Gynécologie Flashcards
(34 cards)
FC à répétition (à partir de 3): bilan?
- Hystéroscopie diagnostique (malformation?) - Bilan bio: Glycémie à jeun, bilan SAPL, TSH (+/- Ac anti TPO et anti TG)/ PRL/ homocystérine Vit B9 B12 - Echo pelvienne endo vaginale à J3 (bilan réserve ovarienne)
Hémorragie génital grossesse T1
- Examen clinique complet (dont spéculum pour éliminer saignement cervico-vaginal: KC col, polype accouché, traumatisme, ectropion, cervicite) - Echo pelvienne endo vaginale = examen de référence - Groupe + Rh (ALLO IMM REFLEXE!!): Ac dans les 72h si Rh négatif de la mère
Hémorragie génitale 1er trimestre à l’écho: GEU, GIU, G arretée, G localisation indeterminée, G évolution indéterminée
4SA: sac gesta 6SA +5J: activité cardiaque toujours - GIU évolutive= sac intra-U + LCC au terme + activité cardiaque (cause= décollement trophoblastique) - GIU arretée= 2 possibilités: Sac intra U sup à 25mm + pas d’embryon visible LCC sup ou = à 7mm sans activité cardiaque - GIU évolutivité incertaine: pas présence de critère de la GIU arretée (cad LCC inf à 7mm +sans activité coeur/ sac inf à 25mm sans embryon): controle écho à 7j (on sait que GIU: Pas d’HCG!) - G localisation indeterminée (ATTENTION GEU! Cinétique de HCG à 48h!): Pas de visualisation sac chez femme enceinte (HCG + ou test de grossesse +): GEU ou GIU évolutive (avant 4SA) ou GIU arretée (arretée avant 4 SA). ATTENTION: - GLI= si asymptomatique Si douleur TV: GEU! si métrorragies importantes: FCSP! - GEU: toute GIU est visualisée si HCG sup à 3510. Sinon, GEU! (stagnation de la cinétique de HCG à 48h)
Causes métrorragies 1er T: causes?
GEU!!!!! FCSP GIU évolutive: décollement trophoblaste (risque de décollement totale= FC) GIU arretée Lyse jumeau Mole hydatiforme
Electro cardiotocographie externe(RCF): comment interpréter?
- RC de base (110-160) - Oscillations (marqueur de bien etre! si altéré= état pré mortem) - Accélérations? - Décélérations? - Variations du RC par rapport aux contractions (si décélération concomitante à contraction, moins mauvais)
Métrorragie 3ème T: causes? complications? ATTENTION: Spéculum + écho endoV possibles Pas de TV (PP!)
- HRP (30%: pronostic sombre, risque de CIVD maternel, 30-50% mortalité) - Placenta praevia (30%, latéral/ marginal/ recouvrant, risque hémorragique, CI TV!!) - Hématome décidual marginal (décollement portion périph du placenta) - Hémorragie de Benckiser (dilacération d’un Vx praevia lors de la rupture des mbs, mortalité très proche de 100%, c’est le foetus qui saigne et pas la mère, sauvetage foetal par césarienne) - Rupture utérine (utérus cicatriciel! sauvetage par césarienne!)
Placenta praevia: PEC?
- Pas d’hospit: si asympt - Hospit: si symptomatique: Repos allongé + prévention MTEV (bas + kiné): on essaie de tenir jusqu’à 34SA VVP + bilan + culot de réserve Groupe Rh (ATTENTION ALLO IMM) CTC pré-natale!! Ac anti-D (si génotypage sang foetal + ou non réalisé) Césarienne: - Hémorragie incontrolée de la mère - Mauvaise tolérance foetale - PP recouvrant (VB impossible)
Différence PP/HRP
- PP: Sang rouge, HU N, indolore Pas de contexte de HTA, utérus mou, HU normale - HRP: Diagnostic= clinique! Contexte de HTA Sang noir, peu abondant, douleur en ‘‘coup de poignard’’ Utérus dur, de bois (hypertonie utérine), HU augmentée CIVD!
HRP: PEC?
Urgence materno foetale: Césarienne en urgence! Pronostic= TAILLE! Diagnostic= CLINIQUE! Echo ne doit pas retarder TTT (lentille biconvexe: ATT activité cardiaque!) Décollement utérus-placenta: - Diminution de la surface d’échange M-F (risque de MFIU au diagnostic!) - Thromboplastines foetales dans le sang de la mère: risque de coagulopathie à type de CIVD
Métrorragie 3ème T bilan:
- Examen clinique complet avec spéculum -SANS TV! - Echographie abdominale + endovaginale (non CI) - Groupage, Rh, RAI - RCF (si risque foetal) - TA, pouls (si risque maternel)
Douleur abdominale femme (grossesse ou pas) REFLEXES?
Toute Dl abdo aigue F en age de procréer: GEU! ou FC! Toute Dl abdo chez une F enceinte T1: GEU! Toute Dl abdo chez F enceinte T3: HRP! (Echo ne doit pas retarder le diagnostic)
Douleur abdominale GROSSESSE
1- Interrogatoire douleur - Etat grossesse: terme? contractions? pertes liquide ou sang? mouvements actifs foetaux? recherche de pertes au spéculum + Constantes! 2- Palpation: - HU, tonus utérus, MAF - TV: modification col? - Palpation abdo, Giordano +/- TR 3- Examens: CardioToco Echographie obstétricale: + écho du col si avant 34SA Bio: Groupe, Rh, NFS, CRP, TP, TCA, iono + bilan rénale, bilan hépatique, lipase, glycémie ECBU Echo abdominale + rénale Si fièvre, hémoC avec recherche de Listeria
Douleur abdominale GROSSESSE
- Causes OBSTETRICALES: GEU/ FC= avortement spontané: T1 HRP: T3 (+/- T2) MAP (douleur par contractions) Rupture utérine Pré eclampsie sévère
- Causes GYNECO: Torsion d’annexe Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin
- Causes URINAIRE: Infection U (ECBU) CN (Diag= Echo + dilatation des VU)
- Causes DIGESTIVES: BILIAIRE: calcul, CH, cholecystite FOIE: hépatite, stéatose hépatique gravidique, hématome sous capsulaire du foie) ESTOMAC: gastrite, UGD Appendicite, péritonite Pancréatite Fécalome, occlusion
Hémorragie de la délivrance = Hémorragie du post partum
Définition?
Epidémio?
Causes?
- Premières 24h post naissance, plus de 500ml de perte sanguine (1000ml si sévère)
- 5- 10% des accouchements (2% si sévère), 1ère cause de mortalité maternelle en France (Et 1ère cause de mortalité évitable)
-
3 causes à retenir:
1- Inertie ou Atonie utérine+++ (LA PLUS FREQ):
Epuisement (travail prolongé) ou trop rapide
Surdistention (hydramnios, macrosomie, grossesses multiples)
Multiparité
Age supérieur à 39ans
Tocolyse récente
Utilisation excessive d’ocytociques
Fibrome ou malformation utérine
2- Rétention utérine= anomalie de la délivrance (totale: DA ou partielle: RU: placenta non spontanément émis en 30mins)
Cas particulier= Placenta Accreta (A évoquer++ si PP antérieur + utérus cicatriciel)
3- Coagulopathie associée (pré éclampsie, HRP, infection grave). PDF= produits de dégradation fibrine= effet anti-contractile
Que faire à la délivrance physiologique? 4 principes aussi
4 principes de la délivrance physiologique:
- Délivrance complète
- Vacuité utérine complète
- Bonne rétraction (globe de sécurité= hémostase physio)
- Pas de coagulopathie associée
- Quantification des pertes
- Délivrance dirigée systématique recommandée: 5-10UI ocytocine au dégagement de l’épaule antérieur du bébé
- Si retard de délivrance (plus de 30 mins) ou hémorragie++++: Délivrance artificielle + RU après
- Inspection placenta de toute mère après délivrance
- Si doute sur rétention placentaire: Révision utérine
PEC hémorragie de la délivrance: 3 temps?
- *1er temps:** (vacuité + intégrité filière génitale= RU + examen sous valve/ ocytociques/ réa)
- Temps= 30mins max (moins si mauvaise tolérance hémodynamique)*
- RU en urgence (+/- Délivrance artificielle)
- Examen sous valve + suture
- Ocytociques: OCYTOCINE + massage utérin
- Bilan bio (Groupe, Rh, RAI bilan hémostase) + prévenir les intervenants
- Mesures de réa (VVP, remplissage +/- transfu si mauvaise tolérance, acide tranaméxique)
2ème temps:
- Prostaglandines (SULPROSTONE)
- +/- ballonnet de Bakri (tamponnement intra utérin)
3ème temps:
- Si état hémodymanique bon: radio embolisation sélective des A utérines transitoire
- Si non: Chirurgie en urgence (TTT conservateur en 1ère ITT):
Ligature des A utérines (+/- reste)
Si échec chir première ou radio embolisation: Hystérectomie d’hémostase
Doppler A ombilicale foetale (dans le cadre de RCIU): interprétation?
NORMALE
Doppler A ombilicale foetale (dans le cadre de RCIU): interprétation?
Diastole NULLE
A ombilicales Doppler (cadre de RCIU): Interprétation?
Reverse FLOW
RCIU: Echographie obstétricale: Biométries? Interprétation?
- Diamètre bipariétal
- Longueur fémorale
- Périmètre cranien
Possible marqueur de datation de grossesse - Périmètre abdominale
Le mieux corrélé avec le poids fœtal
La plus performante dans le dépistage du RCIU
- L’estimation du poids foetal dépend des 4
- Le meilleur paramètre d’évaluation de l’augmentation anormale des résistances placentaires est le doppler artériel ombilical
- Le volume de liquide amniotique est corrélé à la diurèse foetale au 3ème trimestre
-
Un RdCroissance parfaitement symétrique doit faire éliminer une erreur de datation.
Si ok, contrôle de la dynamique de croissance à 15 jours-3 semaines :
Si pente de croissance conservée+ aucun facteur de gravité (pas d’oligoamnios, pas d’hypotrophie ou de maturation placentaire précoce, bonne dynamique fœtale)+doppler utérin et foetal est normal: PAG constitutionnel. - Deux types de RCIU:
1- Dysharmonieuse ou asymétrique :
périmètre crânien normal
périmètre abdominal en dessous du seuil. (Les RCIU dysharmonieuses: plutôt d’origine dysgravidique: doppler utérin le plus souvent pathologique, ce qui témoigne d’une étiologie vasculaire maternelle. Cette hypotrophie survient tardivement vers T3)
2- Harmonieuse ou symétrique :
périmètre crânien et périmètre abdominal en-dessous du seuil. Survenue tôt dans la grossesse.
Analyse morphologique du fœtus et de ses annexes+++: recherche d’une étiologie malformative: chromosomique (trisomie 18, trisomie 13, triploïdie) ou infection foeto-maternelle.
Des dysgravidies sévères peuvent se révéler par la présence d’un RCIU relativement harmonieux et précoce, parfois en relation avec une anomalie placentaire (trisomie 16 placentaire).
En cas de RCIU précoce, harmonieux et isolé, le pronostic à long terme serait plus réservé du fait d’un déficit dans le capital cellulaire cérébral.
Dopplers?
Citer les 3?
Usages?
Annoter:
+ les classifications
Fibrome: TTT?
TTT médical symptomatique possible
TTT chirurgical (curatif):
- Asympt: RIEN
- Symptomatique:
CHIRURGIE en 1ère ITT:
Myomectomie (TTT Conservateur d’abord)
- Par Hystéroscopie++ si 0 à 2 inf à 4mm+ dév majoritairement intra cavitaire
- Coelio/ Laparo (le reste
Hystérectomie
Signes les plus typiques évocateurs d’Endométriose?
- Infertilité
- Douleurs pelviennes (toute dl cataméniale):
Dysménorrhée (secondaire surtout)
Dyspaneurie profonde
Douleur défécation++
Dysurie
