Hc acute en suacute nierinsufficiëntie en nefropathologie

Question 1

Nefron opbouw

Answer 1

Glomerulus: vaatkluwen voor filtratie van plasma
Tubulus: om filtraat aan te passen. Stoffen resorberen en afvalstoffen blijven achter

Question 2

Acuut nierfalen

Answer 2

Uren-dagen. Urinesediment is normaal (geen eiwitten of erytrocyten).
ATN, postrenale aandoeningen, TIN en TMA

Question 3

Subacuut nierfalen

Answer 3

Dagen-weken. RPGN

Question 4

Chronisch nierfalen

Answer 4

Weken-jaren.Glomerulonefritis, ADPKD, TIN, renovasculaire aandoeningen en diabetische nefropathie

Question 5

Prerenale aandoeningen

Answer 5

Problemen met aanvoer van bloed naar de nier. Renale cellen blijven nog in leven, maar functioneren minder goed. Onderverdelen in systemische oorzaak (bloeding of sepsis) of lokale oorzaak (vernauwing nierarterie bijv.)

Question 6

Renale aandoeningen

Answer 6

Onderverdelen in
- glomerulair: aandoening van de capillairen of aandoening glomerulus zelf
- Tubulair: acute tubulaire necrose en acute interstitiële nefritis

Question 7

Postrenale aandoeningen

Answer 7

Obstructie urineleiders door bijv. grote prostaat of nierstenen

Question 8

Hoe kan acuut nierfalen worden ingedeeld in verschillende niveaus

Answer 8

Via RIFLE classificatie (Risk, Injury, Failure, Loss en End-stage). Eerste 3 geven ernst van nierfalen aan, de andere 2 de outcome. Indeling maken op basis van mate van stijging van plasmacreatinine of mate diurese. Als mate van nierfalen toeneemt, neemt mortaliteit ook toe.

Question 9

Acute tubulaire necrose (ATN)

Answer 9

Meest voorkomende oorzaak acute nierinsufficiëntie.
Presenteert zich met episode van hypotensie (door sepsis of grote bloeding). Diagnose stellen op basis van:
- Urine-onderzoek: osmolariteit van urine is hier laag, terwijl Na hoog is. Geen preoteïnurie of erytrocyturie.
- Gebrek aan respons op toedienen via vocht door infuus. Door nierfunctiestoornis zijn cellen niet meer instaat om water en zout vast te houden. Want bij renaal probleem reageert iemand wel goed op vulling.
Behandelen door circulatie optimaliseren

Question 10

Acute tubulo-interstitiële nefritis (TIN)

Answer 10

Ontstaat meestal als gevolg van allergische reactie op bepaalde medicijnen (antibiotica of NSAID bijv.). soms sprake van infectie of auto-immuunziekte.
Presentatie: koorts, huiduitslag, eosinofilie en leukocyturie
Diagnose stellen door urinesediment en klinische presentatie
Behandelen door staken verdachte middel, soms steroïden toedienen.

Question 11

Trombotische microangiopathieën (TMA)

Answer 11

Zeldzaam. Verzamelnaam van ziekten met stolsels in kleine vaten. Presentatie met hemolytische anemie, achteruitgang nierfunctie, trombocytopenie en orgaanschade als gevolg van aantasting kleine vaten in organen.
Diagnose op basis van labwaarden: creatinine, Hb, trombocyten, LDH.
Therapie hangt af van onderliggende oorzaak. Als infectie: afwachtend beleid. Als (maligne) hypertensie: antihypertensiva. Behandeling met plasmaferese bij aHUS of probleem in stollingssysteem.

Question 12

subacute nierinsufficiëntie

Answer 12

rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN). Basaalmembraan glomerulus is aangetast. Zo kunnen erytrocyten, plasma en eiwitten in ruimte van Bowman lekken, die reageert via proliferatie en fibrose. Kapsel van Bowman wordt opgevuld en kan dan hele glomerulus dichtdrukken.
Optijd behandelen is vaak volledig reversibel, anders verbindweefseling en ontstaat nierinsufficiëntie en is dialyse nodig.

Question 13

Anti-GBM-glomerulonefritis

Answer 13

Antistoffen binden aan glomerulair basaalmembraan (anti-GBM). Komt met name voor bij jonge mannen tussen 20-40. Basaalmembraan niet lijkt veel op die van long, soms dan ook daar ontstekingen. Gaat gepaard met ophoesten van bloed en dyspnoe: Goodpasture-syndroom.
Diagnose: dysmorfe erytrocyten in urinesediment. Nierbiopt en immuunfluorescentie en serologie.
Behandelen met plasma exchange.

Question 14

Immuuncomplexglomerulonefritis

Answer 14

Complexen gevormd van antistoffen die aan antigenen binden. dat blijft in filter van glomerulus hangen en geeft granulaire neerslag.
Plaats en grootte van neergeslagen complexen kunnen iets zeggen over onderliggende aandoening: IgA-nefropathie (immuuncomplexen lopen vast in mesangium), membraneuze nefropathie (complex loopt vast aan buitenkant filter), postinfectieuze nefropathie (grote complexen aan buitenkant basaalmembraan) en lupusnefritis (grote complexen aan binnenkant basaalmembraan)
Diagnose door aanwezigheid van eiwitten en erytrocyten in urine en nierbiopt.
Behandelen door immunoglobulineproductie remmen door toediening steroïden en syslofosfamide.

Question 15

Pauci-immuunglomerulonefritis

Answer 15

Zeldzaam. Meest voorkomende vorm: granulomatosis met polyangiitis (GPA). Gekenmerkt door vasulitis.
Presentatie: systemische klachten (koorts, malaise), afwijkingen van huid (purpura, noduli), afwijkingen longen (ophoesten bloed o.a.), afwijkingen hart (hartritmestoornissen, pericarditis, myocarditis), arthralgie en mononeuritis multiplex (schade 1/meer perifere zenuwen)
Diagnose via urinesediment
Behandeling: plasmaferese in combi met steroïden en cyclofosfamide.

Question 16

Immunofluorescentie

Answer 16

Kleuren kan op antilichamen. IgG zie je bij anti-GBM-nefritis en syndroom van Goodpasture en IgA bij IgA-nefropathieën.

Question 17

Opbouw normale nier

Answer 17

Epitheel proximale tubulus is hoogcilindrisch en bevat veel cytoplasma. Via LM zie je vernauwd lumen.
Distale tubulus bevat kubisch epitheel en weinig cytoplasma, lumen is dan duidelijk zichtbaar. Kleine bloedvaatjes liggen in schors, in glomeruli zijn kluwen capillair zichtbaar. Merg bevat dunnere tubuli (lus van Henle, distale tubuli en dunne bloedvaatjes) en heeft daardoor gestreept uiterlijk. Aan merg is moeilijker te zien waardoor nier minder goed functioneert.

Question 18

Glomerulus filtratie

Answer 18

Bedekt door podocyten met primaire en secundaire uitlopers. Tussen de secundaire vindt filtratie plaats.
Capillair aan binnenkant is bekleed met gefenestreerd endotheel, vloeistof kan daar doorheen. Capillairen worden bij elkaar gehouden door het mesangium en podocyten. Kapsel van Bowman is aan binnenkant ook bekleed met epitheel, aan de buitenkant ligt pariëtale epitheel. Epitheel op capillairen heet viscerale epitheel.

Question 19

Barrières die gepasseerd moeten worden door deeltjes

Answer 19

• Fenestratie in endotheel
• Basaalmembraan
• Uitlopers van podocyten

Question 20

Nefrotische nefropathie

Answer 20

Alleen proteïnurie, GFR wordt in stand gehouden.
Subepitheliaal probleem. Immuuncomplexen kunnen bijv. ophopen op plek waar eerst podocytvoetjes zaten. Podocyt wordt opgetild, eiwitten kunnen lekken. IgM of IgG gaan aan elkaar plannen complement wordt geactiveerd, toxisch voor epitheelcellen. Eiwitten lekken masaal.

Question 21

Nefritische nefropathie

Answer 21

Nierfunctiestoornissen en/of sedimentafwijkingen. Probleem is subendotheliaal. Immuuncomplexen worden direct zichtbaar voor immunoglobulines in plasma en voor ontstekingscellen, worden actief op endotheel oppervlak, waardoor endotheel ziek wordt. Doorbloeding neemt af, nierfunctiestoornissen ontstaan, dan activatie RAAS, waardoor kans op hypertensie.
Ook beschadigingen capillair wand. Kans dat ontstekingscellen in urine komen en kans op eiwitverlies

Question 22

Glomerulaire afwijkingen

Answer 22

• Mesangiale proliferatie
• Endocapillaire proliferatie
• Extracapillaire proliferatie
• Membraneus patroon
• Segmentale glomerulosclerose

Question 23

Mesangiale proliferatie

Answer 23

Mesangiale cellen nemen in aantal toe en liggen in clusters bij elkaar tussen capillairlissen.
Capillairen zijn kleiner door verdrukking en doordat matrix veel ruimte heeft ingenomen.
Zichtbaar bij diabetische nefropathie
Leidt to hematurie

Question 24

Endocapillaire proliferatie

Answer 24

Basaalmembraan aan buitenkant raakt verdubbeld door neerslaan immuuncomplexen. Endotheelcellen willen eigen basaalmembraan dus maken een nieuwe-> dubbel basaalmembraan. Lumina capillairen worden heel klein hogere bloeddruk en minder filtrerend oppervlak, leidt tot nierfunctieverlies.
Ontsteking in capillairen-> actief urinesediment
chade aan endotheel of GBM–> actief sediment, nierfunctiestoornissen (nefritisch syndroom)

Question 25

Extracapillaire proliferatie

Answer 25

Bloed komt in ruimte van Bowman, is enorme ontstekingsprikkel. Dan ontstaat epitheliale proliferatie en monocyten influx. Capillairen worden dichtgedrukt en nauwelijks herkenbaar. Glomerulus functioneert minder goed en eGFR neemt enorm af.

Question 26

Membraneus patroon/ membraneuze glomerulopathie

Answer 26

Basaalmembraan glomerulus heeft aan buitenkant afzettingen, spikes. Geen proliferatie, capillairen zijn open.
Spikes gevolg van subepitheliaal neerslaan van immuuncomplexen, geeft wel massaal eiwitverlies (nefrotische nefropathie).

Question 27

Segmentale glomerulosclerose

Answer 27

Als aantal epitheelcellen aan buitenkant van glomerulus ziek worden is kans op segmentale sclerose (deel verlittekend, de rest blijft functioneel). Op plek waar epitheelcel ziek wordt is stuk kaal basaalmembraan, adhesie als het in contact komt met kapsel van Bowman.

Question 28

Acute tubulusnecrose

Answer 28

Vaak gevolg van toxische geneesmiddelen of afname nierperfusie door bijv. sepsis waardoor ischemie ontstaat. Cellen sterven af. Cellen zwellen op, lumina gaan verloren en cellen laten los van basaalmembraan

Question 29

Tubulo-interstitiële ontsteking

Answer 29

Als dat gebeurt stoppen glomeruli met filtreren. Als nefron niet goed meer kan werken neigt lichaam ertoe om nefron af te sluiten. Massale influx ontstekingscellen. Oedeem ontstaat en tubuli worden dichtgedrukt. Ook veel eosinofiele granulocyten.

Question 30

Interstitiële fibrose

Answer 30

Als langer problemen in glomerulus of tubulo-interstitium. Verlittekening van ruimte tussen tubuli. Basaalmembraan verdikt. Glomeruli gaan kapot en tubuli worden atrofisch.

Question 31

Typische verschijnselen van RPGN

Answer 31

Vocht vasthouden, algemeen ziek voelen, fors verhoogd serumcreatinine en gezwollen nieren op echo (acuut ontstekingsproces).

Question 32

Microscopie RPGN

Answer 32

• Celproliferatie in kapsel van Bowman (cellular crescents), 2 of meer lagen cellen
• Samengedrukte capillairen
• Uitgebreide liswandnecrose in glomeruli
• Dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders (hogerop in nefron is bloed in urine gekomen)
• Erytrocytencilinders, ontstaan als bloed geconcentreerd wordt
• Tekenen van fibrose in interstitium

Question 33

3typen extracpillaire glomerulonefritis

Answer 33

Type 1 RPGN: aanwezigheid anti-GBM
Type 2 RPGN: aanwezigheid immuuncomplexen (IgA-nefropathie, postinfectieuze glomerulonefritis (C3c en IgG) en lupusnefritis)
Type 3 RPGN: ANCA-geassocieerde vasculitis.

Question 34

Kenmerken membraneuze glomerulopathie

Answer 34

Oedeem, schuimende urine, verhoogd albumine in urine, iets verhoogd creatinine en verlaagd albumine in plasma.
Bij nierbiopt zie je gaatjes in basaalmembraan (door neerslaan immuuncomplexen).

Question 35

Acute tubulusnecrose

Answer 35

Tubulaire aandoening waarbij glomerulaire filtratie is afgenomen. Kan mogelijk komen door combi van factoren
- Tubulaire obstructie, leidt tot drukstijging in tubulus, dan geen/minder drukverschil met glomerulus waardoor GFR daalt
- Terugdiffusie van voorurine door tubulusepitheel (bekledende cellaag in tubulus is verdwenen. Dan netto minder effectieve glomerulaire filtratie
- Tubuloglomerulaire feedbacksysteem wordt actief. Signaal naar juxtaglomerulair apparaat, dan vasoconstrictie en GFR daling.

Question 36

Acute/subacute nierinsufficiëntie

Answer 36

Geeft in bloed altijd verhoogd ureumgehalte en verhoogd plasma creatinine

Question 37

Acute tubulusnecrose kenmerken

Answer 37

-Is prerenaal door hypotensie (bijv. door bloeding). Aanvoer naar nier is verstoord (prerenaal door renaal)
Symptomatologie: oligurie, snel ontstaan en hypotensie
Bloed: verhoogd plasmacreatinine en ureum en hyperkaliëmie
Urine: hoog natrium, lage osmolariteit. Urineonderzoek geeft voldoende info.
Behandelen: eerst hypotensie oorzaak aanpakken, circulatie optimaliseren. Dan vocht en zoutintake optimaliseren

Question 38

Acute tubulo-interstitiële nefritis

Answer 38

Door medicatie (NSAID) of infectie/inflammatie-> prerenaal probleem
Symptomen: oligurie, redelijk snel ontstaan (dagen) en hypotensie
Bloed: verhoogd plasmacreatinine en ureum
Urine: laag Na, hoge osmolariteit (dus tubuli werken nog)
Behandelen: stoppen NSAID en antibiotica

Question 39

Door welke 2 hormonen wordt de samenstelling van urine beïnvloed

Answer 39

ADH: als reactie op hypotensie wordt o.i.v. ADH veel water terug geresorbeerd, urine krijgt dan hoge osmolariteit
Aldosteron: wordt vrijgemaakt door activatie van RAAS als reactie op lage bloeddruk in glomerulus. Zorgt voor hogere mate van Na terugresorptie in distale tubulus en verzamelbuis. Na in urine wordt dan laag, dus ook meer water terugresorptie.

Question 40

Postinfectieuze glomerulonefritis

Answer 40

Na infectie. Symptomen: oedeem, normale bloeddruk, donkere urine.
Bloed: verhoogd creatinine.
Urine: erytrocyten, erytrocytencilinders en eiwitten (proteïnurie duidt op renale afwijking)
Als het gaat om immunologische nasleep van infectie en oorspronkelijke infectie al voorbij is. Hoef je niet echt actie te ondernemen.

Question 41

Acute nierinsufficiëntie door HUS

Answer 41

Door endotoxinen van E. coli. Symptomen: initieel diarree met bloedbijmening, oligurie, vaak op kinderleeftijd. Renale en pre-renale oorzaak
Bloed: verhoging van: creatinine, ureum reticulocyten en LDH. Verlaging van: normaal K, Hb en trombocyten.
Infectie is self-limiting, alleen supportive care nodig. Bloedtransfusie kan overwogen worden als Hb te laag is en kliniek er aanleiding toe geeft. acute dialyse als overbrugging wanneer stijging van K of longoedeem optreedt.

Question 42

Tubulo-interstitiële nefritis

Answer 42

Bij geneesmiddelenreactie. Symptomen: eerst allergische kenmerken, enkeloedeem en hypertensie. Renaal probleem
Bloed: eosinofielen.
Urine: oesinofiele granulocyten en erytrocytencilinders.
Staken verdachte middel.

Question 43

Niersteenlijden en nefrotoxiciteit

Answer 43

Symptomen: koliekpijn en eventuele kenmerken van infectie of sepsis. Post-renale oorzaak
Bloed: verhoogd plasma creatinine. Leukocyten bij infectie
Urine: mogelijk tekenen UWI of erytrocyturie
Als urosepsis (ontstaan door stilstaande urine) antibiotica toedienen. En als bijwerkingen optreden van nefrotoxiciteit dan stoppen.

Question 44

Granulomatose met polyangiitis (GPA)

Answer 44

Symptomen: algehele malaise, gewrichtsklachten, hypertensie, oedeem en ontstekingen KNO-gebied.
Bloed: verhoogd creatinine en ureum, ANCA
Urine: dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders, proteïnurie. Renaal probleem
Aanvullend onderzoek: nierbiopt, immuunofluorescentie pauci-immuun.
Steroïden en cyclofosfamide om immuunglobuline productie te remmen. Plasmaferese kan ook en acuut dialyse bij zeer hoge bloeddruk en sterk verhoogde bloedwaarden.

Question 45

Nierarteriestenose

Answer 45

Symptomen: cardiovasculaire risicofactoren, souffle over grote vaten en naast navel. Pre-renaal probleem
Bloed: verhoogd plasma creatinine
X-thorax: overvulling.
Contra-indicatie voor voorschrijven ACE-remmers
Staken ACE-remmers. Stenose verhelpen door dotteren of stentplaatsing en aanpassen levensstijl.

Question 46

Schade aan podocyt

Answer 46

verstrijking/verdwijning van podocytvoetjes. Presentatie met proteïnurie, zonder ontstekingscellen en geen hematurie. Immunofluorescentie geeft geen resultaten en LM ook niet. Heet minimal change disease.
Behandel met prednison.