HDA: Hemorragia Digestiva Alta (geral) e HDANV Flashcards
(41 cards)
Hemorragia Digestiva
Importante sangramento DENTRO do TGI
Referência anatômica para definir HDA ou HDB
Ângulo de Treitz (ângulo duodeno jejunal)
A maior parte dos sangramentos são ____ (altos/baixos)
ALTOS
Principal fator de risco para mortalidade na HD
Comorbidades
Principal causa de HDA
Úlcera péptica
Tipo de úlcera péptica que mais causa sangramento
Duodenal
Por ser mais posterior que a gástrica, as chances de antindir algum vaso importante e causar sangramento no interior do TGI é maior.
Por que a úlcera gástrica não costuma causar sangramento com tanta frequência?
Porque ocorre principalmente na parede anterior estomacal, acarretando corrosão em direção a cavidade peritoneal “livre”
Hematêmese sugere HDA (V ou F)?
Falso
Hematêmese = HDA
A questão aqui é saber se a secreção realmente é sangue (teste da peroxidase) e se realmente e proveniente do TGI ou se é das vias aéreas (hemoptise)
Prova da água oxigenada/Teste da peroxidase
Derramar água oxigenada sobre a secreção (anal ou retal). Caso comece a borbulhar o teste é positivo indicando presença de sangue.
Melena sugere HDA
V ou F?
Verdadeiro
Melena (fezes com aspecto de borra de café e odor fétido) geralmente é indicativo de HDA, mas nem sempre, pode ser uma HDB com trânsito intestinal muito devagar, dando tempo para as bactérias “digerirem” o sangue
Enterorragia (evacuação intensa de sangue “vivo”) pode ser HDA?
Pode, se o sangramento for muito intenso, como no caso de uma fístula aortoentérica
Sinais e sintomas HDA
- Hematêmese, melena ou enterorragia
- Epigastralgia
- Disfagia
- Odinofagia
- Pirose
- Sintomas de hipotensão arterial
- Anemia
Investigações importantes na amamnese da HDA
-
Antecedentes
- Doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores
- Medicamentos
- AINH
- Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes
- Consumo de álcool ou drogas
- Comorbidades
- Doença cardiovascular, pulmonar, IR
- Doença hepática ou hipertensão portal
- Doença consumptiva
- Cirurgia prévia: anastomose (bariátrica)
Pontos importantes no exame físico na HDA
- Avaliação hemodinâmica (Pulso, PA, FC)
- Sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal
- Exame abdominal (Dor, tumor palpável)
- Toque retal (Melena ou sangue - ausência não exclui HDA)
Sinais de hipovolemia
Leve, moderada e grave
- Leve (perda <15% da volemia): Taquicardia no repouso
- Moderada (perda >15%): Hipotensão ortostática, aumento da FC ao sair do decúbito
- Grave (perda >30 a 40%): Hipotensão em posição supina
Fator de risco para ressangramento alto
(e/ou dificuldade em parar o sangramento)
- PAS < 100 mmHg e/ou FC > 100
- Hemoglobina < 10 g/L (indica sangramento intenso)
- Sangramento ativo na EDA
- Úlcera grande (1 a 3 cm)
- Localização da úlcera
- Parede duodenal posterior
- Pequena curvatura próxima
Alguns lugares falam de elevação da ureia nas primeiras 24 h (mas essa pode indicar abordagem inicial inadequada)
Conduta na avaliação inicial
- Abordagem na sala de emergência
- A, VIA AÉREA! Oxigênio suplementar. Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração
- Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:
- Acesso venoso de grosso calibre
- Ampla reposição de volume com cristaloide.
- A meta é alcançar a PAs de 100 mmHg
- De acordo com o nível do choque fazer reposição com hemoconcentrado
- Preparo para endoscopia (Jejum)
- Estratificação do risco (Clínica, Forrest, Rocakll,Gasgow-Blatcford)
Monitorização laboratorial HDA
- Hemograma
- Ht não é um bom parâmetro antes da reposição com cristaloide (que evidencia o verdadeiro grau de diluição)
- Tipagem sanguínea
- Glicemia (hipoglicemia)
- Ureia e creatinina (relação com mortalidade, nas classificações de risco)
- Coagulograma (investigar uso de medicação)
- Se suspeitar de doença hepática, incluir: TGO, TGP, Gama GT, FA, BTF e Albumina
Opções terapêuticas HDA
Inibidor de bomba de prótons +
- Transfusão de hemoderivados (Só para quem realmente precisa)
- Sonda nasogástrica e lavagem (Controvérsio, sem reais evidências de melhora)
- Procinéticos (Para agilizar a prepação para EDA)
- EDA (diagnóstico e tratamento)
- Angioembolização (segunda opção de tratamento)
- Cirurgia (geralmente última alternativa)
Inibidor de bomba de prótons na HDA
Reduz:
- Risco de ressangramento, de cirurgia, de transfusão
- Dose inicial: Omeprazol 80 mg IV em bolus
- Manutenção
- Infusão contínua IV: 8mg/h X intermitente (menos custo, mais seguro)
Transfusão de hemoderivados na HDA
Se realmente necessária
- HB < 7 mg/dl
- HB < 8, se:
- Hipotensão grave por sangramento ou Cardiopata (HB não precisa exceder 10 mg/dl)
- Plasma fresco e plaquetas, se houver distúrbios de coagulação ou em casos de transfusão massiva
Sonda nasogástrica e lavagem
Supostos benefícios: Descompressão estomacal, melhor visualização para o endoscopista, observação da real secreção vomitada por exemplo.
- NÃO há evidência que possa contribuir para:
- Prognóstico
- Visualização endoscópica
- Controle do sangramento
- Risco de aspiração
- Desconforto
- Para ajudar na EDA o procinético é melhor
Procinéticos
- Preparo para endoscopia
- Eritromicina IV (ATB com efeito procinetico):
- 3 mg/Kg (1 ampola - 250 mg) em bolus
- Melhora condições para EDA (20 a 30 min antes)
- Reduz a necessidade de repetir EDA
- Sem impacto significativo na evolução clínica
- Metoclopramida
- Eritromicina IV (ATB com efeito procinetico):
Há indicação de drogas vasoativas (Octreotide, somatostatina, terlipressina) na HDA Não varicosa?
- Não é recomendado em sangramento não varicoso
- Uso em casos selecionados
- Pode-se usar se houver suspeita de hipertensão portal (se foi excluída e comprovada HDA NV, retirar)
