Hanche Flashcards
(80 cards)
1
Q
Que doit-on considérer comme possible ddx lors de début de signes d’atteinte de la hanche ?
A
Les signes peuvent rapidement être confondus avec ceux des lombocruralgies/sciatalgies ou encore un canal lombaire étroit
2
Q
Identifier les 4 grandes coxopathies pédiatriques.
A
- DDH = dysplasie développementale de la hanche
- Maladie de Legg-Calvé-Perthes
- Epiphysiolyse
- Rhume de hanche
3
Q
Quel est le mécanisme de la dysplasie développementale de la hanche ?
A
Défaut du développement du cotyle et du fémur (et non à une luxation, ni même à une subluxation) entrainant une coxa valga (angle cervico-diaphysaire >140°) risque de coxarthrose précoce
4
Q
Quels tests permettent de détecter la DDH ?
A
Détectable à la naissance par les tests de Barlow et Ortolani (click test)
5
Q
Quel est le traitement face à une DDH ?
A
Par immobilisation si détectée à temps
6
Q
Quelle est la conséquence long terme de la DDH?
A
coxarthrose précoce
7
Q
Quel est le mécanisme derrière un syndrome lego-Calvé-Perthes ?
A
Coxa valga qui entraine une coxa plana
8
Q
Quel âge pour le syndrome Legg - Calvé-Perthes ?
A
vers 5-10 ans, il faut donc être très alerte lorsque l’on a des enfants en cabinet, il faut tester les hanches et observer la marche.
9
Q
Quel type de douleur pour LCP ?
A
Douleur insidieuse dans l’aine et boiterie à la marche – nécrose avasculaire de la tête fémorale de l’enfant
10
Q
Quel traitement pour LCP ?
A
variable : AINS, repos, exercices, pire des cas chirurgie
11
Q
Quelle est la conséquence long terme de LCP ?
A
Coxarthrose précoce
Porte de prothèse jeune chez le patient
12
Q
Quelle est la particularité médicale de l’épiphysiolyse ?
A
URGENCE CHIRURGICALE
13
Q
Quel est le mécanisme de l’épiphysiolyse ?
A
à l’origine d’une coxa vara (inf à 120°) : la tête bascule vers le bas, interne et postérieure
la ligne de Klein qui ne passe plus par la tête du fémur qui tombe
perte d’amplitude de hanche, boiterie, douleur irradiante pli de l’aine > face antérieure du genou
14
Q
Quel age pour l’épiphysiolyse ?
A
entre 10 et 16 ans
15
Q
Quel traitement pour l’épiphysiolyse ?
A
URGENCE CHIRURGIRCALE
16
Q
Quelle est la conséquence long terme de l’épiphysiolyse ?
A
coxarthrose précoce –> NAV
17
Q
Quel est le mécanisme du rhume de hanche ?
A
Une inflammation de l’articulation coxo-fémorale, résolutive en 2 à 4 semaines (= fausse arthrite)
Douleur brutale et violente dans l’aine avec position antalgique de hanche
18
Q
A quel âge pour le rhume de la hanche ?
A
entre 2 et 10 ans
19
Q
Quel traitement pour le rhume de la hanche ?
A
Variable : AINS, repos
20
Q
Conséquence long terme du rhume de la hanche ?
A
généralement aucune ,mais 1/100 > arthrite septique
Associée à une porte d’entrée tel que rhume, gastrite ou autre.
21
Q
Qu’est ce que la coxarthrose ?
A
La coxarthrose, ou arthrose de hanche, est une pathologie mécanique dégénérative qui touche, au niveau de l’articulation coxo-fémorale, le cartilage de revêtement.
Ceci va entraîner une réaction de la synoviale et la formation d’ostéophytes puis, à un stade plus évolué, les lésions touchent l’os sous chondral.
Elle est relativement fréquente, souvent bilatérale, mal supportée et assez souvent chirurgicale.
La hanche est une région préférentielle du développement de l’arthrose, tout comme la rizarthrose, l’arthrose digitale et du rachis.
22
Q
De manière générale, a quel age commence une coxarthrose secondaire et une coxarthrose primaire ?
A
Généralement la coxarthrose primitive commence à 60 ans et secondaire débute à 45 ans. En moyenne l’age de survenue est après 50 ans.
23
Q
Donner les étiologies de la coxarthrose secondaire ?
A
La forme secondaire peut survenir à tout âge :
- Par un traumatisme : comme luxation traumatique de la hanche, une fracture du bassin ou du col fémoral, une lésion du labrum
- Par une ostéonécrose de la tête fémorale survenant généralement par un traumatisme, un alcoolisme chronique, un traitement corticoide ou par un accident de plongée
- Séquelle d’arthropathie de hanche
- Par une séquelle de coxopathie pédiatrique
- Dans 50% des cas, on retrouve la cause (pour la secondaire) au moment où apparaissent les signes
24
Q
Ou retrouve-t-on les douleurs de coxarthrose ?
A
Cause de consultation = douleur
On la retrouve :
- Dans l’aine et la face antérieure de la cuisse
- Ou sur la partie externe du grand trochanter et de la cuisse,
- Ou sur la face postérieure de la cuisse jusqu’au genou,
- Ou dans la partie interne de la coxo-fémorale et de la cuisse
- Ou au niveau du genou (le plus rare, généralement chez l’enfant)
25
Quelles sont les caractéristiques de la douleur ? (rythme, aggravation, soulagement etc)
- Mécanique
- Présente à la marche
- Soulagée au repos
- Parfois la nuit au chgt de position, lors des crises congestives
- Souvent au lever de la chaise, aux premiers pas : douleur de dérouillage de premier pas
- Périmètre de marche diminué, jusqu’à avoir une douleur en position statique également
- Limite le patient dans ses activités quotidiennes avec ue diminution notable des amplitudes de mouvement
26
Comment est la marche lors de la phase débutante d'une coxarthrose ?
A une phase débutante, la patient atteint d’une coxarthrose aura du mal à emboiter le pas, mais une fois les premiers pas passés, il pourra marcher (dans un stade même précoce de sténose rachidienne, le patient devra s’asseoir alors qu’il n’a pas eu de mal à emboiter le pas…)
Jamais de signes neuro ni d’atteintes vasculaires (paresthésique par exemple ou pouls, cutanée par rougeur ou cyanose)
27
Comment est la marche lors de la phase avancée d'une coxarthrose ?
A une phase avancée la douleur crée un périmètre de marche de fatigue et le patient sera obligé de s’asseoir pour se soulager de la douleur située surtout dans le pli de l’aine (contrairement aux autres claudications qui surviennent dans les jambes ou les mollets)
Néanmoins, la douleur s’atténuera mais ne sera pas réellement calmée assis, le patient ressentant un inconfort également dans toute position prolongée sollicitant l’articulation coxo-fémorale
Après la douleur vient l’examen de la hanche à la recherche de raideur et perte d’amplitude
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sur quoi repose le diagnostic de la coxarthrose ?
Diagnostique repose sur la perte d’amplitude et les manœuvres FABER, LAGUERRE et FADIR.
Les premiers mouvements limités sont la rotation interne et l’abduction, alors que la flexion est souvent longtemps conservée lors de l’évolution de la maladie.
Parfois il existe une attitude vicieuse antalgique : le flexum. Ce flexum cliniquement peut être compensé par une hyperlordose lombaire mais apparait après des années de dégénération articulaire
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A quoi fait penser une limitation franche et brutale de la flexion de hanche ?
L’apparition brutale d’une limitation franche de la flexion de hanche appelle une pathologie bien plus grave et à investiguer
(ex du prof : grosse douleur, grosse perte d'amplitude en flexion --> fx de la tête fémorale par insuffisance vue en arthro-IRM)
30
Quelle est la position antalgique de la hanche arthrosée ?
flexum + abduction + rotation externe
+ inflexion lat/antéflexion du coté atteinte si très atteint = Démarche de Duchenne
31
A quoi correspond la démarche de Duchenne ?
Démarche de Duchenne : le patient se penche sur le côté atteint et en se courbant dessus car :
- Hypercontracture des flexeurs de hanche (++ psoas)
- En rapprochant de la hanche atteinte il rapproche son centre de gravité et limité le bras de levier et ainsi la douleur
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Que cherche-t-on à l'examen clinique quand on suspecte une coxarthrose ?
pq pas la démarche de Duchenne
Signe de Trendelenburg - faiblesse du moyen fessier par non utilisation
amyotrophie du moyen fessier
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Quel cliché est effectué en première intention lorsque le diagnostic de coxarthrose est suspecté ?
La radiologie du bassin et/ou de hanche (face et profil bilatéral (ou faux profil de Lequesne)) doit être faite en première intention lorsque le diagnostic est suspecté afin de bilanter l'articulation coxo-fémorale :
Deux possibilités de défauts : mauvaise couverture du cotyle et obliquité du col fémoral.
34
Quels sont les 4 signes radiologiques face à une coxarthrose ?
On retrouve 4 signes radiologiques :
* Un pincement de l’interligne articulaire non uniforme, généralement bilatéralement, (1), le plus fréquent est supéro-externe et le moins fréquent est le postéro-interne.
* Des ostéophytes (2) sur le bord du cotyle (supéro-externe le plus souvent), le col anatomique, la fovea capitis, la face inféro-interne de la tête (rare) ;
* Des kystes sous-chondraux (3),
et sclérose sous-chondrale
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Donner les étiologies d'une coxarthrose précoce ?
- Coxa plana
o Aplatissement de la tête fémorale
o Séquelle de LCP
o La coxa plana est indolore
o Cependant, elle entraine généralement, plusieurs années voire quelques dizaines d’années après sa survenue, une arthrose précoce qu’il est nécessaire de traiter
o Il n’existe pas de traitement spécifique de cette anomalie
- Coxa valga
o Déformation de l’extrémité supérieure du fémur, caractérisée par une ouverture excessive de l’angle cervico-diaphysaire (angle formé par le col du fémur et la diaphyse)
o La coxa valga peut être congénitale (associée, par exemple, à une DDH) ou acquise (due à une fracture du col fémoral)
o Indolore, elle peut cependant provoquer une claudication mais, surtout, elle occasionne généralement plusieurs années, voire quelques dizaines d’années après sa survenue, une arthrose précoce qui doit être traitée
o Le seul traitement de la coxa valga est chirurgical : il consiste à rétablir un angle normal entre le col du fémur et la diaphyse
- Coxa vara
o Déformation de l’extrémité supérieure du fémur, caractérisée par une fermeture excessive de l’angle cervicodiphysaire (angle formé par le col du fémur et la diaphyse)
o La coxa vara peut être congénitale ou acquise, à la suite d’une fracture du col fémoral ou d’une affection de l’enfance, l’épiphysiolyse de la tête du fémur
o Indolore, elle peut cependant entraîner une claudication
o A long terme (au bout de quelques années, voire quelques dizaines d’années), elle occasionne généralement l’apparition d’une arthrose précoce, qui doit être traitée
o Le seul traitement de la coxa vara est chirurgical : il consiste à rétablir un angle normal entre le col du fémur et la diaphyse
Autres causes :
- Ostéonécrose de la tête fémorale
- Différence de longueur de jambe supérieure à 1,5cm du côté de la jambe longue (mais généralement bilatéral mais plus du côté long) on retrouve de l’arthrose
- Accident, trauma sur mb inf
- Surmenage sportif : lésions labrales et conflits ostéoarticulaires
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En résumé, comment poser le dx de la coxarthrose ?
Poser le dx de coxarthrose :
- Anamnèse : localisation de la douleur, age du patient, périmètre de marche de hanche et claudication de hanche (premiers pas)
- Marche : attitude antalgique, boiterie, démarche de Duchenne, trendelenburg
- Amplitudes : diminution des amplitudes de mouvement de totation interne > abduction > extension > flexion
- Examen neuro négatif
- Examen orthopédique : FABER, FADIR, LAGUERE
- Palpation : contracture psoas, douleur rectus femoris, région peri-trochantérienne et contracture glutéale
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Quelles pathologies retrouvent-on dans les coxopathies péri articulaires ?
- tendinopathie
- bursite
- capsulites associées
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Donner les coxopathies péri articulaires principales : (x7)
- Tendinopathie du moyen fessier
- Bursite trochantérienne
- Bursite ischiatique
- Tendinopathie des adducteurs
- Tendinopathies antérieures (psoas rectus femoris)
- Capsulite rétractile
- Hanche à ressaut (hanches qui craquent)
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Quelle tendinopathie de la hanche est la plus fréquente ?
La tendinopathie du moyen fessier
40
Qui est le patient typique présentant une tendinopathie du moyen fessier ?
++ femme entre 40 et 55 ans, en surpoids, déconditionnée physiquement. Parfois le sportif, marcheurs du dimanche ou les non sportifs habitués au piétinement.
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Quels sont les signes cliniques de la tendinopathie du moyen fessier ?
Signes cliniques
- Douleurs autour du grand trochanter, irradiant sur la face antéro-externe
- Douleur de type mécanique au début, prenant une tendance inflammatoire car le patient se plaint de douleurs lors qu’il dort sur le coté homolatéral à la lésion, et pouvant le réveiller la nuit, notamment lorsqu’il est couché dessus
- Elle se déclenche surtout à la marche ou à la course à pied
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Comment est la mobilité de la hanche dans le cas d'une tendinopathie du moyen fessier ?
La mobilité passive de la hanche est conservée malgré une douleur, lors de la rotation externe ou interne, en passif. Il n'y a généralement aucune perte d'amplitudes de mouvements.
Généralement pas de douleurs dans l’aine
Dx facilement à différencier
Aucune perte d’amplitudes car +++ tendineux
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Comment reproduire la douleur d'un tendinopathie du moyen fessier ?
Reproduction de la douleur à la pression sur le grand trochanter ainsi que lors de l’abduction résistée (tester des deux côtés +++)
44
Que voit-on à l'imagerie face à une tendinopathie du moyen fessier ?
la radiographie, normale ou éventuellement visualisation de calcification supérieure à proximité du grand trochanter ;
* A l'ultra-son, possibilité de visualisation d'une plage inflammatoire sur le tendon du muscle moyen-fessier, et parfois une bursite associée
* L'IRM est le meilleur examen, et permet d'identifier immédiatement la tendinopathie, une lésion possible associée du tendon mais rare, et une bursite.
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Quel traitement pour la tendinopathie du moyen fessier ?
- Tt médical – AINS, antalgique, infiltration, repos relatif …
- Tt chiro
- Rééducation active
- Ondes de choc
Son traitement est délicat, long, associé à de nombreuses rechutes.
Sa prise en charge nécessite un investissement du patient avec des exercices quotidiens et un traitement manuel sur le long terme.
L’infiltration de cortisone echo-guidée a une efficacité à court terme.
La physiothérapie en piscine est souvent efficace en complément de la chiropraxie
Les ondes de choc sont efficaces avec ou sans calcifications
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Associée à une bruite trochantérienne, on appelle une tendinopathie du moyen fessier .. ?
Associée à une bursite trochantérienne, on parle de tendino- bursite du moyen fessier
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comment caractériser la douleur d'une tendino-bursite du moyen fessier ? Qui est le patient type ? Comment se fait le diagnostic et le traitement?
antéro-latérale de la cuisse
Bien que la cause soit mécanique, le rythme peut être inflammatoire avec des réveils nocturnes.
Le diagnostic est surtout clinique, le traitement à base de rep os, AINS, physiothérapie, puis rééducation. L'infiltration de cortisone est possible.
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Quelle est la localisation de la tendinopathie des ischio-jambiers ?
La douleur est fessière basse et augmente en position assise
Elle est en barre le long du pli fessier ; et peut irradier à la face postérieure de cuisse, donnant un pseudo syndrome sacro-iliaque voire sciatique avec une douleur par étirement passif des muscles ischio-jambiers
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Comment la douleur peut-elle être reproduite dans le cas de la tendinopathie des muscles ischion-jambiers ?
Douleur reproduite par pression sur l’ischion ;
L’étirement passif, par flexion de hanche et extension du genou est douloureux : signe de Lasègue faussement positif ;
La contraction isométrique contrariée, par flexion contrariée de jambe sur cuisse est-elle aussi, douloureuse
Si elle est associée à une tendinopathie, on parle alors de tendino-bursite ischiatique
Ex : dx de la déchirure musculaire, douleur référée en plein milieu de la cuisse
50
Quelle est la localisation de la tendinopathie des adducteurs ? Qui est concerné ?
La douleur est isolée ou compliquée par une pubalgie (enthésopathie branche pubienne inférieure)
Douleur sur la face interne de la cuisse, associée parfois à une pubalgie
Les sportifs, cavaliers, footballeurs en ont souvent
On retrouve parfois une pubalgie suite à l’accouchement
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A quoi correspond la tendinopathie antérieure ?
On retrouve la tendinopathie du psoas : douleur face antérieure du bassin, dans la région de l’ASIS, sa localisation est supérieure au pli de l’aine.
52
Comment mettre en évidence une tendinopathie antérieure ?
. Sa mise en écidence clinique est simple = stretching du psoas, palpation musculaire et déclenchement d’une douleur similaire à la pression, contre-résistance en flexion de hanche.
++ footballeur
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Comment différencier la tendinopathie du psoas a celle du rectus femoris ?
A bien différencier de la tendinopathie du tendon du rectus femoris : douleur située dans le pli de l’aine, interne, parfois associée à une irradiation face antérieure de la cuisse.
Souvent chez les personnes qui pratiquent le fitness. Mise en évidence par le stretching quadricipitale douloureuse, tendon du rectus femoris douloureux dans l’aine, à la contre résistance en extension de la jambe
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Qu'observe-t-on comme limitation dans le cas d'une capsule rétractile ?
Observation d’une limitation en actif, passif et résistée
Lors de la phase chaude, le repos et l’abstention thérapeutique manuelle sont de mises ;
L’articulation coxo-fémorale passe rapidement en phase froide, avec enraidissement articulaire dans tous les plans
55
Citer les 4 types de hanche à ressaut.
Externe latérale : bandelette ilion-tibiale sur le grand trochanter dans les mouvements de rotation interne/externe + snap antérieur dans les mouvements de flexion/extension
(si douleur c'est surement une bursite trochantérienne)
Antérieure : tendon se l'ilii-psoas sur l'éminence iliopectinée, reproduit pdt le mouvement actif de flexion/extension, profond et non visible
Postérieur : conflit entre tendon du biceps fermoirs et tubérosité ischiatique
Intra-articulaire :
Lésion labrale possible ou tendon-bursite assiciée: Douleurs
pas de tt si aucune douleur
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Comment s'explique le conflit fémoro-acétabulaire de hanche ?
Conflit entre la jonction de la tête/col du fémur et le bord antérieur du cotyle:
effet CAME et effet PINCER
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A quoi correspond l'effet CAME ?
il y a un méplat à la jonction tête/col du fémur qui vient en flexion de hanche créer une zone d'hyperpression localisée sur le cartilage de la paroi antérieure du cotyle.
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Quel type de lésions entraine l'effet CAME?
Les mouvements répétés de flexion vont être à l’origine d’un délamination puis de clapets mobiles du cartilage antéro-externe ou externe de la cotyle.
Ces lésions cartilagineuses peuvent s’accompagner d’un kyste du bourrelet ou d’un kyste intra-osseux
Sur le fémur, il existe une irritation du cartilage au niveau de la tuméfaction qui peut à la longue devenir un ostéophyte.
Les lésions du bourrelet ne surviennent qu’après et témoignent de lésions avancées.
Il est important de bien se souvenir qu’au début de l’évolution, tout le dôme du fémur et la majeure partie du cartilage du cotyle sont intacts.
La bosse qui est à l’origine du problème n’est pas un ostéophyte mais une véritable dysplasie de la tête fémorale
Les ostéophytes ne vont survenir qu’après et majorer le conflit.
La lésion de la partie antérieure du cartilage cotyloidien va ensuite s’aggraver, puis les signes d’arthrose se précisent.
Si l’absence de sillon à la face antérieure, et un labrum généralement peu impacté.
Si l’absence de sillon à la face antérieure du col est à l’origine de la plupart des conflits, l’existence d’une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante peut être aussi un facteur déclenchant.
En principe, le cotyle humain regarde en avant d’environ 25°.
59
A quoi correspond l'effet PINCER ?
La paroi trop couvrante de l'acétabulum favorise une limitation de la flexion de la hanche et contribue à l'apparition d'un conflit
possible ressaut
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Quelles sont les causes principales de conflit par effet PINCER?
La coxa profunda et la rétroversion de la partie supérieure de la cotyle sont les principales causes de conflit par effet tenaille.
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Quel types de lésions pour l'effet PINCER ? Quelle limitation ?
La flexion est limitée car la paroi antérieure de la cotyle est trop proéminente et le col vient buter sur le labrum.
Les lésions sur le cartilage sont plus diffuses, mais se limitent à une petite zone au-delà du labrum.
Les ossifications du labrum sont plus fréquentes.
La tête peut se décoapter/se subluxer et entraîner des lésions postérieures sur la tête du fémur
Quand il prédomine, ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures.
Dans l’effet « tenaille », les lésions sur le cartilage restent proches du labrum et ne s’étendent pas dans le cotyle.
- C’est le labrum qui souffre le plus
- Le conflit lui est principalement postérieur entrainant des lésions cartilagineuses moins diffuses donc mais principalement postérieure
- Ce conflit est bien plus présent chez la femme, généralement à partir de 30-35 ans.
62
Quelle est la présentation clinique d'un patient avec un CFA ?
Sportif mais également chez le non sportif : souvent des sports ou l’articulation est soumise à de grandes amlitudes en flexion : arts martiaux surtout, footbal, danse, rugby etc
Les douleurs ne vont d’abord survenir qu’après des efforts violents et prolongés
Généralement dans le pli de l’aine, parfois début plus interne au regard de l’insertion des adducteurs
La marche est normale, pas de boiterie, douleur positionnelle notamment chaises basses avec une flexion de la hanche
Craquement, pseudo-blocage habituel
63
Quelles types de perte d'amplitudes observent-on à l'examen de la hanche avec une CFA ?
Examen de la hanche proche de la normal : aucune perte d’amplitudes de hanche
Il faut noter que dans la plupart des cas, il existe une diminution douloureuse de la rotation interne de hanche en extension et plus particulièrement en flexion
Dans le cas le plus caricatural, la simple flexion de hanche impose la mise en rotation externe
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Quels sont les deux tests cliniques de référence pour diagnostiquer une CFA ?
Deux tests cliniques de référence
On retrouve toujours ou presque une douleur inguinale provoquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal : FADIR TEST (A) dans un conflit antérieur (CAME)
Le deuxième test de référence est APPREHENSION TEST (B), avec mise en extension de la hanche associée à une rotation externe puis interne dans un conflit postérieur (PINCER)
Ceci traduit le plus souvent des lésions de la paroi antérieure du cotyle ou une lésion du bourrelet pour le FADIR test, et une lésion plutôt postérieure pour l'apprehension test.
Pas de destruction cartilagineuse avancée qui entrainent des ostéophytes donc mobiles mais généralement, le FADIR sera +
65
Sur quoi se base le diagnostic de CFA ?
Diagnostic sur la base de critères anamnestiques, cliniques et des examens radiologiques complémentaires.
La présence seule d’images radiologiques en faveur d’un CFA n’est pas suffisante pour pouvoir poser un diagnostic précis comme défini dans l’étude de Hack et coll., qui a retrouvé, lors de la pratique d’une IRM sur 200 jeunes volontaires asymptomatiques, que 14% d’entre eux présentaient des anomalies radiologiques typiques d’un CFA.
L’étude de Kaplan et coll. Confirme que l’histoire complète, l’examen physique et l’analyse critique des indicateurs radiologiques clés devraient être entrepris avant la sélection des patients pour un traitement chirurgical
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Traitement pour CFA ?
Repos, des anti-inflammatoires et, si possible, une modification de l’activité sportive incriminée
Thérapie manuelle : soulager le patient de diverses irritations tendineuses qui accompagnent souvent cette pathologie, ainsi que de renforcer la musculature pelvienne et abdominale.
Chirurgie : Le CFA peut assez souvent être traité par une chirurgie arthroscopique ou par chirurgie classique. Alors qu’il y a quelques années encore, les indications à l’arthroscopie de la hanche étaient restreintes au débridement du labrum, à la chondroplastie et à la synovectomie, elle a évolué très rapidement ces dernières années. Elle associe les avantages d’une procédure minimalement invasive à l’efficacité du geste chirurgical. Des études ont démontré un taux de complications très bas et un retour au sport plus rapide en cas de chirurgie arthroscopique.
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Quelle est la cause d'une lésion du labrum coco-fémorale ?
La lésion du labrum peut-être soit traumatique, soit conséquente d’une malformation initiale de l’articulation coxo-fémorale, comme dans un conflit fémoro-acétabulaire
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Comment faire le dx d'une lésion du labrum coxo-fémoral ?
Son diagnostic est souvent un diagnostic d’exclusion, venant en fin de réflexion clinique
Il se diagnostique uniquement par IRM ou arthro-IRM de hanche sur des douleurs atypiques et profondes de hanche, principalement dans l’aine, sans diagnostic, sur des radiographies standards normales
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Comment évolue l'ostéonécrose avasculaire ?
Elle atteint plutôt l'homme jeune, en période d'activité, unilatérale au début, mais elle se bilatéralise dans plus de 50% des cas.
L’ostéonécrose se définit comme la mort cellulaire des composants de l’os : moelle hématopoïétique et graisseuse, trabécules osseux.
Perturbation de la circulation intra-osseuse de la tête fémorale avec phénomène ischémique.
Physiopathologie vasculaire de la nécrose pas toujours clairement établie sauf quand elles sont secondaires à une fracture du col fémoral.
Entraine une prothèse de la hanche
70
Quelles théories sont impliqués dans l'OA?
Différentes théories :
- Osseuse : micro-fractures, diminution activité ostéoblastique
o Facture de fatigue de l’os sous chondral : multiples fractures trabéculaires, sillon fragilisation, dépassement du seuil de résistance, fracture, nécrose.
o Diminution de l’activité ostéoblastique : différenciation des cellules souches en adipocytes avec diminution du nombre d’ostéoblastes, augmentation du contenu lipidique de la moelle osseuse, augmentation de la pression intra-médullaire, diminution du débit sanguin, nécrose.
- Vasculaire : obstruction par micro-embols (lipidiques), micro- thromboses (drépanocytose), bulles (plongeurs), chirurgie, traumatisme.
- Autres: cytotoxicité, facteurs génétiques
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Quelles étiologies pour l'OA ?
- Trauma : ischémie d’origine macro-vasculaire
- Embolie graisseuse
- Embolie gazeuse
- Cytotoxicité
L'ischémie d'origine micro-vasculaire, soit par :
* Embolie graisseuse (CORTICOTHERAPIE, ALCOOLISME, hyperlipidémie),
* Embolie gazeuse (maladie des caissons, plongeurs),
* Cytotoxicité (radiothérapie, chimiothérapie, maladie de Gaucher).
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Quelle évolution pour l'osténécrose aseptique ?
Les conséquences de ces différents phénomènes seraient une augmentation de la taille des cellules graisseuses de la moelle osseuse venant comprimer les vaisseaux sanguins et créant ainsi une ischémie du tissu osseux constituant la tête fémorale.
Cette hypovascularisation survient sur un terrain osseux fragilisé.
Ceci aboutit à l’effondrement d’une partie plus ou moins importante de la tête fémorale
Évolution rapide :
Le diagnostic est difficile mais il ne faut pas le rater : la clinique se manifeste par des douleurs de type mécanique dans le pli de l'aine, d'apparition progressive. Mais progressivement, les douleurs deviennent continues, avec réveils nocturnes, et une boiterie handicapante à la marche.
La nécrose peut être asymptomatique à ces débuts.
Attention à l’atteinte bilatérale, mais principalement unilatéral
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Quelle présentation clinique pour l'OA ?
- Idiopathique, mais très souvent associé à un plusieurs facteurs de risques
- Plus chez l’homme que chez la femme (>35 ans)
- Douleur (signe le plus fréquent) dans le pli de l’aine, parfois irradiation face antérieure de la cuise
- La rot int est très douloureuse
- Une boiterie s’installe progressivement, avec douleur principalement en charge sur la hanche atteinte, réveils nocturnes fréquents
74
Quels facteurs prédisposants pour l'OA ?
Facteurs prédisposants
- Traumatisme,
- Corticothérapie,
- Radiothérapie,
- Alcoolisme,
- Diabète,
- Hyperuricémie;
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Quels signes radio pour l'OA ?
- Stade 0 : clichés normaux
- Stade 1 : changements mineurs : déminéralisation localisée à la tête fémorale avec cerne d’ostéo-condensation périphérique
- Stade 2a : ostéoporose + sclérose, kystes tête fémorale, diminution espace articulaire : DDX numero 1 avec coxarthrose
- Stade 2b : apparition d’une ligne claire sous-chondrale (crescent sign)
- Stade 3 : perte de sphéricité de la tête fémorale (step defect), aspect hétérogène de la tête
- Stade 4 : stade d’arthrose secondaire avec destruction de la tête, pincement et irrégularité de l’interligne, ostéophytose et atteinte du cotyle. Très destructrice
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Quel examen est le plus sensible pour la détection précoce de l'OA ?
L'I.R.M. est l'examen de détection le plus sensible au stade précoce : l'ostéonécrose se caractérise par un liseré d'hyposignal (bande noire en T1 et en T2) limitant la zone de nécrose. Ce liseré traduit la réaction sclérotique à la limite de l'os sain et de l'os nécrosé. On peut également trouver un épanchement articulaire, une anomalie du signal du reste de la tête fémorale en rapport avec un œdème.
Entre les signes cliniques et les signes radiologiques, il y a au minimum 6 semaines ;
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A quoi correspond l'ostéoporose transitoire ?
C’est une affection rare qui entraine une perte de densité osseuse du fémur proximal
Épidémiologie : Homme d’âge moyen, femme enceinte3ieme trimestre, ou directement post-partum
Différentes hypothèses : micro-traumatismes répétés, dysfonction parathyroïdienne chez la femme enceinte
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Comment s'organise la clinique de l'ostéoporose transitoire ?
La clinique s’organise en 3 phases :
1) Douleur inguinale d’apparition brutale, possible irradiation face ant de la cuisse
2) Ostéoporose tête, col, péri-trochantérienne visualisable à la radio aucune atteinte de l’espace articulaire
3) Résolution naturelle de la symptomatologie en 6 à 12 mois
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Quels Ddx pour l'ostéoporose transitoire ?
: AVN, fracture de stress, ostéoporose primaire, CRPS, infection
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Quel tt pour l'ostéoporose transitoire ?
Traitement : Repos, surveillance, abstension thérapeutique manuelle dans la région, traitement médicamenteux anti-ostéoporose (référer au chirurgien orthopédique ou rhumatologue)
