Ginecobstetricia Flashcards

Question

Primigestante de 28 años, 10 SDG. Acude al servicio de urgencias 5 horas después de iniciar con sangrado genital con expulsión de coágulos y dolor tipo cólico en hemiabdomen inferior. Informa mejoría de los síntomas en las dos últimas horas. Al examen fisico presenta T 37.2 °C, FC 90 lpm, PA 110/80 mm Hg. Especulocopia: se evidencia sangrado genital leve y cérvix cerrado. La ecografía pélvica muestra líquido mínimo en la cavidad endometrial y ausencia de saco gestacional. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? 1. Aborto retenido 2. Aborto inevitable 3. Aborto completo 4. Aborto incompleto

Answer 1

Respuesta correcta: 3 Comentario: El dolor abdominal y el sangrado genital que mejora después del paso de los productos de la concepción (informados por esta paciente como coágulos de sangre) son típicos de un aborto completo. La ausencia de saco gestacional en la ecografía (después de la documentación previa de embarazo intrauterino) y la disminución de los niveles de β-hCG confirman el diagnóstico. Si los niveles de β-hCG disminuyen lentamente y/o se estabilizan, se debe sospechar retención de productos de la concepción o embarazo ectópico. * Un aborto retenido, se presenta con un sangrado genital leve. El orificio cervical está cerrado y en la ECO pélvica se evidencia feto sin actividad cardíaca o saco gestacional vacío. * En el aborto inevitable, el orificio cervical se encuentra abierto y cuando los pacientes se presentan, no han expulsado ningún tejido fetal y los síntomas generalmente no han disminuido. En la ECO se visualizará un feto (con o sin latido cardíaco), en lugar de ausencia de saco gestacional. * En un aborto incompleto, se encuentran los síntomas cardinales (sangrado y dolor abdominal) con la misma intensidad a pesar del paso del tiempo y un orificio cervical ABIERTO, ya que el tejido fetal sólo se expulsa parcialmente y algunas partes pueden permanecer en el útero o en el canal cervical. Se puede encontrar en la ECO ausencia de saco gestacional o restos fetales.

Answer 2

``` Respuesta correcta: 4 Comentario: En un paciente recién nacido, de forma inicial, es necesario realizar 3 preguntas básicas, que nos van a orientar sobre el abordaje del paciente: 🛑 ¿Es un paciente a término? 🛑¿Tiene buen tono muscular? 🛑¿Está respirando o llorando? ``` Si la respuesta a las 3 preguntas es AFIRMATIVA, el paciente no necesita reanimación, no debe separarse de la madre y se trata con una atención neonatal de rutina. Si alguna de estas respuestas es NEGATIVA, se procede a iniciar el minuto de oro de la reanimación neonatal donde se optimiza la vía aérea, manteniendo una posición neutra o ligera extensión, se seca la piel con toallas precalentadas, se retiran las húmedas y se cubre con secas y se estimulan las plantas de los pies o la espalda. Si posterior a esto, la FC es <100, no respira o el paciente está jadeando, se debe iniciar de inmediato la ventilación con presión positiva a través de bolsa y máscara, con una FiO2 al aire ambiente y una frecuencia de 40-60 rpm. Si después de 30 segundos, la FC persiste <100, se deben realizar medidas correctivas para una mejor ventilación. Las compresiones torácicas y la intubación orotraqueal se deben realizar si a pesar de las medidas iniciales de reanimación, la FC es <60, con un ciclo de 3 compresiones – 1 ventilación.

Answer 3

Respuesta correcta: 1 Comentario: La eclampsia se define como ≥1 convulsión tónico-clónica generalizada en el contexto de una preeclampsia, en pacientes sin antecedentes de epilepsia, con embarazo >20 semanas y hasta la 6 semana posparto. Usualmente no duran más de dos minutos y si se produce un estatus convulsivo, se deben evaluar otras causas de convulsión. En una gestante con eclampsia se deben iniciar medidas de soporte básico y una vez cese la convulsión, administrar sulfato de magnesio en dosis de carga de 4-6 gramos IV (en la paciente se administró) y se deja con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora. Si vuelve a convulsionar, se puede administrar un segundo bolo de 2 g IV y si convulsiona nuevamente, se debe administrar midazolam. En esta paciente, que aún no había recibido el segundo bolo de sulfato de magnesio, está indicado dar una dosis repetida. Posterior a esto, está indicada la terminación de la gestación y continuar el sulfato de magnesio hasta 24 horas posparto.

Answer 4

Respuesta correcta: 2 Comentario: El absceso tuboovárico es una complicación grave de la EPI, caracterizada por el desarrollo de una masa inflamatoria confinada a las trompas de Falopio y/u ovarios. La ecografía es la mejor prueba para su diagnóstico y típicamente muestra una masa quística multiloculada de paredes gruesas. * La paciente refirió una FUM hace diez días, mientras que los síntomas de un embarazo ectópico generalmente se desarrollan al menos 4-6 semanas después del último período menstrual. Además, en la ECO pélvica se evidenciaron los hallazgos típicos de un absceso tubo-ovárico en lugar de los signos típicos de un embarazo ectópico (signo del anillo tubárico). * La torsión ovárica se manifiesta típicamente con la aparición repentina de dolor en fosa ilíaca unilateral, náuseas y una masa anexial palpable. Si la torsión ocurre como una complicación de un quiste ovárico, la ecografía puede mostrar evidencia de una masa anexial. Sin embargo, se esperarían otros hallazgos ultrasonográficos como un ovario agrandado y edematoso con disminución del flujo sanguíneo o un pedículo vascular torcido. * Los síntomas de esta paciente se desarrollaron gradualmente durante 6 días, no fueron desencadenados por un evento y estuvieron acompañados por un aumento en los reactantes de fase aguda, lo cual nos permite descartar un quiste ovárico roto. Además, en la ECO se observaría líquido libre en el fondo de saco de Douglas además de una masa quística anexial.

Answer 5

Respuesta correcta: 4. Comentario: En esta paciente con dispareunia, dismenorrea y dolor rectovaginal debemos sospechar una endometriosis. La laparoscopia con toma de biopsias y análisis anatomopatológico es hoy en día el gold estándar para el diagnóstico de esta patología y está indicada para el diagnóstico definitivo en pacientes con un diagnóstico clínico, pero hallazgos de imagen no concluyentes, si no hay respuesta al tratamiento médico y/o para excluir malignidad. • La ECO es la imagen de primera línea, pero no detecta la endometriosis peritoneal, especialmente si los implantes peritoneales son <5 mm. • La TAC no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico y el marcador tumoral CA-125 tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de endometriosis ovárica, por lo cual no se recomienda su uso.

Answer 6

Respuesta correcta: 4. Comentario: El flujo vaginal maloliente y gris, un aumento del pH vaginal y las células descritas en el directo de flujo vaginal (células clave) son compatibles con vaginosis bacteriana, ocasionada en la mayoría de los casos por G. vaginalis, una bacteria anaerobia. Además, se puede realizar la prueba de Whiff o test de aminas que consiste en la aplicación de hidróxido de potasio a un portaobjetos con flujo vaginal, y es positivo si este provoca un olor a pescado o a amina. * Recordemos que N. gonorrhoeae también se manifiesta con flujo vaginal, pero suele ser inodoro, purulento y cremoso. Además, suele acompañarse de otros signos y síntomas como: disuria, dispareunia y sangrado intermenstrual, que son características típicas que la acompañan. * C. albicans es un hongo y ocasiona vulvovaginitis, que se manifiesta con flujo vaginal inodoro, blanco y homogéneo, con pH normal (< 4,5), además de prurito intenso y sensación de ardor en la vagina. El examen microscópico de la secreción mostraría pseudohifas. * T. vaginalis es un parásito y uno de los agentes etiológicos de la vulvovaginitis, ocasiona flujo vaginal maloliente con un pH > 4,5 que suele ser de color amarillo verdoso y espumoso. Además, hay prurito y el examen microscópico de la secreción mostraría, en cambio, protozoos flagelados.

Answer 7

Respuesta correcta: 3. Comentario: En esta paciente con pérdidas recurrentes en el segundo trimestre, además de dilatación cervical sin contracciones, debemos sospechar una incompetencia cervical, siendo la conización una posible etiología. En las pacientes con antecedentes de parto pretérmino, es fundamental iniciar manejo con progesterona vaginal (ya se sabe que los preparados IM o vía oral no son efectivos) y se debe realizar una cervicometría desde la semana 16 hasta la 24 y si el cuello llega a medir ≤25 mm. Las indicaciones de cerclaje son: Si en el seguimiento se reporta un cuello <15 mm o si hay antecedentes de múltiples pérdidas en el segundo trimestre (como en esta paciente).

Answer 8

espuesta correcta: 4 Comentario: Esta paciente, con antecedentes de cesárea previa, presenta un cuadro clínico de ruptura uterina. De acuerdo con el caso clínico, encontramos un feto que inicialmente se encontraba en estación +1 y ahora se encuentra en el estrecho superior de la pelvis, además del sangrado genital y bradicardia fetal (compatible con ruptura uterina, ya que el estado general materno y fetal se afectan), con cese de la dinámica uterina. El manejo es realizar una cesárea urgente. • En la vasa previa, el sangrado coincide con la amniorrexis, evidenciándose un líquido amniótico teñido de sangre. Además, el tono uterino se encontraría normal. • En el abruptio de placenta, el tono uterino se encuentra aumentado y el sangrado es escaso y oscuro. En la placenta previa, encontramos un sangrado rojo, abundante y discontinuo, el estado general materno y fetal, además del tono uterino no se encuentran afectados. Lectura recomendada: 1. Norwitz E. Overview of the etiology and evaluation

Answer 9

Respuesta correcta: 3 Comentario: Esta paciente presenta dismenorrea, sangrado menstrual abundante y antecedentes de aborto espontáneo, que, junto con los hallazgos de la ecografía, sugieren un mioma uterino submucoso pedunculado (FIGO 0). La nuliparidad y la menarquia temprana son factores de riesgo para esta condición. La miomectomía histeroscópica es el tratamiento de primera línea para los miomas submucosos, en pacientes con deseo gestacional. Los miomas submucosos grandes pueden evitar la implantación o aumentar el riesgo de aborto espontáneo, por lo que la extirpación de los miomas puede mejorar las posibilidades de un embarazo exitoso. En pacientes sin deseo gestacional, se podría iniciar el manejo dependiendo de la sintomatología principal, con AINES, acetato de ulipristal, ácido tranexámico o anticoncepción y realizar un seguimiento a los 6-8 meses para evaluar el manejo adecuado definitivo. * Los agonistas de la GnRH conducen a una reducción del tamaño de los miomas uterinos, disminuyen el tiempo quirúrgico, aceleran la recuperación posoperatoria e incluso pueden permitir una histerectomía vaginal (que generalmente causa menos pérdida de sangre que la histerectomía abdominal; pero no son adecuados como monoterapia a largo plazo pues pueden causar osteoporosis, sofocos y/o depresión. * La ablación endometrial se considera un tratamiento de tercera línea para las pacientes con miomas que no desean quedar embarazadas, porque es más invasiva y está asociada a un mayor riesgo de complicaciones que otras modalidades de tratamiento. Lectura recomendada: 1. Toncel C; et al. Capítulo 3, Miomatosis Uterina: Enfoque Terapéutico. XXIX Actualización en ginecología y obstetricia 2021. Universidad de Antioquia.

Answer 10

Respuesta correcta: 1 Comentario: Recordemos que la anemia no es un diagnóstico, es un signo. Por esto, el problema clave en su detección es el mecanismo subyacente de la causa. La anemia se puede dividir en microcítica (menor de 80 FL), normocítica (80-100 FL) y macrocítica (mayor de 100 FL). Esta paciente presenta una anemia microcítica, y dentro de los diagnósticos diferenciales tenemos: deficiencia de hierro, talasemias, enfermedad crónica, sideroblástica, deficiencia de cobre y envenenamiento por plomo. La forma más común de anemia hipocrómica microcítica es la anemia ferropénica, que puede descartarse en este caso dados los niveles séricos normales de hierro y ferritina. Por lo tanto, de las opciones, la más adecuada es la realización de electroforesis de proteínas, en busca de talasemia. La anemia microcítica en una gestante justifica un estudio para determinar la causa subyacente y determinar el tratamiento adecuado para revertir la anemia. La anemia persistente durante el embarazo aumenta el estrés en el corazón materno, el cual debe seguir proporcionando una circulación adecuada, y esto puede provocar hipoxemia fetal. * La hemólisis intravascular hace que la LDH y la Hb se liberen a la circulación. La Hb libre se une a la haptoglobina y se excreta en la orina, lo que hace que disminuya la concentración sérica esta. Si bien estas pruebas pueden proporcionar evidencia de hemólisis intravascular, no son específicas y no son las mejores para establecer la causa de la anemia microcítica de esta paciente. * La prueba de Coombs directa se utiliza para diagnosticar la anemia hemolítica autoinmune, que es una anemia normocítica con hiperbilirrubinemia. Lectura recomendada: 1. Henao MP; et al. Capítulo 21, Enfoque y tratamiento de la anemia en el embarazo. XXIX Actualización en ginecología y obstetricia 2021. Universidad de Antioquia.

Answer 11

Respuesta correcta: 1 Comentario: La congestión mamaria típicamente se manifiesta con dolor mamario bilateral, firmeza y plenitud, en ausencia de fiebre. La congestión mamaria primaria (fisiológica), se produce por el incremento en la producción de leche y típicamente ocurre 3-5 días después del parto; mientras que la congestión mamaria secundaria es ocasionada por la demanda insuficiente de lactancia materna. El tratamiento consiste en aumentar la frecuencia del amamantamiento, aplicar compresas calientes previo a la lactancia para facilitar el drenaje, compresas de agua fría entre las tomas para disminuir la producción de leche y AINES para el manejo del dolor. Si no se maneja a tiempo, puede llevar a una mastitis de la lactancia por la estasis de la leche. * La mastitis de la lactancia puede manifestarse con dolor y edema, pero suele ser unilateral y se asocia con síntomas sistémicos (malestar general, fiebre y escalofríos). Además, la mastitis generalmente ocurre de 2-4 semanas después del parto, mientras que los síntomas de esta paciente comenzaron 2 días después del parto. * El conducto obstruido puede acontecer en mujeres que amamantan cuando la técnica de alimentación no es la ideal (mal agarre por parte del neonato), como ocurre en este caso. Sin embargo, un conducto obstruido causa un área localizada de estasis de leche que se manifiesta como una masa palpable, localizada y dolorosa. * El galactocele es la afección mamaria benigna más frecuente en mujeres lactantes. Típicamente se manifiesta como una masa firme y no dolorosa en la región subareolar. Además, el galactocele no suele ser bilateral. Lectura recomendada: 1. Zakarija-Grkovic I, Stewart F. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 18;9(9):CD006946.

Answer 12

Respuesta correcta: 3 Comentario: La sepsis neonatal puede resultar de la infección con estreptococos del grupo B (S. Agalactiae o SGB), que coloniza el tracto genital materno en un 15-40% de las gestantes. La transmisión al feto puede ocurrir después de la ruptura de membranas o durante el parto (es decir, al paso por el canal de parto). La detección del SGB se realiza en todas las gestantes entre las semanas 35-37 por medio de un hisopado recto-vaginal. Por lo tanto, si la paciente no vuelve a los controles prenatales después de la semana 30 de gestación, no se podría realizar este examen y brindar la profilaxis adecuada para evitar infecciones en el neonato. * La macrosomía fetal puede resultar de la diabetes mellitus gestacional (DMG). La prueba de tolerancia oral a la glucosa está indicada entre las semanas 24-28 semanas de gestación. * La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es la consecuencia más común de una incompatibilidad Rhesus (Rh) o ABO entre la madre y el feto. La detección de anticuerpos anti-D en madres Rh negativas se lleva a cabo en la visita prenatal inicial y se realizan pruebas adicionales en la semana 28. * El síndrome de rubéola congénita es causado por la transferencia transplacentaria del virus de la rubéola de una madre infectada a su feto. A todas las gestantes (a menos que haya evidencia de inmunidad) se les realiza medición de IgG para rubeola en el control prenatal inicial. meten a pruebas de detección de anticuerpos contra la rubéola en la visita prenatal inicial. Las vacunas de esta paciente están al día y todas sus visitas prenatales anteriores no mostraron anomalías, por lo cual es poco probable que se desarrolle la infección posterior a las 30 semanas de gestación. Lectura recomendada: 1. Ministerio de Salud y Protección Social. Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. ISBN: 978-958-8838-29-8. Bogotá. Colombia. Abril de 2013.

Answer 13

Respuesta: D. Esta paciente tiene hallazgos mamográJcos y factores de riesgo para cáncer de mama. En 10) Femenina de 58 años consulta por sentirse una masa en su mama derecha. Su última momografía fue hace 4 años y no mostró anomalías. Su menopausia inició hace 3 años por lo que inició terapia de reemplazo hormonal. Al examen físico se evidencia una masa firme e indolora cerca del pezón derecho. El esto del examen físico es normal. La mamografía evidencia una masa clasificada como BIRADS 4. ¿Cuál es el abordaje adecuado para esta paciente? * este caso la mamografía reporta un BIRADS 4, clasiJcación que es sugestiva de malignidad y que el abordaje a seguir es la toma de material para estudio histológico mediante biopsia. La biopsia con aguja gruesa es el método de elección apropiado la toma de muestras mamarias. Esta prueba se usa para conJrmar el diagnóstico, evaluar la extensión del tumor, describir su histología y su perJl de receptores. - La aspiración con aguja Jna no proporciona información sobre la arquitectura del tejido o el estado de receptores. Este método de biospia está indicado en la evaluación de lesiones quísticas no sospechosas de malignidad en menores de 30 años. - La biopsia por escisión es un procedimiento invasivo, y por lo tanto, no es el paso adecuado para el diagnóstico de cáncer. Sin embargo, se puede usar para el diagnóstico de estea paciente si la biopsia con aguja gruesa no es concluyente. - La mastectomía estaría indicada si el examen histológico del tejido obtenido sugiere cáncer de mama y no estuviera indicada la terapia conservadora: tumores de más de 5 cm, masa con microcalciJcaciones o enfermedad diseminada o si la paciente desea someterse a mestectomía. Lecturas recomendadas: - Enfoque del nódulo mamario – XXX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia – 2022

Answer 14

Esta paciente presenta episodios recurrentes de cefaleas descritas como hemicraneal, intensas, pulsátiles asociadas a fotofobia y sensación de nauseas. Las anteriores características orientan a pensar en una 37) Mujer de 21 años, quien consulta refiriendo episodios semanales de cefalea de entre uno y dos días de duración, hemicraneal, intensa, pulsátil, asociada a fotofobia y náuseas. También refiere que antes de los episodios presenta sensaciones de ‘’hormigueo’’ en las extremidades. Niega otros antecedentes relevantes. Es sexualmente activa con dos parejas, y planifica desde hace 6 meses con Bellaface. ¿Cuál sería una conducta adecuada a seguir en esta paciente? * cefalea tipo migraña. Además, nos comentan que la paciente reJere que antes de los episodios presenta parestesias en todas las extremidades, un síntoma neurológico focal que recibe el nombre de ‘’aura’’. Las migrañas suelen durar entre 4 y 72 horas, y afectan con más frecuencia a las mujeres que a los hombres. Hasta un 25% de los pacientes desarrollan también síntomas neurológicos focales y reversibles que preceden o acompañan a la cefalea, lo que se conoce como aura. Los síntomas del aura pueden ir desde disfunción visual (como ver líneas onduladas), sensorial (parestesias), auditivos (escuchar sonidos o hipoacusia) y motor (paresias, temblor). La migraña con aura en pacientes femeninas conJere un riesgo alto de desarrollar un ACV isquemico. Claramente este riesgo aumenta más en aquellas que toman anticonceptivos que contienen estrógenos (Bellaface es una presentación comercial de un anticonceptivo oral combinado. Por lo tanto, los anticonceptivos que contienen estrógenos están contraindicados en pacientes con antecedentes de migraña con aura y deben suspenderse inmediatamente, y explorar otras opciones de planiJcación. Lectura recomendada: 1. Muhammad Ramzan, Marc Fisher, Sandhya Mehla. Headache, migraine, and stroke. Disponible en Uptodate Advnced 2022. 2. ACOG Committee on Practice BulletinsGynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1453-72

Answer 15

Respuesta: A. La bacteriuria asintomática (BA) es el crecimiento de ≥100.000 unidades formadoras de colonias/mL de una sola bacteria a partir de una muestra de orina limpia en ausencia de síntomas de infección urinaria. El antecedente de diabetes se considera un factor de riesgo. El cribado y tratamiento de la BA no suele realizarse en la población general porque no disminuye las tasas de infección sintomática ni las complicaciones. Por el contrario, las gestantes tienen un mayor riesgo de pielonefritis y complicaciones (como parto prematuro o bajo peso al nacer). Esto está relacionado con la relajación del músculo liso inducida por la progesterona (es decir, dilatación ureteral, laxitud de la válvula) que permite el ascenso de las bacterias por el tracto urinario. Por lo tanto, a todas las pacientes embarazadas se les debe realizar el cribado en el primer control prenatal. Las pacientes con urocultivos positivos requieren tratamiento antibiótico. El patógeno más común es Escherichia coli, como en esta paciente. El tratamiento antibiótico de primera línea incluye cefalexina, amoxicilinaclavulánico o nitrofurantoína. Actualmente se encuentran en duda la repetición del urocultivo como prueba de curación o seguimiento debido a la escasez de datos, por lo que no está claro que exista algún beneficio al respecto. Además, no hay evidencia suficiente que evalúe los beneficios o riesgos de la terapia antimicrobiana profiláctica durante el embarazo para prevenir la bacteriuria asintomática recurrente. Lectura recomendada: ● Kalpana Gupta. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Disponible en UpToDate 2022.

Answer 16

Respuesta: B En mujeres adultas con nódulo mamario (NM) palpable se requiere una evaluación adicional con estudios imagenológicos porque la historia clínica y la exploración física por sí solas no pueden diagnosticar o excluir el cáncer de forma fiable en esta población. En el escenario de un NM se debe realizar una ecografía en menores de 35 años; y una mamografía, acompañada de ecografía en mujeres mayores de 35 años. La mamografía ayuda a determinar cuáles lesiones son potencialmente malignas, pero no diferencia si las lesiones densas son quistes o masas sólidas, por esto se requiere la ecografía. Sin embargo, es importante tener presente que en aquellas mujeres con implantes mamarios, en las que la evaluación por ecografía o mamografía es técnicamente compleja (por historia de cirugía conservadora de la mama, cicatrización extensa, parénquima extremadamente denso), y mujeres con antecedente familiar de cáncer de mama o susceptibilidad genética, son casos en los que la sensibilidad de la resonancia magnética es mayor que la mamografía para detección de cáncer, por lo que se prefiere su uso en dichas situaciones. A esta paciente por tener más de 35 años se le debe pedir la resonancia magnética en conjunto con la ecografía. Lectura recomendada: ● Villegas, M. Barreto, M. Enfoque del Nódulo Mamario. XXX Memorias Curso de Actualización en GyO (2022). Medellín: Universidad de Antioquia.

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