kunnen ontstaan bij diabetes?

Answer 16

• Niet-proliferatieve diabetische retinopathie (background retinopathie): relatief onschuldig, vaak in het begin, micro-aneurysma’s, puntvormige bloedingen, exsudaten (gelekt vocht) –> bij 100% van diabetes type 1 patiënten na 25 jaar, bij type 2 moeilijk te zeggen
• Proliferatieve diabetische retinopathie: hier wordt je blind van, vormen van nieuwe vaten op de retina (hypoxia door zuurstoftekort) die bij bloeding kunnen zorgen voor fibrosering van het netvlies –> bij 50% diabetes type 1 patiënten na 25 jaar, bij type 2 ong. 20%

–> belangrijkste oorzaak van blindheid

Question 17

Wat zijn de 3 manieren waardoor er diabetische nefropathie ontstaat?

Answer 17

• Door beschadiging van de glomerulus (gezwollen endotheelcellen, basaalmembraan verdikt –> albumine lekt en toename van mesangiale ruimte)
• Door ischemie als gevolg van hypertrofie van de afferente en efferente arteriolen naar de nieren
• Door opstijgende bacteriële infecties naar de nieren

Question 18

Wanneer is er sprake van microalbuminurie?

Answer 18

Uiting van beginnende diabetische nefropathie
- Normaal: 0-30 mg/dag
- Microalbuminurie: 30-300 mg/dag
- Overt proteïnurie: >300 mg/dag
- Nefrotisch syndroom: >3000 mg/dag

–> type 1 diabeet regelmatig testen, vroege agressieve antihypertensieve therapie (ACE remmers) kan het sterk vertragen

Albumine uitscheiding in de nier stijgt, maar albumine in het bloed daalt pas laat, creatinine gaat ook laat omhoog net als de bloeddruk

Question 19

Moet je diabetes type 1 patiënten regelmatig controleren op een microalbuminurie en wat moet je doen als dit zo blijkt te zijn?

Answer 19

Regelmatig testen! minimaal na 5 jaar regelmatig het doen

Ook als de bloeddruk niet verhoogd is, gelijk agressieve antihypertensieve therapie (ACE remmers) starten –> kan het sterk vertragen
–> 20-40% van alle diabetische type 1 patiënten ontwikkelt terminale nierinsufficiëntie door diabetische nefropathie en komt aan de dialyse

Question 20

Wat is er anders bij het natuurlijke beloop van diabetische nefropathie bij diabetes type 2 patiënten in vergelijking tot type 1 patiënten?

Answer 20

• Diabetes krijgen op een latere leeftijd
• Andere oorzaak van diabetes: obesitas, hypertensie, dyslipidemie, hoog cholesterol en hoge frequentie van HVZ
• Bij diagnose diabetes type 2 heeft 7% van de patiënten al microalbuminurie –> vaak eerder geassocieerd met niet-nier gerelateerde aandoeningen (atherosclerose, beroerte, MI)
• Wel ook eerst optreden van diabetische retinopathie en daarna pas nefropathie (nefropathie zonder retinopathie is onwaarschijnlijk)

Question 21

Wat is diabetische neuropathie?

Answer 21

Beschadiging van het perifeer zenuwstelsel:
- Door suikerziekte neemt de doorbloeding van de zenuwen af (door verstopte vaten (klein lumen)), hierdoor minder voedingsstoffen en afsterving
- Teveel aan glucose leidt tot een metabolisme verstoring en glucose is een toxische stof

Question 22

Hoe hangt de mate van neuropathie samen met mate van glucose instelling?

Answer 22

• Diabetes type 1: snelle achteruitgang direct na ontstaan van diabetes, na 2-3 jaar gaat de zenuwfunctie minder snel achteruit,
• Diabetes type 2: verminderde werking van zenuwen bij diagnose al aanwezig, constante achteruitgang van zenuwfunctie

–> Niet veel manieren/medicijnen om dit te behandelen

Question 23

Welke verschillende vormen van neuropathie zijn er?

Answer 23

• Symmetrische (hoofdzakelijk) sensore polyneuropathie (distaal gelokaliseerd) –> verminderd gevoel
• Acute pijnlijke neuropathie
• Mononeuropathie en mononeuritis multiplex: hersenzenuwen of geisoleerde perifere zenuwen (bijv. alleen dubbelzien)
• Diabetische amyotrophie (atrofie bovenbeenspier) –> kunnen leiden tot neuropathisch ulcer/charcot’s arthropathie
• Autonome neuropathie (komt veel voor) –> effect op hart, hypotensie bij opstaan, diarree, erectiestoornissen, shunting in bloedvaten (doorbloeding schiet tekort), spieratrofie in hand en pijnlijke neuropathie

Question 24

Wat zijn risicofactoren voor het ontstaan en progressie van diabetische complicaties?

Answer 24

• Lange duur suikerziekte
• Hoge bloedsuikers (hyperglycemie)
• Hoge bloeddruk (hypertensie)
• Roken
• Micro-albuminurie
• Genen (mannelijk geslacht)

Question 25

Wat is het effect van glucose-controle op complicaties bij diabetes type 1 en wat is het lange termijn effect?

Answer 25

- Intensieve therapie (4x spuiten) werkte beter dan conventionele behandeling (2x spuiten), want incidentie van retinopathie (76%), neuropathie (60%) en nefropathie (54%) daalden sterk (%) - Bij intensieve behandeling wel 3x zo vaak een hypoglycemie - Bij intensieve behandeling werden mensen zwaarder Na 10 jaar: bij intensieve behandeling HbA1c neemt toe (minder strenge behandeling) en bij conventionele behandeling neemt het af --> dus op kort termijn heeft intensieve insuline therapie een gunstig effect voor microvasculaire complicaties --> echter heeft het op lang termijn veel invloed op macrovasculaire complicaties (cardiovasculair) --> dus behandeling eerste 9 jaar is bepalend voor complicaties op lange termijn (metabolic memory/legacy effect)

Question 26

Wat zijn de belangrijkste complicaties bij diabetes type 2?

Answer 26

Vaker macrovasculaire dan microvasculaire complicaties - 2x meer kans op een beroerte - 2-3x meer kans op een hartinfarct - 50% meer kans op een amputatie van de voet --> cardiovasculaire complicaties op jongere leeftijd en dus de belangrijkste doodsoorzaak bij vroegtijdig overlijden (geen man-vrouw verschil)

Question 27

Wat zijn risicofactoren voor macrovasculaire complicaties?

Answer 27

- Duur diabetes - Hoge leeftijd - Hoge bloeddruk (systolische hypertensie) - Hyperlipidemie (hypertriglyceridemie/laag HDL) - Hyperinsulinemie met insuline resistentie i.c.m. obesitas en het metabool syndroom - Proteïnurie (inclusief microalbuminurie) - Andere bekende risicofactoren voor HVZ (verhoogd BMI, roken, LDL-cholesterol)

Question 28

Wat is het effect van een intensieve behandeling voor diabetes type 2 patiënten?

Answer 28

Intensief = behandeling met insuline of sulfonureum derivaten Conventioneel = behandeling met dieet en leefstijladviezen - In het begin een sterke daling van de intensieve groep alleen in de loop van de tijd gaat dit toch weer verloren (door progressief ziektebeeld) - Bij intensieve behandeling minder microvasculaire aandoeningen - Geen bewijs voor minder macrovasculaire aandoeningen (MI) op kort termijn, wel op lang termijn (reductie wel slechts 15%) - Geen lagere mortaliteit op kort termijn, maar op lange termijn wel redelijk (11-13%) --> reductie van 13/15% lijkt weinig maar omdat zoveel mensen de ziekte hebben gaat het toch over veel mensen en een substantieel verschil --> dus zo snel mogelijk starten met een combinatie therapie om complicaties te verbeteren en dus ook lifestyle veranderingen (gewicht, glucose, bloeddruk, lipiden) --> SGLT2 inhibitoren of GLP-1 zijn een erg goede nieuwe behandeling van diabetes type 2 (door vermindering kans op cardiovasculaire ziektes)

Question 29

Wat zijn de kenmerken van een metabool syndroom?

Answer 29

- Insulineresistentie - Glucose intolerantie - Hyperinsulinemie - Hypertensie - Hoge TG-levels - Lage HLD-C-levels + gepaard met een verhoogd risico op HVZ

Question 30

Wat is insulineresistentie?

Answer 30

Een subnormale respons (van bloedglucose levels) op endogeen of exogeen insuline --> - Normale hoeveelheid insuline kan de bloedsuikerspiegel niet genoeg laten dalen - Door meer insuline een sterkere stimulering van de lipogenese (deze kent geen insulineresistentie) - Maximale effect van insuline is verminderd - Hoe hoger de insuline gevoeligheid, hoe lager de plasma [insuline] - Pas problemen met bloedsuikerspiegel als pancreas niet voldoende insuline kan maken om ongevoeligheid van cellen te overbruggen

Question 31

Hoe wordt de HECS (hyperinsulinemic euglyemic camp study) gebruikt om insulineresistentie te beoordelen?

Answer 31

Vanaf tijdstip 0 een insuline infuus en glucose infuus --> hierdoor zorg je dat de bloedsuikerspiegel constant blijft en creëer je een steady state (glucose in = glucose uit) --> maat voor insulinegevoeligheid - Gouden standaard voor insuline sensitiviteit in in vivo onderzoek - Arbeidsintensief en technisch veeleisend - Bij gezonde personen is de glucose opname veel groter dan bij diabeten --> maakt niet uit of mensen overgewicht hebben

Question 32

Welke 3 glucose tolerantie categorieën zijn er bij een OGTT meting 2 uur na de maaltijd?

Answer 32

Zie afbeelding! - Resistentie in insuline-gemedieerde glucose opname bij de meerderheid van de IGT en diabetes mellitus groepen --> maar bij 25% van de niet-obese mensen met een normale orale glucose tolerantie ook (dus niet bepalend)

Question 33

Welke 4 verschillende mechanismen kunnen tot insulineresistentie leiden?

Answer 33

- Pre-receptor: insuline kan niet aan de receptor binden of wordt vervroegd weggevangen - Receptor: verlaagd receptor aantal of verlaagde affiniteit - Postreceptor: abnormale signaaltransductie of fosforylatie (meest voorkomend) - Glucose-transporter: verlaagd aantal GLUT-4 transporters

Question 34

Hoe werkt de normale insuline signaaltransductie en voor welke twee effecten zorgt dit?

Answer 34

Zie afbeelding voor werking! - Metabole effect: invloed op glucose opname, werkt bij insulineresistentie niet goed - Mitogeen effect: invloed op celdeling en differentiatie, werkt bij insulineresistentie wel goed en bij overproductie hier ook overstimulatie --> op lang termijn kankervorming, proliferatie gladde spiercellen in vaatwand en atherosclerose

Question 35

Welke factoren hebben invloed op insulineresistentie?

Answer 35

- Leeftijd: door afname spiermassa - Obesitas - Meer viscerale vetmassa onafhankelijk van BMI - Hyperinsulinemie: kan insulineresistentie induceren doordat insulinereceptoren gedownreguleerd worden

Question 36

Wat is de pathofysiologie van een metabool syndroom?

Answer 36

Syndroom = clustering van factoren die samenwerken waarvan de oorzaak niet vaak bekend is - Verhoogde kans op HVZ bij metabool syndroom, ook als T2DM niet of laat gesteld wordt (Raeven hypothese --> alle factoren veroorzaakt door insulineresistentie (hoge bloeddruk, laag HDL-cholesterol, veel triglyceriden, glucose intolerantie, hyperinsulinemie)) - Dus bij diagnose diabetes loop je eigenlijk al achter de feiten aan - 30-40% in de Westerse wereld heeft dit

Question 37

Aan welke criteria moet voldaan worden om de diagnose 'metabool syndroom' te kunnen stellen?

Answer 37

Bij 3 of meer aanwezige risicofactoren: - Abnormale obesitas: taille omtrek van mannen >102 cm, vrouwen >88 cm --> referentiewaarden niet op de hele wereld gelijk - Triglyceriden: >1,7 mmol/L - HDL-cholesterol: mannen <1,0 mmol/L, vrouwen <1,3 mmol/L - Bloeddruk: >130/>85 mmHg - Nuchter glucose: >5,6 nieuwe criteria mmol/L Als iets niet aanwezig is (bijv. hoge bloeddruk) doordat je er voor behandeld wordt telt het ook als risicofactor

Question 38

Wat zijn de (mogelijke) consequenties van het hebben van kenmerken van het metabool syndroom en wat is de pathofysiologie hierachter?

Answer 38

- 2x meer kans om in de komende 5-10 jaar HVZ te ontwikkelen --> levenslang nog hoger - 5x meer kans op ontwikkelen diabetes type 2 - 1,5x meer kans op mortaliteit - Meer kans op kanker Pathofysiologie niet helemaal duidelijk --> idee: - insulineresistentie resulteert in hyperinsulinemie en hyperglykemie --> perifere vasoconstrictie en natriumretentie - insulineresistentie resulteert in toename productie VLDL lever --> hypertriglyceridemie en laag HDL-cholesterol --> verhoogd apolipoproteïne B --> atherosclerose - vetdisbalans --> chronische inflammatie --> verhoogde stollingsneiging

Question 39

Hoe kun je het metabool syndroom behandelen?

Answer 39

- Wegnemen onderliggende oorzaak: overgewicht/obesitas en fysieke activiteit te verbeteren (gewicht met 7-10% per jaar omlaag, BMI<25, 30 min 5 dagen per week bewegen, verzadigd vet, transvetten en cholesterol beperkt dieet) - Wegnemen risicofactoren: cardiovasculaire risicofactoren behandelen met o.a. lifestyle management, HDL-C verbeteren, bloeddruk (naar <140/90) en glucose verlagen (kan door sporten, net als bij dyslipidemie)

Question 40

Kun je het metabool syndroom medicamenteus behandelen?

Answer 40

Geen harde bewijzen voor, je kan geven: - Metformine - Thiazolidinedionen - SGLT2 inhibitoren - GLP-1 analogen