Greffe de cellules souches hématopoïétiques Flashcards
(76 cards)
1
Q
Qu’est-ce que la greffe de cellules souches?
A
La greffe de cellules souches hématopoïétique est une technique qui offre des perspectives de guérison aux cancers hématologiques et à d’autres troubles hématologiques
2
Q
Quels sont les objectifs de la greffe de cellules souches?
A
- Remplacer la ou les cellules souches déficiente, malignes, ou génétiquement anormales, par une population saine de cellules souches, qui se différenciera en cellules sanguines
- Permet ainsi le rétablissement à long terme de la production normale des cellules sanguines par un greffon de cellules souches hématopoïétiques
3
Q
Quels sont les indication de la greffe de cellules souches?
A
- Cancers hématologiques
- Tumeurs malignes solides
- Maladies auto-immunes: lupus
- Autres: maladies congénitales
4
Q
Pour quel cancers hématologiques recommande-t-on la greffe de cellule souche?
A
o Leucémies aigues, leucémies chroniques
o Lymphomes, myélomes multiples
o Syndromes myélodysplasiques
5
Q
Pour quelles tumeurs malignes solides recommande-t-on la greffe de cellules souches?
A
o Neuroblastomes, Ewing réfractaire
o Cancer de l’ovaire, prostate, testicule
6
Q
Quelles sont les étapes de la greffe?
A
- Évaluation de l’indication: auto vs allo
- Identification d’un donneur sain
- Obtention d’un greffon acceptable
- Préparation du receveur
- Transfusion du greffon
- Traitement des complications à court et à long terme
7
Q
Qu’est-ce qu’une cellule souche?
A
- Donne naissance aux différents types de colonies de cellules sanguines dans le corps
- Responsable de la formation des plaquettes, des globules rouges et des globules blancs du système immunitaire
8
Q
Quelles sont les caractéristiques de la cellule souche?
A
o Capacité régénérative
o Faculté à retourner dans l’espace médullaire (après injection intraveineuse)
o Possibilité de la cryopréserver (peut congeler et décongeler sans abimer)
9
Q
Quelles sont les sources de cellules souches?
A
o Moelle osseuse
o Sang périphérique
o Cordon ombilical
10
Q
Quels sont les types de greffe?
A
- Autologue (autogreffe)
- Allogénique (allogreffe)
- Greffe syngénique (donneur jumeau monozygote)
11
Q
Qu’est-ce qu’un greffe autologue?
A
o Utilisation de cellules provenant d’un donneur qui est aussi le receveur
o Prélèvement de moelle du patient lui-même après l’induction d’une rémission complète
o Traitement d’éradication de la moelle dans l’espoir de détruire toute tumeur résiduelle et finalement
o Regreffe de la propre moelle du patient
12
Q
Quels sont les bons points de la greffe autologue?
A
Ne s’accompagne pas de:
♣ Rejet du greffon
♣ Maladie du greffon contre l’hôte (GVHD)
13
Q
Quel est le problème de la greffe autologue?
A
Les cellules souches du greffon autologue peuvent être contaminées par des cellules tumorales qui ultérieurement pourraient entraîner une rechute
14
Q
Qu’est-ce qu’une greffe allogénique?
A
o Apparenté
o Non apparenté
o La greffe allognéique fait intervenir un donneur et un receveur qui ne sont pas immunologiquement identiques
15
Q
Quelles sont les sources des donneurs pour une greffe allogénique?
A
♣ Apparenté (frères, seuls HLA-identiques)
♣ Non apparenté: registre de donneurs volontaires (registres canadiens et internationaux)
♣ Sang de cordon
♣ Haplo-identique (expérimental)
16
Q
Quelles sont les grandes étapes de la greffe?
A
- Conditionnement = régime de préparation à la greffe o Type de la maladie o Source médullaire - Prélèvement des cellules souches - Greffes
17
Q
Qu’est-ce que le conditionnement?
A
- Chimiothérapie
o Activité antitumorale
o Activité myélosuppressive (responsable pour l’essentiel de la toxicité) - +/- Irradiation corporelle totale (ICT)
- Radiothérapie locale
18
Q
Quel est le rôle du conditionnement?
A
- Destruction de cellules hématopoiétiques de l’hôte
o Permettant d’assurer la vacuité médullaire hématologique avec destruction d’un éventuel clone malin - Immunosuppression de l’hôte (allogreffe)
o Nécessaire à la prise du greffon
19
Q
Quels sont les impacts nutritionnels des complications après la greffe?
A
- Toxicité gastro-intestinales et orales
- Syndrome sinusoidal obstructif ou maladie veino-occlusive
- GVHD
- Infections
- Complications rénales
- Autres complications
20
Q
Qu’est-ce que la toxicité gastro-intestinales et orales?
A
- Muscosite et oesophagite
- Altération de la salivation (xérostomie)
- Nausées et vomissements
- Anorexie
- Diarrhées et stéatorrhées
- Dysgueusie
21
Q
Qu’est-ce qui cause les mucosites et oesophagite?
A
o Causes: chimiothérapie, ICT, methotrexate (utilisé pour la prévention de la GVH)
o Peut affecter tout le tracus gastro-intestinal
o Les symptômes peuvent apparaître 4 jours post-chimiothérapie et plusieurs jours post ICT
22
Q
Qu’est-ce que la xérostomie?
A
o Xérostomie: diminution de la production de la salive, la salive devient épaisse et visqueuse
o ICT, antiémétiques, analgésie
23
Q
Qu’est-ce qui entraine l’anorexie?
A
Associée aux douleurs buccales, nausées et vomissements, facteurs psychologiques
24
Q
Qu’est-ce qui cause les nausées et vomisseement?
A
Associés aux agents myéloblatifs utilisés lors du conditionnement (agents alkylants, ICT), antibiotiques, cyclosporine, infections GI (ex: cytomégalovirus), GVH intestinales
25
Qu'est-ce qui causent les diarrhées et stéatorrhées?
o Peut être due aux hautes doses de chimiothérapie, antibiotiques, infections intestinales, GVH intestinale, intolérance au lactose
o Une GVH intestinale et hépatique peut induire une stéatorrhée et une malabsorption des gras
26
Qu'est-ce qui cause la dysgueusie?
o Causes : ICT, morphine, antibiotiques
| o L’agueusie est temporaire, ad 30 à 50 jours post greffe
27
Qu'est-ce que le syndrome sinusoidal obstructif?
- Atteinte hépatique secondaire à la toxicité des traitements de radio et/ou de chimiothérapie survenant dans les 30 jours après la greffe de CSH (20% greffes allogénique, 10% greffe autologue et 50% si maladie hépatique prééxistante)
- Obstruction des petites veines centrolobulaires hépatiques
28
Quelles sont les manifestation du syndrome sinusoidal obstructif?
o Gain de poids (ascite)
o Bilirubine
o Hépatomégalie, ictère
o Insuffisance hépatique, encéphalopathie
29
Quel est l'intervention nutritionnelle du syndrome sinusoidal obstructif?
```
o Restriction hydrique
o Diète hyposodée (pas de Na dans APT)
o Diminution Cu, Manganèse
o Zinc : quantité adéquate
o Si triglycérides (lipides : 4-8% ET)
```
30
Qu'est-ce que la GVHD?
Graft-versus-host disease ou réaction du greffon contre l’hôte
- Complication majeure associée à la greffe allogénique
- Toutes les greffes allogéniques sont à risque
- Est due à la reconnaissance d’allo-antigènes du receveur par les lymphocytes T d donneur
31
Quels sont les types de GVHD?
o GVDH aigue : < 100 jours
| o GVDH chronique : > 100 jours
32
Quels sont les facteurs de risque du GVHD?
o Âge
o Adulte > enfant
o Disparité HLA
o Homme et donneur femme > sexe identique
o Augmentation : donneur non apparenté, patient multi transfusé
o Protocole de conditionnement
33
Quelle est la physiopathologie du GVHD?
Phénomène triphasique :
♣ Initial : milieu inflammatoire (IL-1, TNF) résultant des dommages tissulaires induits par les traitements cytotoxiques reçus en préparation à la greffe
♣ Secondaire : Lymphocytes T du donneur réagissent contre les cellules présentant des antigènes du receveur
♣ Tertiaire : Les lymmphocytes T du greffon activent une phase effectrice cytotoxique contre les cellules du receveur via la production de cytokines : TNF, IL-1,6,10 et 12
34
Quelles sont les organes atteints par le GVHD et les manifestations cliniques?
o Peau
♣ Prurit, rash, ulcérations, desquamation (=brûlure)
o Bouche
♣ Douleurs, ulcérations, xérostomie
o Tractus gastro-intestinal
♣ Dysphagie, anorexie, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, malabsorption
o Foie
♣ Cholestase, phosphatases alcalines, bilirubine, ictère, hépatomégalie, encéphalopathie, défaillance hépato-rénale
o Autres : poumon, yeux
35
Qu'est-ce que le GVHD chronique?
```
problèmes nutritionnels rapportés 1 an post greffe
o Gain ou perte de poids
o Sensibilité orale, stomatite
o Xérostomie
o Anorexie
o Malabsorption
o Ostéoporose
```
36
Quelle est l'impact des infections?
- Cause majeure de morbidité/mortalité
- Les infections oropharyngées, oesophagiennes et gastro-intestinales peuvent compromettre l’ingestion et la tolérance des aliments
37
Quels types d'infections arrivent le plus souvent?
- Infections virales : cytomégalovirus, varicelle-zona, Herpes Simplex
- Infection bactériennes : staphylocoque, pseudomonas aeruginose
- Infections fungiques : Candida, Aspergillus
38
Quelles sont les complications rénales?
- Microangiopathie thrombotiques
o Occlusion partielle ou complète des artérioles et capillaires
- Glomérulonéphrite proliférative diffuse
39
Quelle est l'intervention nutritionnelle des complications rénales?
o Correction électrolytique
o Maximiser apports nutritionnels
o Hémodialyse
40
Quelles sont les autres complications possibles?
- Ostéoporose
- Dysfonction endocrinienne
- Néoplasies secondaires
41
Qu'est-ce que la dysfonction endocrinienne?
o Complications thyroïdiennes
o Axe cortico-surrénalien (durée corticoïdes)
o Fonction pancréatique
o Complications gonadiques (spermatogenèse, fonction ovarienne)
42
Quels sont les néoplasies secondaires?
o Lymphoproliférations liées au virus d’Epstein-Barr)
o Tumeurs solides : mélanomes, cancer de la cavité buccale, foie, SNC, thyroïde, os
o Facteurs de risque : cGVHD, hautes doses d’ICT
43
Que doit-on retenir des complications nutritionnelles?
- Résultent des traitements pré et post-greffe et des autres conditions cliniques pré-citées
- Peuvent survenir durant tout le continuum de soin : pré-greffe ad plusieurs mois post greffe
- Liées aux conséquences de l’isolation et/ou hospitalisation prolongée ainsi qu’aux difficultés d’adaptation psychosociales
44
Que comprend l'évaluation nutritionnelle?
- L’histoire diététique
- Anthropométrie
- Paramètres biochimiques
- Médicaments
45
Que comprend l'histoire diététique?
o Symptômes : nausées, vomissements, xérostomie, satiété précoce, dysgueusie, consistance des selles)
o Modifications nutritionnelles
o Prise de compléments, produits naturels, suppléments nutritionnels
o Allergies, intolérance
46
Que comprend l'anthropométrie?
o Poids, taille, IMC, poids ajusté
o Plis cutanés (pli cutané tricipital, sous-scapulaire) pour estimer la masse adipeuse
o Circonférence musculaire brachiale pour estimer la masse musculaire
47
Que comprend les paramètres biochimiques?
Électrolytes, glycémie, urée, créatinine, calcium, Mg, P, albumine, pré albumine, fonction hépatique, cholestérol, triglycérides
48
Que comprend les médicaments?
o Peuvent affecter l’appétit ou altèrent la fonciton gastro-intestinale
o Analgésiques, narcotiques, anti-émétiques, antiacides, laxatifs, antibiotiques, diurétiques, corticostéroïdes
Estimation des besoins nutritionnels
49
Comment estime-t-on les recommandations en énergie?
♣ BEE x 1,5 (30 à 35 kcal/kg)
| ♣ BEE x 1,3 (après stabilisation)
50
Comment estime-t-on les recommandations en protéines?
Protéines : 1,5 g/kg (1 à 3 mois post-greffe)
51
Est-il suggéré de prendre des vitamines et minéraux?
- Les multivitamines par voie orale peuvent être suggérées
- Si apports per os inadéquats : suppléments en calcium et vitamine D (hautes doses de corticostéroïdes)
- Les suppléments en fer ne sont pas recommandés (re : transfusions multiples)
- Si diarrhées rajouter zinc : 10 mg par litre de diarrhées
52
Quel est le suivi diététique?
Bilans alimentaires, suivi des ingestas-excrétas, des signes vitaux et de l’évolution clinique et biologique
53
Quels sont les objectifs de l'intervention nutritionnelle?
- Identifier les patients à risque
- Prévenir une détérioration de l’état nutritionnel ou corriger un état nutritionnel insatisfaisant chez un patient qui présente une condition clinique pour laquelle le soutien nutritionnel est établi et pour qui l’alimentation est insuffisante ou impossible
- Prévenir les infections
54
Que comprend l'intervention nutritionnelle lors de l'admission?
Évaluation nutritionnelle incluant l’utilisation d’indices multiparamétriques, estimation des besoins nutritionnels et initiation du soutien nutritionnel s’il y a lieu
55
Que comprend l'intervention nutritionnelle au cours de l'hospitalisation?
Organisation du soutien nutritionnel et suivi étroit de l’évolution clinique et métabolique des patients
56
Que comprend l'intervention nutritionnelle au congé?
Organisation du plan de suivi diététique nutritionnel lors de transfert inter-hospitalier ou, suivi à domicile par le réseau de santé ambulatoire s’il y a lieu
57
Quels sont les caractéristiques à tenir compte lors de l'alimentation orale?
- Lorsque tractus gastro-intestinal fonctionnel et bon état nutritionnel
- Diète riche en énergie et en protéines,, collations protéinés
- Si mucosite oesophagite ou GVH orale : alimentation à texture adaptée (liquide ad molle)
58
Quelles sont les modifications nutritionnelles pouvant être apportées à l'alimentation orale?
o Diète restreinte/sans fibres et résidus sans lactose en cas de diarrhées
o Diète restreinte en sodium (ascite, œdème)
o Restreinte en Ph et K si dysfonction rénale
o Restreinte en glucides (corticostéroïdes)
o Interaction médicaments – aliments
o Diète progressive GVH
59
Quel est le but d'une diète neutropénique?
Réduire la contamination des aliments par des agents microbiens pathogènes ou leurs toxines tout en offrant au patient neutropénique une alimentation adéquate et attrayante
60
Quelles sont les indications pour une diète neutropénique?
o Patients gravement immunosupprimés ou aplasiques : neutrophiles < 0,5 x 109/L
o Greffés médullaires hospitalisés à partir du jour de greffe jusqu’à la sortie de l’aplasie médullaire
61
Que doit-on faire pour la prévention de la toxi-infection alimentaire pour la greffe autologue?
maintenir la diète 3 mois après la GMO
62
Que doit-on faire pour la prévention de la toxi-infection alimentaire pour la greffe allogénique?
Maintenir la diète jusqu’à la fin de la thérapie immunosuppressive (cyclosporine, tacrolimus, prednisone)
63
Quels conduites alimentaires doit-on adopté lors de neutropénie?
- Bien cuits ou en conserve
- Pasteurisés et bien emballés
- Cuits, pasteurisés ou en conserve
- Sel et condiments pasteurisés ou soumis à une cuisson
- Eaux embouteillées commercialement
- Eau du robinet bouillie
64
Quels conduites alimentaires représentent un risque élevé lors de neutropénie?
- Cuisson insuffisante et charcuteries
- Non pasteurisés, fromages inoculés
- Crus* et jus non pasteurisés
- Poivre, sauce soya et condiments non pasteurisés
- Eau en vrac, filtrée, Jus/boissons non pasteurisés
65
Quelles sont les indications de nutrition entérale?
o Apports per os inadéquat (>1 semaine)
| o Tractus gastro-intestinal fonctionnel
66
Quels sont les accès de nutrition entérale?
```
o Naso-entérique (Post-pylorique)
o Gastrostomie (plaquettes > 50 000 u/L, neutrophiles > 1000)
```
67
Quelles sont les complications de la nutrition entérale?
```
o Déplacement du tube
o Tolérance
o Infections
o Apports énergétiques inadéquats
o Électrolytes et minéraux
o Malabsorption
```
68
Quels sont les indications de la nutrition parentérale?
o Quand NE impossible (intolérance, tractus gastro-intestinal non fonctionnel)
o GVH sévères (diarrhées) ou autre toxicité gastro-intestinale
o Conditionnement intensif
69
Quels sont les accès de la nutrition parentérale?
o Voie centrale
| o Voie périphérique
70
Quelles sont les complications de la nutrition parentérale?
o Hyperglycémie
o Hypertriglycéridémie (Intralipides : 4% à 8% de l’énergie totale)
o Infections
71
Quelle est la composition en énergie de la nutrition parentérale?
25-30 kcal/kg/jour
♣ Ajuster les apports à la baisse en présence d’intolérance aux substrats
♣ Diminution à 20 kcal/kg si atteinte multi organique
72
Quelle est la composition en protéines de la nutrition parentérale?
1,0-1,5g/kg/jour
| ♣ Ad > 2,0 g/kg/jour (état hypermétabolique sans atteinte systémique)
73
Quelle est la composition en lipides de la nutrition parentérale?
ad 50% de l’énergie totale et < 5 mg/kg/min
74
Quelle est la composition en glucides de la nutrition parentérale?
ad 30% de l’énergie totale et < 1 g/kg/jour
75
Doit-on donner la nutrition entérale ou parentérale?
- Il n’y a pas de modalité standard de nutrition artificielle
- Les résultats cliniques et métaboliques de la nutrition entérale vs parentérale sont similaires
o La nutrition entérale est faisable mais sa tolérance est variable chez l’adulte
- Nutrition entérale devrait être préférée en première intention dans les cas de greffe NMA
- La nutrition entérale doit être complétée par une nutrition parentérale lorsqu’elle couvre moins de 60% des besoins
- La mise en place d’essais comparant la nutrition entérale vs parentérale est souhaitable
- Le suivi à distance de la greffe est recommandé pour faciliter la reprise de l’alimentation orale et le sevrage du soutien nutritionnel
76
Comment est le pronostic de la greffe?
- La greffe peut guérir certains patients atteints d’hémopathies malignes
- Taux de mortalité 15 à 30%
- Survie vs qualité de vie (complications)
- Suivi nutritionnel permet d’améliorer la prise en charge globale
