gerd Flashcards
definizione reflusso
Il reflusso è un’abnorme risalita di contenuto gastrico dallo stomaco verso l’esofago. È un
evento fisiologico (ogni tanto tutti abbiamo sporadici episodi di reflusso): si considera
patologico quando diventa appunto abnorme.
Quando reflusso diventa patologico
molti episodi, grande volume, reflusso particolarmente acido, da sintomi a livello della mucosa esofagea o non da sintomi ma presenta lesioni mucosali e sintomi
tipi di reflusso patologico
un reflusso che dà sintomatologia senza danno di parete;
0 un paziente asintomatico, che magari fa una EGDS per altri motivi
(per esempio: sospetta celiachia), e si scopre che ha una esofagite
(danno della malattia da reflusso), pur senza sintomatologia.
quadro endoscopico di lesione da reflusso
caratterizzata da
una striscia rossa che è la classica stria erosiva, simile ad un’unghiata:
è il danno subito dalla mucosa esofagea a causa di questo reflusso
acido risalito dallo stomaco.
epidemiologia gerd
a GERD è difficilmente inquadrabile dal punto di vista epidemiologico perché non sappiamo
dire quanti pazienti siano affetti da questa patologia. I fattori che la determinano sono vari:
o Come prima cosa c’è un’estrema variabilità per quanto riguarda la presentazione clinica,poi automedicazione, mancano procedure diagnostiche standardizzate, univocità definizione, soggettività operatore,
problema definizione operatore dipendente, come si definisce ll’esofagite
stabilire dei parametri oggettivabili non tenendo esclusivamente
conto dell’iperemia ma anche della presenza almeno di un’erosione,
differenza tra gerd, esofagite, ernia iatale
esofagite è il danno che deriva dalla malattia da reflusso (benché si possano avere i
sintomi anche senza avere una esofagite). L’emiajal’ale è l’alterazione anatomica che favorisce il reflusso. Il paziente con l’ernia jatale
otrebbe non avere il reflusso, così come un aziente che soffre di malattia da reflusso debba per forza avere l’ernia jatale
linee guida in assenza di sintomi di allarme ed in presenza di sintomatologia tipica
in presenza di
sintomatologia tipica e in assenza di sintomi d’allarme, a dare direttamente una terapia e a
monitorare eventuali miglioramenti secondo il principio del1’eX jllvantibus. Si tratta di un
criterio secondo il quale si arriva alla diagnosi partendo dal beneficio che quella terapia
determina
condizioni anatomiche che favoriscono gerd
ernia jatale, beanza cardiale, brachiesofago, vagotomia, discinesie esofagee
beanza caridlae
È una
condizione patologica che favorisce l’insorgenza del reflusso.vi è un buco nero che coincide con il cardias il quale
rappresenta un accesso allo stomaco ed è, in questo caso, aperto. Normalmente infatti, il
cardias, nonostante l’insufflazione che viene data dall’operatore, dovrebbe rimanere più
chiuso;
brachiesofago
Anatomicamente, in condizioni normali, l’esofago si
trova per 4/5 in sede toracica e nell’ultimo Vs (terzo distale) in sede addominale, passando
dal torace all’addome attraverso uno jato del diaframma (jato diaframmatico o jato
esofagea). La parte più “importante” per quanto riguarda il reflusso è la zona cardiale, che
si trova in addome. L’addome è caratterizzato da una pressione positiva, per cui, se il
cardias è localizzato in addome, viene circondato da una pressione positiva, per cui tende
ad essere compresso e chiuso e svolge le sue funzioni di “tappo” dello stomaco. Se il cardias,
invece, lo trovo nel torace, entrerà in un ambiente a pressione negativa, per cui questa sua
funzione tipicamente sfinteriale viene ostacolata e tende a rimanere più aperto. Nel caso
del brachiesofago, essendo l’esofago più corto, il cardias tenderà a risalire in torace e i
pazienti possono presentare reflusso. Il brachiesofago può essere una condizione:
- congenita, più raramente;
- acquisita in seguito a retrazione fibrotica dell’esofago infiammato: tra le altre
conseguenze della flogosi c’è la retrazione e la fibrosi, per cui un organo infiammato
tende a diventare più rigido, più ristretto come diametro e più corto come
lunghezza. L’esofago tende ad accorciarsi soprattutto in caso di flogosi cronica e
lesioni di caustici che i pazienti hanno ingerito volontariamente a scopo suicida 0
accidentalmente;
vagotomia
intervento che ormai è diventato desueto ed è stato
abbandonato, ma che si utilizzava prevalentemente per abolire l’acidità nei pazienti con ulcera nell’era pre ppi. l’interruzione del nervo non è esente da danni: il vago serve
ad innervare lo stomaco dandogli anche la facoltà di contrarsi peristalticamente, per cui la
sua interruzione porta alla riduzione della capacità di svuotamento gastrico; rimanendo lo
stomaco “pieno” per più tempo, è più facile che si abbia reflusso. Ora difficilmente l’ulcera
gastrica arriva al chirurgo, sia grazie all’utilizzo di farmaci sia grazie ai presidi endoscopici
discinesie esofagee
(alterazione della mobilità esofagea): queste costituiscono un
importante capitolo di patologie funzionali caratterizzate spesso da un esofago normale,
owero privo di restringimenti o alterazioni mucosali, ma dalla presenza dal punto di vista
clinico di una disfagia (difficoltà alla deglutizione) e dal punto di vista cinetica di onde
peristaltiche patologiche. Si tratta, quindi, di un fattore favorente il reflusso. Può essere
diagnosticata per esempio con la manometria. Si ricorda che la peristalsi esofagea si
caratterizza per tre tipi di onde principali:
- la peristalsi primaria, fisiologica;
- la peristalsi secondaria, che serve a pulire l’esofago da reflussi fisiologici asintomatici
(cleaning);
- la peristalsi telziaria, patologica, in cui la funzione di svuotamento e di clearing
dell’esofago viene persa.
Nei pazienti con discinesia troviamo spesso onde peristaltiche di questo tipo, che sono non
funzionali e non progressive, per cui in questi pazienti è facile che si instauri unreflusso.
ernia jatale
è la condizione predisponente più importante ed è una patologia potenzialmente
soggetta a trattamento chirurgico. Sono interventi che ora vengono fatti anche in laparoscopia.
L’ernia, in generale, è la fuoriuscita totale o parziale di una struttura anatomica dalla sede di
sua competenza verso un altro distretto: ad esempio, parliamo di ernia inguinale, ernia del
disco, ernia ombelicale, ernia jatale. Quindi, a tutti gli effetti, l’ernia è la fuoriuscita di una parte
di organo (in questo caso di stomaco) che si porta dalla sua sede naturale (l’addon-ie) in
un’altra sede anatomica (il torace) attraverso un orifizio preesistente (lo jato diaframmatico).
Lo jato diaframmatico è un “buco” che si trova nel diaframma, è circondato da pilastri
muscolari e serve a dare accesso all’esofago e ai nervi vaghi dal torace in addome. Succede che
questo jato tende ad allentarsi, oWero questo anello muscolare si dilata parzialmente, cede, e
lo stomaco si porta verso l’alto nel torace.
tipi ernia jatale
a. ernia da BRACHIESOFAGO: l’esofago è corto, quindi si ritira verso l’alto trascinando il
cardias;
b. ernia PARAESOFAGEA, molto rara: l’ernia si sviluppa di fianco all’esofago.
Caratteristicamente in questo caso il cardias si trova in addome, mentre di fianco una
porzione di fondo gastrico scivola in torace. Paradossalmente questi pazienti potrebbero
avere un’ernia senza reflusso, perché il cardias si presenta in sede;
c. ernia da SCIVOLAMENTO: caratterizzata dallo scivolamento del fondo gastrico e del cardias
in torace. Questa è la tipologia di ernia jatale più frequente in assoluto.
aumento pressorio in addome
l’addome è a pressione positiva e il torace è a pressione negativa. Noi tutti
compiamo degli sforzi di varia natura (palestra, solleviamo dei pesi, lo stesso atto del
ponzamento nella defecazione, la gravidanza con l’aumento dell’utero stomaco verso l’alto. Ma se migra verso l’alto, tutte le volte che aumenta la pressione
nell’addome non solo il cardias è fuori sede ma è anche soggetto ad una pressione negativa,
2’
per cui la funzione di tappo è persa con conseguente svuotamento dello stomaco verso l’alto e
insorgenza di reflusso acido in esofagoche comprime) che
fanno aumentare la pressione addominale, mettendo continuamente alla prova lo jato. Lo
stomaco, quindi, è sottoposto ogni giorno e più volte a questa forza che lo spinge verso l’alto e
che naturalmente si trasmette al cardias, essendo questo in addome. La funzione di “tappo”
dello stomaco svolta dal cardias sarà, dunque, più efficiente e impedirà lo svuotamento dello
mezzi di fissità gastro esofagei
pinza diaframmatica, fasce diaframma,mesi, legamenti
pinza diaframmatica
viene determinata dal fatto che lo jato non è un forame del muscolo.
La pinza è costituita da una fionda muscolare che si inserisce posteriormente, circonda
l’esofago e lo angola ulteriormente rispetto al fondo gastrico in un angolo chiamato “angolo
di His”. Questo angolo è importante, perché quando aumenta la pressione addominale il
diaframma scende, nella contrazione, verso il basso. Questa fionda, contraendosi, stira
questo angolo e lo fa diventare ancora più acuto, in maniera da prevenire il reflusso. Se
quest’angolo è di 50°, con la contrazione diaframmatica tende a scendere a 30°. Per esempio, in caso di gastrectomia totale è infatti necessario staccare le strutture circostanti,
ilegamenti, incidendole, a dimostrazione del fatto che si tratta di un organo ben fissato;
legamenti
sono il legamento gastroepatico, il legamento gastrofrenico, i legamenti che lo
fissano alla milza tramite i vasi gastrici brevi, la stessa arteria gastrica sinistra che parte
dal tripode celiaco fino alla piccola curva gastrica. ll tripode celiaco è un ramo molto corto
che origina dall’aorta addominale e la stessa arteria gastrica sinistra misura un massimo
di 3-4» cm; è chiaro che questa arteria funge da mezzo di fissità, oltre che da mezzo di
irrorazione.
fasce diaframma
il diaframma si caratterizza per essere ricoperto
da delle fasce che lo fissano all’esofago in alto e allo stomaco in basso. Sono:
- una fascia diaframmatica superiore;
1 , ~ una fascia diaframmatica inferiore;
~ delle fibre che vanno verso l’alto (fibre diluvara);
0 delle fibre che vanno verso il basso (fibre d.iR0uget);
- una membrana freno-esofagea (tra diaframma, “gopsi/óç”, e esofago), chiamata membrana
del Bertelli, responsabile della fissità dell’esofago distale in addome.
quando cedimento mezzi fissità
(a causa di stipsi, obesità, tosse,gravidanza, aumenti della pressione endogastrica, cattive abitudini alimentare, scorretto stile di vita) e lo stomaco _
scivola verso il torace, favorendo la formazione dell’ernia, jatale. La linea Z scivola in alto verso il torace una porzionedi stomaco va a finire sopra il diaframma, e abbiamo questa
quadro endoscopico gerd
L’esame per eccellenza utilizzato per la conferma della diagnosi clinica (basato su
sintomatologia caratteristica come senso di ingombro toracíco, stanchezza e affanno,
tachicardia - dovuta a invasione del mediastino), è l’EGDS 0 esofagogamflduodenoscopia, così
chiamato perché è necessario valutare anche il
duodeno. La
telecamera sta inquadrando l’ingresso dello strumento
che proviene dall’esofago fin dentro lo stomaco.
Vediamo un cercine, una plica, che corrisponde
all’impronta del diaframma; in alto, a circa 2-3 cm, troviamo la linea Z, cioè il cardias. Quindi il
cardias si trova sopra il diaframma; quando, facendo una EGDS
vedo questa immagine posso
parlare chiaramente di ernia jatale, mentre non posso parlare di ernia quando si presenta
solamente il cardias aperto, che costituisce un altro problema. In seguito bisogna quantificare
l’ernia dal punto di vista morfologico e funzionale (un po’ ad
occhio, perché non esiste un
sistema di misurazione alternativo). Inoltre il paziente può avere dei conati, non rimane fermo
e tranquillo: diagnosticare un’ernia jatale è legato anche alla soggettività di chi fa l’esame.
Ci sono anche altri quadri endoscopici.
I un’emia mista, con ernia jatale e un’ernia
trattamento ernia
La malattia da reflusso nella maggior parte dei casi viene trattata attraverso i farmaci e solo
molto raramente si ricorre alla chirurgia. L’ernia, qualunque
essa sia, non guarisce mai
farmacologicamente, perché una volta che la struttura è uscita dalla sua sede non c’è farmaco
che possa rimetterla a posto: non possiamo pensare di far tornare un’ernia inguinale in sede
utilizzando dei farmaci
rarità del trattameto ernia jatale motivo
ll motivo per cui l’ernia jatale si tratta chirurgicamente molto più raramente è legato al fatto
che non c’è garanzia in assoluto su questo tipo di intervento, visto che molti pazienti si
vo liono far o erare non er arire dall’ernia in sé, ma dal reflusso, che tuttavia è
P
multifattoriale: c’è una certa robabilità che do o l’intervento la condizione di reflusso c’è una certa robabilità che do o l’intervento la condizione di reflusso
P
migliori, mentre quando si opera un’ernia inguinale che essa scomparirà è una garanzia, o
almeno il paziente non avrà più la sensazione di peso e dolore o almeno la tumefazione.
L’intervento per l’ernia jatale, quindi, va riseivato a casi molto be
n accuratamente selezionati.
