Geral Flashcards

Question

# IMPORTANTE Hérnias: infecção de FO e infecção da tela

Answer 1

INFECÇÃO DE FO: - Pus, febre e sinais flogísticos na ferida - FR: CX mal realizada, paciente descompensado - TTO: Drenagem local +/- ATB INFECÇÃO CRÔNICA DE TELA: - Infecção crônica - Extrusão de tela - Flogose local - Drenagem de pús por vários locais - TTO: CX - Retirada e Colocação de nova tela

Answer 2

ETIOLOGIAS: - Primária: patologia abdominal - Secundária: fora da cavidade abdominal (sepse e extravasamento capilar, muito volume) - Terciária / Recorrente: após conduta terapêutica para SCA CLÍNICA: - Mesmos sinais e sintomas de pneumoperitônio DX: - Vigilância dos FR - Piora clínica sem causa aparente / Abdome tenso e distendido - Aferição da PIA pela pressão intravesical

Answer 3

Definição: - Dor local ≥ 3-6 meses após CX sem outras causas - Neuromas, aprisionamento ou lesão de nervos (principalmente ÍLIO-HIPOGÁSTRICO em Lichtenstein) FR: - Jovens - História de dor ou transtornos sensoriais pré-operatórios - Complicações pós-operatórias - CX aberta (discutível) - Sexo F - Reparo recorrente

Answer 4

Fechamento primário da parede Incisões relaxadoras (Gibbson) Rebater aponeurose (Chevrel) Ramirez: Separação de componentes – Anterior – Posterior (menos complicações): tela sublay ou intraperitoneal Uso do saco herniário (Alcino-Lázaro) Viscerorredução (colectomia direita) → SE PIA após fechamento \>= 18 OU Variação PIA \>= 9 → TELA polipropileno onlay ou pré-peritoneal (fio PDS ou vicryl)

Answer 5

Identificação dos 3 nervos Evitar trígono da dor (VLP) Identificação da veia cremastérica, inferiormente ao anel profundo Sutura da prótese sobre a porção carnosa do MOI Evitar excesso de suturas e cauterização Não realizar neurectomia profilática (exceto se nervo for lesado)

Answer 6

→ Multidisciplinar - Medicações VO: neurolépticos, opioides, ansiolíticos, antidepressivos tricíclicos - Bloqueio regional - Ablação nervosa - CX (ultima opção, incapacitante)

Answer 7

Plug femoral: - Redução de hérnia + Colocação de tela (rápido, fácil e barata - melhor se acesso infra-inguinal) TAAP/TEP Stoppa Rives McVay (não muito utilizada): - Redução da hérnia + Sutura do Tendão Conjunto no Ligamento de Cooper + incisão relaxadora

Answer 8

- Incidência: 2% - Tipo mais comum: inguinais indiretas - Lado mais comum (indiretas e femorais): direito (embriologia e sigmoide) - Sexo mais comum: homens - Hérnias mais comuns em mulheres: inguinais - Hérnias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres - Hérnias inguinais: mais comuns em homens - Idade mais comum: mais velhos - Hérnia com maior risco de estrangular: femorais (anel mais rígido) - Principal conteúdo do saco herniário em meninas: ovário - Gestantes: não realizar TTO eletivo (apenas 4 semanas após parto)

Answer 9

DIRETA: - Medial aos vasos epigástricos inferiores - Adquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis) - Por trás do canal inguinal - Saco herniário toca a polpa do dedo do examinador - Aparece na manobra de Landivar (oclusão do OI com mão esquerda + valsalva) - Encarecera menos INDIRETA: - Lateral aos vasos epigástricos inferiores - Mais comum - Infância - Congênita: Persistencia do conducto peritoneovaginal - Adquirida: Alargamento do anel inguinal interno - Por dentro do canal inguinal (chega ao escroto) - Saco herniário toca a ponta do dedo do examinador - Desaparece na manobra de Landivar - Encarcera mais \*\* TTO é o mesmo

Answer 10

- Vasos Epigástricos Inferiores: ramos da A. Ilíaca Externa (penetram abaixo da Linha Arqueada) - Vasos Epigástricos Superiores: ramos das Torácicas Internas Nervo Ilio-hipogástrico: - Superior e anterior, abaixo da aponeurose do MOE - Motricidade do OI, TA E TC - Sensibilidade da região póstero-lateral da raiz da coxa Nervo Ilioinguinal: - Anterior ao funículo espermático, abaixo da aponeurose do MOE - Motricidade do OI e TA - Sensibilidade do escroto e da base do pênis (grandes lábios) Ramo genital do Gênito-Femoral: - Posterior e medial, dentro do funículo - Motricidade do cremáster - Sensibilidade da face medial da coxa e do escroto (grandes lábios) Nervo cutâneo femoral lateral: - Inerva região anterior da raiz da coxa → Incisões oblíquas: menor chance de lesão nervosa do que transversas → Linha alba: sem inervação

Answer 11

TRIÂNGULO DE HASSELBACH: \*\* Região de fraqueza da parede (sem musculatura posterior), por onde se pronunciam as hérnias diretas - Inferior: Ligamento Inguinal (Poupart) - Medial: Borda Lateral do Reto Abdominal - Lateral: Vasos Epigástricos Inferiores TRIÂNGULO DE HESSERT: - Inferior: Ligamento Inguinal (Poupart) - Medial: Borda Lateral do Reto Abdominal - Lateral: MOI

Answer 12

Não complicada: - Hernioplastia eletiva Complicações agudas: - Urgência Contraindicação à CX (alto risco CX): - Watch and wait (hérnias inguinais Perda de domicílio, complicadas, muito grandes (cronicamente habitada - não está encarcerada mas não reduz): CX eletiva com preparo pré-operatório \* Recidivas: considerar via alternativa (anterior/posterior)

Answer 13

REGIÃO FEMORAL (lateral - medial): Bainha Muscular: - Nervo cutaneo femoral lateral - Músculo ilíaco - Músculo psoas - Nervo femoral Bainha Femoral: - Artéria femoral - Veia femoral - Linfáticos - Canal femoral (PRINCIPAL SÍTIO DE HERNIAÇÕES DO CANAL FEMORAL) - Ligamento lacunar Músculo pectíneo (abaixo) * # ANEL FEMORAL:* * - Superiormente: ligamento inguinal* * - Inferiormente: músculo pectíneo* * - Mediamente: ligamento lacunar* * - Lateralmente: bainha dos vasos femorais*

Answer 14

CARACTERÍSTICAS: - Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar de Spiegel (músculos laterais do abdome) - Abaixo da aponeurose do MOE - Mais comum na linha arqueada de Douglas (abaixo da cicatriz umbilical) - Defeito profundo (aponeurose superficial íntegra) - DX clínico difícil (imagem) - Elevado risco de encarceramento (anel herniário estreito) - Mais comum em mulheres TTO: - Hernioplastia anterior com TELA PRÉ-PERITONEAL - TAAP - TEP

Answer 15

Geralmente primeira escolha em: - Recidivas de técnicas anteriores - Bilaterais VANTAGENS: - Menos complicações pós-operatórias (dor…) - Recuperação mais rápida DESVANTAGENS: - Mais cara - Menos disponível - Maior curva de aprendizado - Anestesia geral - Mesma morbimortalidade da aberta - Alguns estudos sugerem que a recidiva é maior

Answer 16

\*\* Deferente: vai em direção medial Trígono de Doom: → Abaixo do trato iliopúbico, entre ducto deferente e vasos espermáticos - Vasos ilíacos externos Trígono da Dor: → Abaixo do trato iliopúbico, lateral aos vasos espermáticos: - Nervo Femoral - Ramo Femoral do Gênito-femoral (lesão: dissecção profunda abaixo do trato iliopúbico) - Nervo Cutâneo-femoral lateral \*\* Vasos mais comumente lesionados: Epigástricos inferiores

Answer 17

ENCARCERADA: - Quadro agudo em que hérnia não reduz - conteúdo herniário está preso dentro do saco - Obstrução intestinal / Dor ESTRANGULADA: - Encarceramento → Diminuição do fluxo sanguíneo → Isquemia e necrose - Sinais flogísticos - Febre e sinais sistêmicos - Obstrução intestinal / Dor → TTO: - Não tentar reduzir!! - Compensação clínica - CX na emergência: → Inguinal: - Inguinotomia (Lichtenstein) (mesmo se possibilidade de necrose de alça herniada) - Se sofrimento de alça: ressecção + anastomose pela própria inguinotomia → Femoral: - Inguinotomia (Rives, Plug + Lichtenstein) → Laparotomia + Inguinotomia (Stoppa, Rives, Plug, Plug + Lichtenstein) → VLP \*\* Laparotomia se: sepse, peritonite, muito grave, redução espontânea após anestesia em hérnia estrangulada \*\* Utilizar Tela (mesmo se estiver contaminado)

Answer 18

Inserção dos trocateres: - TEP: Primeiro trocater: lateralmente à linha alba, na bainha anterior do MRA, cranialmente à linha arqueada 1 - Dissecção inicial: 4 cm acima do anel inguinal interno. Visualizar espinha ilíaca anterossuperior e ligamento umbilical mediano 2 - Dissecção do plano peritoneal 3 - Dissecção além do púbis 4 - Visualização da veia ilíaca externa (ver se existe hérnia femoral) 5 - Parietalização dos elementos do cordão (visualizar ileopsoas e ducto deferente) 6 - Reduzir hérnias (se inguino-escrotais muito granes - deixar lá) 7 - Ressecar lipomas 8 - Colocação de tela ampla (10 cm craniocaudal e 15 cm lateromedial) - cobrir todo o OMF 9 - Avaliar fixação da tela (nem sempre necessário). Se fixar: evitar ossos e vasos e utilizar poucos grampos 10 - Desinsuflar pneumoperitônio sob visão direta

Answer 19

Ruptura de um dos ramos da A. Epigástrica Inferior (penetra na altura da linha arqueada - maior chance de ruptura e sangramento em região inferior a ela) Clínica: - Uso prévio de anticoagulantes - Dor abdominal súbita - Massa abdominal palpável - Sinal de Fothergill (paciente contrai a parede abdominal e a massa não desaparece) Imagem: - USG - TC com contraste: imagem hiperdensa TTO: - Clínico: suporte, analgesia, exames laboratoriais, compressa de água quente - Arteriografia: blush, expansão, refratários - CX: não possível embolização, instabilidade, refratariedade, infecção ou outras complicações

Answer 20

Técnica mais realizada no mundo - se popularizou em 1984 INDICAÇÕES: - TTO padrão de hérnia inguinal (geralmente equivale a TAAP e TEP) - Escolha em situações que precisem de espaço pré-peritoneal: pré TX renal, muito obesos, HÉRNIAS DOMICILIADAS E GIGANTES COMPLICAÇÕES: - Lesão de estruturas nobres: nervos, vasos, deferente - Defeito de fixação da tela (recidivas, dor e sensação de peso): assumir que a tela diminuirá 20% - Recidiva - até 1% em centros não especializados: mais comum junto ao púbis e no anel inguinal interno (lipoma de cordão)

Answer 21

- Interromper ATB culpado (se possível) e interromper omeprazol - Precaução de contato - \> Não grave (10-14d TTO): - Vancomicina VO 125mg 6/6h - Fidaxomicina VO 200mg 12/12h - Metronidazol VO - \> Fulminante: - Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h - \> Recorrente: - Trocar ATB / TX de fezes - Nao usar antidiarreico - Perfuração: CX (Hartmann)

Answer 22

Clínica: - Dor abdominal difusa - Febre - Diarreia aquosa - INTERNAÇÃO PRÉVIA E TTO COM ATB - Distensão abdominal - Irritação peritoneal Exames gerais: - Leucocitose - Disfunção orgânica - TC Exames DX: - Pesquisa de toxina A + B nas fezes de Clostridiodes difficile (padrão) - PCR nas fezes - Antígeno GDH nas fezes - Colonoscopia (não obrigatória)

Answer 23

Espessamento da parede intestinal (mais comum) Impressão digital Doença da mucosa Líquido livre peritoneal (ascite) é observado em até 40% dos casos Embora normalmente todo o cólon esteja envolvido, o cólon direito e o cólon transverso podem ser afetados isoladamente em até 5% dos casos Envolvimento retal na grande maioria dos casos (90-95%)

Answer 24

Início (1-3 dias antes do exame): → Local: - ASA I: ambulatorial - ASA ≥ III ou idoso: hospitalar 1 - Dieta: - Alimentos com poucos resíduos (peixe grelhado, gelatina, batata, arroz branco, frango) → Internação: Dieta líquida sem resíduos → Véspera e dia do exame: Jejum + SMB 2 - Adjuvantes: → DUCOLAX (BISACODIL): - Estimula a motilidade do cólon - Dose: 2 cp à tarde + 2 cp à noite (2 dias antes) → SIMETICONA: - Quebra a tensão superficial da água (retira as bolhas) 3 - Laxativos: - “Golden hours”: exame 3-5h após término do laxativo → MANITOL: - Carboidrato não absorvível (laxante hiperosmótico) - Poucos DHE - Solução: Manitol 20% + Suco cítrico = Manitol 10% (tomar 1L em 1h) na véspera - Risco teórico de “explosão” do cólon (bisturi elétrico e metabólitos do Manitol) → PEG (Macrogol / Muvinlax): - Preferível em idosos - Única opção em DRC - Iso-osmótico: atua pela irrigação do cólon (exige alto volume) - Dose (8-10 sachês/L): única ou fracionada: 2L na véspera (em 1h) + 2L no dia (em 1h) → FOSFOSODA (Fosfato de sódio): - Solução hiperosmolar PROSCRITA PELO FDA! 4 - Situações especiais: → Obstipação: - Dieta sem resíduos por mais tempo + Bisacodil em dose menor → Diarreia: - Dose menor do laxativo → Idosos: - Preparo internado - Preferir fracionado - Monitorar hidratação → Colostomia: - Preparo do coto com Clister glicerinado → HDB: - Preparo expresso: 1L de manitol 10% (ou PEG) em 15-20min 5 - Exemplo: → 2 dias antes: - Dieta líquida sem resíduos - Bisacodil 2cp 2x → Véspera: - Dieta líquida sem resíduos / Jejum + SMB - Manitol 10% 1L - Clister S/N → Dia do exame: - Jejum - SMB - Clister S/N 6 - Complicações: - Distensão abdominal - Náuseas e vômitos - Hipoglicemia - Desidratação - IRA - Hipocalemia - Acidose metabólica - Perfuração \*\* Bom preparo: Boston 9

Answer 25

Hérnia em local de CX prévia ``` 15-20% de todas as hérnias # 11% das CX abdominais ``` Geralmente surgem no pós-operatório imediato TTO: → Eletivo (preferencial): - Hernioplastia com tela → Emergência (estrangulamento - imagem): - Laparotomia exploradora + Hernioplastia com tela

Answer 26

TTO - HIA (PIA ≥ 12): - Monitorização / UTI - Decúbito dorsal (evitar cabeceira elevada) - Otimização da ventilação e analgesia - Otimizar a perfusão orgânica (PPA \>= 60) / Manter PAM normal - Evitar infusões em excesso (evitar BH+) - se necessário: diuréticos, coloides, diálise - Sedação - BNM - Descomprimir órgãos: SNG, SR, procinéticos, SVD, laxativos, paracentese, punções - Drenar coleções e líquidos intra-abdominais TTO - SCA (refratária): - Medidas anteriores - Tratar causa - Descompressão CX (Peritoneostomia) \*\* 1 mmHg = 1,36 cm H20

Answer 27

Conceitos: - Trauma aberto ou fechado de alta energia → Avulsão da musculatura lateral do abdome - Cólon: órgão mais comumente herniado TTO: - Analgesia e Observação (fase aguda) - CX (após 2-3 semanas): → Tela pré-peritoneal OU double-mesh (pré-peritoneal e pré-aponeurótica)

Answer 28

TTO - CX: ``` Sem sofrimento (sintomáticos, grandes, reconstrução): - Hernioplastia incisional eletiva + Tela ``` Encarceramento / Estrangulamento (imagem anexa): - CX de emergência - Deixar ostomia no mesmo lugar e colocar tela (sem contato com ostomia) \* Se possível, reconstruir trânsito (se já tiver feito estudos de imagem), mesmo na urgência

Answer 29

→ Ampliar margem mesmo se não tiver fatores de prognóstico ruim (risco de microssatelitose) CX com ampliação das margens da BX (Breslow): - In situ: 0,5 cm - ≤ 1 mm: 1 cm - \> 1 mm: 2 cm \* Não ressecar ossos, fáscias, músculos (não muda prognóstico)

Answer 30

- Pele escura - Lesões escuras em palmas, leito ungneal - Podem ser lesões atípicas (calos, ulceras) - Não possuem pior prognóstico

Answer 31

EF: - Examinar todo corpo - Palpar linfonodos (principal sítio de metástase) Dermatoscopia → ABCDE: - A – Assimetria - B – Bordos irregulares - C – Coloração heterogênea (≥ 3) - D – Diâmetro \> 6 mm - E – Evolução (mudança no tamanho, cor, prurido, inflamação) → LESÕES SUSPEITAS → BX EXCISIONAL MARGINAL (1 mm)

Answer 32

BIÓPSIA EXCISIONAL MARGINAL: - Margens mínimas (1 mm) - Espessura total da pele - Ressecção completa com fechamento primário (a confecção de retalhos traz drenagem linfonodal ao local) → Membros - Incisão LONGITUDINAL: - Não altera drenagem linfática (não piora prognóstico) - Fechamento após ampliação de margens é mais fácil BIÓPSIA INCISIONAL (Punch): - Se BX excisional não for factível ou necessitar de grandes CX (tamanho, face, orelha, ungueal, palma, planta) CONGELAÇÃO: - Pálpebra

Answer 33

Espessura (Breslow) \> 0,8 mm \* Principal fator prognóstico na avaliação histológica inicial Ulcerações Acometimento linfonodal \* Principal fator PROGNÓSTICO (maior risco de morte) Microssatelitose Metástases Clark \> 3 (camada da derme atingida) Regressão: - Foi atacado pelo sistema imune (geralmente após metástase) - Se com regressão e sem metástase, melhor prognóstico Número de mitoses Invasão angiolinfática e perineural

Answer 34

Se fatores de alto risco: - Pesquisa de linfonodo sentinela Linfonodo já suspeito no EF: - PAAF ou TRUCUT HISTOPATOLOGIA: → Negativa: - Seguimento clínico → Positiva: - Linfadenectomia regional OU - Monitorização com US \*\* Se recorrência: Linfadenectomia \*\* Se linfonodo suspeito clinicamente evidente: Linfadenectomia → Duvidosa ou Negativa DE ALTO RISCO (grande conglomerado linfonodal): - BX excisional OU PET \*\* Não realizar linfadenectomia (não aumenta sobrevida, especialmente se utilizar imunoterapia) APENAS SE preencher TODOS os critérios: - Primário com Breslow \< 1 mm - Não ulcerado - 1 linfonodo acometido - \< 0,1 mm - Sem extravasamento capsular

Answer 35

\*\* 0,75 cm = 0,8 cm

Answer 36

Locais: - Linfonodos - Própria pele - Fígado - Pulmões - Adrenal - SNC - Ossos MICROSSATELITOSE: - Lesões microscópicas próximas ao tumor primário, separadas dele SATELITOSE: - Lesão visível \< 2 cm do primário METÁSTASE EM TRÂNSITO: - Lesão visível \> 2 cm do primário (no caminho para o linfonodo, nos vasos linfáticos)

Answer 37

RT: → Diminui recidiva local mas não aumenta sobrevida → Aumenta morbidade → Indicações - Linfonodo \> 4 cm - \> 3 linfonodos acometidos - Extravasamento extra-capsular QT Imunoterapia: - Envolvimento microscópico ou macroscópico de único linfonodo

Answer 38

Conceitos: - Neoplasia originária de tecido mesenquimal pluripotente (ou seja, pode existir qualquer sarcoma em qualquer parte do corpo) - Tecido conectivo: osso, músculo, adiposo, cartilagem - Mais de 40-60 doenças - Expansivos, não infiltrativos - Pseudocápsula – reação fibrótica adjacente (não tem epitélio) - Metástases: pulmões (hematogênicas) - Metástases: principal causa de morte Etiologias: - Desconhecida (maioria) - Genética: sindrômica (Gardner, Li-Fraumeni, Neurofibromatose...) - Vírus (EBV, Herpes, HIV): Sarcoma de Kaposi - Irradiação: Angiossarcomas - Linfedema crônico - Fatores ambientais (herbicidas) Tipos: → 80% Partes moles (Membros e Retroperitônio) → 20% Osteossarcomas

Answer 39

- 35% MMII - 15% MMSS - 15% visceral - 14% retroperitônio - 10% tronco - 11% outros

Answer 40

Conceitos: - Jovens Subtipos mais comuns: - Lipossarcoma (pleomórfico e mixoide) - Sarcoma pleomórfico indiferenciado Clínica: - Abaulamento indolor (pode notar após trauma, mesmo não tendo relação) - Sintomas: compressão de estruturas Imagem (facilitam BX): - AngioTC (exame inicial) - RM (melhor) - USG

Answer 41

→ Excluir Linfoma (pesquisar sintomas B) → Palpar todas as cadeias linfonodais e testículo MASSA BENIGNA NO EXAME FÍSICO: \* Lipoma (muito mais comum): - TTO: Ressecção direta sem violar lesão \* Se, mesmo com BX negativa, existir suspeita de Lipossarcoma: Amplificação de MDM2 SE TIVER CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE SARCOMA NO EXAME FÍSICO: → IMAGEM (RM de membro): - Vê anatomia - Guia BX (evita áreas de necrose) - Confirma suspeita → BX: - TRU-CUT OU - BX Incisional \* Múltiplas BX \* Guiadas por US \* BX no CENTRO da lesão!! \* LONGITUDINAL nos membros \* Podem não respeitar linhas de força \* Não realizar PAAF!! → ESTADIAMENTO: - TC TAP → RESSECÇÃO CX

Answer 42

TRU-CUT (Agulha grossa, Core Biopsy) guiada por imagem: - ESCOLHA - Diferencia malignidade em 97% dos casos - Com apenas um furo na pele, retira vários fragmentos - Preferencialmente, no centro da lesão \*\* Múltiplas biópsias guiadas em sítio único INCISIONAL: - Segunda opção - Precisa fazer uma incisão maior - Pode tirar quantos fragmentos quiser e fazer em qualquer lugar - Incisão longitudinal ao membro - Realizar no local onde se planeja CX - Cicatriz deve ser ressecada no procedimento final (BX por tru-cut ou incisional pode disseminar células no local) EXCISIONAL: - Massas benignas - Lesões \< 5 cm em locais passíveis de ampliação de margem PAAF: - NÃO É ADEQUADA (FORNECE APENAS CITOLOGIA!)

Answer 43

Exames: - EF - TC TAP - Imagem cerebral: Alveolar, Células claras, Angiossarcoma \* Não tem marcador tumoral Estadiamento: TNMG

Answer 44

Grau: - Utilizado no estadiamento Pior prognóstico (risco de recorrência): - ≥ T2 (tamanho) - N1 - M1 - ≥ G2 (grau histológico de diferenciação) - Localização anatômica - Profundos à fáscia

Answer 45

Sem evidência de doença sistêmica - CX: - Único TTO curativo - Individualizar: sobrevida, funcionalidade... → Ressecção radical: - Margens de 2 cm (R0) - Retirar pseudocápsula → Ressecção marginal: - Se necessário preservar membro ou estruturas nobres (vaso, nervo, osso) - Sobrevida igual - Maior recidiva local (80%) - Indicar RT \*\* 4 cm de margem: - Dermatofibrossarcoma protuberans - Tumor desmoide \*\* Fazer congelação intraoperatória e marcar bordas \*\* Linfadenectomia traz benefício em: - Angiossarcoma - Rabdomiossarcoma - Sarcoma pleomórfico indiferenciado - Sarcoma sinovial - Sarcoma de células claras - Lipossarcoma

Answer 46

Conceitos: - Diminui recorrência local - Neoadjuvante OU Adjuvante - RT ou Braquiterapia Indicações: - Margens inadequadas ou ressecção marginal (próxima de feixe) - Recidiva - Alto grau - Profundo - Tamanho \> 5 cm → Neoadjuvante: - Menor dose e área - Tentativa de redução de tumores limítrofes - Mais complicações CX → Adjuvante: - Menos complicações CX

Answer 47

Conceitos: - Mais comum: Lipossarcoma bem diferenciado - Aumento do volume abdominal Clínica: - Síndrome consuptiva - Massa abdominal palpável, endurecida e fixa, menos evidente à contração da parede DX diferenciais: - Coleções: abscessos, hematomas - Tumores malignos: rins, adrenais - Tumores benignos: Schwannoma, Linfangioma - Linfadenomegalia de retroperitônio (Tb, Linfoma) - Metástase retroperitoneal de neoplasias de linhagem germinativa (testículo e mama) - Fibrose retroperitoneal

Answer 48

Conceitos: - Tumor benigno (não metastiza) - Transformação Fibrossarcomatosa: alto risco (risco de metástases) - Passível de cura com CX - Alta taxa de recorrência local - Jovens - Tronco TTO - CX: - Ressecção com margens 3-5 cm (crescimento lateral importante) - Considerar curativo à vácuo temporário + parafina (AP definitivo)

Answer 49

TUMOR DESMOIDE / FIBROMATOSE DESMOIDE: - Comportamento errático - Baixo índice de metástases - Localmente agressivo (alta recidiva - não trata com CX) - Indolor - Mutação B-catenina - DX: Core biopsy - RM: Hipointensa em T2 → Tipos: - Esporádico: maioria - Sindrômico: Gardner - PAF (solicitar Colonoscopia) → Localizações: - Membros - Retroperitônio - Parede abdominal (local de CX prévia - cesárea)

Answer 50

Imagem (RM, TC) → BX (Core biopsy) + Rastreio de Gardner (Colonoscopia + TC de face) Conduta inicial: → Watch and wait: - Alta taxa de recidiva e insucesso operatório - Deve ser Assintomático Alternativas: → Anti-COX2 (AINE) +/- Tamoxifeno (receptores de estrogênio e COX2) → QT sistêmica (Doxirrubicina / Ifosfamida) → Inibidores de tirosina-quinase → RT → CX oncológica (margens de 4 cm)

Answer 51

Conceitos: - Neoplasia mucinosa com implantes peritoneais - Apêndice, Pâncreas, Ovário… - Primário do apêndice: geralmente de baixo grau RM: - T2: Lesões expansivas de alto sinal em localização peritoneal (margens de órgãos, peritônio, mesentério)

Answer 52

Independentemente se achado pré-operatório ou intraoperatório: - Passar trocateres na linha média (proteger a ferida) - Avaliar apêndice e cavidade abdominal (ovários, pelve, parede) - Determinar PCI - Biopsiar implantes - Apendicectomia (não romper mucocele, apêndice) - Retirar apêndice em bolsa protetora Realizar colectomia D se: → \> 2 cm → Comprometimento da base → Comprometimento do mesoapêndice

Answer 53

Conceitos: - Tumores mais comuns do apêndice (70%) - 3:2 (M/H) - Jovens (20 anos) - Secreção de serotonina - Síndrome carcinoide (2% dos tumores) = metástases 90% (geralmente fígado)

Answer 54

Conceitos: - Neoplasias raras (\< 1% das neoplasias TGI) - Até 1% das apendicectomias - 50-70%: achado pós-operatório Tipos: BENIGNAS: - Mucocele do apêndice - Adenoma / Pólipo adenomatoso MALIGNAS PRIMÁRIAS: → Neuroendócrino (Carcinoide) → Adenocarcinoma: - Anel de sinete (alto grau - neoplasia primária do apêndice com menor sobrevida) - Mucinoso (baixo grau) MALIGNAS SECUNDÁRIAS (IMPLANTES NA SEROSA): - Ovário - TGI - Mesotelioma

Answer 55

Estadiar: - TC TAP + 5-HIAA urinária + Cromogranina A sérica + Octreoscan CX: → Sem fator de alto risco: - Apendicectomia → Fator de alto risco: - Colectomia direita + LINFADENECTOMIA (importante) \*\* FATORES DE ALTO RISCO: Tamanho: - \> 2cm Invasão (profundidade): - Até serosa - Invasão do mesoapêndice até 3mm - Invasão angiolinfática / linfonodal - Margem comprometida Localização: - Base do apêndice

Answer 56

Estadiar: - TC TAP - CEA - Colonoscopia ANEL DE SINETE (IGUAL NEO DE CÓLON): - Colectomia direita com margens de 5 cm + Linfadenectomia +/- Adjuvância MUCINOSO NÃO ROTO: → Seguimento: - T1/2 N0M0 → Colectomia direita + Linfadenectomia se: - T3/4 - Estadio III-IV - Base comprometida - Invasão angiolinfática ou perineural \*\* \> 2 CM? \*\* Invasao do mesoapendice ??

Answer 57

→ Estadiamento N cirúrgico INDICAÇÃO: - Breslow ≥ 0,8 mm - Ulceração - Mitoses \> 0 \*\* SEM EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DE METÁSTASE LINFONODAL (se evidência: PAAF ou TRUCUT) MODO: →Linfocintilografia com Tc99 na véspera (≤ 48h da CX): - Injeção de Tecnécio pelo local da BX + Linfocintilografia → Probe no intraoperatório: - Apita (Tecnécio - injetado até 48h da CX) → Azul patente no intraoperatório (intradérmico): - Injetar no local da BX (1 mL) → Ressecar o linfonodo corado (que apita) e mandar para AP \*\* Fazer o linfonodo antes da ampliação de margens (aproveitar contraste) \*\* Linfonodo sentinela positivo: FATOR DE MAIOR RELEVÂNCIA NO PROGNÓSTICO

Answer 58

Linfadenectomia regional: - Axilar - Inguinal superficial - Ilíaco-obturatória (inguinal profunda) - Cervical - Epitroclear - Poplítea → Indicações de Linfadenctomia ilíaco-obturatória: - Linfonodo de Cloquet positivo (primeiro linfonodo da cadeia ilíaco-obturatória, congelado na linfadenectomia inguinal) - Suspeita clínica ou de imagem de envolvimento dessa cadeia \*\* Linfonodos acima dessa cadeia: metástases retroperitoneais Complicações: - Linfedema (inguinal - 50%) - metade regride - Infecção (inguinal - 30%) - Seroma

Answer 59

Crianças e adolescentes: - Rabdomiossarcoma - Sarcoma sinovial Adultos: - Lipossarcoma - Leiomiossarcoma - Sarcoma pleomórfico indiferenciado (Fibro-histiocitoma maligno) - Sarcoma sinovial - Mixofibrossarcoma - Rabdomiossarcoma - Schwannoma maligno (Tumor maligno periférico de bainha neural) - Neurofibromatose \* Barriga: - Leiomiossarcoma \* Extremidades: - Lipossarcoma (pleomórfico e mixoide) - Sarcoma pleomórfico indiferenciado \* Retroperitônio: - Lipossarcoma (diferenciado) 40% - Leiomiossarcoma 28% - Fibrossarcoma 7%

Answer 60

Tamanho \> 5 cm Crescimento rápido (dobra de tamanho em 6 meses) Hipervascularização Fibroso ou pétreo (não fibroelástico) Aderido a planos profundos (pequena mobilidade) Recorrência pós ressecção

Answer 61

DX: - Clínica + Imagem (TC) - GERALMENTE NÃO FAZ BX! ESTADIAR: - TC TAP MANEJO: → Se ressecável, sem metástase e paciente bem: - CX: Ressecção do tumor com margens negativas \*\* Se necessário, ressecção multivisceral: Nefrectomia, Adrenalectomia, Colectomia… → Se dúvida: - BX \*\* TRU-CUT por punção LOMBAR \*\* NÃO REALIZAR POR VIA ANTERIOR - RISCO DE DISSEMINAR PARA PERITÔNIO → Se irressecável ou metastático - BX - TTO sistêmico \* RT: Pode reduzir recidiva local

Answer 62

BX excisional + Congelação intraoperatória + AP + IHQ

Answer 63

Conceitos: - Derivados de células enterocromafins - Indolentes (até 25% de risco de metástase) - Podem produzir hormônios - 2% dos tumores malignos do TGI - Maioria das metástases provém do íleo - Síndrome Carcinoide: 10% (geralmente com metástase hepática) FR: - NEM 1 / NEM 2A / NEM 2B - Neurofibromatose / Esclerose tuberosa / Von-Hippel-Lindau Localizações: - Íleo distal - Reto - Apêndice - Cólon - Pâncreas

Answer 64

Ácido 5-HIAA na urina de 24h BX + IHQ (marcadores): - Cromogranina A sérica - Sinaptofisina - Enolase neuro-específica Estadiamento: - TC / RM TAP Imagem funcional: - PET-CT - Octreoscan - Cintilografia MIBG \*\* Metástases (imagem anexa): - Fígado - Mesentério

Answer 65

Conceitos: - Produção de Serotonina - Geralmente, metástases hepáticas Clínica: - Rubor ("flush facial") - Calor - Sudorese - Taquicardia - Diarreia - Cólicas intestinais TTO: - Análogos de Somatostatina (Octreotide, Lanreotide) - Interferon alfa em baixas doses (se refratário) Doença avançada: - TTO paliativo: Debulking, QT, medicamentoso - Implantes no mesentério: Enterectomia + Linfadenectomia - TX hepático

Answer 66

Intestinos: - Pode causar intussuscepção: obstrução e isquemia - TTO: Ressecção da lesão com margens seguras

Answer 67

Critérios de ressecabilidade - Invasão da AMS - Extensão do acometimento intestinal - Invasão linfonodal - Invasão de estruturas adjacentes

Answer 68

FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: - ki67 ≥ 3% - Invasão vascular / linfonodal - Atipia elevada / Necrose - Síndrome carcinoide (sintomas ao DX) - Metástase hepática - Raça negra - Carcinomatose peritoneal - Baixo grau de diferenciação - Lesão ≥ 2 cm - Mitoses \> 2 - Invasão da submucosa profunda

Answer 69

Inicial: - Marcadores: HE4 + CA-125 - VLP DX + BX → Pouca doença: - CX + QT EV +/- Bevacizumab (BVZ) → Muita doença: - QT neoadjuvante + - CITORREDUÇÃO (PERITONECTOMIA: retirada de implantes) + - QT hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) (se ressecção completa) + - QT EV adjuvante +/- BVZ → Apêndice: Colectomia direita + Linfadenectomia

Answer 70

0,6% FR: alteração anatômica, estenose, dificuldade no procedimento DX tardio (maioria é DX durante o procedimento): - Pode simular pancreatite - TC (Pneumoperitônio / Retropneumoperitônio) Clínica: - Dor em andar superior +/- irradiação lombar - Náuseas e vômitos - Taquicardia - Icterícia pode persistir (geralmente, demora um tempo para se resolver) - Febre - ENFISEMA subcutâneo

Answer 71

T1a com margens negativas: - SEGUIMENTO (80% curativo) T1b OU Margens comprometidas (chance de acometimento linfonodal ou doença hepática residual) - COLECISTECTOMIA RADICAL: - Colecistectomia + - Ressecção de 3 cm de parênquima hepático (IVb / V) + - Linfadenectomia portal (hilar) → Avaliar ressecção da via biliar (se margem do ducto cístico comprometida) T2: - Conduta acima + Hepatectomia IVb e V T3: - Conduta acima + Hepatectomia direita e caudado + Ressecção de órgãos acometidos Paliativo (T4, ascite maligna, N2, metástases hepáticas, invasão de grandes vasos ou ligamento hepatoduodenal): - QT paliativa - CX paliativa \*\* Adjuvância (considerar): QT (Gencitabina + Cisplatina) + RT \*\* Neoadjuvância: controverso

Answer 72

NORMAL (NEGATIVA - imagem): - Contrasta via biliar intra-hepática (acima da confluência dos hepáticos) - Contrasta hepáticos direito, esquerdo e comum - Contrasta cístico (se for trans-cística ou tiver cístico) - Contrasta colédoco - Contrasta duodeno (esvaziamento) (se for por CPRE, nem sempre escoa) \* Eventualmente contrasta ducto pancreático principal (cruza a coluna) \* Eventualmente contrasta vesícula (se for por CPRE) \* É normal um afilamento no colédoco distal (esfíncter de Oddi) ANORMAL (POSITIVA): - Não contrasta alguma das estruturas acima - Falha de enchimento (sem cálculos, obstruções, massas..) - Estenoses (pode haver estenose sem dilatação) - Dilatação (colédoco normal: até 6 mm no geral / até 8 mm em idosos e PO de colecistectomia) (aparelho EDA: 12 mm) - Sem extravasamento de contraste para cavidade ou outros órgãos (fístula biliar - nuvem ou mancha mal delimitada) \*\* Se não contrasta apenas VB intra-hepática: provavelmente cateterizou e lesionou Colédoco

Answer 73

Clínica: - Dor abdominal em QSD ≥ 6h - Náuseas e vômitos - Febre - Defesa abdominal - Sinal de Murphy (parada abrupta da respiração à palpação do ponto cístico) - Peritonite / Defesa Labs - Aumento de provas inflamatórias - Leucocitose - Pode ter discreta elevação de BT e canaliculares, mesmo na ausência de colédocolitíase COLEDOCOLITÍASE / MIRIZZI: - Icterícia (aumento de BT) - Aumento de TGO, TGP, FA, GGT → COLANGITE: Febre PANCREATITE: - Aumento de amilase e lipase

Answer 74

CRITÉRIOS DE TOKYO ### A + B + C: Colecistite aguda 2/3: Provável A - SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO - Dor em HCD - Rigidez em HCD - Murphy B - SINAIS SISTÊMICOS DE INFLAMAÇÃO: - Febre - Leucocitose - PCR elevado C - IMAGEM COMPATÍVEL

Answer 75

US DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO E VB): - Primeiro exame - S, E 80% ACHADOS DE CCA: - Espessamento da parede (\> 4 mm) - Edema de parede - Delaminação da parede (achado mais específico) - Cálculo impactado no infundíbulo - Murphy US - Edema e líquido perivesicular - Borramento da gordura perivesicular - Ar PODE AVALIAR DILATAÇÃO DAS VB \*\* TC se: - Dúvida DX - Planejamento (CCA complicada) \*\* Cintilografia com DISIDA: - Padrão-ouro para excluir CCA (positivo quando não se observa contraste na vesícula após 60 min)

Answer 76

TC ABDOMINAL: melhor para avaliar complicações e diferenciais - Espessamento (\> 4mm) - Edema de parede - Delaminação da parede - Cálculo impactado - Edema e líquido perivesicular

Answer 77

CRITÉRIOS DE TOKYO ### LEVE: - Sem critérios de gravidade MODERADA: - Leucocitose \> 18k - Plastrão palpável - Duração \> 72h - Complicações locais (necrose da parede, empiema, abscesso, colecistite enfisematosa) GRAVE: - Disfunção orgânica: Hipotensão, IRA, GLASGOW, IRPa, Coagulopatia, Hepatopatia

Answer 78

→ Tokyo I: Sem complicações Baixo risco CX: - Colecistectomia VLP precoce (até 72h) Alto risco CX (CCI ≥ 6 OU ASA-PS ≥ III): - ATB + Suporte → → Colecistectomia VLP precoce (até 72h) \*\* Suporte: Jejum + Analgesia + Hidratação + Suporte \*\* ATB: Ceftriaxona (Ciprofloxacino) + Metronidazol (grave: Meropenem, Tazocin) \*\* Não necessitam de ATB no pós-operatório

Answer 79

→ Tokyo II: Inflamação local importante Todos: - ATB + Suporte + Hemocultura COM SUCESSO: → Baixo risco CX: - Colecistectomia VLP urgente / precoce (até 72h) → Alto risco CX (CCI ≥ 6 OU ASA-PS ≥ 3): - Colecistectomia tardia / eletiva (6-8 semanas) SEM SUCESSO: - Colecistostomia (+ cultura da bile) \*\* Suspender anticoagulatnes para procedimento

Answer 80

→ Tokyo III: Disfunção orgânica Todos: - Suporte orgânico (IOT, DVA...) - ATB + Suporte + Hemocultura COLECISTECTOMIA VLP PRECOCE (\< 72H) SE: - AUSÊNCIA DE FATORES PREDITIVOS NEGATIVOS (BT ≥ 2, icterícia, disfunções neurológica e respiratória) + RESPOSTA FAVORÁVEL À FALÊNCIA ORGÂNICA (cardiovascular e renal) + CCI \< 4 e ASA \< 3 + Disponível UTI + KPS favorável NÃO PREENCHE QUALQUER CONDIÇÃO ACIMA → COLECISTOSTOMIA (+ cultura da bile) → KPS favorável: Colecistectomia VLP eletiva (6-8 semanas) → KPS desfavorável: Observação \*\* Suspender anticoagulantes para procedimento

Answer 81

Visão crítica de Strasberg (segurança): 1. Limpeza do trígono hepatocístico (triângulo de Callot) 2. Porção distal do platô cístico exposta (vesícula solta) 3. Apenas 2 estruturas entram na vesícula Não consegue visão segura: - Colecistectomia subtotal + Drenos (técnica fenestrada ou reconstruída) - Tourek (parede posterior aderida ao leito hepático) - Deixar dreno e abortar, encaminhar - Converter - Colecistostomia - Dissecar fundo +/- Colangiografia Colangiografia se (cateterizar cístico): - Dificuldade intra-operatória - Suspeita de coledocolitíase \*\* Linfonodo do infundíbulo: Maskani

Answer 82

Conceitos: - Fatores de risco: estrogênio, progesterona, estase - Diferencial com HELLPP, Pré-eclâmpsia, DPP - Pode realizar Colangiografia intra-operatória - Gestação não aumenta morbidade da colecistectomia - Preferência pela Colecistectomia VLP → 1 Tri: - Maior mortalidade fetal pela CX e materna pelo adiamento → 2 Tri: - Momento ideal (baixo risco para mãe e feto) → 3 Tri: - Maior risco de parto prematuro - ATB e postergar após parto (se necessário, via aberta)

Answer 83

DX: → US + Labs - Colecistite: US - Colangite / Coledocolitíase: CPRE - Melhor exame: ColangioRM TTO: → Colecistite: CX de urgência / CX eletiva → Colangite / Coledocolitíase: CPRE (desobstrução + retirada dos cálculos do colédoco) + CX eletiva → Crônicos: CX eletiva → Alto risco CX: CPRE

Answer 84

CX: - 1 CX: Tratamento do cálculo (Enterotomia longitudinal + Retirada do cálculo + Enterorrafia transversa) - 2 CX: Colecistectomia + Correção da fístula - Inspecionar todo intestino - Pode realizar em um único tempo cirúrgico (paciente em boas condições) - raro

Answer 85

``` Tríade de Charcot: Dor em HCD + Febre + Icterícia # Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + Hipotensão + Confusão ``` CRITÉRIOS DE TOKYO: A - Sinais sistêmicos de inflamação: - Febre \> 38 ou calafrios - Leucocitose ou Leucopenia - PCR elevada B - Colestase: - Icterícia (BT \> 2) - Elevação de enzimas \> 50% do limite superior: TGO, TGP, FA, GGT C - Imagem: - Dilatação das VB - Etiologia visível → DX: A + B +C → 2/3: Provável → Diferencial com hepatite aguda

Answer 86

LEVE: - Nenhum critério de gravidade MODERADA: - -- Leuco \< 4k OU \> 12k - -- Febre \> 39 - -- Idade \> 75 - -- BT \> 5 - -- Hipoalbuminemia GRAVE: - Disfunção orgânica

Answer 87

Todos: - Suporte: Jejum + SNG + HVM + DHE + Analgesia - ATB LEVE: - Drenagem em 24-48h \* Pode abordar causa base no mesmo tempo MODERADA: - Drenagem precoce (24-48h) \* Abordar causa base após estabilização GRAVE: - UTI - Drenagem MUITO IMEDIATA \* Abordar causa base após estabilização → Drenagem: - CPRE - DTPH - CX → RESOLVER A CAUSA BASE: - Colecistectomia: 72h a 14d OU Após 2 meses (graves) - CX - Prótese

Answer 88

Vazamento: - Cístico - Ramos Secundários do Hepático Direito Posterior - Luschka (ductos que vão direto do parênquima para a vesícula) Mais comum TTO: - Baixo débito: Papilotomia +/- Stent - Alto débito: Papilotomia + Stent \* Se biloma: Drenagem percutânea

Answer 89

DX: - Visualização no intraoperatório (minoria) - Colangiografia intraoperatória MANEJO: - Coledocoplastia + Kehr - Converter e Biliodigestiva - Drenagem + ATB + Encaminhamento

Answer 90

DX (2/3): Clínica + LAB + Imagem \*\* Se clínica ou Labs não confirmarem = Imagem (TC, RM, US) LAB: - Amilase ou Lipase \> 3x LSN - Amilase e Lipase não apresentam correlação com gravidade → AMILASE: - Menos específica - Pico precoce e meia-vida menor (cai em 3-6 dias) - Se permanecer elevada, sugere complicações - Pode não se elevar em alcoólica e hipertrigliceridemia → LIPASE: - Mais específica - Pico tardio e meia-vida maior (cai em 14 dias) → BT (BD), FA, GGT: - Pouca elevação indica EDEMA PANCREÁTICO INFLAMATÓRIO, QUE DIFICULTA A DRENAGEM DA BILE - Elevação importante sugere Coledocolitíase → Leucocitose

Answer 91

USG: - Auxilia na etiologia (avalia vias biliares) - Não precisa ser solicitado logo de início (mas precisa ser na mesma internação) - Pâncreas alargado e hipoecoico → Outros exames - apenas se: - Dúvida DX OU - Suspeita de complicações (após 72 horas) TC com contraste - Estima gravidade (Balthazar ≥ 7: grave) - DX diferencial - Pâncreas abraça VMS e acompanha Veia Esplênica - Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaça) RX: - Cólon amputado (nenhum gás no intestino a partir da flexura esplênica - espasmo do cólon descendente secundário a inflamação) EcoEDA / ColangioRM: - Se suspeita biliar com USG normal → EcoEDA: melhor exame

Answer 92

→ Só dá para avaliar com certeza após 48h LEVE: - Ausência de disfunções orgânicas - Ausência de complicações locais MODERADAMENTE GRAVE: - Falência orgânica transitória (\< 48 h) - Complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente GRAVE: - Falência orgânica persistente (\> 48 h) — Órgão único — Múltiplos órgãos

Answer 93

CONCEITOS: - Só dá para avaliar gravidade, com certeza, após 48h - Não seriar amilase e lipase - Se piora, solicitar TC após 3-7 dias para avaliar complicações, pois: → Necrose não é bem delimitada na primeira semana (só é bem vista após 7-10 dias) → Extensão da necrose não é proporcional à gravidade → Não muda conduta GRAVE / DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - UTI TODOS: - Monitorização: clínica, débito urinário, labs, glicemia, pressão abdominal… - Definição de etiologia (US) - Suspender precipitantes - Suporte: repouso, antieméticos, DHE → HIDRATAÇÃO: - Único TTO efetivo - Perda de líquidos para 3 espaço - SF 1.5 mL/kg/h - Monitorizar Ur → ANALGESIA: - Analgésicos e Opioides (meperidina, fentanil) → JEJUM INICIAL + NUTRIÇÃO PRECOCE NÃO INDICAR ATB PROFILÁTICO TRATAR COMPLICAÇÕES CONDIÇÕES ASSOCIADAS: - Suspeita de Coledocolitíase: ColangioRM OU EcoEDA - Coledocolitíase: CPRE após melhora da pancreatite OU Colecistectomia + colangiografia intraoperatória e exploração das VB - Colangite: CPRE em 24h TRATAR CAUSA BASE: - Colecistectomia + Colangiografia intraoperatória — Leve: 4-5 dias após recuperação, na mesma internação — Moderada a Grave: após resolução total das complicações e melhora da inflamação

Answer 94

CARACTERÍSTICAS: - Pancreatite edematosa (ausência de necrose) - ≥ 4s após quadro inicial - Coleção com parede bem definida (completamente encapsulado), não epitelizada - Bem circunscrito (extrapancreático) - Densidade de fluido (Líquido!) - Homogêneo \* PAAF: Hiperamilasemia CLÍNICA: - Massa palpável - Dor - Empachamento - Hiperamilasemia - Geralmente estável e sem Leucocitose TC: - Imagem homogênea e hipodensa (líquido), com paredes bem definidas, adjacente ao pâncreas

Answer 95

CONCEITOS: - Pancreatite aguda necrotizante - ≥ 4 semanas - Parede bem definida (totalmente encapsulada) - Localização: intrapancreática e/ou extrapancreática TC: - Heterogênea (áreas de gordura, septos) - Densidade líquida e não líquida com vários graus de loculações (algumas podem parecer homogêneas) - Parede bem definida

Answer 96

CX: - Tipo 1: Colecistectomia (não explorar colédoco) - Tipo 2: Colecistectomia + Rafia da fístula +/- Coledocoplastia (utilizar parede da vesícula) +/- Tubo T (Kehr) - Tipo 3: Coledocoplastia / Biliodigestiva - Tipo 4: Biliodigestiva \*\* Todos os tipos: Colecistectomia + Colangiografia intraoperatória \*\* Geralmente aberta (VLP graus I e II)

Answer 97

Conceitos: - Pancreatite edematosa intersticial - Coleção aguda peripancreática, sem necrose - \< 4 semanas (após, se torna pseudocisto) - Maioria é estéril e se resolve espontaneamente TC: - Pâncreas realça completamente (pode ser heterogêneo devido ao edema) - Sem extensão intrapancreática - Líquido peripancreático (densidade de fluido) HOMOGÊNEO, COM DENSIDADE FLUIDA - Sem parede definida - Planos fasciais peripancreáticos normais TTO: - Suporte

Answer 98

DX - USG: - Imagem não móvel com alteração de decúbito ACOMPANHAMENTO: - Pólipos \< 5 mm: USG 12/12m - Pólipos 5-10 mm: USG 6/6m COLECISTECTOMIA VLP: - SINTOMAS - CRESCIMENTO - TAMANHO ≥ 10 mm - CÁLCULOS → PÓLIPOS ≥ 20MM: - Colecistectomia estendida + Linfadenectomia regional + Ressecção do leito da vesícula (porção hepática)

Answer 99

→ HISTOLOGIA: MUCOSA: - Epitélio - Lâmina própria MUSCULAR TECIDO CONJUNTIVO SEROSA (face peritoneal) / FÍGADO (face hepática) → ESTADIAMENTO: fator prognóstico mais importante ``` TX: Não pode ser avaliado # T0: Sem evidência de tumor primário # Tis: Carcinoma in situ (apenas epitélio) ``` ``` T1a: Lâmina própria # T1b: Muscular própria ``` ``` T2a: Tecido conjuntivo perimuscular no lado peritoneal, sem envolvimento da serosa (peritôneo visceral) # T2b: Tecido conjuntivo perimuscular na face hepática, sem extensão ao fígado ``` T3: Perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou diretamente invade o fígado e/ou estruturas ou órgãos adjacentes, como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento e ductos biliares extra-hepáticos T4: Veia porta ou artéria hepática ou dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas

Answer 100

IMAGEM (TC / RM): - Microcistos (favo de mel) - Cicatriz central - Calcificações centrais - Contraste hipervascular → SErosa: SEnhora, SEm elevar marcadores, SEcatriz SEntral e favo de mel, SEM operar

Answer 101

Conservador (benigno) CX se: – Sintomáticos: icterícia, compressão gástrica – Degeneração para cistoadenocarcinoma - \> 4-6 cm e em cabeça (controverso)

Answer 102

CONCEITOS: - Mulheres (estroma ovariano) \> 40 anos - Corpo e Cauda do pâncreas - Não se comunica com ductos - Risco de malignização → DX: Clínica e Imagem LABS: - CEA do cisto elevado - Glicose do cisto baixa - Mucina elevada IMAGEM: - Corpo e cauda - Septos, vegetações e calcificações na periferia - Paredes finas → Mnemônico (10 C + 2 Ç): - Carboidrato baixo dentro do cisto (glicose \< 15) - Câncer - CEA elevado (cisto e sangue) - exCêntricas (calcificações) - Cirurgia - Cindi Lauper (mulher) - Corpo e Cauda - Com estroma ovariano - Cuarenta anos - Cullen (diferencial com pseudocisto) - Çepto - Çem comunicação com ductos TTO: Pancreatectomia distal + Esplenectomia (vacinar 14 dias antes) DX diferencial: - Pseudocisto (este possui pancreatite prévia, parede não epitelizada, CEA baixo e debris internos)

Answer 103

- Homem = Mulher - Geralmente \> 50 anos - Local: cabeça ou cauda - Neoplasias papilares produtoras de mucina do sistema ductal - Ducto principal X Ducto secundário X Mista - Dilatação do ducto (preenchido por mucina)

Answer 104

CRITÉRIOS DE FUKUOKA (ESTIGMAS DE ALTO RISCO): - Ducto pancreático principal ≥ 10 mm - Realce em nódulo mural ≥ 5 mm (componente sólido - vegetação) - Icterícia obstrutiva com lesão cística na cabeça do pâncreas ``` Sim → Considerar CX com congelação de margem # Não → Avaliar critérios de preocupação ``` → Mnemônico: DRI

Answer 105

Clínico: - Pancreatite Imagem: - Ducto pancreático principal 5-9 mm - Realce em nódulo mural \< 5 mm - Cisto ≥ 3 cm - Crescimento do cisto ≥ 5 mm em 2 anos - Mudança súbita no calibre do ducto principal com atrofia pancreática distal - Elevação sérica de CA 19-9 - Espessamento / Realce da parede do cisto - Linfadenomegalia Positivo: US EDA (se já tiver algum critério suspeito ao US, como comunicação com ducto principal → CX direto) # Negativo: Manejar conforme tamanho do cisto → Mnemônico: DRP / CCM / CPL

Answer 106

- Nódulo mural ≥ 5 mm - Suspeita de envolvimento do ducto principal - Citologia suspeita ou conclusiva para malignidade ``` Positivo: Considerar CX # Negativo ou Inconclusivo: Manejar conforme tamanho do cisto ``` → Mnemônico: NPC

Answer 107

Maioria dos cistos que demandam acompanhamento são pequenos e envolvendo o ducto secundário (mais comuns e com baixo a moderado potencial de malignização) \< 1 cm: RM anual 1-3 cm: US EDA / CPRM - Características preocupantes / Sintomas / Jovens → Considerar CX - Nenhum → USE / CPRM 3-6m \> 3 cm: Considerar CX

Answer 108

- Neoplasia sólida e cística (grande) - Mulheres jovens (\< 50 anos) - Local: Corpo e Cauda - Potencial maligno, mas indolente - Clínica: Dor abdominal - Imagem: massa sólido-cística de grandes proporções / calcificações - TTO: Pancreatectomia distal + Esplenectomia (vacinação 14d antes)

Answer 109

TIPOS: - Cabeça de pâncreas - Colédoco distal - Ampola de Vater / Papila duodenal - Duodeno CLÍNICA: - SÍNDROME COLESTÁTICA / ICTERÍCIA OBSTRUTIVA (INDOLOR) - Idade \> 60 anos - Prurido → Sistêmicos: - Emagrecimento - Anemia - Inapetência → Locais: - Dor abdominal - Náuseas e vômitos - Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula aumentada e indolor) - HEMORRAGIA DIGESTIVA (tumor de papila) Labs: - Aumento de BT, com predomínio de BD (muito - Aumento de canaliculares - Marcadores: CEA (metástases), CA 19-9 (VB), CA-125 (caricnomatose peritoneal)

Answer 110

USG: - Geralmente, primeiro exame - Dilatação das VB EXTRA E INTRA HEPÁTICAS TC abdome: - Melhor exame para definir invasão vascular - Massa periampular - Dilatação das VB - Vesícula aumentada \*\* Imagem: Neoplasia invadindo a cava inferior ColangioRM: - Dilatação das VB extra e intra hepáticas EDA com visão lateral EcoEDA +/- BX: - Confirma DX

Answer 111

DX: - TC: Imagem hipoatenuante em relação ao restante do parênquima - Não precisa fazer BX se tumor for ressecável - EcoEDA + PAAF se tumor borderline ou irressecável / metastático EXAMES DE ESTADIAMENTO: - TC TAP - CA 19-9 - CEA ESTADIAMENTO: - T1: ≤ 2 cm - T2: \> 2cm - T3: Extensão além do pâncreas sem envolvimento arterial - T4: Envolvimento arterial (TC / AMS)

Answer 112

RESSECÁVEL: - Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos - Envolvimento venoso (VMS / VP) ≤ 180 graus (sem distorção) BORDERLINE: - Envolvimento venoso (VMS / VP) \> 180 graus, com possibilidade de reconstrução - Envolvimento venoso (VMS / VP) ≤ 180 graus, com irregularidade da parede ou trombose venosa - Envolvimento arterial (AMS, TC) ≤ 180 graus - Envolvimento da A. gastroduodenal proximal (próximo à AH) (distal não impacta na cirurgia) LOCALMENTE AVANÇADO (IRRESSECÁVEL): - Impossibilidade de reconstrução venosa - Envolvimento arterial (TC ou AMS) \> 180 graus - Envolvimento de cava ou aorta irressecável - METÁSTASES (SE SUSPEITA EM CX → REALIZAR CONGELAÇÃO)

Answer 113

BORDERLINE: - Envolvimento do Tronco Celíaco ≤ 180 graus - Envolvimento do Tronco Celíaco \> 180 graus, sem envolver Aorta e AGD → Procedimento de AppleBy: Pancreatectomia distal + Esplenectomia + Ressecção do TC (testar com doppler se fígado consegue ser irrigado apenas pelas colaterais)

Answer 114

``` Não precisa de BX!! # Não drenar via biliar antes (atrasa CX e aumenta chance de infectar VB) ``` CX: - GDP - Pancreatectomia distal QT adjuvante: - ≥ T2 sempre faz \*\* DRENAGEM DE VB + PRÓTESE METÁLICA SE (risco de infecção e complicações): - Colangite - Complicações sistêmicas da hiperbilirrubinemia: IRA, coagulopatia grave - Atraso ou impossibilidade de CX (desnutrição…) - BT \> 20 (risco de hipercoagulabilidade e lesão renal)

Answer 115

BORDERLINE: - Drenagem de VB por CPRE (primeira conduta) (hiperbilirrubinemia contraindica QT) - EcoEDA + PAAF - QT neoadjuvante (FOLFIRINOX) - CX se boa resposta do tumor e estabilidade do paciente IRRESSECÁVEL - EcoEDA + PAAF - Drenagem da VB por CPRE + Prótese metálica - QT: → QT paliativa (best supportive care) → QT de conversão (considerar CX caso paciente responda bem) → Procedimentos no duodeno: - Prótese metálica duodenal para obstrução - Derivação (gastro-êntero anastomose) \*\* METÁSTASES HEPÁTICAS: - Prótese biliar por CPRE + BX PERCUTÂNEA DAS LESÕES HEPÁTICAS

Answer 116

GASTROPARESIA: - COMPLICAÇÃO + COMUM - Estômago grande, sem esvaziar - TTO: Jejum VO / Alimentação via SNE Fístula pancreática Infecção da ferida Abscesso intra-abdominal Eventos cardíacos Fístula biliar Fístula da anastomose gastrojejunal: - Avaliar: vácuo EDA, drenagem, CX Pseudoaneurisma de artéria esplênica (imagem anexa): - Sangue pelo dreno: AngioTC - TTO: Arteriografia + Embolização Sangramentos Reoperação geral 3%

Answer 117

- Comum - 3-10 PO - Febre - Taquicardia - Leucocitose - Dreno turvo - Amilase do dreno \> 3x LSN Tipos: - A (apenas amilase do dreno elevada): mais comum - B (sintomática, iBagem): 12% - C (Cevera / Choque / CX): mais rara TTO (avaliar condições do paciente e do dreno): → Deiscência parcial da anastomose, com drenos próximos e sem coleções, sem hipotensão e taquicardia: - Dieta oral + ATB → Febre, Leucocitose: - Jejum + NPT + ATB + Suporte → Coleção: - Drenagem → Instabilidade: - CX

Answer 118

SITUAÇÕES: - WHIPPLE - FÍSTULA DA ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA - HEPATECTOMIAS Conceitos: - 2% - Líquido biliar pelo dreno - BT dreno \> 3x valor sérico - Líquido rico em K e HCO3 (pode causar hipocalemia e acidose) - Avaliar imagem e clínica do paciente TTO: - Se contemplada pelo dreno e paciente bem: tratada - Avaliar: Drenagem ou CX \*\* Hepatectomia + Biliodigestiva: - Fístula biliar da área de secção do parênquima hepático: Pouco líquido bilioso pelo dreno, paciente bem e Bilirrubina em queda - Fístula da via biliar: Bilirrubina sérica não diminui

Answer 119

CARACTERÍSTICAS: - Adenocarcinoma - Raro - Melhor prognóstico que AdenoCA de pâncreas CLÍNICA: - Sintomas mais precoces - Clínica de tumores periampulares - Icterícia flutuante (necrose) - Dor abdominal - Perda ponderal - HDA

Answer 120

EDA com visão lateral + BX: - Proeminência, VEGETAÇÃO, ULCERAÇÃO da papila ColangioRM: - Dilatação da VB e tumor distal TC TAP DIFERENCIAIS: - Adenoma (lesão pré-maligna) - Tumores periampulares TTO: - Ressecção EDA (lesão muito precoce) - GDP - Paliação (prótese metálica): metástases \*\* Drenar VB se: Colangite

Answer 121

Tipo II: Klatskin

Answer 122

DRENAGEM BILIAR PRÉ-OPERATÓRIA SE: - Colangite - Qualquer coisa que atrase CX: — Neoadjuvância — Desnutrição — Embolização portal - Lesões INOP - Insuficiência hepática ou renal (consequência da hiperbilirrubinemia) → Vantagens: - Melhora função hepática - Reduz chance de insuficiência hepática pós-operatória → Opções: - Trans-hepática percutânea (DTPH) - Endoscópica (CPRE) - Nasobiliar

Answer 123

TC: - Lesão Hipercaptante (Hipervascular) - Realce na fase arterial (diferentemente do AdenoCA de pâncreas) Octreoscan (receptores de Somatostatina) Pet-CT Gálio (alta sensibilidade e especificidade) USG EDA + PAAF (se dúvida)

Answer 124

Mais comuns Marcadores: - Cromogranina A - Sinaptofisina - Enolase neuronal específica Não apresentam síndrome hormonal Conduta: - \< 2 cm e Assintomático: Acompanhamento - ≥ 2 cm OU Sintomático OU FUNCIONANTE: CX

Answer 125

CARACTERÍSTICAS: - Tumor neuroendócrino pancreático FUNCIONANTE MAIS COMUM - Indolente / Baixo risco de metástase (\< 10%) - Células beta CLÍNICA: - Tríade de Whipple: — Sintomas de hipoglicemia — Documentação da hipoglicemia — Reversão do quadro com injeção de glicose EV

Answer 126

DX: - Teste do jejum prolongado - Insulina elevada (\> 6 + Hipoglicemia) - Peptídeo C elevado - RM (mais sensível - primeiro exame para hiperinsulinemia) — Hiperintenso em T2 e Hipointenso em T1 - Arteriografia com estímulo Metástases: → PET-CT com análogo de Somatostatina marcado com Ga → Octreoscan → Cintilografia com GLP-1 TTO - CX: - Enucleação (indolente - único TNE que permite essa conduta) SE: — ≥ 2 cm de distância do ducto E — ≤ 2 cm de tamanho) \*\* utilizar USG intraoperatório - Pancreatectomias

Answer 127

CLÍNICA (dor abdominal recorrente, insuficiência endócrina ou exócrina, pancreatites agudas de repetição) → TC de abdome com contraste → DX → TC Negativa e clínica sugestiva → RM → RM Negativa e clínica sugestiva → USG EDA \*\* Amilase e Lipase baixas geralmente (destruição dos ácinos) \*\* Elastase fecal \< 200 \*\* Padrão-ouro para esteatorreia: Teste quantitativo da gordura fecal (72h): \> 7g de gordura nas fezes \*\* Imagem: ductos tortuosos e atróficos, dilatados, calcificações

Answer 128

FREY: - Muito utilizado - Pancreatectomia cefálica com preservação duodenal (ressecção parcial da cabeça do pâncreas) + Pancreatojejunostomia látero-lateral + Y de Roux BERGER: - Secção entre cabeça e cauda pancreática - Anastomose jejuno-pancreática (contemplando as duas partes do pâncreas) SEM DILATAÇÃO DUCTAL: - Pancreatoduodenectomia com preservação pilórica (Whipple modificado) - Pancreatectomia distal

Answer 129

Assintomáticos: - Observar (US seriado) Sintomáticos: - Compressão, Sangramento, Ruptura (ascite) → Derivação gástrica EDA (Cistogastroanastomose): - Melhor opção, se possível - Menor morbidade - Evita fístula cutânea (drenagem percutânea) - Evita drenos e CX → Drenagem transpapilar: - Se comunicação com ductos → Drenagem CX: - Cisto-gastro anastomose OU Cisto-jejuno anastomose + Y de Roux → Drenagem percutânea: - Não é eficiente (não é derivação) - Risco de fístula cutânea - Necessidade de drenos SE Infecção (Abscesso) (Febre / Leucocitose): - Drenagem percutânea ou EDA + ATB \*\* Se existir pseudoaneurisma, contraindicado drenagem (embolizar artéria antes) \*\* Drenar apenas pseudocistos maduros \*\* Cuidado! Às vezes não é o pseudocisto que está causando os sintomas (ex: pancreatite de repetição, em que não foi realizada Colecistectomia) → Tratar conforme pancreatite aguda

Answer 130

CLÍNICA: - 2-14 PO - Bilioma / Coleperitônio / Drenagem de Bile pela FO ou pelo Dreno - Dor abdominal e Febre - Icterícia obstrutiva - Labs: Leucocitose / Hiperbilirrubinemia (predomínio direta) / Elevação de canaliculares DX: - ColangioRM - TC - CPRE com Colangiografia (padrão-ouro: mais utilizado no TTO) MANEJO: → AGUDO: - ATB, suporte, drenar bilioma, desobstruir VB (DTPH, CPRE) → FISTULA DE BAIXO DÉBITO: \* Débito pelo dreno: \< 200-500 ml/24h \* Colangiografia: extravasa bile apenas após corar toda a via biliar - Pode realizar TTO conservador → TTO DEFINITIVO: - Coleperitônio: VLP + Lavagem + Drenagem + Estudo EDA da VB no PO - Coleção: Drenar - Vazamentos pequenos / Ductos acessórios: CPRE +/- Prótese - Lesões pequenas de ductos principais, refratárias à prótese: Plastia - Estenoses tardias / Transecções totais: Biliodigestiva \*\* Escape da ligadura do cístico: - Laparoscopia para nova ligadura

Answer 131

Lesão circunferencial do Ducto Biliar Comum ``` E1 (\> 2 cm da confluência) # E2 (\< 2 cm da confluência) # E3 (altura da confluência, preservada) # E4 (altura da confluência, lesada) # E5 (lesão combinada da confluência e do ducto hepático direito aberrante) ``` TTO: → E1 e E2: CPRE (Dilatação + Próteses) / Biliodigestiva → ≥ E3: Biliodigestiva (≥ E4: anastomoses separadas)

Answer 132

Metástases à distância, para-celíacas ou retro-hepáticas Invasão de: - Tronco da veia porta - Ramo portal contralateral ao lado acometido - Artéria hepática própria - Ramo da artéria hepática contralateral ao ramo acometido Linfonodos à distância Invasão extra-hepática

Answer 133

Indicações: - Suspeita de Coledocolitíase (mesmo que realizou CPRE) - História de pancreatite - Microcálculos - Elevação de BT ou canaliculares - Dilatação das VB - Suspeita de variações anatômicas - Dúvida intraoperatória Como realizar: - Cateterizar ducto cístico e injetar contraste Conduta caso alterada: - Rever cuidadosamente as estruturas - Exploração intraoperatória: Coledocotomia, Exploração trans-cística - CPRE intraoperatória (melhor) ou pós-operatória - Conversão

Answer 134

→ INICIAL: USG de abdome (S 73%) + LABS SEM DILATAÇÃO DAS VB: - Colestase intra-hepática DILATAÇÃO DAS VB: Dilatação apenas intra-hepática: → Colangite: DTPH → Sem colangite: ColangioRM + Marcadores Dilatação extra-hepática: → Cálculo visível OU Colangite: - CPRE (papilotomia + prótese) +/- Colecistectomia VLP + Colangiografia intraoperatória → Massa visível: - Todos: Exames de estadiamento (TC TAP) + Marcadores +/- BX → Vesícula / Colédoco: ColangioRM → Periampular: TC ou EDA com visão lateral → Apenas dilatação, sem etiologia visível: - EcoEDA (escolha, tem que sedar) - ColangioRM (não pode se tiver marca-passo) \* Suspeita de Coledocolitíase sem preditores: \* Apenas alteração de canaliculares, idade avançada, história de pancreatite: - Colecistectomia eletiva (colelitíase) + Colangiografia intraoperatória

Answer 135

CLÍNICA: - Maioria assintomáticos - Icterícia - Pancreatite aguda (dor abdominal, elevação de amilase e lipase, náuseas e vômitos) - Pode simular pancreatite crônica (diarreia, dor abdominal e vômitos por obstrução ductal) LABS: - Cisto: CEA, mucina e amilase elevados - Sangue: amilase e lipase elevados IMAGEM: Papila em olho de peixe

Answer 136

- Mulheres (3:2) - Senhoras (\> 60a) - Sem localização preferencial - Múltiplos pequenos cistos - Mutação VHL - CEA do cisto: negativo - Pode causar sintomas - Malignização é rara - Relacionados à Von-Hippel-Lindau (Feocromocitoma)

Answer 137

- Maioria cálculos de colesterol - Maioria assintomática (taxa de complicação: 20%) - Causa importante de pancreatite aguda - DX mais difícil → EcoEDA CX (mesmas indicações da colelitíase): - Sintomas - Após CCA / pancreatite aguda - Jovens - Pólipos concomitantes - Imunossuprimidos / DM

Answer 138

EPIDERMOIDE: - Verdadeiro (revestido por epitélio escamoso) - Pode ser congênito - Eleva CEA e CA 19-9 - Benignos - Clínica: massa indolor na região hipocondríaca esquerda + sintomas de pressão - TC / RM: lesão cística, pode ter septos e irregularidades - DX: BX - TTO (se sintomas ou tamanho \> 5 cm): — Destelhamento — Esplenectomia VLP parcial ou total (se hilo envolvido) PARASITÁRIOS

Answer 139

→ Se não operar de cara (invasão de porta e ramos, sem possibilidade de CX): - DRENAR VB (DTPH) !! I e II: - Ressecção em bloco de vias biliares e vesícula + Linfadenectomia regional + Derivação biliodigestiva em Y de Roux III: - Igual anterior + Ressecção do lobo hepático acometido (caudado) IV e V: - Igual anterior + Ressecção complexa da segmentação hepática + Ressecção em bloco da veia porta - TX hepático - TTO paliativo \*\* Considerar Embolização para atingir volumetria adequada S/N (se fizer isso, realizar drenagem da VB) - Remanescente \> 30%

Answer 140

``` 1% # Imediato ou tardio (1-2 semanas) # Origem: papilotomia, tumor # FR: coagulopatia, colangite, anticoagulação # Prevenção: ponte de anticoagulação, corrente mista ``` TTO: - Suporte transfusional e clínico - Tamponamento com balão - Injeção - Clipagem - Prótese metálica / plástica (mantém via biliar prérvia dos coágulos) → Casos refratários: arteriografia ou cirurgia

Answer 141

Principal complicação (5 a 10%) # Definição: Clínica (dor, distensão abdominal) + Amilase/Lipase \> 3x 24h após CPRE + Internação prolongada - 75% tem elevação de enzimas sem pancreatite # Maioria é leve (mortalidade 0,7%) # Fisiopatologia: Edema da canulação, disfunção do esfíncter, contraste, corrente elétrica - Após 24h do procedimento! # FR: - Paciente: mulher, jovem (\< 40 anos), via biliar fina, disfunção Oddi (DEO/SOD), Pancreatite aguda prévia, pâncreas divisum, ausência de Pancreatite crônica - Procedimento: dificuldade, inexperiência, contraste/canulação pancreáticos

Answer 142

Classificação de Stapfer: → I - Perfuração duodenal com duodenoscópio (parede lateral): - TTO: CX → II - Parede medial do duodeno (papilotomia): - TTO: Stent metálico + clipe → III - Vias biliares (manipulação - semelhante a uma fístula biliar): - TTO: Papilotomia + stent biliar → IV- Pneumoretroperitônio (sem significado): - TTO: Observação + TC + ATB + SNE

Answer 143

0,5-0,1% # FR → Indicações de ATB profilático: - Tx hepático - Falha na drenagem - CEP

Answer 144

CPRE (primeira opção) para remoção dos cálculos Colédoco \> 1,5 cm: - Exploração CX das VB para remoção dos cálculos + Biliodigestiva

Answer 145

ESPLENECTOMIAS / CX PRÓXIMAS AO PÂNCREAS Pâncreas: alto risco de fístula 4-7 PO: dor abdominal, taquicardia, leucocitose TC: - Coleção em topografia esplênica - Líquido na goteira parietocólica esquerda

Answer 146

Processo uncinado apresenta contato íntimo com VMS

Answer 147

US: - Triagem (menor sensibilidade e especificidade) ColangioRM: - Bom para: → COLANGIOCARCINOMA (escolha) → Neoplasia proximal → Cálculos - Menos invasivo e sem radiação - Não precisa sedar - Mais barata EcoEDA: - Bom para: → Cálculos / Microcálculos → Neoplasias periampulares - Sedação necessária - Pode fazer biópsia - Exame mais sensível - Caro - Ruim para VB intra-hepática TC: - Bom para: → Neoplasias intra-hepáticas → Neoplasias periampulares - Melhor exame para ver invasão vascular de neoplasias periampulares (IMPORTANTE PARA AVALIAÇÃO DE RESSECABILIDADE) - Radiação CPRE: - Terapêutico - Caro - Exame mais específico - Invasivo e com mais complicações DTPH: - Opção em pacientes não candidatos à CPRE

Answer 148

Conceitos: - Indicada em: Colangite, CPRE, Neoplasia… - Melhor método varia em função da etiologia, altura da obstrução e disponibilidade: CPRE: - Coledocolitíase - Neoplasias periampulares (exceto de Colédoco distal: risco de disseminação) DTPH: - Neoplasia intra-hepática - Paciente reconstruído: Pós-Whipple / Y de Roux / Biliodigestiva - NEOPLASIAS DE COLÉDOCO DISTAL CX

Answer 149

Conceitos: - Aumento difuso (ou localizado) do pâncreas, devido a edema inflamatório - Sintomas clínicos se iniciam na primeira semana TC: - Pâncreas realça completamente, homogêneo (pode ser heterogêneo) - Gordura peripancreática com alterações inflamatórias - Pode haver líquido peripancreático - Nenhum achado de necrose

Answer 150

Conceitos: - 5-10% dos pacientes - Evolui ao longo de vários dias, geralmente após a primeira semana (TC precoce pode subestimar) - Necrose pancreática, peripancreática (coleção necrótica, WON) ou mista - Pode persistir, encapsular (WON) ou desaparecer com o tempo - Pode permanecer sólida ou liquefeita - Pode permanecer estéril ou infectar

Answer 151

TC: - Heterogênea (multiloculada e com debris) - HIPODENSA - NÃO LÍQUIDA (menor atenuação do que coleção líquida) → Necrose pancreática: - Área sem realce no parênquima pancreático (necrose) - Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial) - Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito) → Necrose peripancreática: - Realce normal do parênquima pancreático (igual pancreatite edematosa) - Pode envolver até retroperitônio

Answer 152

TC: - Heterogênea (multiloculada e com debris) - HIPODENSA - NÃO LÍQUIDA (menor atenuação do que coleção líquida) → Necrose pancreática: - Área sem realce no parênquima pancreático (necrose) - Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial) - Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito)

Answer 153

Conceitos: - \< 4 semanas - Pancreatite necrotizante - Coleção fluida com necrose pancreática, peripancreática ou mista (componente sólido!) - Devido a evolução tardia, nos primeiros dias, pode mimetizar coleção fuida aguda TC: - Heterogênea (multiloculada e com debris) - Sólida! (atenuação menor do que coleção líquida - Hipodensa) - Sem parede definida - Se infectada, pode ter gás → Necrose pancreática: - Área sem realce no parênquima pancreático (necrose) - Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial) - Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito) → Necrose peripancreática (imagem anexa): - Realce normal do parênquima pancreático (igual pancreatite edematosa) - Pode envolver até retroperitônio TTO: - Suporte + Passagem de SNE - Infecção (febre, leucocitose): ATB + Punção

Answer 154

Conceitos: - Rara na primeira semana Clínica: - Piora clínica após 2 semanas do quadro DX: - Piora clínica → TC - PAAF (não realizada) TC: - Gás extraluminal nos tecidos pancreáticos e/ou peripancreáticos TTO: - Nutrição precoce → Estéril: Suporte clínico → Infectada: - ATB (Carbapenêmico) +/- INTERVENÇÃO (STEP-UP APPROACH) STEP-UP APPROACH (do menos ao mais invasivo): - 1: Suporte intensivo e TTO conservador (ATB) - 2: Drenagem Percutânea - 3: Drenagem EDA - 4: Necrosectomia EDA - 5: Necrosectomia por VLP retroperitoneal - 6: Necrosectomia aberta (após 4 semanas: alta mortalidade)

Answer 155

Todos: - JEJUM inicial Leve: - Apenas hidratação (maioria volta a se alimentar em 5-7 dias) Moderada a Grave: - Suporte nutricional precoce por SNE (3-5 dias, após se julgar que paciente não irá tolerar dieta VO tão cedo) Dieta VO pode retornar quando: - FOME! - Sem dor - Sem náuseas e sem vômitos - Sem íleo - Marcadores inflamatórios em melhora \*\* Mesmo que \< 24h do início do quadro → Preferência: Dieta leve hipogordurosa → Nutrição Enteral: - Superior à NPT - SNE pós-Treitz (se não for possível: SNG) - Previne translocação bacteriana - Enzimas elevadas e complicações não contraindicam → Nutrição Parenteral: - Apenas se contraindicação à Enteral - Não associar Enteral e NPT

Answer 156

A: VIAS AÉREAS + COLAR CERVICAL: - Conversar (avaliar fala, secreções, obstruções, corpo estranho, olhar vias aéreas) → Garantir via aérea segura - Colar + Head block (manter movimentação em bloco) - Tirar prancha (utilizada apenas para transporte) - Ofertar O2 15 L/min em MNR \*\* Não conversa ou não respira → Limpar, aspirar via aérea, Guedel, Chin-Lift + Jaw-Trust (queda da base da língua) → Não respondeu → VA definitiva \*\* Avaliar VA mesmo se IOT: tubo, rima, inserção, cavidade oral - Não garantir VA definitiva em pacientes sem indicação (drenar PNM hipertensivo antes) - Sempre que mobilizar ou avaliar VA, manter imobilização cervical (pode tirar colar mas alguém deve segurar) B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO: - Inspeção (padrão / FR) - Palpação (costelas, enfisema, clavículas) - Percussão - Ausculta - Sinais vitais: Saturação (oximetria) \* Tratar problema imediatamente: Suporte clínico ventilatório +/- Drenagem de tórax C: CIRCULAÇÃO: - Cor - Temperatura - TEC - Pulsos - Ausculta (fonese) - Turgência - Sinais vitais e monitor: PA / FC / Ritmo → Comprimir sangramentos → 2 acessos venosos periféricos calibrosos → Coleta de exames e tipagem → RL aquecido 1L (20 ml/kg em crianças) a 39 graus / Plasma-lite → Considerar Transamin e PTM → Palpação de pelve (sínfise, antero-posterior, supero-inferior) → Fixação D: NEUROLÓGICO - GLASGOW - Pupilas - Déficits neurológicos - Dextro → Avaliar: drogas e etilismo, hipoglicemia e outros diferenciais → Suspeita de lesão → TC / Transferência / Avaliação da NC E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE: - Despir doente - Movimentação em bloco + Palpação de coluna + Toque retal - Antitetânica → Controle da temperatura e do ambiente \* Tratar e reavaliar a cada medida \* Se após avaliação primária estiver estável → Avaliação secundária / Transferência para TTO definitivo \* Historia AMPLA: Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Líquidos; Ambiente \* Avaliação secundária + EF completo + Exame neurológico completo

Answer 157

- Líquido no espaço pericárdico (100-150ml) → Choque obstrutivo - Trauma penetrante na Zona de Ziedler Clínica: - Tríade de Beck (30%): Hipotensão + Hipofonese de bulhas + Turgência Jugular - Pulso paradoxal (queda de \> 10 mmHg na inspiração) - Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiração) - Sem desvio de traqueia - IRPa - Choque - FAST positivo (Janela pericárdica) TTO: → Toracotomia ântero-lateral esquerda: - Escolha → Janela pericárdica subxifoidea se: - Dúvida - Derrame sem tamponamento (estável) - CX por outro motivo → Punção de Marfan: - Pericardiocentese: 15-20 ml - Temporário (não recomendado)

Answer 158

Conceitos: - 80% dos traumas - Mecanismos: desaceleração, compressão, esmagamento, cisalhamento - Maior chance de trauma de órgãos distintos Órgãos (bafide): - Baço 50% - Fígado 40% - Delgado 10% SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA: - Avulsão de mesentério - Ruptura de intestinos - Fratura de Chance - Trombose de ilíaca ou AA

Answer 159

Classe I: - \< 15% (\< 750 ml p/ 70kg) - NORMOTENSO - Diminuição da PP - Ansiedade discreta - FC \< 100 - DU \> 30 ml/h - FR: 14-20 - TTO: Cristaloides Classe II: - 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg) - NORMOTENSO - Diminuição da PP - Ansiedade - FC \> 100 (TAQUICÁRDICO) - DU: 20-30 ml/h - FR: 20-30 - TTO: Cristaloides / Hemocomponentes ? Classe III: - 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg) - HIPOTENSO (PAS \< 90) - Diminuição da PP - Confusão mental - FC entre 120-140 - DU: 5-15 ml/h - FR: 30-40 - TTO: Cristaloides e Hemocomponentes / PTM? Classe IV: - \> 40% (\> 2000 ml p/ 70kg) - HIPOTENSO (PAS \< 90) - Diminuição da PP - Confusão mental / Letargia - FC \> 140 - DU: desprezível - FR \> 35 - TTO: Cristaloides e Hemocomponentes / PTM

Answer 160

- 2 acessos venosos periféricos + Parar sangramento - 1L de RL aquecido (39 graus) para todos - Transfusão de sangue se ausência de resposta ou resposta parcial (começar com 1 bolsa) TRANSAMIN HEMODERIVADOS: - CH tipado - CH não tipado: O (em mulheres em idade fértil: -) - Auto-Transfusão (hemotórax, abdome) PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA FLUXO: - Admissão → PAS \< 90 e/ou FC \> 110: - Cristaloide 1L + Analgesia (morfina / fentanil) + Transamin 1g + 1g 8/8h + Escores → - PTM 1:1:1 (4CH + 4PFC + 4PLAQ) + Pacote SOFT → - Reposição de fatores guiados por ROTEM

Answer 161

Fisiopatologia: - Lesão pulmonar → Vazamento de ar unidirecional → Compressão das estruturas, desvio do mediastino e diminuição do retorno venoso → Choque obstrutivo → Óbito Clínica: - Taquicardia, dispneia, dor torácica, IRPa - Turgência jugular - MV abolido e Hipertimpanismo - Desvio contralateral da traqueia e do mediastino - Hipotensão (diminuição do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo - instabilidade

Answer 162

Definição: - Acúmulo de sangue na cavidade pleural \*\* Maciço: \> 1.500 ml ou \> ⅓ da volemia → Choque hipovolêmico e obstrutivo → Se \< 200 ml: aparece apenas na TC Clínica: - Macicez torácica - MV abolido - Jugular colabada (hipovolemia - difere do pneumotórax hipertensivo) RX: - Velamento do seio costofrênico - Desvio de traqueia, mediastino, brônquios e coração - Projétil em cavidade pleural / mediastino (se FAF)

Answer 163

Conceitos: - Geralmente próximas à carina (trauma contuso de alta pressão associado à glote fechada → lesão da parte membranosa da traqueia) - Raras e alta mortalidade - Acesso à traqueia e brônquios fonte: Toracotomia direita Clínica: - Dispneia - Cianose - Hemoptise - Enfisema subcutâneo - Fraturas de costelas - Pneumotórax persistente ou de alto débito TTO: - Drenagem → 2 drenos → Aspiração contínua → Estáveis: - TC multislice + Broncoscopia (programar TTO) + CX definitiva (VATS) → Instáveis: - IOT seletiva, CX de urgência (Toracotomia) * Lesões traqueobrônquicas menores: mesmo raciocínio (porém mais raramente causam IRPa) * Se estável e sem pneumotórax: - Máscara de O2 + TC (não precisa drenar)

Answer 164

RECOMENDAÇÃO FORTE: → Toracotomia de reanimação: - Ferimento torácico + - Penetrante + - Com sinais de vida no PS RECOMENDAÇÕES CONDICIONAIS: → Toracotomia de reanimação: - Ferimento torácico + - Penetrante + - Sem sinais de vida no PS - Ferimento extratorácico + - Penetrante + - Com sinais de vida no PS - Ferimento extratorácico + - Penetrante + - Sem sinais de vida no PS - Ferimento contuso (qualquer lugar) + - Com sinais de vida no PS → NÃO REALIZAR Toracotomia de reanimação: - Ferimento contuso (qualquer lugar) + - Sem sinais de vida no PS \*\* Trauma penetrante: - Preferencialmente por arma branca \*\* Trauma contuso: - Vários ferimentos cardíacos (pode causar arritmia) - Pode causar PCR devido ao rompimento do pericárdio e avulsão cardíaca

Answer 165

TÓRAX INSTÁVEL: - Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos, em pelo menos 2 pontos em cada arco - Clínica: Dor / Movimento respiratório paradoxal - TTO: Suporte CONTUSÃO PULMONAR: - Lesão potencialmente fatal - Associações: - Fraturas costais - Tórax instável → Clínica: - Dor - Movimento respiratório paradoxal - MV diminuído - Crepitação de costelas - Estertorações pulmonares - CVF \< 1L - Hipoxemia / IRPa - Sem fraturas em crianças → Imagem: - RX: fraturas, consolidações (não aparecem inicialmente) - TC: contusão pulmonar, pneumatocele traumática → TTO: - UTI: monitorização (oximetria e gasometria) - Analgesia - O2 - Fisioterapia respiratória - Balanço hídrico negativo - Considerar VNI e IOT (VM protetora)

Answer 166

CONCEITOS: - Mais comum em traumas contusos de alta energia (aumento súbito da PIA) à esquerda (\> 150-200 cmH20) - À direita, fígado protege e, se herniar, provavelmente é grave e vai morrer COMPLICAÇÕES - Fístulas biliopleurais e bliliobrônquicas - lesão combinada (diafragma-VB-pulmão) - Estrangulamento / Perfuração intestinal intratorácica: Pneumotórax + Pneuomediastino (imagem anexa)

Answer 167

Conceitos: - Câmara mais acometida: VD (Zona perigosa de Ziedler) - Associado a fraturas de costelas e esterno Clínica: - Dor - Instabilidade inexplicável / Hipotensão - Taquicardia, arritmias - IVD - Elevação de enzimas DX: - ECG (BRD) / ECO (IVD) TTO: - Monitorização, suporte

Answer 168

Conceitos: - Trauma torácico contuso / Esmagamento torácico: - Compressão torácica → IRPa - Compressão da veia cava → Congestão venosa → Edema maciço - Lesão osteomuscular grave → Rabdomiólise Clínica: - PLETORA - CIANOSE EM TÓRAX E FACE - ASFIXIA TRAUMÁTICA - Lesões torácicas (hemotórax, pneumotórax…) - Hemorragias subconjuntivais - Sintomas neurológicos - Rabdomiólise TTO: - Suporte (O2) + Hidratação + TTO de lesões subjacentes

Answer 169

FAST: - Avalia líquido livre intra-abdominal (até 200ml em 1 minuto) - Visualiza hemoperitôneo quando ≥ 250-400ml → Indicações: - Paciente instável, politraumatizado, contuso, EF não confiável (50% dos traumas graves apresentam exame não confiável) → Não realizar se: - Instável e com trauma abdominal evidente (peritonite) - já possui indicação de laparotomia - Trauma penetrante (FAF ou FAB) com violação de peritônio - já possui indicação CX - Estável (TC é melhor) → Positivo: CX (Laparotomia se instável) → Negativo: Outros focos ou Retroperitôneo Modo: - Transdutor curvo em 4 janelas + Pulmão (E-FAST: ápices e bases bilaterais) Problemas: - Falso-negativo - Não vê: retroperitôneo, vísceras ocas e lesões de aorta - Atrapalham: obesidade, enfisema subcutâneo

Answer 170

SEGUIMENTO: - Repetir TC em casos graves ou piora clínica - CX se: → Piora hemodinâmica → Complicações graves (TC) → Sangramentos importantes → Refratários COMPLICAÇÕES: - Falha do TTO não-operatório - Sangramento / Hematoma - Necrose - Abscesso - Bilioma / Fístula biliar / Hemobilia - IRA, infecções, coagulopatia ABSCESSO HEPÁTICO PÓS NECROSE HEPÁTICA POR EMBOLIZAÇÃO: - Abscesso surgido após necrose de segmento hepático embolizado para tratar sangramento - Clínica: Febre e calafrios após embolização - TC: Lesão heterogênea com focos gasosos - TTO: Drenagem do abscesso +/- CX (limpeza e ressecção do segmento necrosado) FÍSTULA BILIAR: - Trauma penetrante - Dor + Distensão abdominal + Baixa aceitação alimentar + FEBRE + ICTERÍCIA - Manejo: TC

Answer 171

I: Hematoma subcapsular \< 10% / Laceração \< 1cm (de profundidade) - TTO: Conservador II: Hematoma subcapsular 10-50% / Laceração 1-3cm - TTO: Conservador III: Hematoma subcapsular \> 50% OU Em expansão OU Roto OU Parenquimatoso / Laceração \> 3cm OU Envolvendo vasos trabeculares - TTO (se estável): Conservador / Arteriografia IV: Ruptura de hematoma com sangramento ativo / Laceração com desvascularização \> 25% - TTO (se estável): Conservador / Arteriografia V: Explosão / Lesão do hilo com desvascularização total - TTO: Laparotomia + Esplenectomia → Arteriografia +/- Embolização (geralmente ≥ grau 3) se: - Estabilidade + Sinais de sangramento arterial ativo (blush - mesmo se estável)

Answer 172

PACIENTE ESTÁVEL: → Investigação: - Clínica - TC - Elevação persistente de enzimas - CPRE (ver Wirsung) - nem sempre (se hematoma mínimo, nem solicitar) Grau I: → Hematoma, contusão mínima / Laceração mínima → TTO: - Observação (SE ACHADO FORA DE CX, NEM MEXER) Grau II: → Contusão maior / Laceração maior → TTO: - Observação (SE ACHADO FORA DE CX, NEM MEXER) - CX: Hemostasia / Rafia / Drenagem + Jejum + SNE + Suporte Grau III (CORPO E CAUDA): → Transecção do parênquima distal (à esquerda da VMS) → TTO: - CX: Pancreatectomia distal + Drenagem + Avaliação do Baço Grau IV (CABEÇA): → Transecção do parênquima distal (à direita da VMS) → TTO: - CX Damage control: Debridamento + Drenagem ampla + Limpeza + Derivação em Y de Roux (GDP posteriormente) - GDP (quase nunca) Grau V (CABEÇA): → Ruptura da cabeça → TTO: - CX Damage control: Debridamento + Drenagem ampla + Limpeza + Derivação em Y de Roux (GDP posteriormente) - GDP (quase nunca) * Imagem anexa: - Secção do pâncreas (cabeça / corpo) - Coleção no corpo

Answer 173

Conceitos: - Trauma contuso: queda de tanque em tronco, guidão de bicicleta, cinto de segurança - Líquido livre sem lesão de vísceras parenquimatosas - Pneumoperitôneo / Retropneumoperitôneo - Hematoma de meso, alterações em parede da alça - TR com sangue → Sinal do cinto de segurança: - Fratura de Chance (dor lombar) - Trauma de Delgado / Mesentério Manejo: - Estável: TC com contraste - Na dúvida: Laparoscopia DX - Trauma de víscera oca: SEMPRE CX

Answer 174

# Estável: AngioTC e tratar conforme achados Instável: Laparotomia exploradora HEMATOMAS: → Estável sem indicação de CX: - Pode observar (qualquer zona) → Instável ou paciente possui indicação de CX: PENETRANTE: - Zona I: Explorar (Kocher) - Zona II: Geralmente aborda (pode tentar apenas embolização): → Rim: Explorar se sangramento ativo → Cólon: Rodar e excluir lesão → Ureter: Explorar se hematoma próximo - Zona III: Explorar CONTUSO: - Zona I: Explorar - Zona II: Explorar se em expansão ou falha do TTO conservador - Zona III: Não explorar (tratar igual trauma de pelve: tamponar, embolizar)

Answer 175

ABCDE: - Reanimação volêmica +/- PTM e hipotensão permissiva Avaliação da pelve (C): \* Baixa sensibilidade para avaliação de fraturas pélvicas → Inspeção: deformidade, rotação, membro encurtado → Palpação: sínfise, ântero-posterior (2 tempos) e supero-inferior → Qualquer alteração ou dor: Fixação + Interromper mobilização → Fixação: - Lençol, faixa ou cinta ao nível do trocanter maior (deixar abdome livre e examinar períneo antes) Solicitar imagens pertinentes * Imagem anexa: - Fratura em livro aberto (sangramento venoso)

Answer 176

LATERAL (LC): - I-III - Colisões de automóveis - Rotação medial do anel - Não sangra tanto - Sangramento arterial - Alto risco de lesão de outras estruturas: nervos, bexiga, uretra ÂNTERO-POSTERIOR (LIVRO ABERTO) (APC): - I-III - Atropelamentos, quedas, compressão - Sangra muito - Sangramento venoso CISALHAMENTO VERTICAL: - Queda axial, trauma unilateral - Sangra muito - Rotura ligamentar complexa (difícil fixação) → Graus: I: LC OU APC I II: LC OU APC II-III III: Cisalhamento IV: Qualquer, instável

Answer 177

NÃO EXPLORAR NA EMERGÊNCIA! - ABCDE - Tratar lesões associadas: membros, abdominais, pélvicas - Exame de imagem (estável) - ATB - Suporte: TEV, nutrição, tétano… Centro cirúrgico (NÃO FAZER CIRURGIAS LONGAS): - Avaliar lesões de membros, abdominais, pélvicas (tamponamento extraperitoneal, fixação externa) - Desbridamento - Lavagem do ferimento - Hemostasia - Tamponamento do ferimento - DERIVAÇÃO INTESTINAL: COLOSTOMIA EM ALÇA NO CÓLON TRANSVERSO (ÂNGULO HEPÁTICO) - Lavagem do coto distal - Curativo aberto / vácuo (troca programada) - NÃO FECHAR PRIMÁRIO!! * Se uretrorragia: - URETROCISTOGRAFIA: Avaliar Sondagem vesical ou Cistostomia (se suspeita de lesão do trato urinário)

Answer 178

TODOS: - ABCDE / ATLS - Avaliar IOT - Controle do sangramento - ATB de amplo espectro HARD SIGNS / INSTABILIDADE: - IOT (quase sempre) + CX SEM HARD SIGNS: - AngioTC cervical → AngioTC Normal + Trajeto visível, superficial, longe de estruturas vitais + Sem soft signs → Observação → AngioTC inconclusiva OU → Localização próxima de estruturas vitais OU → Soft signs - Zona I (difícil CX): Exame a depender da clínica e AngioTC: Arteriografia / EDA / Esofagografia / Laringoscopia / Broncoscopia - Zona II: Considerar CX (fácil CX) ou Exame conforme quadro - Zona III (difícil CX): Arteriografia Totalmente assintomático: - Contuso: AngioTC x Observação (depende do mecanismo e de fatores de risco) - Penetrante (não passou platisma): Lavar e fechar

Answer 179

HEMATOMA SUBGALEAL (GALO): - Acima do periósteo e abaixo da gálea (aponeurose) FRATURAS DE CRÂNIO: → Tipos: - Penetrantes - Caixa craniana (com ou sem afundamento) - Base do crânio: rinorreia, otorreia, sinal de Battle (equimose periauricular), sinal do Guaxinim (equimose periorbitária) → Avaliar Arteriografia → TC: - Solução de continuidade - Pneumocrânio → TTO: - ATB: Penetrantes - CX: Afundamento / Penetrantes

Answer 180

ABCDE: - Prevenir lesão secundária (primária: irreversível): evitar hipóxia, hipotermia, hipotensão, hipoventilação, hiperventilação - Considerar IOT - Cristaloides +/- Sangue +/- Transamin (não adotar hipotensão permissiva) - Glasgow + Pupilas AMPLA + Avaliação secundária: - Exame neurológico - Confundidores: álcool, drogas - Medicamentos: reverter ATCG, antiplaquetários TC de crânio sem contraste SOFT PACK: - Todos vítimas de TCE Avaliação e manejo da HIC Outros: - Avaliação de neurocirurgião - Medidas para HIC - Passar PIC - Considerar CX

Answer 181

Ventilação: → SAT ≥ 95% e PaO2 ≥ 100 → PaCO2: 35-45 (Normocapnia) Hemodinâmica: - Aumentar PAS (aumenta PPC): → PIC 5-15 e PPC ≥ 60 → PAS: - 50-69a: ≥ 100 mmHg - 15-49 ou \> 70: ≥ 110 mmHg → Fluidos: SF 0,9% (menor risco de edema cerebral) / DVA… → Não manter hipotensão permissiva Hematológico: → Plaquetas ≥ 75k → INR ≤ 1,4 → Hb ≥ 7 - Considerar sangue, PFC, plaquetas - Transamin - Reverter anticoagulantes (Complexo Protrombínico, Vitamina K) - Profilaxia TEV (risco aumentado): Heparina Glicemia: - 140-180 Temperatura: - 36-38 graus Nutrição: - Enteral transpilórica precoce Gasometria e eletrólitos: - pH: 7,35-7,45 - Na: 135-145 \*\* Risco de Diabetes insipidus (poliúria) → DDAVP Outros: - Cabeceira elevada e centrada - Profilaxia de úlcera de stress - ATB s/n - Monitorização invasiva s/n - CX s/n

Answer 182

Trauma: - Principal causa de morte e morbidade na infância e entre 1 e 50 anos A: - Crânio \> Corpo - Traqueia curta - Via aérea anteriorizada - Cartilagens não formadas - Não realizar Cricotireoidostomia CX em \< 12 anos (membrana cricoide estreitada) nem INT - Não rotacionar 180 graus cânula de Guedel (colocar de lado) - risco de lesão de palato - Coxim dorsal 2 cm (facilita IOT) - Pré-oxigenação: importante - IOT com cuff baixa pressão (\< 30 mmHg) - Considerar Atropina para IOT (menor resposta vagal)

Answer 183

INSTÁVEL: - Laparotomia - Toracotomia ESTÁVEL: → Drenagem + VATS se: - Lesão apenas torácica (Hemotórax / Pneumotórax) → VLP +/- Drenagem torácica antes se: - Líquido livre no abdome - Lesão abdominal evidente (saída de epíplon - imagem anexa) - Lesão torácica e abdominal - Nenhum achado * À direita sem achados: pode ser conservador (fígado tampona) (pode fazer TC) * Se diafragma lesado na VATS → Olhar abdome * US e TC não visualizam bem diafragma, embora sejam realizados antes

Answer 184

AVALIAÇÃO: - XABCDE - Volume → PTM - Controle do sangramento: → Compressão externa → Não parou → Torniquete (principalmente se for amputar) → Não parou → Outro torniquete (se colocar torniquete → tirar o mais rápido possível e CX) → Tração e fixação de fraturas (diminui sangramento, dor e lesões secundárias) → Chamar especialista → CX LESÕES IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (RISCO DE VIDA): - AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA - LESÕES ARTERIAIS GRAVES - CRUSH SÍNDROME - FRATURAS BILATERAIS DE FÊMUR

Answer 185

Definição: - 10 CH em 24h ou 4 CH em 1h Indicação: - Pacientes que possivelmente evoluirão com tríade letal (Acidose + Coagulopatia + Hipotermia) - Mecanismo de trauma + Clínica + Fonte de sangramento + Escores Modo: - Ressuscitação balanceada (1 CH : 1 PFC : 1 PLQ) - Guiado por Tromboelastografia (padrão-ouro) → Repor Ca a cada 2 bolsas

Answer 186

HIPOTENSÃO PERMISSIVA: - Manter uma PA abaixo da normalidade para evitar piora do sangramento e da coagulopatia - Medida temporária (após resolução do sangramento, infundir sangue sem dó) - Realizar monitorização invasiva e reposição volêmica em alíquotas - Trauma contuso tem resultados piores (mas pode usar) Alvo: - PAS 80/90 - PAM 50/60 Contraindicado: - TCE (pneumocrânio, contusão…)

Answer 187

PRIMEIRO TEMPO: → Controlar infecção: - ENTERECTOMIA + FECHAMENTO DOS COTOS - Desbridamento - Drenagem - Lavagem → Controlar sangramento: - Ligaduras - Rafias - Patches - Compressas nos 4 quadrantes (TAMPONAMENTO) → Órgãos: - Fígado: hemostasia e compressas - Baço: esplenectomia - Intestinos: ressecção + fechamento dos cotos - Membros: amputação → Fechamento temporário: - Vácuo, Bogotá, Peritoneostomia → Não realizar: - Anastomoses - Fechamento definitivo SEGUNDO TEMPO: - UTI: controle da tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia) TERCEIRO TEMPO: - Revisão CX em 48-72h - TTO definitivo * Anastomose (não realizar): uso de grampeadores e sutura manual são equivalentes

Answer 188

TRANSAMIN (ÁCIDO TRANEXÂMICO): - Antifibrinolítico - Melhora mortalidade e diminui sangramento - Usar se: FC \> 110 e/ou PAS \< 90 - Usar APENAS nas primeiras 3h após o trauma - 1g em bolus (10 min) + 1g 8/8h

Answer 189

Modo B: - Escala de cinza em tempo real - Força do sinal = ecogenicidade Modo M: - Comportamento de estrutura em ponto fixo - Posição no tempo Doppler: - Avaliação de frequência e fluxo de cores

Answer 190

JANELAS: - Hepatorrenal: 10-12 costela entre linhas axilares média e anterior - Esplenorrenal: 8-10 costela entre linhas axilar média e posterior - Fundo de saco: 1-2cm acima do pube - Pericárdio: subxifoidea E-FAST: → + 4 janelas pulmonares (ápices e bases) - Linhas A: horizontais, hiperecoicas, reverberação da linha pleural, equidistantes - Linhas B: vertical, inicial na linha pleural, movimenta com lung sliding, apaga linhas A, pode ser patológica (edema pulmonar)

Answer 191

Conceitos: - Pode fazer hematoma de retroperitôneo zona I Manobras: - Secção do ligamento gastrocólico - Abertura da retrocavidade dos epíplons - Manobra de Kocher (acesso à cabeça) - Rotação medial da flexura esplênica (acesso ao corpo e cauda) - Se possível, pancreatografia intraoperatória (cateterização do Wirsung) - Inventário - Limpeza MANEJO (achados operatórios): → Cauda ou Cabeça sem lesão ductal (I, II): - Drenagem +/- Desbridamento +/- Rafia + Observação → Cauda com lesão ductal (III): - Pancreatectomia distal +/- Esplenectomia → Cabeça com lesão ductal (IV, V): Damage control

Answer 192

I: - Hematoma subcapsular \< 10% - Laceração \< 1 cm → TTO: Conservador II: - Hematoma subcapsular 10-50% - Laceração 1-3 cm → TTO: Conservador III: - Hematoma subcapsular \> 50% - Hematoma intraparenquimatoso \> 10 cm - Laceração \> 3 cm - Sangramento ativo em parênquima → TTO (se estável): Conservador / Arteriografia + Embolização IV: - Laceração 25-75% do lobo - Laceração de até 3 segmentos do lobo - Sangramento ativo para cavidade peritoneal → TTO - Estável: Conservador / Arteriografia + Embolização - Instável: Laparotomia V: - Laceração \> 75% do lobo - Laceração de \> 3 segmentos do lobo - Lesões vasculares (veias justa-hepáticas, veia cava retro-hepática, veias hepáticas) → TTO - Estável: Conservador / Arteriografia + Embolização - Instável: Laparotomia VI: - Avulsão hepática → TTO (se vivo): TX de urgência \*\* Arteriografia + Embolização se: blush (mesmo se estável), sangramento ativo… \*\* Imagem anexa: - Lesão segmentar de artéria hepática com pseudoaneurisma - Grande hematoma parenquimatoso e subcapsular - Hemoperitôneo - Coágulos na vesícula

Answer 193

PREPARAÇÃO: - Sala de emergência - Assepsia + Antissepsia ACESSO: - Incisão ântero-lateral esquerda, no 4 EIC * Motivos: facilidade, possível de se realizar com paciente em decúbito dorsal, fácil extensão para lado contralateral - Se necessário: Estender para lado contralateral (Esternotomia + Ligadura das mamárias): Clam-shell * Opção: Esternotomia mediana DIVULSÃO DE PLANOS E ABERTURA DA CAIXA TORÁCICA: - Cuidado na parte medial - A. torácica interna (A. mamária interna): Ligar CLAMPEAMENTO DA AORTA DESCENDENTE: → Exposição: - Liberação do ligamento pulmonar esquerdo e giro do pulmão esquerdo para superior (abrir pleura parietal) → Clampeamento: - Pinça Satinsky - Logo abaixo do hilo esquerdo → Objetivos: - Aumento da perfusão cerebral e cardíaca - Controle do sangramento infra-diafragmático AVALIAR CLAMPEAMENTO OU TWIST DO HILO PULMONAR (360 graus): - Apenas se sangramento pulmonar IMPORTANTE ABERTURA DO PERICÁRDIO: - Sempre realizar - Cuidado com nervo vago → Objetivos: - Esvaziar Tamponamento - Realizar massagem cardíaca aberta (bimanual) - Desfibrilação intra-cardíaca REPARO DE LESÕES CARDÍACAS: - Tamponar com o dedo (sem introduzi-lo) + Rafia (pode utilizar patch de pericárdio - evita desgarramento do miocárdio) ASPIRAR EMBOLIA AÉREA: * Fístula Broncocavernosa - Paciente em Trendelemburg + Clampeamento do hilo pulmonar → Punção intra-cardíaca e aspiração RETORNO DOS SINAIS DE VIDA: - Centro cirúrgico

Answer 194

CIRURGIA SE: - Instabilidade (não responde a volume) - LAPAROTOMIA! - Peritonite - Evisceração - Empalamento / Objeto de atravessado na barriga - Hematêmese e sangue retal (pode discutir TC antes) ABDOME ANTERIOR: * Até linha axilar anterior - Exploração digital da ferida sob anestesia (limpeza, assepsia e ampliação do ferimento): → Não violou cavidade: - Dieta + Alta + Cuidados com feridas (antitetânica, analgesia, sutura) → Violou cavidade OU Dúvida: - LAPAROSCOPIA (melhor para ver lesão de víscera oca) OU - Laparotomia OU - TC DORSO OU FLANCOS: \*\* Regiões mais protegidas (musculatura espessa) - TC com triplo contraste TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL

Answer 195

CIRURGIA SE: - Peritonite - Instabilidade (não responde a volume) - LAPAROTOMIA! - Evisceração - Empalamento - Hematêmese ou sangue retal (Sangue retal + FAF torácica = CX) - Transfixante* NÃO: → EF (excluir raspão) → ABDOME ANTERIOR → VLP → DORSO → TC com contraste

Answer 196

→ Trauma abdominal: EF, FAST+ Indicações de CX: - Instabilidade (Laparotomia) - Peritonite - Hematêmese, sangue retal (pode disctuir TC antes) → Não apresenta indicações: - TC (estável) Politrauma contuso: → Estável → TCCI → Tratar conforme achados → Instável: - FAST + → Laparotomia - FAST - ou Duvidoso → Procurar outras causas → Negativo → Repetir FAST → Negativo → Laparotomia

Answer 197

# Sempre manter a coluna (se IOT, tirar colar cervical e pedir par alguém segurar) - A: obstrução de VA, trauma maxilofacial, queimadura de face, sangramento VA ou TGI incoercível, lesões inalatórias - B: apneia, IRPa, distúrbios de ventilação (TCE, pulmão) - C: hipoperfusão causando rebaixamento e agitação - D: inconsciencia, glasgow \< 8 - Outras indicações Não garantir via aérea em pacientes sem indicação (Pneumotórax hipertensivo) IOT e não ventila / Atelectasia em RX / Dessaturação: - DOPE

Answer 198

- > Numero de vitimas NAO EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MAIOR risco de morte - > Numero de vitimas EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MENOR risco de morte

Answer 199

Cricotireoidostomia cirúrgica: - Incisão entre as cartilagens cricoidea e tireoidea - Pode ficar até 72h - ESCOLHA QUANDO IOT NÃO É POSSÍVEL NA EMERGÊNCIA - Não utilizar em crianças < 12 anos (colaba laringe) Traqueostomia: - Se trauma de via aérea, laringe - ESCOLHA QUANDO IOT NÃO É POSSÍVEL NA EMERGÊNCIA EM \< 12 ANOS Cricotireoidostomia por punção (não definitiva): - Jelco calibroso entre cartilagens tireoidea e cricoidea -\> Tubo T 30-40min (Hipercapnia) - porção inferior e medial da membrana (lateralmente e superiormente caminham as artérias crictotireoideas, ramos da artéria tireoidea superior)

Answer 200

B: - FR mais elevada - Caixa torácica mais complacente - Principal causa de parada: hipóxia - Pneumotórax: mais comum nas crianças - Pneumotórax hipertensivo: punção no 2-3 EIC linha hemiclavicular ou no local da drenagem (5 EIC) - Tunelizar em subcutâneo tubo de drenagem - Lesões pulmonares sem fraturas na costela (fraturas de costela indicam altíssima energia ou maus tratos) * IMPORTANTE! - Crianças apresentam maior repercussão ventilatória e hemodinâmica decorrentes de pneumotórax hipertensivo que adultos

Answer 201

Acesso intraósseo: melhor 2 opção RARAMENTE FAZ HIPOTENSÃO (pode chocar com PA normal) - Procurar choque hipovolêmico por: FC, pulsos, TEC e outros sinais PAS normal = 70 + 2x idade Expansão: - Cristaloides: 20 ml/kg até 3x - Hemácias: 10-15 ml/kg

Answer 202

D: - Alto risco de delirium e alterações da consciência - Doenças neurológicas prévias - DM - Desnutrição - Risco de fraturas e hipotermia SOLICITAR TC DE CRÂNIO!! Delirium: - Precipitado por: infecção, anticolinérgicos, choque - Delirium pós-operatório: prolonga internação, aumenta morbidade e mortalidade → TTO: - Hiperativo: Haloperidol Fraturas mais comuns em quedas da própria altura: - Arcos costais / Fêmur / Punho Atentar para maus tratos!! - Hematomas pelo corpo em diferentes fases

Answer 203

TC: - Paciente estável - Ruim para: diafragma, duodeno, delgado, cólon, bexiga CIRURGIA SE: - Instabilidade (única que obriga Laparotomia) - Peritonite - Pneumoperitônio / Retropneumoperitônio - Evisceração - Hematêmese, sangue retal - Hérnia diafragmática - Lesões órgão-específicas - Falha do tratamento não operatório ou centro sem capacidade para isso → Laparoscopia: - LÍQUIDO LIVRE INTRA-ABDOMINAL SEM LESÃO DE VÍSCERA PARENQUIMATOSA (lesão de duodeno, delgado, cólon, bexiga, diafragma, mesentério ou vasos) - LÍQUIDO LIVRE SEM LESÃO DE VÍSCERA OCA (lesão de diafragma, mesentério ou vasos)

Answer 204

- Pode sangrar até 5 L Sangramento venoso (90%): - 86% fraturas ósseas - 4% plexo venoso Sangramento arterial (10%): - Pudenda interna \> Glútea superior \> Sacral lateral \> Ilíaca interna \*\* Imagem anexa: Fratura por compressão lateral

Answer 205

# Fixação temporária ABCDE / Reanimação volêmica # Exames na avaliação primária (E-FAST, RX) → Estável → TC +/- Angioembolização antes da fixação (fratura lateral) - WSES I: Conservador - WSES II-III (mecanicamente instável): Fixação externa → UTI / Reavaliações clínicas e de imagem seriadas / Arteriografia S/N (nova piora clínica, blush, pseudoaneurisma…) → Fixação definitiva → Instável (WSES IV) → PTM: - Tamponamento pélvico pré-peritoneal (resolve sangramentos venosos, que são até 90%) +/- Fixação externa da pelve (ortopedia) +/- Angioembolização (trata sangramentos arteriais) +/- REBOA → TC OU Laparotomia (peritonite, evisceração, pneumoperitônio, hematêmese, FAST +, TC) → UTI / Reavaliações clínicas e de imagem seriadas / Arteriografia S/N → Fixação definitiva * Arteriografia +/- Embolização: nova piora clínica, blush, pseudoaneurisma, suspeita de sangramento arterial (lesão lateral, sangramento arterial visível na cirurgia)…

Answer 206

1 - Garantir VA: - IOT - IOT guiada - IOT pelo ferimento - Cricotireoidostomia - Traqueostomia * Aspirar * Contraindicação relativa para IOT e Cricotireoidostomia 2 - Avaliar Hard signs: - Hard signs ou Instabilidade: CX - Estável e sem Hard signs: TC com contraste / BRONCOSCOPIA 3 - Definitivo: → CX (maioria): Sutura da lesão → Conservador (raro): pequenos, iatrogênicos por IOT

Answer 207

Conceitos: - Laringe (Fratura de Laringe) e Traqueia - Maioria contuso (ENFORCAMENTO) - Maioria necessita de TTO cirúrgico - Maioria é emergência Clínica: - ENFORCAMENTO - Dor cervical → Tríade: - Fratura palpável, Enfisema de subcutâneo, Rouquidão → Outros: - Edema - Estridor laríngeo - Desconforto respiratório - Equimose cervical / Hematoma

Answer 208

CRUSH SÍNDROME (Síndrome do Esmagamento): - Sangramento + Rabdomiólise e SIRS - Mioglobina → Choque, IRA Labs: - IRA - Acidose metabólica - HiperK - CIVD - HipoCa TTO: - Suporte intensivo: Monitorização, DHE - Hidratação (diurese 100 ml/h - evitar RL)

Answer 209

Luxação do fêmur (luxação traumática do quadril) - Geralmente luxação posterior da cabeça do fêmur (para trás do acetábulo) - Pode sangrar até 1,5L (cada fêmur) Clínica: - Perna encurtada, rodada internamente - Saliência no quadril TTO: - Redução de urgência (agachar e amarrar lençol em cima do quadril) → CX: Fixação definitiva (interna) OU Damage control (fixação externa)

Answer 210

DEFINIÇÃO: - Comunicação da fratura ou do hematoma fraturário com o ambiente externo CONDUTA (5 As): - 1: ATLS (via aérea, respiração, controle do sangramento…) - 2: ATB - 3: Anti-tetânica +/- Imunoglobulina - 4: Analgesia - 5: Alinhamento do membro (previne complicações neurovasculares - não significa reduzir nem colocar para dentro) + Imobilização provisória + Limpeza com SF + Oclusão do ferimento com compressas estéreis Avaliação do especialista em CC: - Limpeza, Lavagem e Desbridamento → Paciente bem + Boas condições locais: FIXAÇÃO DEFINITIVA → Paciente ruim ou Condições locais ruins: DAMAGE CONTROL ORTOPÉDICO (Desbridamento + Fixação provisória) → MESS ≥ 7: Amputação do membro

Answer 211

# MESS ≥ 7: Amputação do membro - Contuso x Penetrante - Avaliar pulso e perfusão - Tracionar e alinhar fratura melhora perfusão - Sintomas -\> CX - Alto risco e assintomático -\> Investigar AVALIAR ITB: ITB < 0,9 pode indicar lesão de artéria

Answer 212

Hemorragia subaracnoidea: - Sangue no espaço subaracnoideo (acompanha giros) → Sangamento → Edema vasogênico e citotóxico

Answer 213

DX: - Clínico (pode realizar e-FAST caso não atrase) - Não realizar RX / TC TTO: - Toracocentese de alivio (pode ser realizada em 2 EIC na linha hemiclavicular ou no local da drenagem - preferencial) OU Descompressão digital + - Toracostomia (drenagem) fechada — 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior) — Selo d'água - trauma (500-700 ml de agua destilada) OU Pigtail → Drenou mas não melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesão de grande via aérea

Answer 214

TTO: - Estabilização (transfusão) / PTM / Cell saver - Drenagem em selo d'água - Avaliar toracotomia HEMOTÓRAX MACIÇO = TORACOTOMIA DE URGÊNCIA - Drenagem inicial de 1,5L - Drenagem > ⅓ da volemia - Drenagem ≥ 200 mL/h durante 2-4h - Instabilidade hemodinâmica (comprometimento respiratório, necessidade de hemotransfusões de repetição) → HEMOTÓRAX RETIDO (coagulado): * Imagem anexa - VATS (pode infectar) * PAF no tórax: - Drenagem torácica - TC se estável - Considerar CX (ferimento na TTA): VATS, Toracotomia, Bitoracotomia * Outras indicações de Toracotomia: - Reanimação - Tamponamento cardíaco - Ferimento penetrante + Choque - Hemotórax retido (coagulado) - Suspeita de lesão de aorta

Answer 215

Clínica: - História de trauma - Dor Abdominal / Torácica - MV abolidos (à esquerda) - RH+ em tórax - IRPa - Líquido livre - Estrangulamento e Perfuração intratorácica: Pneumotórax + Pneumoperitônio → Durante drenagem torácica, se encontrar estrutura borrachuda à exploração digital (estômago, alças ou baço): - Afastá-la e alocar dreno (por isso realiza-se apenas drenagem tubular no trauma) RX: - Estrangulamento e Perfuração intratorácica: Pneumotórax + Pneumoperitônio - Irregularidade no diafragma - SNG no tórax - Nível hidroaéreo no tórax - Desvio do mediastino - Desvio da traqueia - Derrame pleural

Answer 216

→ Se Pneumotórax: Drenagem torácica +/- Punção antes CIRURGIA: → LAPAROTOMIA / Laparoscopia / Toracoscopia: - Redução do conteúdo herniado - Avaliar enterectomia (se estrangulamento, perfuração, sofrimento de alça) - Avaliar lavagem - Inspecionar todas as cavidades - Rafia do diafragma (fio absorvível monofilamentar) - Avaliar tela (quando rafia não é possível) - Drenagem torácica - Se necessário: VATS Se instável: - Damage control

Answer 217

Conceitos: - Fratura transversa do corpo vertebral (região posterior) - Geralmente na junção tóraco-lombar Clínica: - Dor lombar - Sinal do CINTO DE SEGURANÇA Lesões associadas: - DELGADO / MESENTÉRIO - Pâncreas - Duodeno - Calcâneo

Answer 218

Alterações nas vias nociceptivas Mecanismos: - Quedas > Atropelamentos > Acidentes > FAB > FAF Avaliação inicial do trauma em quedas deve incluir: - ECG, TC de crânio, Dextro Avaliar sarcopenia: - Psoas Alterações oftalmológicas: - Catarata / Glaucoma / Degeneração macular Apendicite aguda: → Retardo na procura do atendimento médico (maior taxa de perfuração)

Answer 219

Tipo 1: - \< 1 cm - ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração Tipo 2: - 1 a 10 cm - ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração Tipo 3: - \> 10 cm → A: Boa cobertura do osso fraturado → B: Não existe boa cobertura → C: lesão vascular que necessite de reparo - ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração + Aminoglicosídeo \*\* Se risco de contaminação orgânica (grama, terra): associar Penicilina +/- Metronidazol

Answer 220

# Otimização da drenagem venosa (cabeça centrada, colar frouxo) TRATAMENTO INICIAL: Cabeceira elevada 30-45 graus + Soft pack Otimização da drenagem venosa (cabeça centrada, colar frouxo) HERNIAÇÃO CEREBRAL IMINENTE (MEDIDAS TEMPORÁRIAS ATÉ CX): IOT: - Melhora da oxigenação Hiperventilação (aumentar volume-minuto): - PaCO2 ≥ 30 - Breve (medida de salvamento) Solução hipertônica em bolus: - NaCl 23,4% ou Manitol Elevação da PAM: - PAM até 80-100 mmHg - Volemia +/- DVA PIC ELEVADA: Drenagem de Líquor pela DVE: - Primeira medida em pacientes com cateter de PIC - Meta: PIC ≤ 22 mmHg Analgesia e Sedação aprofundada (até RASS -5) Solução hipertônica: - NaCl 3% ou Manitol - Meta: Na 145-155 ELEVAÇÃO REFRATÁRIA DA PIC: Craniectomia descompressiva Coma barbitúrico Hipotermia controlada → NÃO USAR GLICOCORTICOIDES (piora mortalidade) * Prova: - Melhorar oxigenação → Aumentar VM (PaCO2 35-45) → Elevar PAM → Reduzir temperatura (normotermia) → Sedação → Salina hipertônica → Coma barbitúrico → Hipotermia terapêutica

Answer 221

Clínica: - Dor abdominal - Dificuldade de eliminação de gases e fezes - Hemorragia digestiva - Massa palpável Exames: - RX Manejo: - Suporte - Avaliação em centro cirúrgico sob anestesia (exploração anorretal) - Colonoscopia - CX (perfuração)

Answer 222

Trauma grave → Piora sistêmica: - Sangramento - SIRS - Rabdomiólise Risco de: - Síndrome compartimental do membro - Síndrome da reperfusão (HiperK e Acidose) - Síndrome compartimental abdominal → Avaliar Peritoneostomia

Answer 223

CASO: - 30 anos, masculino - FAF em 5 EIE, próximo ao esterno - Parou de respirar no transporte MANEJO: - Toracotomia: Sutura de ferimento cardíaco * Sutura do ferimento cardíaco: - Colocar o dedo, sem introduzir, e dar o ponto - Quando próximo à coronária: ponto em U - Ponto acima e abaixo do dedo: cruzar fios após - Patch de pericárdio ou PTFE * Não tirar ponto no centro cirúrgico

Answer 224

CONTRAINDICAÇÕES DA LAPAROSCOPIA: - Instabilidade hemodinâmica - TCE grave (aumento da PIC pelo pneumoperitônio) - Doença cardiopulmonar descompensada\*\* EFEITO FULCRO: - Percepção da inversão do movimento (mão para cima e pinça para baixo)

Answer 225

- Elevação do diafragma - Diminuição da complacência e expansibilidade pulmonar - Diminuição da CRF e da CV - Aumento do shunt vascular intrapulmonar (aumento de atelectasias) - Hipercarbia - Vasoconstrição pulmonar e elevação da PAP (CO2) - Hipoxemia (elevação do diafragma e redução da CRF - colapso pulmonar) - Aumento da pressão endotraqueal e da pressão de pico - Aumento da pressão intratorácica → Proclive (Trendelemburg reverso): melhora a ventilação → Correção da hipoxemia: aumento da PEEP e da FiO2

Answer 226

HEPÁTICAS: - Diminuição do fluxo portal - Diminuição do clearance de lactato RENAIS: - Diminuição do fluxo sanguíneo renal - Diminuição da TFG - Oligúria - Acidose - Aumento da Renina (organismo entende que paciente tem pouco volume circulante, pela oligúria)

Answer 227

MELHOR: - JEJUM PARA LÍQUIDOS COM DEXTROMALTOSE DE 2H - Líquidos claros: 2h - Leite materno: 4h - Outros leites, fórmulas, dieta leve: 6h - Sólidos: 6-8h → Para pacientes sem complicações e CX sem mobilização importante do TGI (prevenção de broncoaspiração e complicações da indução anestésica)

Answer 228

→ Pós-operatório recente (especialmente 5-10d) DEISCÊNCIA DE PELE OU SUBCUTÂNEO: - TTO: Limpar + Curativo + Fechamento por 2 intenção DEISCÊNCIA DE APONEUROSE (EVENTRAÇÃO): - Secreção sero-hemática ABUNDANTE, em água de carne (rocha) - TTO: CX com TELA

Answer 229

- Diminuição do DC - Diminuição da Pré-carga - Aumento da Pós-carga - Diminuição do retorno venoso pelo pneumoperitôneo (compressão da cava e vasos) - Aumento da RVP pelo PNMPER (compressão da aorta, vasoconstrição reflexa, acidose e hormônios) / Diminuição da RVP pelo CO2 - Aumento da pressão venosa central (transmissão da PIA) - Taquicardia compensatória (diminuição do DC, hipercarbia) - Bradicardia (reflexo vagal - reinsuflar ou atropina) - Hipovolemia - Sequestro de sangue nos MMII - Aumento de catecolaminas e vasopressina - CO2: contrações ventriculares prematuras / Taquicardia e FV / Bradiarritmias

Answer 230

- Médico não pode deixar de colocar algo no prontuário (mesmo a pedido do paciente) ``` - Acesso ao prontuário (Art 88): # Paciente ou representante legal # Mandato judicial ```

Answer 231

LIMPA: - Não traumática, sem penetração dos tratos respiratório, TGI e TGU - Todos os cuidados adequados → ATB profilático (máximo 24h) se: - Incisão óssea (longos, crânio, esterno) - Colocação de corpo estranho ou tela - Risco de infecção POTENCIALMENTE CONTAMINADA (LIMPA / CONTAMINADA): - Penetra os tratos respiratório, TGI ou TGU, SEM extravasamento importante de conteúdo (mesmo se tiver necrose) - Derramamento de bile (estéril) → ATB profilático (máximo 24h) CONTAMINADA: - Traumas recentes (\< 4-6 horas) - Falhas de antissepsia / assepsia - Extravasamento grosseiro de conteúdo, sem infecção - Inflamação aguda NÃO purulenta (não há infecção) → ATB profilático (máximo 24-48h) SUJA (INFECTADA): - Traumas \> 4-6 horas - INFLAMAÇÃO AGUDA PURULENTA - Colecistectomia por colecistite supurada (perfuração pré-operatória) → ATB TERAPÊUTICO

Answer 232

Se CX eletiva, médico poderá se opor a operar o paciente, desde que o encaminhe a outro médico

Answer 233

- ASA 1: paciente saudável (não tabagista, não etilista). - ASA 2: paciente com doença sistêmica leve (doenças controladas, obesidade não mórbida, etilistas sociais, tabagistas). - ASA 3: paciente com doença sistêmica grave (etilistas, doenças descontroladas, obesidade mórbida, DPOC não agudizado, ICC controlada, doença renal crônica, IAM \> 3 meses). - ASA 4: paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida (sepse, ICC descontrolada, DPOC agudizado, infarto recente, doença renal crônica terminal). - ASA 5: paciente moribundo (aneurisma roto de aorta, politrauma grave). - ASA 6: morte encefálica. - Sufixo E: emergência.

Answer 234

- 100%: nenhuma queixa - 90%: vida normal com sinais menores da doença - 80%: sinais e sintomas da doença em esforço - 70%: incapaz de atividades normais; capaz de cuidar de si mesmo - 60%: assistência ocasional - 50%: assistência considerável e cuidados médicos frequentes - 40%: incapaz - 30%: muito incapaz; hospitalização indicada mas morte não iminente - 20%: hospitalização necessária - 10%: moribundo

Answer 235

VARFARINA: - Suspender 5 dias antes da CX - Meta: INR ≤ 1,4 - 1,5 - Se alto risco: ponte com HNF até 6h ou HBPM até 12-24h antes da CX - Introduzir ambos 24h após CX - Reduzir INR: Vitamina K (ação em 6h) HNF: - Suspender 6h antes - Introduzir 24h após CX HBPM: - Suspender 12-24h antes - Introduzir 24h após CX RIVAROXABAN / APIXABAN / DABIGATRAN: - Suspender 2-4 dias antes

Answer 236

ANTIDIABÉTICOS ORAIS: - Suspensos na véspera - Substituir por insulina regular sob demanda, dextro e hidratação ``` INSULINAS: # Insulina em Bomba: Manter # Insulina Rápida: Suspensa em dieta zero # Insulina Longa (NPH): 2/3 dose na noite anterior e 1/2 na manhã da CX ```

Answer 237

Conceitos: - Calcula a taxa metabólica basal e as necessidades calóricas diárias - Variáveis: PESO, ALTURA, IDADE, SEXO, FATOR DE ESTRESSE Homens: - 66.5 + (13.8) Peso + (5) altura – (6.76) idade (x estresse energético) Mulheres: - 65.5 + (9.6) peso + (1.85) altura – (4.68) idade (x estresse energético) → Fator de estresse energético: - 15%: sepse ou trauma - 15-20%: CX abdominais eletivas - 100%: queimados

Answer 238

ANTIBIOTICOPROFILAXIA: - Diminuir risco de infecção da FO → Indicações: - CX limpas com prótese - CX potencialmente contaminadas - CX contaminadas - Pacientes de alto risco Tempo: - Início: indução anestésica (30-60 min antes da incisão) - Duração: 24h Indicações de nova dose: - Tempo CX \> 2 meias-vidas da medicação - Perda sanguínea importante (geralmente \> 1500 ml) - Fatores que contribuem para a redução da meia-vida da droga (queimaduras extensas) \*\* Insuficiência renal: pode não ser necessário ANTIBIOTICOTERAPIA: - Tratar infecção vigente - CX infectadas

Answer 239

Todos: - Suporte + ATB - Avaliar Jejum + NPT OU SNE pós-fístula CX se (considerar VLP): - Evidência clara de deiscência - Peritonite - Líquido livre - Rafia de úlcera - Reconstrução à B1 ou B2 Se não → TC com contraste VO + EV: → Fístula drenada: - Baixo débito, controlada → Manter dreno - Alto débito → CX - Fístula não drenada / Coleção puncionável → Drenagem percutânea guiada por RI - Líquido livre / Coleção não puncionável / Instabilização… → CX

Answer 240

GÁS IDEAL: CO2 - Não inflamável - Baixo custo - Alta solubilidade e metabolização - Limitada absorção sistêmica e efeito sistêmico → Problemas: - Acidose respiratória - Hipotermia - Efeito simpático - Risco de embolismo \*\* Cilindros: Verde - O2 / Cinza - CO2 / Laranja - Helio / Azul - N2

Answer 241

CAVIDADE PERITONEAL: - Parte maior da cavidade peritoneal BOLSA OMENTAL: - Parte menor da cavidade peritoneal, posterior ao estômago (se comunica com a cavidade peritoneal através do FORAME OMENTAL, uma abertura no LIGAMENTO HEPATODUODENAL) - RECESSO SUPERIOR - RECESSO INFERIOR FORAME OMENTAL - limites: - Anterior: Ligamento hepatoduodenal - Posterior: VCI - Superior: Fígado - Inferior: Duodeno (1 parte) → Os 3 ramos do tronco celíaco podem ser abordados cirurgicamente através da bolsa omental, na base da prega pancreatogástrica

Answer 242

ÓRGÃOS EXTRA-PERITONEAIS / RETROPERITONEAIS / SUBPERITONEAIS: - Fora da cavidade peritoneal (apenas parcialmente cobertos por peritônio) → Retroperitoneais: - Rins: entre peritônio parietal e parede posterior do abdome (peritônio e gordura apenas na face anterior) → Subperitoneal: - Bexiga: peritônio apenas na face superior → Secundariamente Retroperitoenais (Coalescentes): - IMPORTANTE!! - Toda víscera secundariamente retroperitoneal está associada a, pelo menos, uma fáscia de coalescência peritoneal - Cólons Descendente e Ascendente: peritônio parietal e visceral se fundem posteriormente (quando o cólon é empurrado contra o dorso) - peritônio cobre apenas face anterior (fáscia de fusão / coalescência) - Duodeno (maior parte) - Pâncreas: fragmento ventral e dorsal se fundem

Answer 243

Prega Pancreatogástrica: - Estende-se da tuberosidade omental do pâncreas (próximo ao forame omental) até o lado direito do fundo do estômago, na bolsa omental - Divide a bolsa omental em recessos superior e inferior - Contém as artérias: GÁSTRICA ESQUERDA E HEPÁTICA COMUM - IMPORTANTE!!! - Os 3 ramos do tronco celíaco podem ser abordados cirurgicamente através da bolsa omental, na base da prega pancreatogástrica Bolsa Omental: - Vestíbulo: começa no forame omental e atinge a prega gastropancreática - Parte principal: une-se anteriormente ao corpo do estômago e posteriormente ao pâncreas - Recesso superior: ascende superiormente até a parte abdominal do esôfago, entra em contato com a área nua do fígado e a veia cava inferior - Recesso esplênico: estende-se na direção do hilo do baço - Recesso inferior: situa-se entre o estômago, o cólon transverso e o mesocólon transverso, respectivamente, expandindo-se ocasionalmente para o omento maior

Answer 244

→ FATORES DE RISCO: Pré-operatórios: - Idade ≥ 65 - Sexo masculino - Tabagismo - Obesidade - Uso crônico de CCs - DM - Anemia - Icterícia - Uremia - Hipoalbuminemia - DPOC - Neoplasia - Laparotomias prévias Intra-operatórios: - CX de urgência / emergência - Local e tipo da incisão - Órgão operado - Instabilidade hemodinâmica - Técnica e tipo de sutura da aponeurose, material utilizado Pós-operatórios: - INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (PRINCIPAL) - Aumento da PIA: tosse, vômitos, distensão - Deficiências de oxigenação e suprimento sanguíneo → Não são Fatores de Risco: - Ostomias - HAS → PREVENÇÃO: - CONTROLE DOS FATORES DE RISCO - USO DE TELA PROFILÁTICA

Answer 245

CLÍNICA: - Arritmias - Dispneia - Edema pulmonar - Doença neurológica LABS: - Hipocalemia - Hipomagnesemia - Hipofosfatemia PREVENÇÃO: - ⅓ da necessidade diária no 1 dia - ⅔ da necessidade diária no 2 dia - A partir do 3 dia, fornecer necessidade diária

Answer 246

PROTEÍNAS: - Pessoa normal: 0,8 g/kg/dia (56 g) - Paciente internado: 1,5-2 g/kg/dia - Grande queimado: 3 g/kg/dia → Paciente de 70 kg = 105 g/dia (30 + 3): 3 doses de whey (25 g) + 30 g CARBOIDRATOS: - 30-35 kcal/kg/dia \* 1 g glicose = 4 kcal → Paciente de 70 kg: 2000 kcal LIPÍDIOS: - 30-35% da oferta calórica diária \* NPT causa distúrbio de lipídios séricos, por isso, deve-se dosar os triglicerídeos semanalmente (meta: \< 400) - risco de complicações e pancreatite ÁGUA: - 30 ml/kg/dia \* Febre: + 500 ml por grau → Paciente de 70 kg: 2000 ml (1 bolsa de soro de 6/6h) → OFERTA CALÓRICA DIÁRIA: - Fórmula de Harris-Benedict (sexo, peso, altura, idade e fator de estresse) - 40-60% Carboidratos - 30-35% Lipídios - 10-15% Proteínas

Answer 247

CONCEITOS: - Normal: 3,5 - 5,5 mEq/L - Necessidade diária: 50-100 mEq (1 mEq/kg/dia) (2-4 g/dia) - Cada 1 mEq/L de redução: déficit corporal total de 200-300 mEq de K HIPOCALEMIA: → Causas: - Diarreia (K nas fezes: 5-10 mEq/dia) - Outras: vômitos, fístulas, insulina B-2-agonista → ECG: t achatada, p apiculada → TTO: - Reposição com KCl HIPERCALEMIA: → Causas: Cetoacidose diabética, Destruição celular (rabdomiólise) → ECG: t apiculada, p achatada → TTO: - GlucoCA - Glicoinsulinoterapia - BIC Na - B-2-agonista

Answer 248

DX: - Clínico TTO: - Recobrir alças com compressas úmidas + - Laparotomia: Ressutura da aponeurose + TELA de polipropileno

Answer 249

MODO: - Perioperatória: 7 dias antes + 7 dias depois NUTRIENTES: - Arginina - Glutamina - Ácidos graxos (corpo não produz ácido linoleico) - Nucleotídeos (DNA, RNA) - Ômega 3 INDICAÇÃO: → Inflamação CRÔNICA: - NEOPLASIA!! - Grandes CX - Sepse - Trauma - SDRA - Grande queimado

Answer 250

APENDICITE AGUDA: - Cefazolina + Metronidazol - Bacteroides e E. coli → NÃO COMPLICADA (FASES 1-2): da admissão até 24h após → COMPLICADA (FASES 3-4 OU ABSCESSO): da admissão até 5 dias COLECTOMIA ELETIVA: - Da indução anestésica até 24h COLECISTECTOMIA POR COLECISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA: - Até 24h FAF RECENTE EM CÓLON (CX CONTAMINADA): - Até 24h

Answer 251

A: Veia renal esquerda B: Aorta

Answer 252

TTO: - Analgesia e fisioterapia respiratória

Answer 253

FOTOMOTOR: - Iluminar → Pupilas fixas e arreativas - 3 par - Direto e Indireto (contralateral) CÓRNEO-PALPEBRAL: - Cotonete, algodão, gaze na córnea → Paciente não pisca - Via eferente: 7 par - Via aferente: 5 par ÓCULO-ENCEFÁLICO (boneca): - Girar a cabeça → Olhos não fixam - 8 par VESTÍBULO-CALÓRICO (ÓCULO-VESTIBULAR) - SF gelado na orelha por 1 min (avaliar membrana timpânica antes - se tiver perfurada, não prosseguir com protocolo) → Paciente não apresenta desvio ocular para a direção da orelha infundida - 7, 3, 6 pares TOSSE: - Aspiração → Paciente não tosse - 9 e 10 pares → Realizar testes bilateralmente → Repetidos 2x (intervalo mínimo varia em função da idade): - 7d-2m: 24h - 2m-2a: 12h - \> 2a: 1h

Answer 254

SEPSE: Infecção + Resposta imune desregulada (disfunção orgânica) → Aumento de 2 pontos no SOFA (disfunção orgânica): - Plaquetas - Glasgow - PaO2/FiO2 - BT - Hipotensão e uso de DVA - Cr ou DIU → Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva): - FR \> 22 - GLASGOW \< 15 - PAS ≤ 100 SEPSE GRAVE: Não existe CHOQUE SÉPTICO: - SEPSE + - Necessidade de DVA para PAM ≥ 65 (ou Lactato arterial ≥ 2), a despeito de reposição volêmica

Answer 255

Na 1 hora: - ABCDE + MOVE (incluindo SVD) - Coleta de exames gerais e pesquisa de foco - ATB EMPÍRICO EV AMPLO ESPECTRO - EXPANSÃO VOLÊMICA (30ML/KG RL EM 1H) (SE HIPOTENSÃO OU LACTATO ≥ 4) - 2 PARES DE HEMOCULTURAS ANTES DE ATB - O2 SE SAT \< 94% - INICIAR DVA (NORADRENALINA) S/N (META: PAM ≥ 65) REFRATÁRIOS: \*\* NORA \> 0,5 mcg/kg/min - VASOPRESSINA - HIDROCORTISONA REFRATÁRIOS: - ADRENALINA OU OUTRA DVA \*\* HEMOTRANSFUSÃO SE HB \< 7 \*\* SE DC BAIXO OU SVCO2 \< 70%: DOBUTAMINA \*\* RESOLVER A CAUSA (CX, RETIRAR CATETER) \*\* MANTER DEBITO URINÁRIO \> 0,5 ML/KG

Answer 256

VC baixo: - ≤ 6 ml/kg do peso predito PRESSÃO DE PLATÔ: - \< 30 ``` DRIVING PRESSURE (PLATO - PEEP): - \< 15 ``` PEEP: - Conforme FiO2 (PEEP table) → HIPERCAPNIA PERMISSIVA: - FR entre 30-35 \*\* Em pacientes instáveis: - Cuidado com aumentar muito a PEEP (diminuição do DC)

Answer 257

- Neuroclínico / Neurocirurgião - Intensivista - Emergencista - Qualquer capacitado EXCEÇÃO: médico da equipe de TX

Answer 258

Ventilar o paciente com FiO2 100% por 10 min para atingir: - PaO2 ≥ 200 mmHg - PaCO2 alvo 35-45 mmHg Instalar oxímetro digital e colher Gasometria Arterial (preferencialmente por PAI) Desconectar ventilação mecânica Estabelecer fluxo contínuo de O2 100%: - Catater intratraqueal na carina com 6 L/min - Tubo T (12 L/min) - CPAP Observar presença de qualquer movimento respiratório por 10 min ou até pCO2 ≥ 55 mmHg → Interromper se: hipotensão, arritmias ou dessaturação Coletar nova Gasometria Arterial Retornar ventilação mecânica POSITIVO SE: - PaCO2 ≥ 55 mmHg + - Ausência de movimentos respiratórios \*\* Teste realizado apenas 1x

Answer 259

Arteriografia Cintilografia Doppler transcraniano EEG

Answer 260

Definição - Critérios de Berlim: - Patologia aguda (pulmonar ou não): ≤ 7 dias da agressão ou da piora dos sintomas respiratórios - Descartar origem cardiogênica e hipervolemia - RX: Infiltrados bilaterais sem outra causa - Alteração da relação PaO2/FiO2 Fases: - Exsudativa → Proliferativa → Fibrótica Classificação (PaO2/FiO2): - Leve: 200-300 - Moderada: 100-200 - Grave: ≤ 100

Answer 261

VM PROTETORA: - VC ≤ 6ml/kg - PRESSÃO DE PLATÔ ≤ 30 - DRIVING PRESSURE ≤ 15 - PEEP elevada (5-15) (PEEP mais elevada que tolera platô e driving pressure): titular de acordo com FiO2 ``` Balanço hídrico negativo # Correção de DHE e suporte (causa base) # Posição prona (P/F \< 150) # Recrutamento alveolar (BNM) # ECMO # NO ``` → Hipercapnia permissiva (pCO2 ate 70) → Pode fazer HCO3 se acidose considerável → FiO2 subindo até Sat \> 90%

Answer 262

→ HIPODINÂMICO: - Baixo DC - Alta RVP HIPOVOLÊMICO: - Baixa PVC e Pcap - Baixo DC: baixa Pré-carga - RVP eleva (tardiamente cai) → Causas: - Hemorragia - Perda de Líquidos (diarreia, vômitos, queimadura) → Manejo: - Cristaloides (20 ml/kg) - DVA (Noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min) - Hemoconcentrados 10ml/kg (hemorrágico)

Answer 263

→ HIPODINÂMICO: - Baixo DC - Alta RVP CARDIOGÊNICO: - Alta PVC e Pcap - Baixo DC: baixo Inotropismo - RVP eleva (tardiamente cai) → Causas: - Cardíacas: arritmias, IAM, valvar, toxinas, congênitas → Manejo: - Cristaloides EV (10 ml/kg 30 min): se Hipovolêmico - Vasodilatação + Inotropismo: Levosimendan / Milrinone / Dobutamina 5-20 mcg/kg/min / Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min - Avaliar Balão intra-aórtico (não usar em insuficiência aórtica grave) \*\* PS: Descompensado: Hipotenso

Answer 264

→ HIPODINÂMICO: - Baixo DC - Alta RVP OBSTRUTIVO: - Alta PVC - Pcap normal (pode ser baixa em TEP) - Baixo DC: alta Pós-carga / Taquicardia - RVP eleva Causas: - TEP - Pneumotórax - Tamponamento cardíaco Manejo: - Causa base - 20 ml/kg 3-5 min Cristaloide EV (melhorar DC)

Answer 265

→ HIPERDINÂMICO: - Alto DC - Baixa RVP DISTRIBUTIVO: - PVC e Pcap normais ou baixas (depende de reposição volêmica) - DC normal (tardiamente cai) - RVP baixa → Causas: Sepse / Anafilaxia / Neurogênico / Tóxico → NEUROGÊNICO: - Choque + Bradicardia (perda de inervação simpática) - História de Trauma / Priapismo → Manejo: Cristaloides +/- DVA → ANAFILÁTICO: → Manejo: - Adrenalina IM 0,01 mg/kg - Cristaloides +/- DVA - Hidrocortisona 10mg/kg - Anti-histamÍnico - Nebulização: Adrenalina + SABA → SÉPTICO

Answer 266

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA: - PAM \> 65mmHg - Cristaloides, Noradrenalina - Vasopressina + Hidrocortisona 200 mg/dia (preferência, devido ao risco de diabetes insipidus) CORTICOTERAPIA: - Controverso - Redução da inflamação cerebral e de possível lesão hipofisária - Hipotensão refratária → Metilprednisolona 15 mg/kg EV OXIGENAÇÃO ADEQUADA: - VM protetora - PaO2 ≥ 90 - SAT ≥ 88-90% EVITAR HIPOTERMIA ENDOCRINOLÓGICO: - Controle glicêmico: 120-180 (Insulina EV S/N) → Levotiroxina 20 mcg EV + 10 mcg/h (pacientes instáveis FE \< 45%) CONTROLE DHE: - Euvolemia - Diurese 0,4 - 4 ml/kg/h - Evitar hipernatremia (solução hipotônica S/N) → Tratar Diabetes Insipidus central: - Salina para BH = 0 - DDAVP - Vasopressina NUTRIÇÃO: - Preferencialmente enteral (reduzir aporte em 15-20%) RASTREAR E TRATAR INFECÇÕES: - ATB profilático S/N - Protocolo sepse → CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS EM ATÉ 6H

Answer 267

Gasometria Arterial normal: - pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar distúrbio primário - não avalia compensação) - pO2: 83 - 100 - pCO2: 35 - 45 - HCO3: 22 - 26 - BE: -3 - +3 (indica se agudo ou crônico EM DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS PRIMÁRIOS) - SatO2: 92 - 98 - Cl: 95 - 105 - AG: 8 - 12 - DD: 1 - 1,6 (2) - Lactato: \< 2 (elevado: metabolismo anaeróbio)

Answer 268

FR: → Tríade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguínea; lesão endotelial) - Imobilização - Trauma (estado pró-trombótico) - Trauma (estado pró-inflamatório) - ACO - Pós-operatório - Parto e puerpério - Críticos - TCE - IOT prolongada - Neoplasia CLÍNICA: - Dispneia (sintoma mais comum) - Taquipneia (sinal mais comum) - Dor pleurítica, hemoptise, taquicardia, sibilância, estertores, hipertensão pulmonar (B3) - TVP / FCD / FAD - GRAVE (TEP MACIÇO): Hipotensão (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD) - Síncope - Taquiarritmias súbitas inexplicáveis - Descompensação de DPOC ou ICC - PCR

Answer 269

ECG: - Taquicardia sinusal (mais comum) - S1Q3T3 (mais específico) - FA de alta resposta - Inversão de T RX: \*\* Comum estar alterado, mas sem alterações especificas - Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparência localizada) - Corcova de Hampton: hipotransparência triangular periférica (infarto pulmonar distal - hemoptise) ECO: - Disfunção de VD: pior prognóstico Marcadores: - BNP / Troponina: pior prognostico - D-dímero

Answer 270

WELLS Clínica TVP: 3 pts Um outro DX é menos provável: 3 pts FC \> 100: 1,5 pts Imobilização ≥ 3d ou CX 4s: 1,5 pts Câncer - TTO em 6s: 1 pt Hemoptise: 1 pt Episódio prévio de TEV: 1,5 pts Baixo (0-4): - D-dímero (alta S e baixa E): \< 500: Exclui ≥ 500 (10x a idade em \> 50a): AngioTC multislice de tórax contrastada Intermediário (2-6): - D-dímero + Anticoagulação Moderado/Alto (\> 4): - AngioTC multislice de tórax contrastada + Anticoagulação Outros exames: → CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tc-99: - Menor carga radioativa - Não realizar em sintomáticos - Ruim em pneumopatas - Opção em gestantes, DRC e alérgicos a contraste - Alta probabilidade: Anticoagular - Baixa probabilidade: Não exclui DOPPLER MMII: - Contraindicação à AngioTC - Opção não invasiva - Gestantes ECO: - DX indireto - Avalia complicações ANGIOGRAFIA: - Padrão-ouro \*\* PERC (se Wells 0-1): → Se responder NÃO para todos, nem solicita D-dímero: - WELLS (menos Cancer e FC \> 100) - Hemoptise - Edema unilateral em MMII - CX 4s ou trauma recente - Episódio previo de TEV - Idade ≥ 50 - SAT \< 95% - Estrogênio \*\* SIM para qualquer: D-dímero ELISA

Answer 271

→ Apenas após DX PESI simplificado: - FC \> 100 - Idade \> 80 - SAT \< 90 - Câncer - PAS \< 100 - ICC / DPOC → 0 (baixo risco): - 1% de mortalidade em 30d - Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina - Manejo: Anticoagulação apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs) ≥1 (intermediário): - 10% de mortalidade em 30d - Solicitar: ECO, BNP (\> 100), pro-BNP (\> 600), Troponina (T, I elevadas) - Manejo: → ≥ 1 + ECO normal: Anticoagulação (Trombólise raro) → ≥ 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulação +/- Trombólise Choque ou Hipotensão (alto risco): - Manejo: UTI + Trombólise + Anticoagulação plena (HNF)

Answer 272

FISIOTERAPIA EXPANSÃO VOLÊMICA: - Criteriosa (não deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaça VE) DVA: - Noradrenalina - Objetivo PAM \> 65 VM: - Evitar - VC, PEEP, PLATO baixos VNI: - Evitar FIBRINÓLISE: → Alto risco (choque): Fibrinólise + HNF - Maior benefício em 48h (até 14d) - Contraindicação absoluta (em geral, as mesmas de fibrinólise no AVE) → Embolectomia - STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h - Iniciar Varfarina apenas após 72h ANTICOAGULAÇÃO: → Alto risco: # HNF: - Preferencia em instáveis, DRC, obesos - 80 UI/kg EV bolus (máximo 4.000 UI ou 0,8ml) + 18 UI/kg/h - Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s - Antídoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF) → Baixo risco: - Nao realizar fibrinólise - Anticoagulação com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG \< 30) - Manter terapia por 5d e, após, orais por 3-6m HBPM SC: - Associar à Varfarina desde o inicio - 1,5 mg/kg/dia (não utilizar se \< 40kg ou \> 100kg) - Opção: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se \> 75a) DALTAPARINA: - Opção em oncológicos até 90kg FONDAPARINUX SC: - Associar à Varfarina desde início - 5 mg/dia se \< 50kg - 7,5 mg/dia se 50-100kg - 10 mg/dia se \> 100kg NOACs (não usar se TFG \< 30): → RIVAROXABANA (Xarelto): - Monoterapia - 15mg 12/12h 21d e, após, 20 mg/d → APIXABANA (Eliquis): - Monoterapia - 10mg 12/12h 7d e, após, 5 mg 12/12h → DABIGATRANA (Pradaxa): - Após 5d de HBPM ou Fondaparinux - 150 mg 12/12h → EDOXABANA (Lixiana): - Após 5d de HBPM ou Fondaparinux - 60 mg/dia (metade se \< 60 kg) VARFARINA: - Desde o 1 dia se TTO com HBPM ou Fondaparinux - 5 mg cedo (considerar 2,5 mg em idosos) - Meta: INR 2-3 CONSIDERAR FVC

Answer 273

Suspender medicamentos que podem piorar: - Digoxina, iECA, AINES → ESTABILIZAÇÃO DA MEMBRANA: Gluconato de Ca: - 1g EV 2-3 min - Estabiliza membrana (não altera K) - Pode precipitar intoxicação digitálica (suspender Digoxina) → INFLUXO CELULAR DE K: Glicoinsulinoterapia (solução polarizante): - Insulina 10 U + Glicose 50 g Bicarbonato de sódio: - Se acidose metabólica associada (DRC) - Cuidados: HipoCa, Hipervolemia B-2-agonista inalatório de curta ação → REDUÇÃO DO POOL: Furosemida: - Se perda renal Resina de troca (Sorcal): - Se crônico - Cuidado: necrose colônica Hemodiálise: - Refratários

Answer 274

Conceitos: - 12-72h após trauma (TEP geralmente ocorre após 5 dias Etiologias: - Fratura de bacia e ossos longos - Pancreatite aguda grave Clínica: - Insuficiência respiratória (taquidispneia / hipóxia) - Disfunção neurológica - Embolia da retina - Petéquias (plaquetopenia) TTO: - Suporte ventilatório - Fixação das fraturas - CCs?

Answer 275

LEVE (hiperatividade simpática): - Tremores, insônia, agitação ALUCINOSE ALCOÓLICA: - Alucinações, sinais vitais normais ``` DELIRIUM TREMENS (grave): - Delírio, confusão, taquicardia, febre, hipotensão ``` TTO: - Suporte + BZD (Diazepam) + Tiamina +/- Haloperidol (alucinações)

Answer 276

"DeLei" 2 Defesa / Peritonite em FID 2 Leucocitose "MANDE D" 1 Migração da dor 1 Anorexia 1 Náuseas 1 DB + 1 Elevação da temperatura (\> 37,5) 1 Desvio à esquerda (\> 10% bastões) (não entra em Alvarado modificado) - \> 7: Muito provável: CX - 4-7: Provável: TC - \< 4: Improvável: procurar outros DX Modificado (0-9, sem desvio à esquerda): \< 3: procurar outros DX \> 4: investigar

Answer 277

- Diâmetro AP ≥ 6 mm - Espessura da parede ≥ 2 mm - Apêndice não compressível (lesão em alvo) - Espessamento da parede (aumento da atenuação) - Apendicolito - Líquido periapendicular - Borramento da gordura periapendicular - Coleção - Ausência de gás - Não compressibilidade - Perda de continuidade da parede do apêndice

Answer 278

→ Mesmo para convencional ou VLP (muda o acesso) Acesso: - VLP (umbigo, suprapúbico e FID ou FIE) - Tremdelemburg + DLE - Mcburney - Rockey-Davis (horizontal) Apêndice (confluência das tênias) Ligar meso e artérias Ligar a Base e tratar: - Bolsa de Oshner - Parker-Kerr (imagem) - VLP: clipes (titânio ou polímero), hem-o-lock, grampeador, sutura Limpeza e hemostasia: - Se muito purulento, aspirar conteúdo e drenar - Evitar irrigação com soro, para não disseminar para toda a cavidade Fechamento → Coletar culturas do líquido peritoneal → Apêndice normal: - Outro DX intra-operatório: não tira - Sem outro DX: tira → Apendicectomia de oportunidade se: - Correção de hérnia incisional gigante com tela - Paciente com múltiplas CX prévias - Fecalito no apêndice durante outra CX → Se não encontrar apêndice: aspirar e drenar cavidade (não irrigar)

Answer 279

Complicada: - Arrastada - Massa palpável (abscesso) - Paciente grave → Choque séptico / Peritonite: - Laparotomia (Laparoscopia se estável) → Estável: - TC + Labs → - Coleção \> 4 cm: ATB + Drenagem - Coleção \< 4 cm: ATB → Sem melhora após 72h: - CX → Melhora após 72h: - ATB 14 dias + - TC controle 10 dias + - Colonoscopia 2-4 semanas + - CX 6-8 semanas \*\* Apendicectomia de intervalo (mesmo com apêndice desinflamado) se justifica pois, nas apendicites complicadas, ocorre: - Maior taxa de doença neoplásica (até 15%) - Maior recorrência (até 30%) \*\* Complicações da drenagem: 15%

Answer 280

- Cirurgia não obstétrica mais realizada na gestante - Pode fazer laparoscopia - Exames: US, RM - Quadro clínico varia conforme gestação evolui - Leucocitose fisiológica confunde - Maior risco de complicação no 3 Tri

Answer 281

Conceitos: - Inflamação do apêndice epiploico - Geralmente, relacionado à torção e isquemia (trombose espontânea da veia central do apêndice epiploico) TC: - Cólon esquerdo ou sigmoide - Massa paracólica com borramento (antimesentérico) TTO: - AINEs e analgésicos por 7 dias - CX se piora ou complicações (como abscessos)

Answer 282

ALTA: - Delgado Clínica: - Dor abdominal em cólica - Vômitos precoces e biliosos - Parada de eliminação de gases e fezes - Pouca distensão Labs: Alcalose (vômitos) / Hipocalemia / Desidratação / Hiponatremia (convulsões) Imagem: - Dilatação central - Válvulas coniventes - Empilhamento de moedas - Níveis hidroaéreos Causas: - Bridas - Neoplasias (cólon, ovário, delgado) - Hérnias da parede - Hérnia interna - Intussuscepção (câncer, Meckel) - Íleo biliar \*\* Crianças: - Intussuscepção - Hérnias - Ascaris

Answer 283

BAIXA: - Cólon e Reto Clínica: - Obstrução - Dor e vômitos tardios e fecaloides - Muita distensão - Acidose (perda para terceiro espaço) Imagem: - Dilatação periférica - Haustrações - Grão de café (volvo) Causas: - Neoplasia, Fecaloma, Volvo, Megacólon, DII

Answer 284

MANEJO GERAL: - Jejum - SNG - Suporte: hidratação, DHE, DAB, analgesia, sintomáticos SINAIS DE ALARME → LAPAROTOMIA: - Sepse - Perfuração (principalmente ceco) / Peritonite - Obstrução total - Obstrução em alça fechada (imagem anexa) PACIENTE ESTÁVEL: - TC + TRATAR ETIOLOGIA

Answer 285

- Principal causa de AAO Clínica: - Obstrução alta: cólica + vômitos precoces e biliosos +/- parada da eliminação de flatos e fezes - Cirurgia prévia DX: - Clínica + EF + RX Abdome Agudo +/- TC TTO: - SUBOCLUSÃO: Jejum + SNG + Suporte - 48-72h sem resolução: TC → CX se: - ALÇA FECHADA / TOTAL - COMPLICADA - REFRATÁRIA - Brida única com ponto de stop

Answer 286

Locais mais comuns: Sigmoide / Ceco Clínica: - Idosos / Acamados - Megacólon / Chagas - Dor súbita + Obstrução + Vômitos tardios e fecaloides + Distensão intensa RX: Grão de café / Bico de pássaro TTO: - SEM SOFRIMENTO: --- Tentativa de redução com retossigmoidoscopia rígida (manobra de Bruusgaard) --- Sonda retal — Retossigmoidectomia + Anastomose após (alta recorrência) - PERITONITE / SOFRIMENTO: - -- Laparotomia - ----- Estável: Anastomose - ----- Instável: Hartmann

Answer 287

Síndrome de Ogilvie (Pseudo-obstrução colônica aguda): - Obstrução funcional - Todo o cólon ou parte dele Clínica: - Pacientes graves, pós-operatórios - Estímulo simpático: politrauma, trauma raquimedular, DHE, neuropáticos, imobilidade, narcóticos - Dor abdominal - Parada de eliminação de gases e fezes - Grande distensão abdominal - TR com gás na ampola e poucas fezes (obstrução funcional) Imagem: - Dilatação maciça de todo o cólon, sem ponto de obstrução

Answer 288

TC: - Divertículos (parecem pequenas bolhas) - Espessamento da parede (\> 4mm) - Borramento da gordura - Abscessos - Fístulas - Líquido livre US: - Se contraindicações ou impossibilidade de TC

Answer 289

NÃO COMPLICADA: - Alta + - Avaliar ATB (Ciprofloxacino + Metronidazol) + - Colonoscopia em 6 meses + - Acompanhamento ambulatorial COMPLICADA OU INTERNADO: → TODOS: - Internação + Jejum + Suporte + Hidratação + Analgesia + ATB (Ceftriaxone + Metronidazol) → I: - Observação → II: - Observação +/- Drenagem guiada por imagem (se abscesso ≥ 3-5 cm e puncionável) → III (imagem anexa): - CX (corrigir perfuração, lavar cavidade) - Laparoscopia (preferência) OU Laparotomia - Lavagem (raro) OU Reconstrução com ou sem ostomia de proteção (leves) OU Hartmann (graves) → IV (imagem anexa): - CX: Laparotomia (Laparoscopia) + Hartmann

Answer 290

CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY, MODIFICADA POR KAISER: NÃO COMPLICADA (0): - Diverticulite leve (sem complicações agudas) - TC normal - Divertículos / Inflamação local / Espessamento / Borramento da gordura COMPLICADA: - Ia: Inflamação pericólica - Ib: Abscesso pericólico - II: Abscesso pélvico ou à distância (intra-abdominal, retroperitoneal) - III: Peritonite purulenta generalizada - IV: Peritonite fecal

Answer 291

TTO: - Dieta rica em fibras - Evitar constipação - Colonoscopia eletiva em 4-6 semanas (nunca na fase aguda): nos pacientes com várias crises, que não melhoram, com suspeita de complicações crônicas CX eletiva: - Recidivas - individializar (primeiro surto - pior) - Imunocomprometidos - Jovens - Sintomas crônicos - Após 1 episódio de diverticulite aguda complicada\*\* (Hinchey 3 e 4 opera na emergência, Hinchey 2 idealmente após drenagem e esfriamento, Hinchey 1 - polêmico)

Answer 292

FISIOPATOLOGIA: - Perfuração de víscera oca → Pneumoperitôneo - Secreção gástrica → Inflamação → Infecção - Íleo e complicações / Peritonite / Sepse / Óbito CLÍNICA: - Dor epigástrica súbita - Peritonite - Rigidez abdominal - Náuseas e vômitos - Febre - Sepse / Choque Labs: - Leucocitose - Hipermilasemia RX: - Pneumoperitônio - Sinal de Rigler - Alça jejunal sentinela TRATAMENTO: - Jejum +/- SNG + Suporte + Omeprazol + ATB + CIRURGIA - Considerar TTO conservador se quadro arrastado, já bloqueado, e paciente estável em sem peritonite

Answer 293

ETIOLOGIAS: - Iatrogênica (pós-EDA) (mais comum) - Trauma - Corpo estranho - Tumor - Após vômitos (Boerhaave) LOCAL: - Intra-torácico (raro esôfago intra-abdominal) IMAGEM: - Pneumomediastino / Enfisema mediastinal - Derrame pleural

Answer 294

- Antecedentes e fatores de risco (IAM prévio, aterosclerose) - Dor abdominal importante, DESPROPORCIONAL AO EF, pode ser súbita - Distensão abdominal - Náuseas e vômitos - Diarreia - Pode sangrar (cólon) - TAX \> T. retal EMBOLIA ARTERIAL: - FA, flutter, aneurisma - Dor súbita e intensa periumbilical - Náuseas e vômitos TROMBOSE ARTERIAL: - Fatores de alto RCV - Piora da angina mensetérica crônica - Perda de peso, claudicação de membros TROMBOSE VENOSA: - Dor insidiosa com momentos de melhora e piora NÃO-OCLUSIVO: - Causa precipitante (hipovolemia, choque, doença, cirurgia, medicamento, droga, sepse…) LABS ## - Inespecíficos, mas avaliam gravidade - Marcadores de necrose intestinal: CPK, DHL, LACTATO, d-dímero - Leucocitose - Hemoconcentração - PCR - ACIDOSE METABÓLICA LÁTICA - Hipermailasemia - Hiperfosfatemia

Answer 295

CLÍNICA: - Idosos, tabagismo, aterosclerose, DM - Dor pós-prandial em cólica (angina/claudicação intestinal) - Perda ponderal DX: - Anamnese + EF - US doppler: bom exame para triagem - AngioTC (melhor exame): obstrução de múltiplos vasos + circulação colateral TTO: - Tratar aterosclerose - Endovascular - CX (Enxerto da ILÍACA - risco de nova estenose da aorta)

Answer 296

CLÍNICA: - CX grande recente - Dor abdominal difusa (desproporcional ao EF) - Distensão e diminuição dos RH - Diarreia - Enterorragia Labs: - Acidose + Lactato elevado COLONOSCOPIA ANGIOTC TTO: - Clínico (repouso, hidratação)

Answer 297

Geral: - Avaliar instabilidade (hipotensão postural, lembrar que uso de BB pode fazer bradicardia) - Monitorização em sala de emergência VIA AÉREA: - IOT se: rebaixamento, dispneia, hematêmese volumosa - O2 conforme necessário HEMODINÂMICA: - 2 acessos periféricos calibrosos - Expansão volêmica - Hipotensão permissiva (alvos: PAS 90-110, Hb 7-8) - Avaliar transfusões JEJUM SVD LABS: função hepática e renal, tipagem, HMG, coagulograma, B-HCG, gasometria com lactato... OMEPRAZOL 80 MG EV BOLUS ATAQUE (todos os pacientes) AVALIAR MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA HIPERTENSÃO PORTAL EDA (se normal, repetir EDA) PRÓ-CINÉTICOS: - 20-120 min antes da EDA - Menor necessidade de uma nova EDA para identificar foco - Eritromicina EV

Answer 298

VASCOCONSTRITORES ESPLÂNCNICOS: \*\* Evitar associar DVAs, pelo risco de espasmo coronariano - Terlipressina 2 mg bolus EV + 1 mg 4/4h por 2-5 dias (escolha: melhor em síndrome hepatorrenal) - Octreotide 100 mcg bolus EV (SC) + 100 mcg 4/4h por 2-5 dias PROFILAXIA PBE: - Ciprofloxacino 7 dias - Ceftriaxone 7 dias PROFILAXIA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: - Lactulona 20 ml 8/8h \*\* Meta: 2-3 evacuações pastosas diárias ENEMA SUSPENDER BETA-BLOQUEADOR APÓS EDA: - Medidas acima - Jejum 24h após EDA - OMEPRAZOL 40 MG EV 12/12H - SORO COM RESTRIÇÃO DE SÓDIO (evita piora da ascite) - Retornar BB quando estável (se paciente já usa) - HT próximo a 25

Answer 299

Critérios predizem gravidade e necessidade de intervenção Avalia o momento ideal para realizar a EDA: - Guidelines: até 12-24h da admissão - USP: - -- EGB ≥ (alto risco): até 12h (urgência) - -- EGB = 0 (baixo risco): até 24h - Ureia \< 18

Answer 300

TTO DO SANGRAMENTO: → Varizes de Esôfago (70%): - Ligadura elástica (1 opção) - Escleroterapia com Ethamolin (2 opção: maior risco de isquemia da mucosa) → Varizes de Fundo Gástrico (10%): - Escleroterapia com Cianoacrilato (cola - monômero que se polimeriza e expande) → Gastropatia hipertensiva (10%): - TTO medicamentoso → DUP (20%): - Terapia dupla

Answer 301

- Ia: Sangramento em jato 70% - Ib: Sangramento lento (em babação) 30% - IIa: Vaso visível não sangrante 45-50% - IIb: Coágulo visível na base \< 10% - IIc: Hematina na base \< 10% - III: Base clara / Sem sangramento / Fibrina \< 10% → Terapia dupla!! (clip + esclerose)

Answer 302

Ia / IIa: - Terapia combinada: clipe + esclerose (adrenalina + SG 50%) → Omeprazol 80mg 12/12h por 48h - Jejum 24h Ib: - Esclerose → Omeprazol 80mg 12/12h por 48h - Jejum 24h IIb: - Jato de soro para ver se coágulo sai e reclassificar / Esclerose? → Omeprazol 40mg 12/12h - Dieta liberada após procedimento (em alguns casos) IIc / III: - Tratamento clínico: IBP, suspender AINEs → Omeprazol 40mg 12/12h - Dieta liberada após procedimento \*\* Outras opções: - Hemospray (pó hemostático): sangramento difuso - Métodos térmicos (bisturi elétrico) - Ligadura elástica (úlceras pequenas) \*\* Não utilizar escleroterapia isoladamente

Answer 303

Limitações: - Úlceras grandes e profundas - Parede posterior do bulbo duodenal / Pequena curvatura - Instabilidade EDA não conseguiu interromper sangramento: - CX Ressangramento: - Repetir EDA (tentar outro método) → Não conseguiu OU Ressangrou pela 3 vez → CX - CX direto (maior mortalidade) - Arteriografia + Embolização \*\* SECOND LOOK: - Nova EDA - Dúvida quanto ao DX ou TTO (não é second look quando ressangra)

Answer 304

Dieta: - Forrest IA-IIB: Jejum 24h - Forrest IIB-III: Dieta IBP: - Forrest IA-IIB: Omeprazol 80 mg EV 12/12h - Forrest IIB-III: Omeprazol 40 mg EV 12/12h Procinético de horário Alta com IBP 40mg 12/12h Suspender AINEs e AAS Seguimento: - Controle clínico - Nova EDA 4-6s: BX e pesquisa de H. pylori (tratar se positivo)

Answer 305

Conceitos: - Malformação vascular submucosa ARTERIAL de grande calibre (não ramificou) - Pode romper e causar sangramento importante - Mucosa normal - Qualquer lugar do TGI - Principal causa de HDA sem foco (sangramento importante sem achado EDA → repetir EDA) Tratamento EDA: - Clipagem / Ligadura - Métodos térmicos / Escleroterapia - Tatuagem (facilitar a cirurgia) → Falha: - Radio-intervenção - CX

Answer 306

Conceitos: - Sangramento da árvore biliar - Pós cirurgia ou procedimento biliar (drenagem, CPRE) (pode ser fístula arteriobiliar) - Pós-trauma (lesão hepática) Tríade de Sandbloom: - Icterícia obstrutiva (coágulos na via biliar) - Dor em HD - Hemorragia digestiva DX: - AngioTC - CPRE (EDA com visão lateral): pode ser DX e TTO (stent) - Arteriografia (padrão-ouro): DX e TTO TTO habitual: - Stent - Arteriografia + Embolização

Answer 307

ESTABILIZAÇÃO INICIAL: - Monitorização - Suporte: respiratório, hemodinâmico… - Coleta de exames EDA: - Descartar outra causa (10-15% tem origem alta) - Não necessita de preparo ANGIOTC: - Instáveis COLONOSCOPIA: - Em até 24h se alto risco - Preparo do cólon é necessário (manitol e PEG não agravam sangramento) - DX e TTO - CI: suspeita de perfuração, instabilidade, colite grave → Se Colonoscopia negativa: - Cintilografia (mais sensível, mas não usa) - AngioTC (preferência na urgência) - Arteriografia seletiva (se blush na TC) \*\* Se paciente instável: - AngioTC - Arteriografia (blush na AngioTC) - CX +/- EDA intraoperatória \*\* Paciente estável / ambulatorial, com exames negativos (HDM): - Cápsula EDA (escolha) - Enteroscopia

Answer 308

Vantagens: - Sensibilidade intermediária (0,3-0,5 ml/min) - Disponível - Avalia todo o abdome - Útil em pacientes instáveis Desvantagens: - Necessita contraste - Exige sangramento ativo - Não terapêutico → Útil: Hemobilia

Answer 309

FÍSTULAS: - Principal complicação crônica (mais comum no sexo masculino) - Fístula colovesical: mais comum - Sintomas: pneumatúria, fecalúria, dor abdominal - Investigação: TC COM CONTRASTE VIA RETAL - TTO agudo: ATB + suporte - TTO definitivo: TC + Colooscopia + CX eletiva (colectomia segmentar + anastomose primária + rafia vesical + colocação de patch entre bexiga e intestino) ESTENOSES ABSCESSOS: - Principal complicação aguda

Answer 310

CLÍNICO: - Suporte + Jejum + HVM + SNG - Afastar desencadeantes NEOSTIGMINA 2 G EV: - Anticolinesterásico - Contraindicação relativa em: asmáticos, IAM prévio, bradicárdicos - Atropina se bradicardia COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA: - Se refratário ou grande distensão CX: → Colectomia / Cecostomia → Se: - Refratário - Perfuração - Ceco \> 10-12 cm

Answer 311

INR: - Transfundir se: HDA ativa + \> 1,5 OU alteração do TTPA - Vitamina K (raramente usa PFC) - INR \> 2,5: adiar EDA Hb: - Transfundir CH se: → DUP: Hb \< 7 → Varizes: Ht \< 25 - Hb \< 5: adiar EDA Plaquetas: - Transfundir CP se: → \< 50k com sangramento ativo → \< 10k - Se \< 50k: adiar EDA

Answer 312

COMPLICAÇÕES: - Obstrução de VA - Necrose de asa nasal (isquemia por compressão na tração do balão) - Necrose da JEG - Ruptura / Laceração do esôfago - PNM aspirativa - Isquemia e perfuração da mucosa ou transmural do TGI

Answer 313

Conceitos: - Enterite / Proctite / Retite / Colite actínica - História pregressa de RT (até anos após) - Cicatriz com malformações vasculares aracneiformes Sintomas crônicos de evolução progressiva: - Cólicas - Náuseas e vômitos - Perda ponderal - Estenose: Suboclusão - Inflamação: Sangramento - Fístulas / Infecção

Answer 314

Exames de imagem pertinentes: RX, TC, Colonoscopia… TTO - conforme complicação: → Suboclusão intestinal: - Agudo: Jejum + SMB + SNG +/- NPP - Definitivo: CX (Ressecção das áreas estenóticas OU Bypass intraintestinal) → Sangramento: - Exige preparo completo - Escolha: Argônio CX: → Modos: - Ressecção segmentar + Ostomia (evitar anastomoses) - Bypass das áreas de estenose - Complicações (alta morbidade): intestino curto, fístulas, diarreia, desnutrição…

Answer 315

CONCEITOS: - Fasciíte necrotizante: inflamação supurativa necrotizante de partes moles (celulite, fasciíte, miosite) → Síndrome de Fournier: infecção necrotizante de partes moles (fáscia, músculo, pele, subcutâneo) do períneo (homens) FR: - Diabetes - Idade - Obesidade - Tabagismo - Desnutrição - Imunossupressão → Porta de entrada: - Trauma - CX - Infecção (foliculite) - Artrite

Answer 316

Micro-organismo mais comum: - Streptococcus pyogenes (Streptococcus B-hemolítico do grupo A)

Answer 317

CLÍNCA: - Rápida evolução - mau prognóstico (óbito precoce se não tratada) - Homens - DM - Picada de insetos (aranha) - Flogose (períneo, membro…) - Anestesia - Febre e toxemia - Secreções - Crepitação - Equimose / Necrose - Sepse DX: - Clínico → Imagem (RM, TC): - Apenas se dúvida e estabilidade - Achados: gás, edema, espessamento de partes moles

Answer 318

TTO geral: - Suporte - ATB amplo espectro: gram +, gram –, anaeróbios - Nutrição - Fisioterapia - Analgesia - Profilaxias - Controle de comorbidades DESBRIDAMENTO CX DE URGÊNCIA: - Amplo - Cicatrização por segunda intenção (aberto, vácuo) - Sonda vesical / Flexi-seal (para não contaminar com evacuação) - Desvio de trânsito S/N (risco de contaminação da ferida) - Reconstrução tardia

Answer 319

EMERGÊNCIA (até 2-6 h): - Obstrução esofágica (sialorreia, afagia...) - Bateria ou Pilha no esôfago (pode causar: isquemia, descarga elétrica, lesão química) - Objetos perfurantes no esôfago (até 35% perfura) URGÊNCIA (até 24 h): - Outros corpos estranhos esofágicos - Objetos perfurantes no estômago ou duodeno proximal - Bateria ou Pilha no estômago ou duodeno proximal - Imãs no alcance da EDA (esôfago, estômago ou duodeno) - Objeto \> 6 cm de comprimento, no alcance da EDA NÃO URGENCIAL (pode ser ambulatorial): - Moeda no estômago (pode aguardar até 4 semanas) - Objeto rombo \> 2,5 cm de diâmetro no estômago CONTROLE RADIOLÓGICO: - Objetos além do alcance da EDA \*\* CORPO ESTRANHO NA VIA AÉREA (ver no RX de perfil): - Broncoscopia de urgência

Answer 320

- 50% dos casos de AAV - FA, flutter, aneurisma, cirurgias e cateterizações TTO: - Laparotomia + Embolectomia com Fogarty (melhor) - Trombolíticos (ruim - pode causar trombose e embolia - utilizada apenas para estáveis sem peritonite e com quadro de curta duração)

Answer 321

- 15-25% dos casos de AAV - Aterosclerose / História de isquemia mesentérica crônica - Traumas, infecções, dissecções, aneurismas TTO: - Revascularização CX - Angioplastia + stent

Answer 322

Conceitos: - 5% dos casos de AAV - Primária: idiopática, trombofilias - Secundária: neoplasias, trauma, CX abdominais, infecções, uso de ACO - Raramente envolve o cólon → Trombose de veia porta / mesentérica superior TC: - Líquido livre - Trombose de veia porta / mesentérica - Borramento do mesentério - Espessamento da parede de alças do delgado - Alteração da perfusão hepática TTO: - Internação - Suspensão de precipitantes e investigação da causa - Suporte: Jejum + HVM + Analgesia - Anticoagulação plena parenteral - Trombólise (raro) - Laparotomia se sofrimento intestinal

Answer 323

Apendicite aguda complicada Clínica: - Quadro de apendicite - Febre - Dor lombar - Flogose em flanco direito - Dor na coxa ao deambular - Alterações TGI TTO: - ATB + Drenagem localizada

Answer 324

Conceitos: - Tiflite: inflamação da parede do ceco, podendo causar obstrução - Pacientes imunossuprimidos: QT, Imunossupressão, Doenas linfoproliferativas Clínica: - Neutropenia (\< 500) - Febre - Dor em FID (ceco) +/- Irritação peritoneal local - Obstrução a nível cecal: Distensão abdominal + Náuseas e vômitos + RH diminuídos - Diarreia (aquosa ou sanguinolenta) TC: - Distensão abdominal - Edema em parede do ceco e redução da luz (obstrução) - Densificação próxima ao ceco - Lifadenomegalia TTO: - Suporte + Jejum + HVM + ATB amplo espectro +/- Granulokine - CX se: perfuração, deterioração clínica

Answer 325

TTO: - Jejum + Suporte + ATB + Protocolo sepse + CX CX: - Esofagectomia (Toracocotomia) + Lavagem + Desbridamento + Esofagostomia + Gastrostomia (não realizar anastomose no primeiro momento)

Answer 326

Distensão colônica Sofrimento (indica Laparotomia): - Pneumatose - Ar no sistema porta - Pneumoperitônio

Answer 327

Obstrução de delgado: - Dilatação central - Válvulas coniventes - Empilhamento de moedas - Níveis hidroaéreos - Stop de contraste Sofrimento (indica Laparotomia): - Pneumatose - Ar no sistema porta - Pneumoperitônio

Answer 328

Conceitos: - Maioria delgado - Idosos - Uso de anticoagulantes - INR alargado TC: - Espessamento do delgado - Espessamento do mesentério - Espessamento da gordura mesenterial TTO: - Suspender anticoagulante - Jejum + HVM + DHE - SNG - Reversão da anticoagulação: PFC, Vitamina K, Complexo protrombínico

Answer 329

Localização: - Hipofaringe TC: - Corpo estrnaho em Hipofaringe TTO: - Jejum VO + SNE (alimentação) + ATB EV + EDA

Answer 330

NÃO COMPLICADA: → Apendicite aguda não complicada (fases I-II) → ATB Profilático (da admissão até 24 horas do pós-operatório) - Cefazolina + Metronidazol COMPLICADA: → Apendicite perfurada ou gangrenosa, incluindo peritonite ou formação de abscesso (fases III-IV) → ATB Terapêutico (da admissão até 5 dias após) \*\* A apendicectomia VLP produz taxas mais baixas de ISCs incisionais do que a apendicectomia aberta, embora a taxa de ISCs de órgão/espaço (isto é, abscessos intra-abdominais) pareça aumentar com a apendicectomia laparoscópica \*\* Os organismos mais comuns isolados de ISC após apendicectomia são organismos entéricos gram-negativos anaeróbicos e aeróbicos. *Bacteroides fragilis* é o anaeróbio mais comumente cultivado, e *E. coli* é o aeróbio mais frequente. Estreptococos aeróbicos e anaeróbicos, espécies de *Staphylococcus* e espécies de *Enterococcus* também foram relatados.

Answer 331

IMPOSSIBILIDADE DE EDA OU DE TTO EDA: - Ponte para procedimentos mais definitivos em pacientes com SANGRAMENTO INCONTROLÁVEL POR HIPERTENSÃO PORTAL - Objetivo: EDA e controle do sangramento em até 24h - Geralmente não são usados após ressangramento, em paciente submetido à ligadura elástica → BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE: - Uso máximo de 24h → PRÓTESE METÁLICA SANGRAMENTO REFRATÁRIO À TERAPIA EDA: → TIPS: - Cirrose, na fila do TX (ponte para TX) → CX (DAPE): - Esquistossomose \*\* Geralmente, não se realiza Embolização em HDA por varizes RESSANGRAMENTO: → Nova EDA: - Varizes de esôfago: Ethamolin / Cianoacrilato (muito difícil fazer nova ligadura) - Varizes de estômago: Cianoacrilato novamente → Novo Ressangramento: TIPS / CX

Answer 332

Conceitos: - Trombose séptica da veia porta - Processo trombótico infeccioso relacionado com infecção intracavitária importante **Quais as principais afecções relacionadas?** - Pós-operatório recente de apendicite aguda complicada - Enterocolites - Diverticulite aguda **Qual o tratamento para pileflebite?** - Antibioticoterapia de amplo espectro até resultados de culturas (Hemocultura \> 50% de positividade) - Suporte clínico Não há evidencia de benefício com anticoagulação nem corticoterapia (exceto na aplicação de choque refratário)

Answer 333

•_Fatores de Risco_ - Cirurgia de emergência - Mudança do plano cirúrgico no intraoperatório - Cirurgia com complicação intraoperatória (sangramento importante, lesões inadvertidas) - Paciente obeso - Falhas nos mecanismos de padronização (time-out, contagem de materiais) - Cansaço da equipe cirúrgica / cirurgia durante a madrugada •_Exame de Imagem (radiografia, tomografia computadorizada)_ - “Miolo de pão” - Coleção / abscesso - Fita radiopaca

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