HDA

Question 1

HDA, HDM e HDB:

Answer 1

Até ângulo de Treitz; entre ângulo de Treitz e válvula ileocecal; cólon, reto e ânus.

Question 2

Prognóstico de HDA:

Answer 2

80% cessa espontaneamente, 20% ressangra 24-72h. Mortalidade 10% mesmo com suporte (comorbidade e idosos).

Question 3

Hematêmese, melena, hematoquezia, enterorragia:

Answer 3

vômito com sangue vivo; fezes escuras; sangue vermelho vivo nas fezes; maior volume, própria evacuação. HDA: + hematêmese ou melena.

Question 4

Falsas HDAs:

Answer 4

vômito de estase (gastroparesia), sangramento cav oral, epistaxe, hemoptise, beterraba, sais de ferro e fígado.

Question 5

Causas de HDA:

Answer 5

25-30% Úlcera duodenal, 20% úlcera gástrica, 8-15% lesão aguda da mucosa, Mallory-Weiss, esofagite, varizes, mal-formação vascular, neoplasia. (Úlcera péptica: úlcera gastroduodenal).

Question 6

Principais causas de HDA não varicosa:

Answer 6

úlcera gástrica, lesão aguda da mucosa gastroduodenal, lesão/laceração de Mallory-Weiss, lesão de Dieulafoy, Síndrome de Osler-Weber-Rendu, esofagite de refluxo, tumores, GIST (tumor estromal gástrico subepitelial), ectasia vascular do antro, adenocarcinoma gástrico

Question 7

Úlcera com vaso e úlcera com pontos de hematina:

Answer 7

grande risco de sangramento; indica processo de reparação da situação.

Question 8

Causas de lesão aguda da mucosa grastroduodenal

Answer 8

AINEs, corticoide dose alta, álcool, UTI (ventilação mecânica prolongada, +72h), grandes queimados, coagulopatias graves e pós operatório de grandes cirurgias.

Question 9

Lesão/laceração de Malllory-Weiss:

Answer 9

causado por vômitos incoercíveis que evolui com hematêmese. Há laceração da transição esôfago-gástrica. Cicatriza em 24-48h. Freq em QT, pós-operatório, libação alcoólica, hiperêmese gravídica.

Question 10

Lesão de Dieulafoy:

Answer 10

má-formação vascular (artéria ou arteríola de Dieulafoy): superficial e calibre aumentado no estômago, duodeno ou cólon, + corpo gástrico. +masc. Repercussão clínica: hipotensão, queda hemoglobina, hemotransfusão.

Question 11

Telangietasia:

Answer 11

má formação venosa.

Question 12

Síndrome de Osler-Weber-Rendu ou telangiectasia hemorrágica hereditária:

Answer 12

telangiectasia da boca ao reto. Por ser venoso, não é tão grave.

Question 13

Conduta diagnóstico na HDA, escores:

Answer 13

Glasgow-Blatchford (critérios clínicos e lab), Rockall (clínico, lab e endoscópico), AIMS65 (clinico e lab).

Question 14

Anamnese orientada:

Answer 14

HDA é urgência, pergunta antecedente de dor epigástrica (úlcera) ou vômito (Mallory-Weiss), medicação (AINEs, anticoagulante, antiagregante), comorbidades, etilismo, procedência de área endêmica de esquistossomose.

Question 15

Exemplos de AINEs:

Answer 15

voltaren, nimesulida, aspirina, acetominofeno, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, celecoxibe.

Question 16

Exemplos de anticoagulantes:

Answer 16

heparina, fondaparinux, marevan, xarelto, pradaxa.

Question 17

Exemplos de antiagregante:

Answer 17

AAS, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidina, abciximab, tirofibana, eptifibatide.

Question 18

EF:

Answer 18

estimar vol perdido, PA e FC deitado, sentado e de pé. Mucosa, sudorese. Toque retal e inspeção anal.

Question 19

Perda pequena, moderada, maciça:

Answer 19

PAS deitado normal e > 20mmHg de pé, pulso deitado normal com > 20bpm de pé; PAS 90-100mmHg com pulso de 100bpm; <90mmHg com pulso de 120bpm.

Question 20

Exames lab:

Answer 20

hemograma com plaqueta, coagulograma (possível causa), tipagem sanguínea, ureia, creatinina, eletrólitos, função hepática, gasometria (apenas em sangramento importante).

Question 21

Sonda nasogástrica:

Answer 21

confirma, remove coágulo e prepara EDA (em sangramento ativo). SF ou água. Aspirado com sangue: confirma. Sem sangue: HDA em até 25%. Se não for usada, eritromicina EV até 2h antes da EDA esvazia estômago e facilita exame.

Question 22

EDA:

Answer 22

+ importante! Faz em não varicosa, até 24h após início. Faz diagnóstico, define etiologia, realiza terapêutica e fornece prognóstico.

Question 23

Fatores de risco clínico para ressangramento:

Answer 23

> 65 anos, comorbidades, sangramento contínuo, ressangramento, sangue vermelho vivo, hospitalizado, septicemia, sinais clínicos de perda de grande vol.

Question 24

Fatores de risco lab para ressangramento:

Answer 24

baixa Hb, aumento de ureia, Cr e aminotransferases.

Question 25

Fatores de risco endoscópicos para ressangramento:

Answer 25

coágulo, vaso visível, sangramento ativo, úlceras gigantes, parede post. Bulbo, peq curvatura.

Question 26

Tratamento:

Answer 26

internação, monitorização, dieta zero, uso de sonda NG se necessário, O2 nasal ou sob máscara, acesso venoso (calibroso, 2, SF com cristaloide ou ringer), amostras de sangue e avaliar intubação orotraqueal. Só faz EDA após estabilização hemodinâmica.

Question 27

Se permanecer em choque? Indicação de transfusão?

Answer 27

expansores plasmáticos, drogas vasoativas. Transfusão: Hb>7mg/dl, coronariopata, vasculopata >8-9mg/dl. Adulto jovem hematócrito>20, idoso >30.

Question 28

Indicação de terapia endoscópica:

Answer 28

úlcera com sinais de sangramento recente, telangiectasia, ectasia antro gástrica, lesão de Dieulafoy, varizes de esôfago ou gástricas. Mallory-Weiss cicatriza sozinho.

Question 29

Classificação de Forrest (risco de ressangramento e conduta):

Answer 29

IA: ativo em jato (90%), IB: ativo em porejamento, “babando” (30%), IIA: recente vaso visível (43%), IIB: recente coágulo na base (22%), IIC: recente hematina (10%). III: sem sangramento, base limpa (<5%).

Question 30

Indicação de tratamento endoscópico:

Answer 30

IA, IB, IIA: hemostasia endoscópica. IIB: irrigação para avaliar.

Question 31

Tipos de terapia endoscópica:

Answer 31

terapia injetora, terapia térmica, terapia mecânica.

Question 32

Terapia injetora:

Answer 32

injeta subs (adrenalina) ao redor da lesão e faz vasoconstrição. Associar com terapia térmica ou mecânica.

Question 33

Terapia térmica:

Answer 33

usa plasma argônio, energia elétrica transferida para o tecido alvo usando ionização, através da condução do gás argônio, que cauteriza o vaso aplicando no meio da lesão.

Question 34

Terapia mecânica:

Answer 34

hemoclip, pode ser monoterapia. Sai após 3-4 dias nas fezes.

Question 35

Farmacoterapia:

Answer 35

antes da EDA, com IBP (úlcera principal causa). Aplicação alta e venosa. Não precisa repetir EDA, cirurgia indicada no 3º ressangramento. Se úlcera, pesquisar H pylori.

Question 36

Circulação portal:

Answer 36

veia porta é formada pelas veias mesentérica superior (intestino) e esplênica. Uma das tributárias da veia porta é a veia gástrica esquerda que se comunica com plexo esofágico. Circulação colateral (veia esofágica vai para ázigos, depois para VCS, VCI e coração. Gástricas: vasos tributários da veia esplênica, os gástricos curtos (no fungo gástrico), geram varizes de fundo gástrico, geralmente não sangram, mas dão repercussões mais graves.

Question 37

Causas de HDA em cirróticos:

Answer 37

varizes esofágicas 60-90%, varizes gástricas 7%, gastropatia congestiva, úlcera péptica. Cirrótico tem mortalidade de 30-50% em HDA.

Question 38

Fatores de risco para ruptura de varizes:

Answer 38

pressão portal e gradiente de pressão da veia hepática (GPVH, pouco disponível). Na prática, avalia tamanho e sinais na superfície: fino, médio e grosso calibre; sinais vermelhos na superfície.

Question 39

Escore de Child-Pugh:

Answer 39

avalia gravidade de hepatopatias. BEATA: bilirrubina, encefalopatia, albumina, TAP, ascite.

Question 40

Profilaxias de varizes esofágicas em cirrótico:

Answer 40

todo cirrótico precisa fazer EDA para verificar existência de varizes. Pré-primária: previne surgimento de varizes. Primária: se tem e nunca sangrou, trata para impedir sangramento. Fino calibre: propranolol ou carvedilol. Médio e grosso: propranolol ou carvedilol ou ligadura elástica. Secundária: evitar ressangramento. Propranolol e ligadura elástica.

Question 41

Tratamento de sangramento agudo varicoso:

Answer 41

reposição volêmica, ATBprofilaxia (ceftriaxone 1g 24/24h por 7 dias – risco de peritonite bacteriana espontânea), lactulona (profilaxia para encefalopatia hepática), droga vasoativa, EDA.

Question 42

Droga vasoativa:

Answer 42

faz vasoconstrição esplâncnica no leito da mesentérica. Droga de escolha: terlipressina (bolus de 2mg EV+1mg EV de 6/6h por 3-5 dias após controle de sangramento); ou octreotide.

Question 43

Após confirmar com EDA:

Answer 43

faz terapia endoscópica, se controlar: iniciar profilaxia secundária após o 5º dia: BB+ligadura. Sangramento não controlado: 2º terapia endoscópica. 3º sangramento: TIPS ou balão.

Question 44

Balão de Sengstaken-Blackmore:

Answer 44

inserido pelo nariz e insuflado no estômago e esôfago, obstrui as varizes. Não recomenda ficar +24h por chance de necrose de parede de esôfago. Temporário.

Question 45

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt):

Answer 45

tratamento endoscópico não suficiente, então coloca stent dentro do fígado comunicando o ramo da veia porta com ramo da veia hepática, descompressão portal. Via transjugular. Pouco disponível.

Question 46

Tratamento endoscópico de varizes:

Answer 46

esôfago (ligadura elástica), gástrica (injeta cianoacrilato).

Question 47

Ligadura elástica:

Answer 47

no esôfago distal, aspira as varizes para dentro do aparelho e joga-se o elástico no local, estrangulando-a. É tratamento tanto de urgência quanto de profilaxia (secundária). Usa 3 a 4 ligaduras.

Question 48

Injeção de n-butil-2-cianoacrilato (histoacryl):

Answer 48

+ em fundo gástrico. Solidifica em contato com sangue e trombosa o vaso. Cianoacrilato é radiopaco, para fazer Rx. EA: TEP.

Question 49

Qual benefício do ácido tranexâmico na HDA?

Answer 49

Em relação a mortalidade, mas não ao sangramento, à cirurgia ou transfusão.