GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Flashcards
(142 cards)
1
Q
Que outro nome recebe a GNDA?
A
Síndrome Nefrítica
2
Q
Qual semelhança têm as doenças que causam dano aos glomérulos?
A
Todas elas geram sinais e sintomas que podem ser enquadrados em uma das 5 grandes síndromes principais
3
Q
Quais são as 5 grandes síndromes principais relacionadas ao dano glomerular?
A
- GNDA
- Alterações urinárias assintomáticas, como a Hematúria glomerular isolada e a Proteinúria Isolada
- Síndrome Nefrótica
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva
- Doenças Glomerulares Trombóticas
4
Q
Que tipo de processo ocorre na GNDA?
A
A GNDA ocorre por um processo inflamatório agudo nos glomérulos
5
Q
Qual forma mais comum de GNDA?
A
A forma mais comum de GNDA é a Glomerulonefrite Pós Estreptocóccica (GNPE)
6
Q
Quais são os sintomas clássicos da GNDA?
A
Hematúria, que é o estigma da síndrome; Edema; oligúria; hipertensão arterial; proteinúria (subnefrótica); e em alguns casos azotemia
7
Q
O que é azotemia e quando pode ocorrer na GNDA?
A
Azotemia é a retenção de creatinina e uréia, que ocorre quando a função renal está muito prejudicada. Para esse sintoma ocorrer, é necessário que a TFG esteja em menos de 40% do normal
8
Q
Por que ocorre hipertensão arterial e edema na GNDA?
A
A GNDA cursa com diminuição do débito urinário, pelo dano ao glomérulo. Dessa forma, ocorre congestão, aumento da volemia e por isso o edema generalizado e a hipertensão arterial
9
Q
Qual o sintoma mais específico e qual o sintoma mais comum na GNDA?
A
Hematúria, que está presente na imensa maioria das vezes
10
Q
Como a hematúria é detectada na GNDA?
A
A hematúria na GNDA pode ser na forma micro ou macroscópica. Quando na forma microscópica, é detectada pelo EAS
11
Q
Quais os outros nomes recebe o exame EAS?
A
Sedimento de urina, urinálise, sumário de urina, EPU, EQU e urina tipo 1 são outros nomes para o EAS
12
Q
Como está a hemácia na hematúria da GNDA? Que nome se dá a isso?
A
Quando a hemácia presente na urina é de origem glomerular, ela estará deformada, fragmentada e hipocrômica. Esse fenômeno é chamado de dismorfismo eritrocitário
13
Q
Por que ocorre o dismorfismo eritrocitário?
A
O dismorfismo eritrocitário é o processo que ocorre com as hemácias que estão presentes na urina de um paciente com dano glomerular. Esse processo de dismorfismo ocorre pela lesão das hemácias ao passar pelas fendas de filtração dos glomérulos, ficando elas deformadas, fragmentadas e hipocrômicas
14
Q
Que ações a hemácia sofre ao sair do glomérulo, até sair do rim, durante uma lesão glomerular?
A
A hemácia oriunda do glomérulo, que chega à urina devido a uma lesão glomerular, sofre o dismorfismo eritrocitário ao passar pelas fendas de filtração do glomérulo e também sofre atuação físico-química com as mudanças de pH e osmolaridade ao longo de sua passagem pelo néfron
15
Q
Qual a característica da hematúria encontrada na GNDA?
A
A hematúria encontrada na GNDA é dismórfica
16
Q
Que achados no EAS podem indicar GNDA?
A
Hematúria dismórfica e a presença de cilindros hemáticos
17
Q
O que diferencia as hematúrias glomerulares das de outra origem?
A
O dismorfismo eritrocitário, sendo a hematúria glomerular uma hematúria dismórfica
18
Q
O que pode ser encontrado no EAS de um paciente com GNDA?
A
O EAS de um paciente com GNDA pode apresentar piúria (leucocitúria), hematúria dismórfica e a presença de cilindros celulares (leucocitários ou hemáticos)
19
Q
O que a presença de cilindros no EAS indica?
A
A presença de cilindros no EAS indica que a lesão renal se localiza no parênquima renal, seja nos túbulos ou no glomérulo
20
Q
Como ocorre a formação de cilindros na urina?
A
As células epiteliais da alça de Henle secretam diariamente uma proteína, chamada de Glicoproteína de Tamm-Horsfall. Essa proteína viaja então o túbulo e se adere à membrana do néfron distal (TCD e TC), formando ali uma superfície pegajosa. Assim, substâncias, partículas e células podem se aderir e vai ocorrendo o acúmulo, se moldando uma estrutura cilíndrico-tubular que é descamável. Dessa forma, a presença de qualquer elemento celular nos túbulos pode ser acompanhada da presença de cilindros celulares na urina
21
Q
Como os cilindros urinários são classificados e quais são seus dois tipos padrão?
A
Os cilindros são classificados de acordo com a sua composição, mas possuem dois tipos básicos: os celulares e os acelulares
22
Q
Quais são os cilindros celulares?
A
Os cilindros celulares são: cilindro hemático, cilindro granuloso, cilindro leucocitário e cilindro epitelial
23
Q
Quais são os cilindros acelulares?
A
Cilindro graxo, largo, céreo e hialino
24
Q
O que a presença de cilindros celulares no EAS sempre indica?
A
A presença de cilindros celulares no EAS sempre é patológica
25
Quais tipos de cilindros podem aparecer comumente na GNDA?
Cilindros hemáticos, cilindros leucocitários e cilindros granulosos
26
Que condição é mais fortemente indicada pela presença de cilindros leucocitários?
A presença de cilindros leucocitários indica sobretudo nefrite intersticial
27
O que são os cilindros hialinos e como é sua visualização no EAS?
Os cilindros hialinos são formados apenas pela proteína de Tamm-Horsfall. Na sedimentoscopia, são transparentes e podem ser difíceis de visualizar
28
Em que condições podem ser observados os cilindros hialinos no EAS?
Os cilindros hialinos podem ocorrer em menor quantidade em pessoas normais, mas altas quantidades podem indicar febre, esforço físico, uso de diuréticos (principalmente Furosemida, diurético de alça) ou desidratação
29
O que são os cilindros céreos e como são visualizados na sedimentoscopia?
Acredita-se que os cilindros céreos sejam uma evolução dos cilindros granulosos patológicos, se mostrando amarelados e de fácil visualização na sedimentoscopia, já que possuem alto índice de refração
30
O que a presença de cilindros céreos no EAS indica e por que?
A presença de cilindros céreos no EAS indica disfunção renal avançada, uma vez que estes só são formados em condições de baixo fluxo urinário
31
Como são os cilindros largos?
Os cilindros largos possuem diâmetro muito maior que os outros, tendo normalmente aspecto céreo ou granuloso
32
Como os cilindros largos são formados e o que eles indicam?
Os cilindros largos são formados pela dilatação do túbulo coletor, que ocorre na disfunção renal avançada, sendo chamados de cilindros da DRC
33
Como são os cilindros graxos?
Os cilindros graxos são cilindros birrefringentes que contem gotículas de gordura
34
Que condições podem apresentar cilindros graxos no EAS?
A apresentação de cilindros graxos no EAS normalmente ocorre em condições de lipidúria, como na síndrome nefrótica
35
O que são os cilindros epiteliais?
Os cilindros epiteliais são formados por tecido epitelial descamado de células tubulares renais que aderem à matriz proteica
36
Como os cilindros epiteliais se mostram no EAS?
Os cilindros epiteliais podem ser confundidos com cilindros leucocitários, apesar de suas células serem 3x maiores no EAS
37
Que tipo de cilindros os cilindros epiteliais podem se tornar e como isso ocorre?
Os cilindros epiteliais podem se tornar cilindros granulosos pela degeneração celular
38
Que tipo de lesão é indicada pela presença de cilindros epiteliais? Quais doenças podem estar associadas?
Lesão tubular, como a que ocorre na Nefropatia Tubulointersticial e na Necrose Tubular Aguda
39
Os cilindros epiteliais podem estar presentes no EAS de uma pessoa saudável?
Os cilindros epiteliais podem aparecer em pequena quantidade, às vezes, no EAS de uma pessoa saudável. Apesar disso, quase sempre os cilindros epiteliais são patológicos
40
O que são os cilindros granulosos e como eles se apresentam?
Os cilindros granulosos são formados por debris celulares, podendo aparecer com sua superfície fina ou grosseiramente granulada
41
O que são e como são os cilindros granulosos pigmentados?
Os cilindros granulosos pigmentados são cilindros granulosos que acumulam o pigmento hemoglobínico modificado, se tornando pardoescuros
42
O que os cilindros granulosos podem indicar?
Os cilindros granulosos indicam lesão tubular e, por vezes, lesão glomerular, podendo ainda representar cilindros celulares degenerados
43
Que doença classicamente apresenta cilindros granulosos? Como são os cilindros nesses casos?
Necrose tubular aguda, sendo os cilindros granulosos normalmente pigmentados
44
Como os cilindros granulosos podem aparecer no EAS sem serem patológicos?
Os cilindros granulosos podem, por vezes, aparecer em pequena quantidade no EAS de pessoas saudáveis. Nesses casos, a presença dos cilindros granulosos se dá pela agregação de proteínas em cilindros hialinos
45
O que são os cilindros hemáticos e o que indicam?
Os cilindros hemáticos são formados por hemácias aderidas à matriz proteica, indicando lesão glomerular e sendo muito característicos das glomerulonfrites
46
O que são os cilindros leucocitários?
Os cilindros leucocitários são formados por leucócitos polimorfonucleares aderidos à matriz proteica, podendo conter bactérias
47
O que são piócitos?
São leucócitos degenerados
48
Em que condições podem aparecer os cilindros leucocitários e em qual condição eles são mais comuns?
Os cilindros leucocitários podem aparecer em glomerulonefrites, mas são muito mais comuns em Nefrites Tubulointersticiais, como a Pielonefrite bacteriana
49
Por que ocorre proteinúria na GNDA?
A GNDA cursa com proteinúria devido a alterações na permeabilidade e a rupturas mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos
50
Qual valor é considerado proteinúria?
Acima de 150mg/dia
51
Em que faixa a proteinúria é considerada nefrótica?
A proteinúria é considerada nefrótica quando acima de 3,5g/1,73m²/dia para adultos ou 50mg/kg/dia em crianças
52
De que tipo é a proteinúria da GNDA e por que?
A proteinúria da GNDA é subnefrótica, uma vez que não atinge os níveis nefróticos (acima de 3,5g/dia) e é tipicamente não seletiva
53
Por que ocorre oligúria na GNDA?
A oligúria na GNDA ocorre por prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos, devido ao edema do espaço mesangial e à invasão das células inflamatórias
54
Quais as consequências da oligúria na GNDA?
Retenção hidrossalina, que leva ao edema generalizado (anasarca) e hipertensão arterial, e ainda em casos graves azotemia
55
O que pode mostrar que o edema generalizado da GNDA é secundário à retenção renal primária?
Os níveis baixos de renina
56
De que formas pode ocorrer a GNDA?
A GNDA pode ocorrer de forma idiopática, como doença renal primária ou secundária a alguma condição sistêmica como infecções ou colagenoses
57
Qual sintoma oftalmológico ocorre na GNDA e por que?
Edema periorbital, uma vez que o edema na GNDA é nefrogênico e generalizado
58
De que formas a GNDA pode ocorrer?
A GNDA pode ser secundária a infecções, secundária a doenças multissistêmicas não infecciosas ou por uma doença primária do glomérulo
59
Quais condições estão classificadas nas GNDA secundárias a infecções?
A GNDA pode ser secundária a infecções, sendo nesse caso pós estreptocócica ou não pós estreptocócica. Dentre as causas não pós estreptocócicas, estão:
Origem bacteriana-> Endocardite, doença pneumocócica, pneumonia por micoplasma, infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários ou osteomielite), shunt VP (ventriculoperitoneal) infectado ou sepse
Origem viral-> Hepatites B ou C, Mononucleose infecciosa, caxumba, sarampo e varicela
Origem parasitária-> Toxoplasmose e Malária falciparum
60
Quais doenças estão classificadas dentro das GNDA secundárias a doenças multissistêmicas?
- Lúpus Eritematoso
- Tumores
- Crioglobulinemia
- Púrpura de Henoch-Schonlein
- Síndrome de Goodpasture
- Granulomatose com poliangiite (Wegener)
- Poliangiite microscópica
61
Quais doenças primárias do glomérulo podem causar GNDA?
- Doença de Berger
- GN membranoproliferativa (mesangiocapilar)
- GN anti membrana basal glomerular
- GN proliferativa mesangial
-GN pauci-imune (ANCA positivo)
- GN fibrilar/imunotactoide
- GN por imunoconmplexos idiopática
62
Em que grupo de países a GNPE ocorre mais comumente e qual é essa parcela?
A GNPE ocorre atualmente em grande maioria nos países pobres, correspondendo a 97% dos casos
63
Qual a incidência de GNPE em países pobres e em países ricos?
A GNPE em países pobres tem incidência entre 9,5 e 28,5 a cada 100mil habitantes, enquanto que nos países ricos a incidência é inferior a 0,5 a cada 100mil habitantes
64
O que é de fato, clinicamente, a GNPE?
A GNPE é uma sequela renal tardia de infecções por cepas específicas do estreptococo beta hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes)
65
Qual patógeno causa a GNPE?
Streptococcus pyogenes
66
Em que infecções podem ocorrer as cepas nefritogênicas do S. pyogenes que causam a GNPE?
As cepas nefritogênicas do S. pyogenes que causam a GNPE classicamente são originadas de piodermites, como erisipela ou impetigo crostoso, ou faringoamigdalites
67
Qual o risco de se desenvolver GNPE após uma estreptococcia? Qual o risco especificamente após uma piodermite ou infecção de orofaringe?
Após uma estreptococcia, há 15% de chance de se desenvolver GNPE. Se tratando de uma piodermite, esse risco vai a 25%, enquanto fica em 5% se tratando especificamente de infecção de orofaringe
68
Qual o período de incubação da GNPE?
O período de incubação da GNPE é de 1 a 3 semanas (com média de 10 dias) para infecções de orofaringe e de 2 a 6 semanas (média de 21 dias) para piodermites
69
Qual a faixa etária mais acometida pela GNPE?
Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, a GNPE é uma doença mais típica de crianças e adolescentes, normalmente entre os 5 e os 15 anos, sendo rara antes dos 2 anos. Em geral, segue a epidemiologia das estreptococcias, sendo mais comum em escolares e adolescentes, dos 6 aos 15 anos, pós faringoamigdalite. Já para piodermites, da mesma forma acompanha a faixa etária, sendo mais comum em pré escolares, de 2 a 6 anos
70
Qual a distribuição da GNPE entre os sexos?
A GNPE é mais comum em meninos pós faringoamigdalite, numa proporção de 2:1. Já pós piodermites, a GNPE tem equivalência entre os sexos
71
Qual o mecanismo fisiopatológico da GNPE?
O mecanismo fisiopatológico da GNPE não é totalmente compreendido, mas envolve a deposição de imunocomplexos no glomérulo, que ativam a cascata do sistema complemento, levando à inflamação local
72
De que formas os imunocomplexos podem se formar nos glomérulos?
Há 4 formas pelas quais os imunocomplexos podem se formar nos glomérulos:
-Deposição no glomérulo de imunocomplexos circulantes, formados no sangue, com o antígeno estreptocócico e anticorpos do paciente
-Formação in situ de imunocomplexos, com o aprisionamento de antígenos estreptocócicos circulantes na membrana basal do glomérulo e então ligação de anticorpos do paciente
-Reação cruzada entre os anticorpos antiestreptocócicos do paciente e constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular)
-Alteração molecular em antígenos do glomérulo, com eles se tornando imunogênicos
73
Qual o modo para formação de imunocomplexos normalmente ocorre na GNPE?
Na maioria dos casos de GNPE, a formação de imunocomplexos ocorre pela formação in situ, após a deposição dos antígenos estreptocócicos no glomérulo
74
Quais são os antígenos nefritogênicos dos estreptococos mais encontrados nas GNPE?
Os antígenos nefritogênicos estreptocócicos mais relacionados à GNPE são a exotoxina B pirogênica estreptocócica (SpeB) e o receptor de plasmina estreptocócica associada a nefrite (NAPlr)
75
Qual a apresentação clínica mais comum da GNPE?
A GNPE é na maioria das vezes assintomática, havendo apenas alterações laboratoriais subclínicas (micro-hematúria dismórfica), enquanto uma pequena parcela evolui para manifestações clínicas significativas
76
Nos casos sintomáticos, qual o quadro clínico mais comum de GNPE?
A GNPE, quando sintomática, costuma ter um início súbito e cursar com hematúria, normalmente macroscópica; oligúria; edema; hipertensão arterial; proteinúria subnefrótica; mal estar geral e sintomas gastrointestinais inespecíficos (dor abdominal e náuseas) e dor lombar bilateral
77
Como é a hematúria da GNPE e como ela se diferencia de outras?
A hematúria, quando glomerular, normalmente é macroscópica e acastanhada, sem coágulos, se diferenciando de hematúrias vermelho vivo e com coágulos, como ocorre na lesão de trato urinário (pelve renal, ureter e bexiga)
78
Qual outra condição pode se confundir com a GNPE pela semelhança entre a hematúria que ocorre nos dois casos?
Colúria, por nos dois casos a hematúria ter tom acastanhado e sem coágulos
79
Como o paciente normalmente se refere à urina no caso de uma GNPE sintomática?
Em pacientes com GNPE sintomática, normalmente o paciente relata a urina como escura e presa
80
Por que ocorre a dor lombar e como ela é na GNPE sintomática?
A dor lombar na GNPE sintomática é bilateral e ocorre devido ao intumescimento da cápsula renal
81
Em que parcela dos casos de GNPE ocorre oligúria? Em qual parcela a oligúria é inferior a 200ml/dia?
Em 50% dos casos de GNPE ocorre oligúria e em 15% dos casos a oligúria é inferior a 200ml/dia
82
Em que parcela dos casos de GNPE ocorre edema?
2/3 dos casos de GNPE cursam com edema, sendo um sintoma comum
83
Como é o edema na GNPE?
O edema na GNPE tem início precoce (normalmente já se apresenta na consulta), surgindo periorbital e matutino, mas podendo agravar e se espalhar com anasarca (edema generalizado)
84
Qual parcela dos casos de GNPE tem hipertensão arterial? Em que parcela dos casos a hipertensão é grave?
50 a 90% dos casos de GNPE cursam com hipertensão arterial, sendo um sintoma comum. Essa hipertensão é grave em 50% dos casos
85
Em que parcela dos casos a hipertensão arterial evolui para encefalite hipertensiva?
5 a 10%
86
Que sintomas podem ocorrer menos comumente na GNPE?
Hipercalemia e congestão volêmica sintomática, levando ao edema agudo de pulmão
87
Que parcela dos pacientes com GNPE tem sua a função renal prejudicada? Qual a consequência disso?
Até 50% dos pacientes com GNPE tem sua função renal prejudicada, levando a retenção de escórias nitrogenadas (uréia e creatinina)
88
Que parcela dos pacientes com GNPE tem elevação rapidamente progressiva das escórias nitrogenadas e o que ocorre nesses casos?
Os pacientes com elevação rapidamente progressiva das escórias nitrogenadas vem a apresentar uremia. Entretanto, é algo raro de ocorrer, correspondendo a apenas 1% dos casos
89
Que parcela dos pacientes com GNPE evoluem com proteinúria em faixa nefrótica? O que e como normalmente ocorrem esses casos?
5 a 10% dos pacientes com GNPE evoluem para proteinúria de faixa nefrótica, havendo nesse caso sobreposição das duas síndromes e ocorrendo normalmente durante a resolução da nefrite
90
Qual o primeiro passo na investigação da etiologia da GNDA?
Buscar manifestações extrarrenais que possam justificar alguma etiologia específica que tenha causado a síndrome, como rash malar e artrite para Lúpus
91
Qual a principal suspeita etiológica inicial diante de um caso de GNDA? Em que condição essa suspeita é reforçada?
Diante de um caso de GNDA, como a etiologia mais comum é a GNPE, essa deve ser a principal suspeita, sobretudo quando se tratar de crianças entre 2 e 15 anos
92
Qual o algoritmo diagnóstico para GNPE? Quando ele deve ser utilizado?
O algoritmo diagnóstico para GNPE é utilizado em condições onde há uma GNDA aparentemente idiopática, sem doença multissistêmica evidente. O algoritmo usado nesses casos então é:
- Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente
- Verificar se o tempo de incubação é compatível
- Documentar através do laboratório a infecção estreptocócica
- Confirmar a queda do sistema complemento, transitória, com retorno ao normal em no máximo 8 semanas (a contar dos primeiros sinais de nefropatia)
93
Quais são os requisitos laboratoriais para o diagnóstico da GNPE?
Para o diagnóstico da GNPE é obrigatório que se documente laboratorialmente a infecção estreptocócica recente e a queda do sistema complemento de forma transitória com retorno ao normal em no máximo 8 semanas (a contar do início do quadro de nefropatia)
94
Como pode ser documentada a infecção estreptocócica para diagnóstico de GNPE?
A infecção estreptocócica recente, em pacientes com suspeita de GNPE, pode ser confirmada por cultura de pele ou de orofaringe ou por dosagem quantitativa de anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas
95
Qual método é preferido para a detecção da infecção estreptocócica recente na suspeita de GNPE e por que?
Na suspeita de GNPE, o método de escolha para documentar a infecção estreptocócica recente é a detecção dos anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas no sangue. Isso ocorre porque a GNPE é uma complicação renal tardia da infecção estreptocócica e então muitas vezes quando é tentado o diagnóstico a cultura seria negativa por a infecção já ter passado
96
Quais anticorpos podem ser detectados no exame de sangue para diagnóstico de GNPE?
Antiestreptolisina O (ASO ou ASLO); Anti DNAse B; Anti NAD; Anti Hialuronidase (AHase); e Antiestreptoquinase (ASKase)
97
Quais anticorpos são mais facilmente detectáveis no diagnóstico de GNPE de acordo com a infecção prévia?
No diagnóstico de GNPE, o ASLO ou ASO é o anticorpo mais facilmente detectável, com 80-90% de sensibilidade, seguido do Anti DNAse B, com 75%, nos casos originados de faringoamigdalite. Já para as GNPE originadas de impetigo (piodermite), o ASLO não é tão sensível, tendo apenas 50% de sensibilidade, e sendo por isso o Anti DNAse B o mais sensível (60 a 70%), seguido do Anti Hialuronidase
98
Por que o ASLO não é tão sensível em GNPE de origem em impetigo (piodermite)?
Porque a Estreptolisina O é inativada rapidamente por oxidases no tecido subcutâneo, não dando tempo de sensibilizar o sistema imune contra esse antígeno no impetigo
99
Como ocorre a queda do sistema complemento em pacientes com GNPE?
A queda do sistema complemento nas GNPE ocorre apenas no C3 e na CH50 (atividade hemolítica total), havendo no máximo quedas leves de C4 e C1q, que normalmente se mantem inalterados. Isso mostra que o mecanismo da GNPE utiliza preferencialmente a via alternativa (C3) do complemento em detrimento da clássica (C4). Além disso, a queda do complemento nas GNPE é transitória, durando no máximo 8 semanas
100
Como a forma como ocorre a queda do sistema complemento nas GNPE a diferencia de outras condições?
A queda do sistema complemento é um achado inespecífico, que não necessariamente indica GNPE. Entretanto, nos pacientes com GNPE, a queda do sistema complemento ocorre preferencialmente na via alternativa (C3) em detrimento da clássica (C4), o que não ocorre em outras condições como Lúpus. Ainda, a queda do complemento nas GNPE é transitória e autolimitada, durando no máximo 8 semanas. Isso não ocorre em outras formas de GNDA, como lúpus e GN membranoproliferativa, que são glomerulopatias crônicas e não se resolvem em 8 semanas
101
Em quanto tempo a queda transitória do sistema complemento nas GNPE costuma se reverter?
Na maioria dos casos de GNPE, a queda do complemento se resolve antes de 2 semanas
102
Qual o melhor teste para detecção de anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas? Qual sua sensibilidade?
O melhor teste para a detecção de anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas é o Streptozyme test, que permite a detecção dos 5 principais anticorpos com uma única reação de aglutinação. Esse teste tem 95% de sensibilidade para GNPE de origem em faringoamigdalites e 80% quando de origem em piodermites, sendo seu resultado positivo confirmatório da infecção recente
103
O que devemos fazer quando o resultado do exame de um anticorpo antiexoenzima estreptocócica dá negativo na investigação de GNPE com grande suspeita?
Solicitar exame dos demais anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas até todos serem analisados
104
Depois de quanto tempo da infecção estreptocócica há aumento do nível de ASLO e em quanto tempo não é mais detectável?
O ASLO se eleva 2 a 5 semanas após a infecção estreptocócica, decaindo de nível ao longo de meses
105
Há indicação de biópsia renal no diagnóstico de GNPE? Quando a biópsia é indicada?
Em geral, não é necessário realizar biópsia renal para confirmação do diagnóstico de pacientes com GNPE. Entretanto, a biópsia está indicada quando houverem aspectos atípicos que sugiram outra glomerulopatia que não GNPE. As indicações de biópsia são:
- Cenários de GNRP
- Hipertensão arterial, Hematúria macroscópica e queda da função renal por mais de 3-4 semanas
- Proteinúria significativa por mais de 6 semanas ou em faixa nefrótica por mais de 4 semanas
- Hipocomplementemia por mais de 8 semanas
106
Quais métodos podem ser usados para avaliar a biópsia renal na investigação de GNPE?
Microscopia óptica, microscopia eletrônica e imunofluorescência
107
Qual o aspecto histopatológico típico da GNPE na microscopia óptica?
Na microscopia óptica, a GNPE se apresenta com padrão de glomerulonefrite proliferativa difusa. Nesse estado, a maioria dos glomérulos terá infiltrado inflamatório com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças capilares. Além disso, em 5% dos casos ocorre a formação de crescentes no espaço de Bowman
108
O que é a proliferação endocapilar na microscopia óptica?
A proliferação endocapilar na microscopia óptica equivale a invasão das alças capilares por neutrófilos e mononucleares, sendo comum da GNPE
109
O que a formação de crescentes no espaço de Bowman visível na microscopia óptica indica? Em que grupo é mais comum e qual sua incidência em pacientes com GNPE?
Na microscopia óptica de pacientes com GNPE, 5% apresentam padrão com formação de crescentes no espaço de Bowman, sendo isso mais comum em adultos e indicando pior prognóstico
110
Qual o aspecto histopatológico da GNPE na microscopia eletrônica?
Na microscopia eletrônica, é possível visualizar o aspecto mais característico da GNPE, que é a formação de corcovas ou gibas. Essas gibas são nódulos subepiteliais eletrodensos, formados por depósitos de imunocomplexos, sendo que também pode haver nódulos subendoteliais formados da mesma maneira
111
Qual a relação dos achados da microscopia eletrônica com a clínica da GNPE?
O principal achado da microscopia eletrônica em pacientes com GNPE é a formação de nódulos subepiteliais eletrodensos. A quantidade desses nódulos se relaciona diretamente com a gravidade das manifestações clínicas e, conforme eles vão desaparecendo, o paciente evolui com melhora
112
Qual o aspecto histopatológico das GNPE na imunofluorescência?
A imunofluorescência de biópsias de pacientes com GNPE mostra um padrão de glomerulite por imunocomplexos, com depósitos granulares de IgG-C3 na parede dos capilares (depósitos endocapilares) e no mesângio
113
Que doenças fazem diagnóstico diferencial com GNPE? Qual a característica essencial dessas doenças?
A GNPE faz diagnóstico diferencial com outras doenças que causam síndrome nefrítica e hipocomplementemia. Exemplos de diagnósticos diferenciais são a glomerulonefrite lúpica, a glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar) e outras glomerulonefrites pós infecciosas (como a pós endocardite bacteriana subaguda)
114
Como a GNPE normalmente se diferencia das outras doenças e qual delas tem diagnóstico diferencial mais difícil com a GNPE?
A GNPE se diferencia facilmente das outras doenças pela clínica e pelo laboratório. Entretanto, a Glomerulonefrite Membranoproliferativa é uma exceção a isso, tendo diagnóstico diferencial algo mais complexo
115
Por que o diagnóstico diferencial entre GNMP e GNPE é mais complexo?
Porque ambas geram síndrome nefrítica com consumo da via alternada do complemento e ocorrem pós infecção estreptocócica em crianças
116
Como é feito o diagnóstico diferencial entre GNPE e GNMP?
Ambas as doenças são comuns em crianças pós infecção estreptocócica com síndrome nefrítica e ativação da via alternada do complemento. Entretanto, a GNMP é suspeitada quando há proteinúria persistente em faixa nefrótica ou hipocomplementemia por mais de 8 semanas, sendo ambos os fatores indicações de biópsia renal, que poderá diferenciar o diagnóstico
117
O que normalmente significam as manifestações renais que ocorrem durante uma infecção?
As manifestações renais que ocorrem durante uma infecção normalmente correspondem a exacerbações de glomerulopatias crônicas pré existentes e até aquele momento silentes, como a doença de Berger
118
Que infecções estão mais associadas a exacerbação de glomerulopatias crônicas pré existentes? Como essas exacerbações normalmente se manifestam?
Infecções virais estão mais relacionadas à ocorrência de exacerbações de glomerulopatias crônicas pré existentes. Essas exacerbações normalmente se manifestam com aumento transitório ou surgimento de hematúria ou proteinúria, no curso da infecção
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Como é possível diferenciar doenças glomerulares pós infecciosas específicas como a GNPE da exacerbação de glomerulopatias crônicas pré existentes?
As exacerbações de glomerulopatias crônicas pré existentes ocorrem como um papel inespecífico de muitas infecções. Entretanto, diferentemente das doenças glomerulares pós infecciosas como a GNPE, no caso das exacerbações não haverá um período de incubação compatível, já que elas ocorrem no curso da infecção. Além disso, na doença de Berger não há consumo do sistema complemento
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Como é feito em geral o tratamento da GNPE?
O tratamento da GNPE deve ser individualizado de acordo com a gravidade das manifestações clínicas e com o nível socioeconômico do paciente. De forma geral, são feitas medidas de suporte como repouso e restrição hidrossalina; e uso de diuréticos de alça para tratamento do edema, congestão volêmica e hipertensão arterial. Quando essas medidas não são capazes de controlar a pressão arterial, são utilizados anti hipertensivos vasodilatadores. Já quando a congestão volêmica é grave e refratária ao tratamento medicamentoso, é feita hemodiálise com ultrafiltração
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Em que ambiente é preferível que seja tratada a GNPE?
É preferível que se trate a GNPE em ambiente ambulatorial
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Por quanto tempo o paciente com GNPE deve ficar em repouso?
O repouso no tratamento da GNPE deve ser indicado durante a fase inflamatória aguda, ou seja, enquanto houver edema e hipertensão arterial
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Por que é indicada a restrição hidrossalina no tratamento da GNPE e como isso é feita?
A restrição hidrossalina é a chave para o controle da congestão volêmica. A restrição hídrica inicial preconizada é de 20ml/kg/dia ou 300-400ml/m²/dia. Já a dieta hipossódica preconizada é de <2g NaCl/m²/dia
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Por que são usados diuréticos no tratamento da GNPE? Quais são os diuréticos preferidos?
Os diuréticos são utilizados no tratamento da GNPE para tratar o edema, hipertensão arterial e congestão volêmica, sendo preferidos os diuréticos de alça. Exemplos de diuréticos utilizados são a Furosemida e o Ácido Etacrínico
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Em que situações são utilizados anti hipertensivos no tratamento da GNPE? Quais anti hipertensivos são utilizados?
Os anti hipertensivos são utilizados no tratamento da GNPE quando as outras medidas não são capazes de controlar a pressão arterial. Nesses casos, são utilizados anti hipertensivos vasodilatadores como antagonistas de cálcio, Hidralazina e iECA
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Que complicação neurológica da GNPE demanda tratamento específico? O que é feito nesse caso?
As GNPE cursam com hipertensão arterial, que pode levar à encefalopatia hipertensiva. Nesse caso, é utilizado o Nitroprussiato de Sódio
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Em que casos está indicada a Hemodiálise no tratamento da GNPE? Que modalidade de diálise é realizada?
A hemodiálise está indicada no tratamento da GNPE com congestão volêmica grave refratária ao tratamento medicamentoso ou quando há vigência de síndrome urêmica. Nesses casos, é realizada hemodiálise com ultrafiltração
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A imunossupressão é indicada no tratamento da GNPE? Em que condições pode ser feita?
A imunossupressão não tem papel confirmado no tratamento da GNPE. Entretanto pode ser tentada empiricamente nos casos raros que evoluem com GNRP. Nesses casos, normalmente é utilizada a pulsoterapia com Metilprednisolona EV
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Há benefício do uso de antibióticos para a resolução da GNPE?
Não, a GNPE é uma complicação tardia da infecção estreptocócica. Dessa forma, o uso de antibióticos não influencia o curso da doença e não muda seu prognóstico
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Há benefício da antibioticoterapia precoce em infecções estreptocócicas para diminuir a incidência de GNPE? Por que os antibióticos são utilizados nas estreptococcias?
Não, a antibioticoterapia no tratamento de dermatites ou faringites não previne a ocorrência de GNPE, mesmo que precoce. Entretanto, todas as faringoamigdalites estreptocócicas devem ser tratadas com antibioticoterapia precoce já que isso pode prevenir os surtos de febre reumática
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É indicado o uso de antibióticos no tratamento da GNPE?
Sim, apesar de não prevenir e não influenciar no curso da doença, o uso de antibióticos é indicado em pacientes com GNPE para que sejam eliminadas as cepas nefritogênicas da orofaringe e da pele, evitando recidivas dessas infecções, e para que seja reduzida a transmissão para contactantes suscetíveis
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Qual esquema de antibioticoterapia é indicado na GNPE?
Na GNPE, é indicado o uso de Penicilina V oral por 8 a 10 dias ou Penicilina Benzatina em dose única. Caso o paciente seja alérgico a Penicilinas, deve ser usado um macrolídeo como a Azitromicina
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É indicado que pacientes com GNPE façam uso de antibióticos periodicamente após a doença? Em que outra doença isso é indicado e por que?
Não, diferentemente da febre reumática, a GNPE não deixa sequelas e o paciente com GNPE não tem risco aumentado de ter a doença novamente ou de ter maior morbidade em uma recidiva. Dessa forma, não é indicado o uso de antibióticos periodicamente após a doença como é indicado na febre reumática
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Qual o principal sintoma a ser observado na GNPE e como ele se apresenta?
O principal sintoma a ser observado na GNPE é a oligúria, porque esse sintoma é o primeiro a aparecer e costuma desaparecer em até 72 horas. 90% dos pacientes recuperam o volume urinário em até 1 semana
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Como é a história da GNPE de acordo com a ordem natural dos seus sintomas?
Oligúria-> Primeiro sintoma da GNPE, costuma desaparecer em até 72 horas. 90% dos casos recuperam o volume urinário em até 7 dias.
Hipertensão arterial e edema-> Os sintomas congestivos costumam se resolver em 1 a 2 semanas sem qualquer tratamento específico, mesmo em pacientes que necessitam de diálise na fase aguda. A hipertensão arterial se resolve no máximo em 4 semanas
Hematúria macroscópica-> Costuma ser resolvida em 2 a 4 semanas
Hipocomplementemia-> Se resolve em até 8 semanas
Hematúria microscópica-> 1 a 2 anos
Proteinúria subnefrótica-> 2 a 5 anos
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O que fazer diante de alterações laboratoriais persistentes em um paciente com história de GNPE?
Nada. É normal que um paciente com GNPE tenha alterações laboratoriais isoladas por alguns anos. Enquanto a hematúria microscópica pode levar 1 a 2 anos para desaparecer, a proteinúria subnefrótica pode levar de 2 a 5 anos
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Em que grupo etário a GNPE costuma ter pior prognóstico? Qual a prevalência dessa forma grave da GNPE?
A GNPE costuma ter pior prognóstico em adultos de maior idade. Essa doença ocorre com maior gravidade em 1 a 5% dos casos
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Por que a GNPE costuma ser mais grave em adultos? O que ocorre nesses indivíduos?
Em adultos, é mais comum que ocorram lesões glomerulares muito graves (como a GNRP), podendo ocorrer a Glomeruloesclerose global irreversível, onde os tufos capilares são esclerosados como um todo. Nesses casos, caso muitos glomérulos sejam perdidos dessa forma, pode haver sobrecarga dos demais, levando à Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF) secundária, que cursa com aumento progressivo da proteinúria, podendo atingir a faixa nefrótica
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Que fator imunológico está relacionado às Glomerulonefrites Não Pós Estreptocócicas?
As glomerulonefrites secundárias a infecções não estreptocócicas normalmente também estão associadas com a formação de imunocomplexos
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Quais achados laboratoriais são comuns nas Glomerulonefrites Não Pós Estreptocócicas?
As glomerulonefrites secundárias a infecções não estreptocócicas normalmente apresentam queda persistente (não limitada a 8 semanas) do sistema complemento tanto de C3 quanto de C4 e elevação dos níveis de fator reumatóide e crioglobulinas
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Qual a peculiaridade dos achados laboratoriais de glomerulonefrites secundárias a infecções supurativas crônicas?
As glomerulonefrites secundárias a infecções supurativas crônicas, em alguns estudos, apresentam nefrite sem queda do sistema complemento
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Qual o prognóstico das glomerulonefrites secundárias a infecções não estreptocócicas?
Apesar de também poderem evoluir com glomerulonefrite crônica ou GNRP, essas formas de GNDA normalmente tem seus sinais de inflamação glomerular melhorados com o controle da infecção
