HC's week 11: De metabole thermostaat: hypothalamus – hypofyse – schildklier as Flashcards
(127 cards)
1
Q
waardoor wordt hyperthereoidie veroorzaakt?
A
door antilichamen die de TSH receptor op de schildkliercel stimuleren (ziekte van Graves)
2
Q
waardoor wordt hypothereoidie veroorzaakt?
A
door antilichamen die de TSH receptor blokkeren of door een destructie van schildklierweefsel (ziekte van Hashimoto).
3
Q
waarvoor kan jodiumdeficientie zorgen?
A
cretinisme en schildklierfunctiestoornissen
4
Q
Wat is thyreotoxicose?
A
een verzamelnaam van een overmaat aan schildklierhormoon in het bloed met de bijbehorende symptomatologie. Zo’n schildklierhormoon exces kan veroorzaakt worden door een te hard werkende schildklier (hyperthyreoïdie) of door een destructie van de schildklier,
5
Q
welke vormen hyperthyreoïdie heb je?
A
ziekte van Graves (auto-immuun hyperthyreoïdie), het toxisch multinodulaire struma, en het toxisch adenoom ( toxische nodus)
6
Q
Hoe behandel je iemand met primaire hyperthyreoïdie?
A
- Medicamenteus met behulp van een schildklierperoxidase remmer (methimazol, propylthiouracil) Hier is het van belang dat er verschillen bestaan tussen de medicatie keuzes en doseringsschema’s in de USA en Europa / Nederland
- Radiotherapie met radioactief jodium (131I)
3.Chirurgie
7
Q
Wat is de ziekte van Graves?
A
Hyperthyroïdie
Schildklier wordt gestimuleerd door antistoffen die de productie van de schildklier aanzetten
8
Q
Wat is block and replace therapie?
A
Tegelijkertijd met medicatie de gehele schildklier platleggen en schildklierhormoon geven met supplementen
–> dit doe je een jaar/anderhalf jaar lang en dan stop je acuut, bij 50% zijn de klachten dan over
- Hoge dosis strumasol nodig of titratie nodig
9
Q
Wat gebeurt er bij een hypothyreoïdie en bij een hyperthyreoïdie?
A
Hypo: koude intolerantie, droge huid, moeheid, trage hartslag, gewichtstoename, spierzwakte, obstipatie
Hyper: hitte intolerantie, vochtige huid, moeheid, snelle hartslag, gewichtsverlies, spierverlies, diarree
10
Q
Wat wordt er geproduceerd in de hypothalamus-hypofyse-schildklier-periferie as en wat doen deze stoffen?
A
T4 wordt uitgescheiden door de schildklier en is het schildklierhormoon, het is inactief (pro-hormoon)
- T4 zorgt voor terugkoppeling naar de hypofyse en hypothalamus doordat het lokaal wordt omgezet naar T3 en de afgifte van TRH/TSH onderdrukt
- T4 kan worden omgezet in de actieve vorm T3 (in de lever) door dejodering van een jodide in de buitenring, wat effect heeft op hart, vetweefsel, bot en spier
11
Q
Hoe vindt de opname van jodium in de thyrocyt plaats (1e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
A
Opname door transporteiwit NIS (natrium-jodide-symporter) in het basolaterale membraan van de thyrocyt
- Cotransport van I- met 2 Na+ de cel in (elektrogeen transport)
- Transport is ATP afhankelijk (Na/K-ATPase) voor ophoping jodide veroorzaken, want concentraties jodide in weefsel:serum zijn 25-400x
- NIS bevat 13 transmembraandomeinen
- Proces wordt gestimuleerd door TSH (er ontstaan meer NIS) en lage concentraties jodide
- Ook CIO4-, TcO4- (nucleaire geneeskunde) en SCN- kunnen door NIS worden opgenomen (competitors/liganden)
11
Q
Wat is een normale schildklierfunctie en wanneer is er sprake van een primaire hypothyreoïdie of -hyperthyreoïdie?
A
TSH: 0,4-4,3 mU/l
Vrij T4 (FT4): 11-25 pmol/l
–> serum TSH is een gevoeligere indicator voor schildklierhormoonwerking
Primaire hypothyreoïdie: FT4 omlaag, TSH omhoog
Primaire hyperthyreoïdie: FT4 omhoog, TSH omlaag
11
Q
hoe is de schildklier opgebouwd
A
Ligt in de hals en is opgebouwd uit follikels; follikelepitheelcellen (thyrocyten) die het colloïd omgeven
- In het colloïd synthese van T4; T4 bevat 4 jodide ionen en is dus een essentieel bestanddeel (schaars sporenelement) van dit pro-hormoon, inname via brood, zout en vis
- Aan de buitenkant de circulatie en aan de binnenkant eiwitrijke vloeistof
12
Q
in welke stappen vindt de synthese en secretie van het schildklierhormoon plaats
A
- opname jodium in thyocyt
- afgifte jodide aan colloid
- jodering van tyrosine
- koppeling van jodotyrosine
- T4 secretie
12
Q
Hoe vindt de koppeling van jodotyrosines plaats (4e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
A
Bestaat uit 2 stappen, beide gekatalyseerd door TPO (hierdoor goede target voor medicatie omdat ze in TPO zitten en de werking blokkeren):
1. Oxidatie van DIT: 2 DIT + H2O2 –> 2 DIT* + 2 H2O
2. Koppeling van DIT: 2 DIT* (ene is de donor diiodotyrose (geeft deel af) en andere acceptor) –> T4 + DHA (dehydroalanine = restproduct)
Hierbij zit het tyroxine nog steeds gekoppeld aan thyroglobuline, ze worden opgeslagen als colloïd in het follikel en blijven hier tot het gejodeerde Tg gehydrolyseerd wordt
13
Q
Hoe vindt de afgifte van jodide aan het colloïd plaats (2e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
A
Gebeurt waarschijnlijk door het pendrin kanaal, omdat het aan de andere kant van de follikelcel gesynthetiseerd wordt
- Passief proces
- Niet helemaal duidelijk of het deze wel is
13
Q
Hoe vindt de jodering van tyrosine plaats (3e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
A
In het hoofdbestanddeel thyreoglobuline (Tg) wordt jodide gebouwd, TPO is telkens de katalysator
Eerst wordt jodium geoxideerd: I- + H2O2 + 2 H+ –> I+ + 2 H2O (H2O2 wordt geleverd door enzym DUOX door NADPH + O2 –> H2O2)
Hierna:
1. 1 jodide wordt ingebouwd in thyreoglobuline waardoor 3-iodotyrosine (MIT) ontstaat (jodide bindt aan tyrosine residuen) en een H+
2. 1 jodide wordt ingebouwd in MIT waardoor 3,5-diiodotyrosine (DIT) ontstaat en een H+
14
Q
Hoe vindt de T4 secretie plaats (5e stap in synthese en secretie van het schildklierhormoon)?
A
Vindt in een aantal stappen plaats:
1. Endocytose van het colloïd met daarin gejodeerde thyreoglobuline in de cel, gestimuleerd door TSH
2. Fusie van vesicles met lysosomen die het Tg afbreken tot afzonderlijke aminozuren d.m.v. hydrolyse, T4, DIT en MIT ontstaan
3a. DEHAL kan DIT en MIT joderen zodat jodium opnieuw gebruikt kan worden
3b. T4-release is gemedieerd via transporters en komt in het cytosol van de follikelcel terecht, hierna directe uitscheiding of omzetting naar T3 via dejodering
4. Secretie via MCT8 (specifieke schildklierhormoon transporter) over het membraan waarbij 99,97% van T4 gebonden is aan bindingseiwit (albumine, TTR, TBG), 0,03% T4 vrij aanwezig is en 0,3% van T3 vrij aanwezig is (dit is beschikbaar voor biologische activiteit)
15
Q
hoe vindt de TSH signaaltransductie plaats?
A
via een G-eiwit gekoppelde receptor- binding zorgt voor verhoging cAMP en calcium in cel
- resultaat is verhoogde secretie schildklierhormoon en groei en proliferatie van cel
16
Q
Wat is er aan de hand bij een patiënt met de ziekte van Graves?
A
Antistoffen tegen de TSH-receptor in het lichaam –> stimuleren de TSH-receptor in afwezigheid van TSH en hierdoor chronische stimulatie waardoor er meer groei, proliferatie en uiteindelijk struma komt
Er ontstaat heel veel T4 waardoor negatieve terugkoppeling opgevoerd wordt en geen TSH meer wordt geproduceerd
17
Q
Hoe wordt uit T4 het actieve T3 en het reserve T3 gevormd
A
Actieve T3: ontstaat bij de dejodering (verwijderen jodium-atoom) van de buitenring, als ook de binnenring wordt gedejodeerd ontstaat T2
Reserve T3: ontstaat bij de dejodering van de binnenring, als ook de buitenring wordt gedejodeerd (geïnactiveerd) ontstaat T2
–> dejodering onder invloed van dejodases
18
Q
Wat zijn de effecten van actief schildklierhormoon (T3) in de periferie?
A
T3 receptoren in de celkern die binden op het DNA en zo kunnen zorgen voor stimulatie/remming van genexpressie
Afhankelijk van:
- Transport: hoeveel schildklierhormoon de cel in komt
- Metabolisme: als de cel direct alles afbreekt is er minder activiteit
- Productie: hoeveel door de schildklier wordt geproduceerd
19
Q
welke verschillen typen dejodases zijn er?
A
D1: voornamelijk activerend (T4 –> T3) en beetje inactiverend (rT3 –> T2) dejodase
D2: uitsluitend een buitenring dejodase, doet alleen activatie
D3: uitsluitend een binnenring dejodase, doet alleen remming
20
Q
Wat is selenocysteïne (U) en welke rol speelt het?
A
Een aminozuur dat alle dejodases bevatten (1 v.d. 250-280 aminozuren van een dejodase)
–> codeert normaal voor het stopcodon (nu niet omdat het mRNA een lange staart (secis element) bevat) en wordt dus normaal niet door DNA gecodeerd
Bij een defect in het inbouwen van selenocysteïne krijg je dus afwijkende schildklierwaardes
21
Wat zijn de klinische symptomen van de Ziekte van Graves (ZvG)?
Het gevolg van teveel productie van schildklierhormoon (hyperthyreoïdie), klachten:
- Hartkloppingen, nerveus, gewichtsverlies, warm (zwegen)
- Hyperpigmentatie, dun haar
21
Hoe vindt het transport van schildklierhormoon in de cel plaats?
Gebeurt door specifieke schildklierhormoon-transporteiwitten (MCT8)
- Er zijn 15-20 verschillende soorten; variatie zit in of ze voornamelijk T3/T4 opnemen/secreteren, in welke weefsels ze zitten, hoe specifiek ze zijn, etc.
- Bijv. MCT8 is belangrijk in de hersenen voor opname van T4 en minder in de periferie
21
Wat gebeurt er bij het Allan-Herndon-Dudley syndroom (ADHS)?
Mutatie in het MCT8 gen en hierdoor inactivatie van het schildklierhormoon transport door MCT8
- Bij mannelijke patiënten (X-gebonden)
- Hebben een verhoogd T3 in het serum, verlaagd T4 en verhoogd T3/T4
- Neurologische defecten; centrale hypotonie, beperkt hoofd omhoog houden, distale hypotonie, beperkte cognitieve ontwikkeling, geen spraak, vertraagde myelinering (te weinig schildklierwerking in de hersenen)
- Lichamelijke defecten; erg klein, zeer laag lichaamsgewicht, verminderde spiermassa, snelle hartslag (teveel schildklierwerking in de periferie)
21
Wat is het verschil tussen centrale en perifere tolerantie?
Tijdens ontwikkeling worden aan T-lymfocyten (thymus) en B-lymfocyten (beenmerg) geleerd om tolerant te zijn tegen lichaamseigen antigenen, tolerant zijn bestaat uit 2 componenten:
- Centrale tolerantie: alle lymfocyten die potentieel lichaamseigen componenten gaan herkennen worden verwijderd (apoptose)
- Perifere tolerantie: controle door regulatoire T-lymfocyten die zorgen dat lymfocyten gericht tegen lichaamseigen componenten niet geactiveerd worden
Verlies van tolerantie leidt tot een auto-immuunziekte, dit kan komen door genetica of omgevingsfactoren
22
Waartegen beschermt het immuunsysteem en in welke 2 delen is het opgedeeld?
Gevaren van buitenaf: bacteriën, virussen en parasieten (ziekteverwekkers)
Gevaren van binnenuit: tumoren
Maken onderscheid tussen lichaamseigen (zelf) en lichaamsvreemd (non-zelf)
Opgedeeld in aangeboren en verworven en gebruik van andere cellen met specifieke receptoren, antistoffen, complement en cytokinen
22
Wat zijn de meest voorkomende auto-immuun schildklierziektes en wat houden deze in?
Hashimoto’s thyroiditis (HT)
Ziekte van Graves (ZvG)
–> uiteindelijk gaan ze intefereren in de hypothalamus-hypofyse-schildklier as
23
Wat zijn de klinische symptomen van Hashimoto’s thyroiditis (HT)?
Het gevolg van te weinig productie van schildklierhormoon (hypothyreoïdie), klachten:
- Traag, snel moe, gewichtstoename, koud
- Accumulatie van matrix glycosaminoglycanen in weefsel; vergrote tong, verdikte huid, oedeem in gelaat
23
Wat zijn systemische auto-immuunziekten en wat zijn orgaanspecifieke auto-immuunziekten?
Systemische auto-immuunziekten: elk orgaan in het lichaam kan hierbij aangedaan zijn, bijv.:
- Systemische lupus erythematodes (SLE)
- Reumatoïde artritis
- Systemische sclerose
Orgaanspecifieke auto-immuunziekten: 1 specifiek orgaan is aangedaan
- Diabetes mellitus type-1
- Auto-immuun hepatitis
- Auto-immuun schildklierziekten –> meest voorkomende orgaanspecifieke AIZ (5% van de totale populatie)
23
Wat is een struma en wat zijn veel voorkomende oorzaken?
Een vergrootte schildklier (in het Engels ‘goiter’)
Vaak voorkomende oorzaken:
- Auto-immuun thyreoïditis
- Goedaardige knobbels
- Kwaadaardig schildklierlijden
- Ontsteking van de schildklier
24
Wat zijn omgevingsrisicofactoren voor auto-immuun schildklierziekten?
Voedsel-inname van jodium; grote inname, meer jodium residuen in thyreoglobulilne maakt Tg meer immunogeen en herkenbaar voor T-lymfocyten
Roken; verhoging risico op Graves, remming op (ernstige) Hashimoto
Infectie: HepC en Borrelia burgdorferi (lyme) brengen structuren tot expressie die lijken op de TSH-receptor
Stressvolle levensgebeurtenissen; activatie HPA-as –> Th2-skewing –> auto-antistof productie / immuunsuppressie (ISP) –> herstel ISP en immuun-rebound –> immuunhyperactivatie –> veroorzaken AIZ
24
Hoe is de pathofysiologie van Hashimoto thyreoïditis?
Forse infiltratie van T- en B-lymfocyten en andere immuuncellen in de schildklier
Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten tegen Tg en TPO
Schildkliercomponenten komen in lymfeklieren, presentatie aan auto-reactieve CD8+/CD4+ T-lymfocyten –> inductie van schade aan thyrocyten wat leidt tot een hypothyreoïdie
Soms blokkerende auto-antistoffen tegen de TSH-receptor
Er is heel veel schade aan het klierweefsel te zien
- Direct door auto-reactieve cytotoxische T-cellen
- Th1-cellen scheiden cytokinen uit die macrofagen in het schildklierweefsel stimuleren
- Auto-antistoffen tegen TPO binden aan receptoren waarna de natural killer cel bindt en wordt geactiveerd –> scheidt granula uit en zorgt voor apoptose
24
wat is het verschil tussen de ziekte van Graves en foetale neonatale Graves
Tijdens het 3e trimester worden IgG antistoffen van de moeder naar het kind getransporteerd (kind kan het zelf nog niet maken) via de placenta voor bescherming tegen pathogenen –> antistoffen tegen TSH-receptor zijn IgG type en worden dus mee getransporteerd en hierdoor deregulatie van de schildklier van de baby
- Gebeurt in 1-5% van de zwangerschappen bij een patiënt met ZvG –> in 20% leidt het tot intra-uteriene vruchtdood
- Ontwikkelt zich in het 3e trimester met klachten; verhoogde hartslag, rusteloosheid, versnelde ademhaling, struma en groeiachterstand
- Immunoglobulines binnen 3-12 weken na geboorte afgebroken, wel tot die tijd behandeling nodig; schildklierremmende medicatie (thioamides) en adrenerge bètareceptor blokkers
24
Hoe zijn de volgende laboratoriumwaardes bij Hashimoto en de ziekte van Graves:
- TSH
- T4, T3
- TPO Ab (auto-antistoffen)
- Tg Ab
- TSH-R Ab ?
Bij een hele vroege Hashimoto thyreoïditis patiënt met een nog intacte schildklier die kapot gaat krijg je een hele grote schildklierhormoon release wat lijkt op de ziekte van Graves
Hoe meer schade aan de schildklier, hoe hoger de auto-antistof-waardes zijn
24
hoe is de pathofysiologie van ziekte van Graves
Minimale infiltratie van T-lymfocyten in de schildklier en ongeveer geen B-lymfocyten
Beperkte schildklier schade
Aanwezigheid van T-cellen die de TSH-receptor herkennen en stimuleren
Auto-antistoffen tegen Tg en thyroïd peroxidases (mindere mate meespelend)
Auto-antistof tegen schildklier activatie (TSH-receptor)
25
Wat is Graves’ opthalmopathie en wat zijn de risicofactoren?
Combinatie van oedeemvorming rond de ogen, exophthalmus (naar voren komen), ontsteking, corneale ulceraties en uiteindelijk blindheid
–> vervelend beeld en slecht te behandelen
–> vorm met volumetoename van orbitale vetweefsel en vorm met volumetoename oogspieren en compressie van n. opticus
Risicofactoren:
- Geslacht: man:vrouw = 1:5, bij mannen 4x ernstiger beloop
- Roken: verhoogd kans op GO ontwikkelen x7/8
- Polymorfismen: bepaalde genen zijn ermee geassocieerd
- Ernst opthalmopathie hoger bij hogere TSH-receptor stimulerende antistoffen
25
Wat zijn genetische risicofatoren voor een auto-immuun schildklierziekte (AISZ)?
Geslacht: man:vrouw = 1:8-10
ZvG: 50% heeft familieleden met een auto-immuun schildklierziekte
ZvG concordantie voor een monozygote tweeling is 35% en een dizygote tweeling 3%
Polymorfismen in bepaalde genen (TSHR, Tg, HLA-DR3, CTLA4, PTPN22, CD40); kleine genmutaties zijn geassocieerd met de ontwikkeling van AISZ
26
Uit welke symptomen bestaat het syndroom van Graves?
Hyperthyreoïdie
Struma
Opthalmopathie: proptosis (25-50%), ontwikkelt een deel van de mensen met Graves
Dermopathie: pretibiaal myxoedeem (1-5%), ontwikkelt een deel van de mensen met opthalmopathie met Graves
26
Wat is de pathofysiologie van Graves’ ophthalmopathie?
Er is een ontsteking in het spierweefsel met T-lymfocyten en een toename van het aantal orbitale fibroblasten (proliferatie) in het bindweefsel
–> fibroblasten brengen TSH-receptor tot expressie –> bij auto-antistoffen tegen de TSH-R zal er activatie zijn om een ontstekingsreactie te bewerkstelligen en zorgen voor een zwelling van weefsel
- Er is verhoogde productie van hyaluronan en collageen en een toename van adipocyten
27
Hoe is de behandeling van Graves ophthalmopathie (GO)?
Goed controleren van hyperthyreoïdie: voorkomen grote fluctuaties
Dan afhankelijk van de ernst:
- Milde GO; afwachtend beleid, evt. selenium supplementatie
- Matig-ernstige GO: corticosteroïden (remmen ontsteking) en rehabilatieve chirurgie (normaliseren aanblik gelaat)
- Visusbedreigende GO: hoge dosis corticosteroïden en operatief decompressie
Het kan ook met intraveneuze immunoglobulines (IVIG), cyclosporine, octreotide, biologicals (anti-TNF, anti-B-cellen) of orbitale radiotherapie
–> belangrijk dat TSH-antistoffen bij activatie van TSH-receptor ook IGF-1 receptoren stimuleren –> teprotumumab remt IGF-1 en kan dus ook hyaluronan productie remmen
27
Wat is jodium en waar zit het allemaal in?
Sporenelement waarbij inname via voedsel erg belangrijk is
Dagelijkse behoefde is 150 microgram en tijdens zwangerschap 200-250 microgram
- Natuurlijk zit het in zeevis, schaaldieren, zeewier en een beetje in melk en eieren
- Het wordt toegevoegd in NL aan keukenzout en bakkerszout (voor bijv. brood)
- Het zit ook in medicijnen als amiodaron (75.000 microgram) of in contrastvloeistof voor medische beeldvorming
27
Wat is de pathofysiologie van een jodiumdeficiëntie?
Eerste fase: jodium tekort –> jodium pomp (NIS) gaat harder werken en TSH stimulatie –> groei schildklier (struma)
Tweede fase: jodium tekort –> schildklier gaat preferentieel T3 produceren (ten koste van T4) –> T4 afhankelijke organen krijgen minder T4 (o.a. de hersenen bij baby’s)
28
Wat gebeurt er bij een jodiumdeficiëntie (die steeds erger wordt) en hoe wordt deze gemeten?
Begin: teruglopende jodiumexcretie: struma ontwikkeling doordat de schildklier alle jodium gaat proberen op te nemen
Daarna: hypothyreoïdie: schildklier kan niet genoeg jodium opnemen om te verwerken
Ernstige vorm: cretinisme (ernstige congenitale hypothyreoïdie) door een ernstig jodiumtekort met klachten als gestoorde lengtegroei, mentale retardatie, geen spraak/gehoor, oedeem in het gelaat en ascites
Wordt gemeten a.d.h.v. mg iodide/24uurs urine –> want jodium wordt vooral via de nier (klein deel via de feces) uitgescheiden en dit is een maat voor de hoeveelheid jodium in het lichaam
29
Wat is congenitale hypothyreoïdie?
Een hypothyreoïdie bij baby’s waardoor de hersenen vaak nog niet goed ontwikkeld zijn
- Klachten als; niet zelfstandig staan/zitten, niet praten, geen tekenen van mentale retardatie
- Maakt kans op volledig herstel bij snelle start behandeling met voldoende schildklierhormoon suppletie
29
Wat zijn symptomen en klinische tekenen van een hypothyreoïdie?
Symptomen: koude intolerantie, obstipatie, moeheid, zwakte, dyspnoe bij inspanning, gewichtstoename, cognitieve achteruitgang, depressiviteit, geheugenstoornissen, droge huid, heesheid, spierpijn en tintelingen
Klinische tekenen: myxoedeem (non-pitting –> typische klacht door glycosaminoglycanen stapeling), periorbitaal oedeem, vertraagde achillespees reflex, dikke tong, bradycardie, pleuravocht, pericardvocht, ascites en spierzwakte
–> niet typische symptomen en niet alle patiënten hebben alle symptomen
30
Wat is de samenhang met een jodiumdeficiëntie in verschillende werelddelen en met het IQ?
In delen van de wereld waar te weinig jodium beschikbaar is zal de prevalentie van een struma hoger zijn
Bij langere tijd blootstelling aan kleine hoeveelheden jodium en dan opeens meer kan zorgen voor een hyperthyreoïdie
Een inadequate jodiumstatus tijdens de zwangerschap is negatief gerelateerd aan het IQ (ook aan miskramen en pre-eclampsies)
31
Wat zijn oorzaken van een primaire hypothyreoïdie (door de schildklier zelf veroorzaakt)?
Congenitaal: 1:1200 in NL
- Schildklier aanlegstoornissen
- Schildklier dyshormonogenese
Verworven: 2-3% in NL
- Auto-immuun thyreoïditis (Hashimoto)
- Thyroïditis (ontsteking schildklier, viraal, post-partum) (eerst hyperthyreoïdie en daarna hypothyreoïdie)
- Radioactief jodium
- Thyroïdectomie
- Externe radiotherapie
- Medicatie (lithium, amiodarone)
32
Wat zijn oorzaken van een secundaire hypothyreoïdie (door de hypofyse veroorzaakt)?
Hypofysair (geïsoleerde) hypothyroïdie
Sheehan’s syndroom
Hypofyseadenoom
Suprasellaire oorzaken
–> wel zeer zeldzaam
33
Hoe is de diagnostiek bij een hypothyreoïdie?
Altijd het TSH meten en je kunt ook het FT4 meten
- TSH hoog, FT4 laag: primaire hypothyreoïdie
- TSH normaal, FT4 laag: secundaire hypothyreoïdie, TSH normaal omdat het geglycosyleerd is en hierdoor het TSH minder biologisch actief is
34
Hoe is de behandeling van een hypothyreoïdie?
Het geven van levothyroxine (Thyrax/Euthyrox) in een dosis van 1,7 microgram/kg/dag
- Is een synthetische vorm van schildklierhormoon (T4)
Startdosis is afhankelijk van de leeftijd (lagere startdosis bij oudere patiënten) en na 6 weken na het worden opgehoogd met 25-50 microgram/dag
- T4 heeft een halfwaardetijd van 1 week dus eerst steady state bereiken
35
Hoe is het klachtenbeloop na therapie van hypothyreoïdie?
Bij het geven van een hogere dosering zullen bloedwaarden sneller normaliseren –> echter geen effect op de klachten, want alle weefsels moeten gewend raken aan de nieuwe schildklierhormoon-normaalwaarde waardoor klachten nog weken/maanden aan kunnen houden
36
Wat moet je doen met je behandeling van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap?
hCG (zwangerschap) heeft in hoge doseringen een TSH-achtige werking –> hierdoor verhoogt het de [vrije T4] waardoor [TSH] daalt –> daarom vanaf 4-6 weken na de bevruchting (bij positieve zwangerschapstest) bij een hypothyreoïdie de dosis met 25-50% verhogen waarbij een hoog-normaal FT4 en een laag-normaal TSH (binnen normaalwaarden) wordt nagestreefd –> elke 4 weken controle tot halverwege, dan elke 6 weken controle
–> na de bevalling de dosis T4 weer verlagen en na 6 weken een controle
36
Hoe is de schildklierfysiologie tijdens de zwangerschap?
Tijdens de zwangerschap een verhoogde behoefte aan schildklierhormoon door:
- Forse stijging in TBG-spiegels door hogere oestrogeen spiegels waardoor meer eiwitbinding van T4 en minder FT4
- Toegenomen verdelingsvolume
- Verhoogd transport en metabolisme door de placenta
- Foetale behoefte aan schildklierhormoon
Foetale schildklier ontwikkeling aan het eind van eerste trimester –> tot die tijd verhoogde T4 spiegel (veroorzaakt door verhoogde hCG spiege)
37
Wat is het verschil tussen thyreotoxicose en hyperthyreoïdie?
Thyreotoxicose: teveel aan het schildklierhormoon in het bloed, niet altijd het gevolg van een hyperthyreoïdie kan bijv. ook door een ontsteking of teveel inname –> nettere mannier om het te zeggen
Hyperthyreoïdie: de schildklier werkt te hart, leidt tot een thyreotoxicose
38
Wat zijn de klinische tekenen en symptomen van een hyperthyreoïdie?
Vermoeidheid
Gewichtsverlies
Warmte intolerantie
Overmatig transpireren
Snelle, onregelmatige pols
Agitatie (nervositeit)
Warme, vochtige huid
Kortademigheid bij inspanning
Snelle darmpassage
Tremor aan de vingers
39
Wat zijn oorzaken van een thyreotoxicose?
Morbus Graves (50%)
Thyroïditis (teveel schildklierhormoon uitgestort in het bloed)
Hete nodus (toxisch adenoom)(5%) (behandeling met I-131 therapie)
Toxisch multinodulair struma (35%)
Jodium geïnduceerd en minder voorkomend:
- Hyperemesis gravidarum (zwangerschapsbraken) (0,2%)
- Struma ovarii
- Factitia (exogeen)
- TSHoma
40
Hoe is thyreotoxicose te diagnostiseren bij een verdenking hierop?
Serum TSH meten: is bij een primaire hyperthyreoïdie laag en als het normaal is i.c.m. een passend klinisch beeld denken aan secundaire hyperthyreoïdie
TSH-receptor antistoffen meten: om de ziekte van Graves aan te tonen of uit te sluiten, hele hoge sensitiviteit en specificiteit
–> bij een negatieve TSH-R Ab:
- 123-I scintigraphy: radioactief jodium dat alleen door de schildklier wordt opgenomen, bij een warme (veel) opname is het normaal of M. Graves (verhoogde uptake), bij thyreoïditis is er geen opname of ook als iemand net contrastvloeistof heeft gehad, gemixt bij een multinodulair struma en een hete nodus bij toxische nodus
- Autoantibodies: verhoogd bij ziekte van Graves
41
Met welke middelen is de ziekte van Graves te behandelen?
Thyreostatica: remmers van de synthese
- Strumazol: voorkeur, altijd bij de start
- Propylthiouracil (PTU): 1% kans op hepatotoxiciteit, maar bij zwangerschap geïncideerd
Anders:
- Bètablokkers: menen minder opgejaagd laten voelen
- Radioactief jodium (I-131): vernietiging schildklierweefsel door bètastraling, definitieve therapie
- Thyreoidectomie: verwijdering schildklier, pas als je het medicamenteus niet onder controle krijgt of bij vrouwen met een actieve zwangerschapswens en uitwerking van radioactief jodium niet mogelijk is
42
Wat zijn de milde en ernstige bijwerkingen van thyreostatica?
Thyreostatica worden over het algemeen goed verdragen met soms wat jeuk klachten, hiervoor kun je antihistaminica geven
–> heel soms ook veranderende smaak/reuk, misselijk/diarree of gewrichtspijnen
Zeldzame maar levensbedreigende bijwerking is Agranulocytose; 1-5/1000, bij koorts (>38 C) en keelpijn acuut leukocyten checken, vaak in de eerste maanden van behandeling
Ook kans op leverfalen; iets vaker bij PTU
43
Hoe verloopt de behandeling van thyreotoxicose met thyreostatica?
Block-and-replace (in NL); gehele schildklier remmen en de juiste dosering toedienen, patiënten 1-1,5 jaar behandelen en daarna acuut stoppen met thyreostatica zodat de schildklier het hopelijk weer normaal overneemt, wel afhankelijk van ernst van leeftijd, FT4, TSH-R en struma 16-68% kans op een recidief
Titratie: schildklier een beetje te remmen zodat je precies goed zit, bij zwangerschap, borstvoeding en ouderen (toxisch multinodulair struma), meer in opkomst
44
Hoe is de behandeling van thyreotoxicose met radioactief jodium en wat zijn de bijwerkingen?
Dosering is pas na maanden actief; dus mensen eerst instellen op een block-and-replace, hierna even stoppen voor toediening radioactief jodium, daarna nog 3 maanden block-and-replace voordat het radioactief jodium werkt
Bijwerkingen: pijn in de hals, verslechtering bij Graves’ orbitopathie (toename TSH-receptor antistoffen), risico op primaire hypothyreoïdie
45
Wat zijn de indicaties en complicaties voor een thyreoïdectomie bij thyreotoxicose?
Indicaties:
- Overgevoeligheid voor thyreostatica
- Bezwaar tegen radioactief jodium
- Zwangerschap
- Groot struma
- Persoonlijke voorkeur
Complicaties:
- Hypoparathyreoïdie (0-10%)
- N. recurrens verlamming (0-4%)
- Hypothyreoïdie
46
Wanneer ontstaat een Graves’ orbitopathie en wat zijn de symptomen?
Tijdens een Graves’ hyperthyreoïdie, maar kan ook erna of ervoor
Symptomen:
- Exophthalmus (ogen naar voren)
- Diplopie (dubbel zien)
- Ooglid retractie, zwelling, roodheid
- Photophobie, brandend gevoel, tranen
- Verminderde gezichts scherpte
- Retrobulbaire pijn
- Pijn bij oogbewegingen
47
Hoe erg zijn de symptomen van Graves’ orbitopathie en hoe ontwikkelt zich dit?
Bij presentatie 50% milde symptomen; 65% spontane regressie, 20% stabiel en 15% progressief –> bij 75% geen medische interventie nodig en bij 5-6% wel omdat er opticus verdrukking of keratitis ontstaat
Onderscheidt maken tussen:
- Ernst: mild, matig-ernstig, ernstig
- Activiteit: m.b.v. CAS score, actief (inflammatie aan de gang), inactief (uitgedoofd maar door fibrose kun je alsnog uitgepuilde ogen hebben); alleen ingrijpen met immuunmodulerende medicatie als het actief is
47
Hoe is de behandeling van inactieve Graves orbitopathie?
Rehabilitatieve chirurgie: ogen recht zetten, etc.
Orbita decompressie
–> niet doen bij een actieve orbitopathie, dan heeft het geen nut
48
Hoe is de behandeling van actieve Graves orbitopathie?
Altijd: donkere zonnebril en kunsttranen geven + euthyreoidie (schildklierstatus op orde hebben)
- Milde variant: selenium 2 dd 100 mg
- Matig-ernstige variant: glucocorticoïden 12 weken intraveneus
- Ernstige variant: met spoed naar de oogarts en soms een decompressie
49
Welke nodulaire schildklierafwijkingen zijn er?
Solitaire nodus: een aangedane plek, maakt teveel hormoon of niet
- Non-toxisch
- Toxisch
Multinodulair struma: noduli in de schildklier die of teveel of geen schildklierhormoon maken
- Non-toxisch
- Toxisch
50
hoe is het verloop van thyreoiditis
1. Thyreotoxische fase: er is teveel schildklierhormoon
2. Euthyreote fase
3. Hypothyreote fase
4. Herstel euthyreoïdie: bij de meeste mensen, TSH wordt weer normaal
51
Hoe is de etiologie van een virale en een postpartum thyreoïditis?
Viraal: mensen hebben wat keelpijnklachten, koorts en een verhoogd CROP gehad –> ze hebben geen TSH-receptor antistoffen, maar wel geen opname op de I_123 schildklierscintigrafie
Postpartum: incidentie 5% en 70% op recidief bij 2e zwangerschap, geen TSH-receptor antistoffen, meestal < 3 maanden postpartum, in 10-20% een permanente hypothyreoïdie
52
Hoe is de behandeling van thyreoïditis?
1. Thyreotoxische fase: weinig te doen, want schildkliercellen zijn niet functioneel, daarom symptomatisch behandelen met bijv. een pijnstiller en elke 6 weken het TSH checken
2. Hypothyreote fase: meestal niks doen behalve in ernstige gevallen schildklierhormoon geven, counselen dat ze bij hypothyreote klachten terugkomen, jaarlijkse TSH check
53
Wat zijn de target weefsels voor schildklierhormoon?
Hart
Skeletspieren
(Bruin) vetweefsel
Bot
Hersenen
Hypofyse
54
Wat is het effect van schildklierhormoon op cardiovasculaire hemodynamiek?
Directe verhoging van slagkracht/contractiliteit (inotroop) en hartfrequentie (chronotroop)
Verhoging metabolisme, waardoor het lichaam verwarmd en er wat vasodilatatie plaatsvindt
Rechtstreeks zorgen voor vasodilatatie (verminderde weerstand) –> ondervulling –> lichaam gaat vocht vasthouden via natriumreabsorptie en het bloedvolume stijgt
–> deze effecten zorgen ervoor dat de cardiac output (HMV) verhoogd wordt
55
Wat zijn de effecten van een hyper- en hypothyreoïdie op de volgende onderdelen van het hart- en vaatstelsel:
- Systemische vasculaire weerstand
- Hartfrequentie
- Ejectiefractie
- Cardiac output
- Isovolumetrische relaxatie duur (en vulling)
- Bloedvolume ?
- verhoogd
- verlaagd
- verlaagd
- verlaagd
- verhoogd
- verlaagd
56
Hoe werkt de contractie van een cardiomyocyt?
1. Depolarisatie: kalium cel uit, natrium cel in
2. Ca2+ gaat de cel in –> [calcium]intracellulair omhoog –> stimulatie RYR-Ca2+-kanaal
3. Massale instroom Ca2+ via RYR vanuit sarcoplasmatisch reticulum (SR) het cytoplasma in
4. Ca2+ stimuleert actine- en myosinefilamenten (gereguleerd door MHC_alfa/bèta) en veroorzaakt een contractie
57
Hoe werkt de relaxatie van een cardiomyocyt?
1. Ca2+ wordt door SERCA terug gepompt in het SR wat ATP kost
2. [Ca2+]cytoplasma neemt af
3. Actine- en myosinefilamenten ontspannen en hartspier relaxeert
4. NCX zorgt voor uitwisseling van Ca2+ de cel uit en Na+ de cel in
5. Na+/K+-pomp wisselt Na+ de cel uit voor K+ de cel in
6. Ca2+ kan via een calcium-kanaal aan de omgeving worden afgegeven
58
Welk effect heeft T3 op de cardiale gen expressie bij de contractie en relaxatie van de cardiomyocyt?
Stimulatie eiwitsynthese van RYR, SERCA, NCX en MHC_alfa (snelle contractie en relaxatie)
Remming van MHC_bèta (langzame variant)
In cardiomyocyt nauwelijks omzetting van T4 –> T3 dus afhankelijk van circulerende T3 (wel inactivatie naar T2)
59
Welke invloed heeft schildklierhormoon op skeletspierweefsel?
Het stimuleert de obligate thermogenese waarbij skeletspieren een grote rol spelen, het stimuleert 2 futiele cycli (nutteloze cycli) die energie kosten en warmte opleveren:
- Calcium cyclus: in sarcoplasmatisch reticulum; Ca2+ gaat naar cytoplasma via RYR –> hierdoor activiteit van SERCA om het terug te winnen wat ATP kost en warmte geeft
- Na+/K+ cyclus: op celmembraan; meer natrium- en kaliumkanalen tot expressie die wat lekken –> hierdoor Na/K-ATPase op gang wat ATP kost en warmte geeft
59
Welke invloed heeft schildklierhormoon op (bruin) vetweefsel?
Het stimuleert de adaptieve thermogenese
- Meer bruin vetweefsel rond sleutelbeenderen en wervelkolomregio, meer bij vrouwen en meer bij dunne mensen
Normaal: energie uit nutriënten wordt gebruikt voor een protonengradiënt –> hiermee wordt ATP gesynthetiseerd (coupling –> oxidatieve fosforylering)
–> in bruin vetweefsel ook uncoupling door UCP1 (uncoupling protein 1) waarbij protonen worden teruggepompt en alleen warmte i.p.v. ATP ontstaat
60
Welke verschillende soorten UPC’s heb je en wat is het effect van het schildklierhormoon hierop?
UPC1: in bruin vetweefsel, stimulerend effect
UPC2: in hart, skeletspireren, bruin vetweefsel en nierweefsel, stimulerend effect
UPC3: in skeletspieren en bruin vetweefsel, stimulerend effect
UPC4/-4: in de hersenen, niet bekent of dit een rol speelt
61
Welke invloed heeft schildklierhormoon op het bot?
Stimuleert de botgroei (versnelde sluiting groeiplaat) en zorgt voor een lagere botdichtheid
- Hyperthyreoïdie is geassocieerd met osteoporose (verlaagde botdichtheid door oplossen)
- Hypothyreoïdie is geassocieerd met osteosclerose (verhoogde botdichtheid) en een vertraagde botgroei
–> bij beide kans op botbreuken vergroot
62
Wat zijn karakteristieken van schildklierhormoonresistentie door mutaties in de TRalfa receptor?
Belangrijkste receptor in het proces van osteoporose en osteosclerose, leidt tot:
- Afwijkende schildklierfunctie; normaal TSH, laag/laag-normaal FT4, hoog T3, laag rT3
- Milde tot ernstige psychomotorische achterstand
- Groei achterstand, verminderde botleeftijd (vastgesteld met een röntgenfoto)
- Macrocefalie, vertraagde sluiting schedelnaden
- Constipatie
- Milde anemie
63
Wat is er aan de hand bij patiënten met een bèta schildklierhormoon resistentie (RTHbèta)?
Verstoord effect van FT4 (en T3) op de hypothalamus en hypofyse waardoor negatieve terugkoppeling wordt verbroken –> hierdoor verhoogde TSH en meer T4 en meer T3 in de circulatie –> effect op organen afhankelijk van TRalfa, want organen met TRbèta zijn zelf ook ongevoeliger geworden
–> patiënten hebben een hoog FT4 en een normaal TSH
64
Wat is de rol van MCT8 in de hersenen en wat zal er gebeuren bij een mutatie hierin?
T4 en T3 kan m.b.v. MCT8 over de bloed-hersenbarrière worden getransporteerd
–> T4 opgenomen door astrocyten m.b.v. Oatp1C1 transporter –> hierna omzetting in T3 en dit beschikbaar voor neuronen en oligodendrocyten
–> T3 na opname direct beschikbaar voor neuronen en oligodendrocyten
Bij een mutatie in MCT8 kan T3 en T4 niet meer over de bloed-hersenbarrière en zal er een psychomotorische retardatie ontstaan en het Allan-Herndon-Dudley syndroom (AHDS)
65
Welke invloed heeft schildklierhormoon op de hersenen?
Belangrijk voor de hersenfunctie; stimuleert de vorming van neuronen en de groei van dendrieten en bij een tekort ontstaan depressie- en concentratiestoornissen
65
Wat is de werking van schildklierhormoon in de hypofyse?
Krijgt FT4 van de bloedbaan, hierna omzetting naar T3 (m.b.v. D2 dejodase), dit gaat de kern in en bindt aan de TR-bèta-2 receptor, hierdoor wordt de transcriptie van TSH geremd (negatieve feedbackloop)
–> in afwezigheid van T3, TSH afgeven
Dus TSH-afgifte afhankelijk van FT4 (lineaire relatie), ook bij een hyper- en hypothyreoïdie.
–> TSH is zeer gevoelig voor kleine veranderingen van FT4, daarom ook goed in diagnostiek bruikbaar
–> Na een tijdje ontstaat een evenwicht tussen TSH en FT4
66
Wat is het verschil tussen functionele en niet-functionele noduli?
Niet-functioneel (95%): geen overproductie van schildklierhormoon, bijv. adenoom, cyste, overige (inflammatoir) en/of maligne (carcinoom, lymfoom, metastase 5%) –> maligne graag uitsluiten
Functioneel (5%): autonome (‘hete’) nodus die zelf overmatige hoeveelheid schildklierhormoon produceert
67
Wat is belangrijk bij de anamnese voor een schildkliernodus?
Anamnese: familie met schildklierkanker, bestraling hals, heesheid (n. recurrens aangedaan), thyreotoxische symptomen
LO: schildklier diffuus vergroot vs. solitaire nodus vs. MNS, fixatie, wel/niet aanwezige lymfeklieren –> laatste twee grootste voorspellende waarde
Bij een palpabele nodus pas vervolgonderzoek met een TSH-meting; pas bij een normaal TSH het maken van een echografie + Fine Needle Aspiration (FNA) (als het > 1 cm is (tenzij volstrekt cysteus))
Echografie: hier vind je bij oudere mensen veel vaker noduli, want schildklier heeft de neiging om deze te vormen, maar deze zijn niet altijd relevant, dus liever eerst palpitatie –> ook incidentalomen worden niet benoemd, behalve op een FDG-PET, want anders zijn er teveel irrelevante noduli
67
Welke karakteristieken beschrijf je op een echografie van de schildklier?
Afgrensbaarheid (regulair, irregulair)
Microcalcificaties
Echogeniciteit
Compositie
Vascularisatie
Halo rond nodus
Vorm (taller than wide)
Lymfeklieren
Je beoordeeld dit met de TiRADS (thyroid imaging reporting and data system) –> punten voor kenmerken en hoe hoger aantal punten hoe hoger de verdenking op een maligniteit
67
Wat is de Bethesda classificatie?
Manier om cellen die met een FNA (soort punctie) zijn gewonnen te classificeren wereldwijd, het beleid hangt hierdoor af van de kans op dat het een maligniteit is
I -> niet diagnostisch -> 1-4% risico op maliginiteit -> herhaal FNA (beleid)
II -> benigne -> 0-3% risico op maliginiteit -> klinische follow-up (beleid)
III -> atypie of folliculaire leasie van onzekere betekenis -> 5-15% risico op maliginiteit -> herhaal FNA (beleid)
IV -> folliculaire neoplasie -> 15-30% risico op maliginiteit -> diagnostische hemithyreoidectomie (beleid)
V -> verdacht voor maligniteit-> 60-75% risico op maliginiteit -> diagnostische hemithyreoidectomie (soms totale) (beleid)
VI -> maligniteit-> 97-99 % risico op maliginiteit -> totale thyroidectomie (beleid)
68
Welke type schildklier maligniteiten zijn er en hoe is de prognose?
Gedifferentieerd: rustig biologisch gedrag
- Papillair carcinoom (PTC) (70%); 10jaars overleving >95%, bij metastases alsnog na 10 jaar 50%
- Folliculair carcinoom (FTC) (15%); 10jaars overleving >90% en bij metastases na 10 jaar alsnog 50%
Andere vormen:
- Medullair carcinoom (5-10%) –> soms ook gedifferentieerd, 10jaars overleving 65%
- Anaplastisch carcinoom (5%): bijna aller heftigste kankersoort met een verdubbelingstijd dagen/weken, overleving 0,5-1 jaar
- Lymfoom (<1%)
- Metastase (<1%)
69
Wat is de incidentie van schildkliercarcinomen?
Zeldzame aandoening
- Vrouwen 4,3/100.000
- Mannen: 2/100.000
–> incidentie neemt tegenwoordig toe, want er worden veel meer echo’s, CT’s en MRI’s gemaakt en dit terwijl de mortaliteit helemaal niet toeneemt –> er is dus overdiagnostiek wat ook leidt tot overbodige behandelingen
70
Hoe wordt een PTC/FTC schildkliercarcinoom behandeld?
Totale thyreoidectomie en afhankelijk van of de schildklieren zijn aangedaan ook een halsklierdissectie
Dit wordt gevolgd door radioactief jodium (I131) ablatie, hiermee op plekken die niet weggesneden zijn behandelen (en plekken op afstand); je doet of recombinant TSH toedienen via een injectie of mensen van schildklierhormoon onttrekken waardoor ze hypothyreoot worden –> zorgt voor een hogere TSH behoefte waardoor schildklierkankercellen jodium gaan opnemen
Na de behandeling:
- TSH suppressie (thyroxine) door iets teveel schildklierhormoon te geven; hierdoor houdt je de TSH-stimulans zo laag mogelijk (TSH initieel < 0,1 mU/L)
71
Hoe meet je het effect van de behandeling van een PTC/FTC schildkliercarcinoom?
Afbeeldend onderzoek: Echo-hals
Biochemisch: Thyroglobuline (Tg) (komt alleen in schildklier/schildklierkankercellen voor) tijdens thyroxine behandeling meten (zou niet aanwezig moeten zijn)
Dynamische risico stratificatie (DRS): na 1 jaar recombinant TSH injecteren en wordt gekeken of thyroglobuline aanwezig is, bij geen opname van thyroglobuline ben je genezen van het schildkliercarcinoom, anders;
Tg < 0,9 ng/mL laag-risico
Tg > 0,9 ng/mL niet laag-risico
72
Wat gebeurt er als een schildkliercarcinoom metastaseerd in de volgende gevallen:
- Lymfogeen vorming
- Metastase op afstand
- Tumor wordt jodium-refractair ?
Lymfogeen: resectie en radioactief jodium
Afstand: radioactief jodium
Jodium-refractair: radiotherapie, resectie/lokale therapie, tyrosinekinaseremmers geven (systemisch niveau)
73
Wat zijn de kenmerken van een medullair schildkliercarcinoom (MTC)?
Ontstaat uit parafolliculaire C-cellen
Sporadische tumoren of onderdeel van een genetisch tumorsyndroom (2 autosomaal dominante tumorsyndromen); twee verschillende soorten (MEN 2a/-b)
Hematogene en lymfogene metastasering
Maken calcitonine (differentiatie) en carcinoembryonaal antigen (CEA) (de-differentiatie)
74
Wat zijn klinische verschijnselen van een medullair schildkliercarcinoom (MTC) en hoe is de diagnose ervan?
Knobbel in de schildklier (mechanisch) of diarree (door torenhoge calcitonine)
Diagnose d.m.v. een echo, FNA, biochemie (calcitonine en CEA) en genetisch MEN2 diagnostiek
75
Hoe is de behandeling van een medullair schildkliercarcinoom (MTC)?
Lokale ziekte: totale thyreoidectomie + centrale halsklierdissectie (+ lat HKD)
Uitgebreide ziekte: chirurgie voor debulking (bij symptomen), lokale therapie, TKI (tyrosine kinase inhibitors (ZETA, EXAM, selpercatinib)) of PRRT
–> geen radioactief jodium, want het ontstaat niet uit de folliculaire cellen en alleen zij hebben een jodium-transporter
76
Wat zijn de operatie-indicaties voor het opereren aan een benigne en maligne schildkliertumor?
Benigne:
- Symptomatisch benigne nodus
- Nodus van onduidelijke aard
- Multinodulaire struma met mechanische klachten
- M. Graves (therapieresistent of zwangerschapswens)
- Thyreotoxicose
Maligne:
- Goed gedifferentieerde schildkliertumor (papillair of folliculair) (80-100% 10jaars overleving)
- Medullaire schildkliercarcinoom
- Slecht gedifferentieerde schildkliercarcinoom
- Anaplastisch schildklierhormoon (heel zelden) (0% 10jaars overleving)
77
Wat zijn operatie-indicaties voor het opereren bij een bijschildklier probleem?
Primaire hyperparathyreoïdie: oorzaak in bijschildklier zelf, teveel PTH productie –> hypercalciëmie
- 80-90% opereren bij 1 adenoom (minimaal invasieve doelgerichte operatie)
- 10-15% bij meerdere adenomen (ook conventionele halsexploratie en identificatie bijschildklieren)
- 5-10% bij hyperplasie
–> schildkliercarcinoom is zeer zeldzaam
Secundaire hyperparathyreoïdie: overmatige PTH-productie als reactie op nierfalen/stoornissen in calcium- en fosfaathuishouding –> hierdoor beide bijschildklieren verwijderen
78
Hoe is de anatomie rondom de schildklier?
Huid van de hals eraf: m. platysma en v. jugularis anterior zichtbaar
Onder m. platysma: larynx met hyoïd en thyroïd zichtbaar + m. sternocleidomastoïdeus, m. sternohyoïdeus en m. sternothyroïdeus
Schildklier zelf: om de trachea heen gekruld met linker- en rechter lob en is in het midden smal (isthmus) (soms uitloper vanuit isthmus naar boven = lobus piramidales), bevat 3 venen en 2 arteria
Bijschildklieren: achterkant schildklier, craniaal, caudaal, links en rechts
N. laryngeus recurrens: links onder aortaboog door en omhoog naar de larynx, rechts onder a. subclavia en omhoog tussen trachea en slokdarm achter de schilklier
79
Wat moet je doen voordat je gaat opereren aan de bijschildklieren?
Bepalen welke verwijderd moeten worden
–> m.b.v. echo of nuclaire beeldvorming
Bij 1 afwijkende bijschildklier een minimaal invasieve operatie en bij twijfel mogelijk een PTH-meting (meten en vergelijken met start van de operatie) uitvoeren en bij meerdere aangedane bijschildklieren evt. een conventionele halsexploratie en identificatie van alle bijschildklieren
80
Waarmee kan een primaire hyperparathyreoïdie worden weergegeven?
MIBI-scintigrafie (opname van de stof bekijken)
18F-choline-PET-CT (veel resolutie en detail)
Echo hals (altijd doen)
CT-bijschildklieren
Preoperatieve PTH-meting
81
Hoe verloopt een operatie aan de schildklier?
Incisie in de hals, 2 cm boven jugulum
Door de subcutis en de m. platysma, wond hierna openhouden
Korte halsspieren openen in de middenlijn
Bloedvaten bovenpool schildklier doornemen
Schildklierkwab uit de wond klappen
–> bescherm de n. laryngeus recurrens en laat de gezonde bijschildklieren (doorbloeding ervan ook)
82
Wat zijn de risico’s en complicaties van een schildklier verwijdering operatie?
Laesie n. laryngeus recurrens; 1-10% tijdelijk, 1-2% permanent
Hypoparathyreoïdie bij bilaterale resectie; tot 25% tijdelijk, tot 10% permanent
Zeldzaam, maar ernstig:
- Bloeding en nabloeding; kans op stikken
- Beschadiging trachea en/of slokdarm
Zeldzaam:
- Wondinfectie
83
Wat kan er in een verder gevorderd stadium van een hypocalciëmie ontstaan?
Ontstaat door een beschadiging van de bijschildklieren, want calcium speelt een rol in de actiepotentiaal van impulsen en kan krampen veroorzaken;
- Chvostek: spasmes in de masseter spier door prikkeling
- Trousseau: verkramping van de hand door het afknijpen van de bovenarm
- Hartritmestoornissen
84
wat zijn operatie-indicaties voor de bijnier
Hypercortisolisme
Feochromocytoom
Ziekte van Conn
Massa-effect/klachten van benigne bijnierlaesie (worden meestal niet zo groot voor een goedaardige tumor)
Vergrote bijnier >4cm (incidentaloom)
Verdenking bijnierschorscarcinoom
Solitaire bijniermetastase
85
Wanneer opereer je mensen met hyperaldosteronisme (ziekte van Conn) en hoe reageren ze postoperatief?
Eerst medicamenteuze behandeling, maar bijna altijd toch ook chirurgisch
- Meestal zeer kleine benigne tumoren
- M.b.v. bijniervenesampling bepalen welke bijnier is aangedaan
Postoperatief: vaak snelle correctie van kalium en trage correctie van de bloeddruk
86
Wanneer opereer je mensen met hypercortisolisme en wat is een risico postoperatief?
Meestal sprake van 1 bijnier die autonoom functioneert en teveel cortisol produceert
- Adenoom van de bijnierschors of hyperplasie
- Voor adrenalectomie altijd hypercortisolisme uitsluiten!
Postoperatief: Addisonse crisis voorkomen! hiervoor peri-operatief glucocorticosteroïden suppleren (anders cortisol keldering en geen kans om de stressreactie op te vangen)
87
Wanneer opereer je mensen met feochromocytoom en wat is een risico postoperatief?
Tumor van de bijniermerg die adrenaline, noradrenaline of dopamine produceert
- Kan benigne of maligne
- Geen invasieve diagnostiek of behandeling voordat dit is uitgesloten
- Preoperatief behandelen met alfablokkade (niet te hoge bloeddruk en heel soms bètablokkade)
Postoperatief: hypertensieve crisis voorkomen, daarom preoperatief behandelen
88
Hoe is de anatomie van de bijnier?
Rechts: 1 vene komt uit in v. cava inferior en 3 arterietakjes (vanuit aorta, diafragma en nier)
Links: 1 vene komt uit in v. renalis en 3 arterietakjes (vanuit aorta, diafragma en nier)
89
Wat is belangrijk bij chirurgie van de bijnieren en wat is het verschil tussen een open en een laparoscopische operatie?
Als eerste bijniervene afknellen zodat geen adrenaline/noradrenaline in de circulatie terecht komt
Open operatie: grote tumor, maligniteit, op anaesthesiologisch advies, subcostae incisie, operatie in rugligging, postoperatief pijnpomp, katheter, gemiddeld 1 week opname, grotere kans op pulmonale complicaties of littekenbreuk
Laparoscopische operatie: diameter =<6 cm, adenoom, indien mogelijk, 3/4 kleine incisies, operatie in zijligging/buikligging, minder postoperatieve pijn, geen katheter, gemiddelde opname 2-4 dagen, snellere mobilisatie en kleinere kans op littekenbreuk/wondcomplicaties
90
uit welke cellen bestaat de schildklier
Bestaat uit folliculaire epitheelcellen (produceren thyreoglobuline, T3 en T4) en parafolliculaire cellen/C-cellen (produceren calcitonine)
91
Hoe groeit de schildklier en waar kan deze zitten?
Fusie van endoderm en neuroectoderm weefsel
- Meestal om het strottenhoofd heen met 2 kwabben die zijn verbonden door de isthmus
- Ontstaat aan de basis van de tong en migreert via ductus thyreoglossus
- Soms een centrale uitloper; lobus pyramidalis (overblijfsel embryogenese)
- Kan binnen de Wölfer area voorkomen (geel in afbeelding)
92
Wat is de vorm- en functieafwijking bij de volgende ziektebeelden waarna een hyperthyreoïdie ontstaat:
- TSH-producerend adenoom vd hypofyse (zelfzaam)
- M. Graves
- Toxisch struma
- Toxisch adenoom ?
TSH-producerend adenoom vd hypofyse: diffuse hyperplasie en hoog TSH
M. Graves: diffuse hyperplasie en laag TSH
Toxisch struma: nodulaire hyperplasie en laag TSH (colloïd lekt weg)
Toxisch adenoom: adenoom en laag TSH
93
Wat is de vorm- en functieafwijking bij de volgende ziektebeelden waarna een hypothyreoïdie ontstaat:
- Genetische defecten in synthese/secretie
- Endemische struma o.b.v. langdurig te laag jodium
- Ontsteking
- Bestraling/chirurgie/geneesmiddelen/hypopituitarism ?
Genetische defecten in synthese/secretie; nodulaire hyperplasie (onregelmatige orgaan zwellingen) en onvoldoende T3/T4
Endemische struma o.b.v. langdurig te laag jodium: hyperplasie, en onvoldoende T3/T4 en wel TSH stijging
Ontsteking: zwelling door mononucleair infiltraat, atrofie in latere fase (M. Hashimoto)
Bestraling/chirurgie/geneesmiddelen/hypopituitarism: variabel maar meestal atrofie
94
In welke verschillende vormen komt een thyreoïditis voor?
Acute vormen; infectieus, pijn, vaak bacteriëel
Hashimoto thyreoïditis; granulomateuze thyreoïditis en subacute lymfocytaire thyreoïditis (auto-immuunziekte)
Ziekte van Graves; auto-immuunziekte door LATS-antilichamen, leidt tot diffuse hyperplasie en toename in resorptie vacuoles, epitheel groter maar influx van lymfocyten beperkt
95
Welke vormafwijkingen kunnen er aan de schildklier zijn?
Diffuse en multinodulaire (struma) hyperplasiëen
Neoplasiëen; adenomen (goedaardig)
Neoplasiëen; carcinomen (kwaadaardig)
Metastasen
96
Wat zijn diffuse en multinodulaire hyperplasiëen?
Onregelmatige groei van de schildklier en de precieze oorzaak is vaak niet goed duidelijk
- Langere tijd te weinig schildklierhormoonproductie en toename TSH + gebrek aan jodium en hierdoor onvoldoende T3/T4 respons, genetisch of onbekende oorzaken
- Cycli van hyperplasie, focaal afgewisseld met atrofie (plat epitheel, weggedrukt door hoeveelheid colloïd)
- Nodulair kan het cysteus worden of botweefsel vormen
- Meestal goedaardig en reversibel
- 2 vormen: sporadisch en endemisch (ernstige groeistoornis en zeer grote struma’s)
97
Wat zijn adenomen en welke soorten heb je?
Over het algemeen solitair, hebben vaak een bindweefsel kapsel en zijn moeilijk te onderscheiden van dominante nodules
- Klein deel is toxisch (hyperactief); hierbij bij >50% een mutatie in de TSH-receptor of G-proteïne, vaak wat kleiner, leveren sneller klachten op
- Stille, niet-toxische adenomen; hierbij in <20% sprake van een RAS mutatie
98
Wat zijn de kenmerken van een papillair schildklier carcinoom?
Opheldering in kern en kerngroeven, grond-glass/Orphan Annie’s eye nuclei
Psammoom lichaampjes
Bouwplan zijn papillen (dunne epitheliale streng met vaatbundeltje)
Lymfogene metastasering
In 75-85% van de gevallen bij schildklierkanker
Komt door o.a. bestraling
Kan ook genetisch ontstaan zijn; RET-mutaties (met partner PTC) of BRAF-mutaties (V600E, activerende mutatie)
99
Wat zijn de kenmerken van een folliculair schildklier carcinoom?
In 10% van de gevallen bij schildklierkanker
Kernen zijn rond en niet helder
Hematogene metastasering
Moeilijk te onderscheiden met papillair carcinoom; verschil door kapseldoorbraak en vasoinvasie
Komt vaker voor bij jodium deficiënties, maar oorzaak niet goed duidelijk
Kan ook genetisch: mutaties in RAS, PI3K/AKT-pathway of pax8-ppar-gamma translocatie (HR receptor)
100
Wat zijn de kenmerken van een medullair schildklier carcinoom?
In 5% van de gevallen bij schildklierkanker
Ontstaat uit C-cellen en produceert calcitonine
Amyloïd deposities in de tumor en C-hyperplasie in schildklierweefsel
Hematogene en lymfogene metastaseringen
Geen behandeling met radioactief jodium
In 25% erfelijk door MEN-2-syndroom
101
Wat zijn de kenmerken van een anaplastisch schildklier carcinoom?
Zeer snel groeiende tumor met necrose en veel atypie (grote cellen)
- In 5% van de gevallen bij schildklierkanker
- Hoge mitose index
- Geen duidelijk herkenbaar celtype (bijv. follikel epitheel)
- Vaak mutaties in P53 (stopt ongecontroleerde celdeling)
- Ontstaat waarschijnlijk uit goed gedifferentieerde carcinomen die zijn kenmerken verliest
- Sterfte vooral door locale doorgroei
- Bij vrouwen van 60-80 jaar het vaakst
102
Wat zijn de klinische tekenen en de behandeling van de neonatale ziekte van Graves
Klinische tekenen
○ Verhoogde hartslag (hartfalen)
○ Rusteloosheid
○ Versnelde ademhaling
○ Struma
○ Groeiachterstand
○ Vroeggeboorte
○ Overgeven en diarree
Behandeling
○ Schildklierremmende medicatie (thioamides)
○ Adrenerge betareceptor blokkers
