Glomerulopatias Primarias

Question 1

Quais as principais conseguências da agressão glomerular?

Answer 1

1. Proteinúria
2. Hematúria
3. Queda de filtração glomerular
4. Retenção de Sódio

Question 2

Quais os principais sinais de Síndrome Nefrítica?

Answer 2

1. Aparecimento subito de edema (anasarca) (edema periorbital)
2. Hipertesao Arterial
3. Hematúria Macroscópica do tipo “dismórfica”
4. Proteinúria (< 3,5g em 24h)
5. EAS com Piúria (leucocitúria) e cilindros celulares (hemáticos e leucocitários)

Question 3

Quais os principais sinais de Síndrome Nefrótica?

Answer 3

1. Proteinuria maciça (3,5 g/24h)
2. Hipoalbuminemia
3. Hipercolesterolemia

Question 4

Quais os principais pontos da Fisiopatologia da Proteinúria?

Answer 4

1. A membrana basal tem carga negativa e grande número de poros pequenos (discriminantes) e pouco de grandes (não-discriminantes)
2. Uréia, creatinina, glicose e agua passam com facilidade pois são peuqenas
3. A albumina, mesmo que pequena, tem carga negativa, então não passa.
4. Lesões pequenas alteram apenas a carga

Question 5

Quais os pontos da fisiopatologia da Queda da Filtração Glomerular?

Answer 5

1. Depende de Pressão intraglomerular e coeficiente de Perabilidade da Membrana glomerular
2. Na patologia, a pressão aumenta e a permeabilidade diminui.
3. Pode ocorrer:
   (1) retração de podócitos na Sindrome nefrótica
   (2) Infiltração de neutrofilos entupindo as fenestrações e
   (3) diminuição da área filtrante pela esclerose glomerular

Question 6

O que a Retenção de sódio gera no organismo?

Answer 6

1. Edema
2. Hipertensão Arterial.

Question 7

Quais os mecanismos para formação do edema na Nefropatia sem Hipoalbuminemia?

Answer 7

1. Retenção de sódio pelo rim lesado
2. Aumento da volemia
3. Aumento da pressão hidrostática intravascular
4. extravasamento do líquido para insterstício.

Question 8

Qual o mecanismo de formação do edema na Nefropatia com Hipoalbuminemia?

Answer 8

1. Diminuição da pressão oncótica no plasma;
2. Extravassamento do líquido para instersticio
3. Hipovolemia
4. Ativação de sistemas retentores de sódio (renina-angiotensina, sistema simpático e diminuição do fator natriurético), agravando o edema.

Question 9

Porque ocorrem alterações metabólicas nas glomerulopatias?

Answer 9

1. Normalmente pequena parte da albumina filtrada é reabsorvida. Com o aumento da filtração, ocorre aumento da reabsorção.
2. Essa albumina reabsorvida é catabolizada, o que contribui para a Hipoalbuminemia
3. A hipoalbuminemia estimula a sintese proteica pelo figfo = maior sintese de LDL e VLDL
4. As primeiras carregam colesterol e as segundas trigliceridios, ocorrendo Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
5. Hipoalbuminemias intensas inibem a lipólise

Question 10

Pode ocorrer hipocalemia na Sindrome Nefrótica?

Answer 10

Sim, visto que parte do cálcio plasmático esta ligada à albumina

Há também perda de cálcio ionico, devido perda urinaria de proteinas ligadas ao metabolismo desse ion

Question 11

Quais são as principais drogas que auxiliam no tratamento das glomerulopatias?

Answer 11

1. AINEs (inibem a síntese de prostaglandinas, vasodilatadoras da arteríola aferente, promovendo vasoconstrição desta arteríola e ↓pressão intraglomerular e da proteinúria.
2. IECA 1 (inibe formação da angiotensina II que induz vasoconstrição da arteriola eferente e das células mesangiais, levando ao aumento da pressão intraglomerular.

3 .Diuréticos de Alça

4. Drogas antilipêmicas

Question 12

Qual a epidemiologia da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?

Answer 12

Meninos (2:1) de 2 a 15 anos, podendo incidir em qualquer faixa etaria.

Question 13

Qual a definição de Glomerulonefrite pós-estreptocócica?

Answer 13

Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (pu Streptococcus pyogenes)

Question 14

Qual a etiologia da Glomerulonefrite pós-Estreptocócica?

Answer 14

Cepas “nefritogênicas” presentes na:

1. Piodermite estreptocócica, como Impetigo crostoso ou erisipela (geralmente cepa M-49)
2. Faringoamigdalite (geralmente cepa M-12)

Question 15

Qual o período de incubação nas Glomerulonefrites pós-infecciosas?

Answer 15

1. Via orofaringe = 7 a 21 dias (media 10 dias)
2. Via cutânea = 15 - 28 dias (média = 21 dias)

Question 16

Qual a fisiopatologia da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?

Answer 16

Ocorre por deposição de imunocomplexos nos glomerulos, ativando cascata do complemento resultando em inflamação local. Ocorre de 4 formas:

1. deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos do paciente + antígenos estreptocócicos;
2. (Principal) formação de imunocomplexos in situ (antígenos estreptocócicos são “aprisionados” pela membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpos)
3. reação cruzada de anticorpos anti-estreptococo produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular)
4. alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos

Question 17

Qual a clínica da Glomerulonefrite pós-estreptocócica?

Answer 17

Maioria Assintomática Sintomáticos (Sinais e sintomas tipicos de uma sindrome nefrítica):

1. Hematúria Macroscópica (30-50% dos casos) e Microscopica (todos os casos)
2. Oligúria (50% e <200 ml/dia em 15%)
3. Edema
4. Hipertensão Arterial
5. Mal estar e sintomas gastrointestinais vagos (dor abd e nausea)
6. Dor lombar bilateral (intumescimento da cápsula renal)
7. Paciente refere urina “presa” e “escura”.

Question 18

Quais as complicações da GNPE?

Answer 18

1. Encefalopatia Hipertensiva (5 - 10%) devido HAS.
2. Edema Agudo de Pulmão devido congestão volêmica.
3. Hipercalemia devido hipoaldosteronismo hiporreninêmico (↓ TFG → ↑Volemia → ↓Renina → Hipoaldosteronismo → ↓Capacidade de excretar potássio)

Question 19

Como diagnosticar GNPE?

Answer 19

1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente.
2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório.
4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.

Question 20

Como deve ser feita a documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica?

Answer 20

1. Cultura (de pele ou orofaringe)
2. Dosagem Quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas.

Existem 5 anticorpos principais:

2. 1. Antiestreptolisina O (ASLO ou ASO)
3. 2. Anti-DNAse B
4. 3. Anti-NAD
5. 4. Anti-hialuronidade (AHase)
6. 5. Antiestreptoquinase (ASKase)

Question 21

O que ocorre no sistema complemento durante a GNPE?

Answer 21

1. Queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos.
2. Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do com- plemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica (“via do C4”).
3. Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos.
4. Outro ponto que difere das demais GNDAs é que o complemento se normalizaem até 8 semanas, nas demais permanece reduzido por mais de 8 semanas.

Question 22

Porque a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas é importante para o dx de GNPE?

Answer 22

Pois a cultura de pele ou orofaringe pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois é uma complicação tardia da infecção).

Question 23

Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pós-faringoamigdalite?

Answer 23

1. ASLO ou ASO (80 - 90% dos casos) - Se elevam de 2-5 semanas após a infecção, decaindo ao longo de meses.
2. Anti-DNAse B (75%)

Question 24

Quais os anticorpos mais encontrados na GNPE pós-impetigo?

Answer 24

1. Anti-DNAse B (60-70%)
2. Anti-Hialuronidade
3. O ASLO é com frequencia negativo (50%), isso pq existem oxidades no tecido subcutaneo que inativam rapidamente esta exoenzima estreptocócica, nao dando tempo para o sistema imune se “sensibilizar”.

Question 25

O que é o Streptozyme test?

Answer 25

Teste rápido capaz de detectar a presença de anticorpos contra TODAS as cinco exoenzimas estreptocócicas através de uma única reação de aglutinação. Caso positivo, ele confirma a ocorrencia de infecção recente com sensibilidade de 95% PARA FARINGOAMIGDALITE E 80% PARA PIODERMITE.

Question 26

Quais são as indicações de Biopsia Renal na suspeita de GNPE?

Answer 26

1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h. 2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas. 3) Proteinúria \> 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica na criança) por mais de quatro semanas. 4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de seis semanas. 5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.

Question 27

Quais são os achados Histopatológicos na GNPE?

Answer 27

1, Microscopia Óptica: Padrão de Glomerulonefrite proliferativa-difusa (glomerulos com infiltrado inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças capilares (proliferaçào endocapilar)) 2. Imunofluorescência: Padrão de glomerulite por imunocomplexos (depositos granulares de IgG/C3 na paredo dos capitales e no mesângio. 3. Microscopia Eletrônica: Corcovas (nódulos subepiteliais eletrodensos formados por depósitos de imunocmplexos.

Question 28

Qual o Dx diferencial de GNPE?

Answer 28

1. Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex. endocardite bacteriana subaguda) 2. Glomerulonefrite 3. Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) Todas, exceto GNMP, são excluidas por critérios clínicos e laboratoriais. GNMP = proteinuria nefrotica e hipocomplementenemia \> 8 semanas. Diferenciaçao com a doença de Berner é que essa última não consome Complemento

Question 29

Qual o tratamento para GNPE?

Answer 29

1. Dieta Hiposódica e com restrição de água. 2. Diuréticos de alça (furosemida) - edema, congestão volêmica e Hipertensão. 3. Tomar cuidado com IECAs devido risco de Hipercalemia secundária ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico que acompanha a GNPE.

Question 30

Qual o quadro clínico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica)?

Answer 30

1. Inicio agudo 2. Oliguria que pode evoluir para anurua (grave) 3. TGF \<20% 4. Creatinina \> 5 mg/dl 5. Formação dos crescesntes (formações expansivas no interior da cápsula de bowman que invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando a arquiterura do corpusculo de Malpighi) em \>50% dos glomérulos.

Question 31

Como é o aumento do crescente na GNRP?

Answer 31

1. São formados pela migração de monócitos (macrófagos). 2. Fibrinogenio passa para a capsula de bowman, se transforma em fibrina, ajudando no crescimento da estrutura. 3. No final, o crescente inflamatório e converte em crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.

Question 32

Qual o exame padrão-ouro para GNRP e o que mostra?

Answer 32

Biopsia Renal. Pela Imunofluorescência Indireta (IFI): A Glomerulonefrite Antimembrna Basal Glomerular demonstra padrão Linear, representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular. Glomerulonefrite por imunocomplexo (padrã granular) Glomerulonefrite Pauci-imune: pouco ou nenhum depósito imune.

Question 33

Quais xames sorologicos auxiliam na classificação de GNRP?

Answer 33

1. Anticorpo anti-MGB:Tipo 1 (GN anti-MGB, sondrome de goodpasture) 2. C3, CH50 reduzido: Tipo 2 ( GN por imunocomplexos) 3. ANCA positivo: tipo 3 (GN pauci-imune)

Question 34

Quais os tipos de GNRP?

Answer 34

Tipo 1 - Anti-MGB (10%) tipo 2. Deposito de Imunocomplexos (45%) tipo 3 - Pauci-imunes (45%)

Question 35

o que é a GNRP anti-MBG?

Answer 35

1. Anti corpos antimembrana basal glomerular, contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV (so tem nos glomerulos e alveolos pulmonares) 2. pcts apresentam sindrome hemorragica pulmonar também (goodpasture) 3. Goodpasute - Gene HLA-DR2 (tabagismo)

Answer 36

1. Deve ser iniciado precocemente (80% para rins terminal em um ano, necessitando de diálise ou transplante renal). 2. **Plasmaférese** (troca de plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro. 3. Prednisona (1 mg/kg/dia) + imunossupressor, que pode ser a Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2 mg/kg/dia). 4. Se o tratamento for iniciado antes da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5 mg/dl, o prognóstico passa a ser bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente 90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes que necessitaram de diálise antes de iniciada a terapia. O transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG por pelo menos 2-3 meses...