Hemorragias Digestivas Flashcards by paulo vitor pimentel

Como pode ser classificada as Hemorragias Digestivas?

Hemorragia Digestiva Alta (85%)
- Esôfago, Estômago e Delgado até Ângulo de Treitz
Hemorragia Digestiva Baixa (15%)
- Delgado (Pós ângulo), Grosso, Reto e Ânus

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Podem apresentar complicaçõesw

Sim. Embora a maioria é autolimitada (requerindo apenas suporte), uma pequena parcela porde evoluir pra anemia e instabilidade hemodinâmica.

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Quais as principais causas de HD?

HDA

Doença Ulcerosa Péptica (gástrica e duodenal)
Varises Esôfágicas
Lesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD)
Mallory-Weiss
Neoplasias

HEMATOQUEZIA

Doença Diverticular ou Divertículos
Problemas Vasculares (angiodisplasia)
Colites (infecciosa, DII, actínica e isquêmica)
Neoplasias
Afecções anorretais
Sangramento alto (11%)
Sangramento do Selgado (9%)

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Quais as manifestações Clínicas?

Hematêmese:
- vômitos de sangue vivo ou em borra de café
- traduz HDA (apenas)
Melena
- Fezes em borra de café e mal cheirosas
- 90% por HDA
- 10% Delgado ou Cólon
Hematoquezia
- Fezes com sangue vermelho vivo
- Maioria é HDB
- Mas pode ser HDA
  - sangramento > 1L
  - trânsito gastrintestina intenso
  - fístula gastro-cólica.
Anemia
Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia, sudorese, angina síncope.

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Em ordem , como deve ocorrer a avaliação do paciente com sangramento GI pela equipe de saúde?

Primeira Etapa: Ressuscitação Hemodinâmica (acesso venoso central) % Manter vias aéreas pérvias.
- Administração de Coloides ou Cristaloides para reestabilizar hemodinâmica
- Recolher amostras sanguíneas (Ur, Cr, Hb, HM, TAP, TPPa, glicemia, sódio, potássio.
  - Ur eleva-se mais que a Cr pois é metabolizada pelas bactérias intestinais
Segunda Etapa:Avaliar gravidade do sangramento.
- Pressão arterial, pulso, história de como foi o sangramento, Hipotensão ortostática (perdas acima de 1 L), hemograma.
  - - Terceira Etapa: Investigação etiológica.

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Como quantificar a hemorragia conforme os parâmetros clínicos?

HEMORRAGIA LEVE

PAS > 100 mmHg
FC < 100 bpm
Perda < 10%

HEMORRAGIA MODERADA

PAS 80-100 mmHg
FC 100-110/120 bpm
Perda 10-25%

HEMORRAGIA GRAVE

PAS < 80 mmHg
FC > 110/120 bpm
Perda >25%

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Sobre a História clínica, o que é importante investigar?

História de dor epigástrica, pirose e plenitude podem sugerir DUP. (HDA pode ser o sintoma inicial de DUP em 15% dos casos)
Uso de AAS ou AINEs pode causar: Lesão Aguda de Mucosa GI (LAMGD), sangramento de UP e sangramento de Doença Diverticular dos Cólons.
História de esforço emético (libação alcoolica, gravidez ou quimioterapia) - Mallory Weiss.
Paciente cirrótico - ruptura de varizes esogágicas.
História prévia de dor abdominal, mudanças no hábito intestinal, perda de peso + melena ou hematoquezia –> CA gastrico ou intestinal
Diarreia associada a abdominal pain em idoso pode ser Colite isquêmica
Historia de Irradiação GI (colite actínica)
Em pct com DRC, a causa mais comum de sangramento GI é a angiodisplasia, seguido pela úlcera.
No HIV, a hematoquezia é mais comumente causada por CMV

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Sobre o Exame Físico, o que é importante procurar?

Exame da cavidade naso-oral, do ânus e do reto podem indicar lesões nesses locais como possível origem do sangramento
Presença de telangiectasias na boca e na pele podem indicar telangiectasia hereditária hemorrágica.
Busca de estigmas d edoença hepática (Ginecomastia, eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia, esplenomegalia, queda de pelos, flapping, ascite, edema nos MMII)

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É fundamental estratificar o paciente conforme seu risco de morte ou ressangramento. Por isso, quais fatores são essenciais para classificar o sangramento?

Idade avançada - > 60 a morbimortalidade é 3-4x maior.;
Doença associadas: DRM, IH, ICC aumentam mortalidade de 1,7% para 71%
Sangramento que se inicia antes da hospitalização tem risco de morte entre 5-6%, enquanto sangramento em pct internado tem risco de 34-42% de morte
Sangue “vermelho vivo” está associado a um pior prognóstico comparado à melena (bom prognostico)
A mortalidade é maior em pct com taquicardia, comparado aos com normocardia
Pacientes com alta perda sanguínea, que necessitam de mais de 5 concentrados de hemácias em menos que 24 horas possuem risco de 26-70% de morte

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Quais pacientes possuem maior risco de mortalidade após sangramento?

Sangramento por varizes esofágicas
- Principalmente se:
  - Child-Pugh C (beata) - doença severamente descompensada.
  - MELD > 15 (bic)
  - Carcinoma Hepatocelular presente
  - Necessidade de muitas transfusões pós-hemorragia.
- Mortalidade entre 30-50% (3x maior que outras causas)
- O risco de ressangramento é de > 50% nos próximos 10 dias, principalemnte nos 3 primeiros.
- Apenas 50% para de sangrar espontaneamente.

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Qual a taxa de mortalidade das hemorragias não varicosas?

80% para de sangrar espontâneamente.
20% não para de sangrar espontâneamente.
- Desses, 50% evolui para óbito. (10% de todos os sangramentos não varicosos)

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Como é a classficação de Forrest para avaliar risco de ressangramento em úlceras gástricas (HDA)?

Endoscopia Classificação Ressangramento

Sangramento em jato Ia 80-90%

Sangramento lento Ib 10-30%

Vaso visível vermelho IIa 50-60%

Coágulo aderido IIb 25-35%

Coágulo plano IIc 0-8%

Base da úlcera limpa III 0-12%

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Como é a clasificação de Rockall para ressangramento e mortalidade em HDA?

Pontuação Ressangramento Mort. por resang. Mort geral

=<2 4,3% 0% 0,1%

3-5 14% 2,5% 4,6%

6-8 37% 14% 22%

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Quais os fatores que indicam prognóstico ruim na HDB?

Necessidade de transfusão de >2 bolsas concentradas.
↓ Htc > 20%
Sangramento que persiste mesmo 24 h pós internação
Sangramento que volta após 24 h sem sangrar
Presença de outras comorbidades (ICC, IH, neoplasia, CI, IR ou DRC, DPOC)
Exame abdominal indolor à palpação
Uso de aspirina
FC >100 e PAS < 115
Síncope

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Como procede a condulta diagnóstica na HDA?

Esofagogastroduodenoscopia (EGD o EDA)
- indicado em todas as HDA :)
- Se precoce, informa sobre prognóstico, permite terapêutica endoscópica, reduz hospitalização, taxa de ressangramento e need of surgery.
- É indicada precocemente (antes de 24h) nos 20% que não cessam sangria apenas com medidas terapêuticas, além de
  - Hepatopatas c/ HP
  - Ressangramento
  - Doença de alto risco
  - Tipo sanguíneo raro
  - Fístula aortoduodenal.
Pacientes que cessam sangria podem realizar EGD após 24h

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Qual a importância do uso de Eritromicina endovenosa antes da EGD?

Qual outro exame pode substituir a EGD? Quando ele é usado?

Eritromicina é agonista dos receptores de motilina
Aumenta o esvaziamento gástrico e promove limpeza do estômago.
Arteriografia (apenas se sangue arterial e fluxo > 0,5 ml/min

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Qual o objetivo da introdução de uma sonda nasogástrica de espesso calibre na conduta diagnóstica da HDA?

Avaliar presença no aspirado de hemorragia (sangue vivo ou borra de café) para fechar dx de HDA.
- Caso o aspirado seja claro, não exclui dx de HDA, pois esta pode ocorrer depois do piloro, que é fechado e a sonda não passa por ele.

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Qual a conduta diagnóstica para HDB?

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Conversar com o paciente ou observar diretamente o aspecto das fezes
- Fezes em borra de café (provavelmente HDA)
- Fezes vermelho vivas (provavelmente no colon esquerdo, embora possa ser HDA)
- Fezes vermelho escuro/marrom (provavel colon direito)
Descartar possivel HDA
- Sonda nasogástrica ou EGD (se aspirado - )
Colonoscopia***
Alguns preferem antes da colono: sigmoidoscopia ou anuscopia. Mas no geral, é melhor a colonoscopia.

Quais os exames mais usados pra analise diagnóstica de HDB?

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Colonoscopia
- top
- pode ser usada pra terapêutica
Cintilografia
- requer sangramento ativo, além de não informar o local da sangria
Angiografia
- precisa ser feito com sangria ativa
- requer contrastes e vasocontrictores (terapêutica) –> nefrotoxicidade ou alergia
  *

Quais pacientes devem ser mandados pra UTI e como monitorá-los?

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c/ instabildiade hemodinâmica (choque, hipotensão ortostática, ↓ Htc em 6% (?) e necessidade de mais de 2 bolsas nas 24h
Em sangramento ativo (sangue vermelho vivo pela sonda nasogástrica)

ECG,
Oxímetro
PA
PVC

Quais as medidas gerais de suporte na UTI em caso de hemorragia digestiva aguda?

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Reposição volêmica com soro fisiológico (0,9%) ou com expansores plasmáticos
- Take care em hepatopatas com o uso de sal, que pdoe levar a ascite e edemas.
Transfusão de concentrado de hemácias
- Ocorre após resposição volêmica com salina/expansores.
- em caso de coagulopatia, pode-se transfundir plasma fresco (INR >1,5) ou plaquetas (se plaquetas < 50.000)
- Pacientes com ICC ou coronariopatia (ou outras comorbidades de alto risco) -> Htc > 30%
- Jovens toleram Htc de 20%
- Hepatopatas precisam de HTC entre 25-30% pra evitar risco de hipertensão portal e ressangramento.

Como deve ser o tratamento clínico da HDA por úlceras gástricas ou duodenais?

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Uso de bloqueadores de H2 não surte efeito na profilaxia do ressangramento ulceroso.
IBP em altas doses são eficazes na prevenção do ressangramento
- Omeprazol IV: 40mg 12/12 horas ou 80 mg + 8mg/hora em bomba de infusão
- Pantoprazol IV: 80 mg + 8mg/h em bomba de infusão.

*caso não haja IV, pode-ser dobrar a dose VO.

Por que IBP são eficazes?

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Porque, ao deixar o pH acima de 6, protegem o coagulo sanguíneo da quebra pela pepsina.

Quem, quando e por quanto tempo deve receber terapia com altas doses de IBP?

E em caso de H.pilory?

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Pacientes com alto risco de ressangramento
- Forrest Ia, IIa e IIb (sangramento em jato, vaso vermelho e coágulo aderido)
Logo após a terapia endoscópica
- *alguns indicam antes da EGD
Deve durar 72 horas

Tratar bactéria após estabilização do sangramento.

**Quem deve realizar o tratamento endoscópico?** **Quais as terapias endoscópicas?**

* Pacientes com alto risco de ressangramento (forrest Ia, IIa e IIb) * TERAPÊUTICA TÓPICA * uso de vasoconstrictores * TERAPÊUTICA TÉRMICA * Laser * Eletrocoagulação * TERAPÊUTICA MECÂNICA * Hemoclips * TERAPÊUTICA POR INJEÇÃO * Epinefrina * Esclerosantes, * Alcool 100% * Trombina ## Footnote **\*uso de epinefrina isolado é pocuo eficaz. Deve-se combinar com outro método**

**Quem pode/deve realizar o tratamento cirúrgico para HDA ulcerosa?**

* Quando o tto endoscópico não causa hemostasia * Mesmo após aplicação de 3 bolsas de hemácias ainda há deficiencia de hemostasia * Hemorragia recorrente associada a choque ou após 2 tentativas de hemostasia endoscópica.

**Quando utilizar a cauterização e embolização vascular no tto de HDA por úlcera?**

* Alternativa à cirurgia (quando tto endoscópico e clinico não derem certo) * Em pcts com alto risco cirúrgico

**Como tratar Mallory-Weiss e Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal?**

* **MALLORY-WEISS:** * Se o sangramento persiste, fazer tto endoscópico (epinefrina ou termica) * Nesse caso, usar IBP aós tto endoscópico por 1-2 meses * **LAMGD**: * para tratar o sangramento, uso de IBP * após controle do sangramento, fazer profilazia com IBP em pacientes que necessitam de uso de AINEs

**Algoritimo para tto de HDA :D**

**Qual o objetivo e como tratar a HDA varicosa?**

* Parar sangramento, prevenir e tratar complicações (IR, broncoaspiração, encofalopatia, infecções por translocação bacteriana) 1. Endoscópico 2. Clínico 3. Balão de Sengstaken-Blakemore 4. TIPS 5. cirugia 6. Transplante hepático,

**Como é realizado o tratamento endoscópico da HDA por varizes?**

* **Escleroterapia** * Injeção de Etanolamina * Possui ↑ EC, como úlcera esofágica, estenode esofágica, dor, disfagia, sangramento etc. * Mais barato e mais disponível. * **Ligadura Elástica** * Coloca-se um elástico nas varizes -\> oclusão do vaso e isquemia da mucosa (necrose da mucosa e das varizes) * Pode sangrar e deixar uma úlcera, mas possue menos E.C que a Escleroterapia. * Mais cara e menor disponibilidade * *_O melhor método para profilaxia primária em casod e varizes de pequeno, médio ou grosso calibre em hepatopatas (chield C)_* *

**Quais fatores de risco para insucesso no tto endoscópico?**

* FIRST 6 HOURS * + de 4 bolsas de hemácia * não se consegue aumentar PAD \> 70 mmhg ou de elevar em 20 * não consegue baixar pulso \< 100 ou reduzí-lo em 20 * AFTER 6 HOURS * 2 ou + bolsas pra manter hematócrito em 27% e Hb \> 9 * Houve queda da PA ou aumento do pulso em 20 após ultima leitra 1 hora atrás.

**Defina ressangramento e suas divisões.**

* Sangramento novo após 48 horas de internação * **Sangramento precoce:** dentreo de 6 semanas * **Sangramento tardio:** após 6 semanas.

**Quais drogas são usadas na terapia clínica das HDA por varizes?**

* **Vasopressina & Terlipressina** * São vasoconstrictores sistêmicos * Vasopressina possui efeitos colaterais graves, como IAM ou AVC * Por isso, deve ser usada com **nitroglicerina** * Terlipressina é um derivado de liberação lenta que possue menos E.C * *_Parece ser o com principal efeito de redução de mortalidade_* * *_Contrindicado na gravidez_* * **Somatostaina & Octreotida** * Reduzem secreção de fatores vasodilatadores e levam à vacosocntrição esplânica seletiva ***reduzindo fluxo portal*** * Reduzem também a secreção de Hcl * **São eficazes no controle do sangramento**

**Quais as indicações para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?**

***DEVE SER USADO COMO MEDIDA TRANSITÓRIA. LOGO APÓS, DEVE REALIZAR OUTRO MÉTODO DE HEMOSTASIA (ENDOSCOPIA, CIRURGIA, TIPS)*** * Terapia clínica ou endoscópica sem sucesso * Sangramento persistente vindo de varizes esofagogástricas * Ausência de equipe médica ou equipamento para tto cirúrgico

**Quais as contraindicações para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?**

* **ABSOLUTAS** * ****cirurgia esofagogastrica recente * Sangramento que já cessou (ou seja, pra usar precisa estar bleeding) * **RELATIVAS** * ****IC ou arritimia * IRespiratória * Não sabe onde está o sangramento * Ou já usou o balão e voltou a sangrar pós desinsulflamento

**Quais as estatísticas para terapia com o balão de Sengstaken-Blakemore?**

* Para momentaneamente o sangramento em 70-90% * Volta a sangrar em 30-50% após desinsulflar o balão * Complicações em 10-30% * Pneumonia por aspiração * perfuração esofágica * dor * erosões

**O que é o TIPS?**

**TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT** * shunt portossistêmico pela colocação de um *stent* na veia transjugular * Melhor terapia para sangramento refratário a tto clinico e endoscópico, fora o transplante. * Leva a encefalopatia (sangue com toxinas intestinais não é mais metabolizado no fígado) * Não surte efeito se bilirrubina \> 4 ou creatinina muito elevada.

**Qual a importância da antibióticoprofilaxia na HDA por varizes em cirróticos?** **Qual droga?**

* Cirróticos possuem alto risco de infecções (ITU, I. respiratória, bacteremia, PBE) durante o sangramento por varizes * As infecções produzem toxinas que aumentam ressangramento (disfunção plaquetéria e ativação do sistema fibrinolítico) * **Quinolonas VO**

**Qual o algoritmo do tto da HDA varicosa?**

**Qual o algoritmo da conduta na HDB?**

**Quais os métodos da terapia endoscópica para HDB?**

* TERAPÊUTICA TÓPICA * uso de vasoconstrictores * TERAPÊUTICA TÉRMICA * Laser * Eletrocoagulação * TERAPÊUTICA MECÂNICA * Hemoclips * TERAPÊUTICA POR INJEÇÃO * Epinefrina * Esclerosantes, * Alcool 100% * Trombina

**Como se realiza a arteriografia, quem pode e quais seus efeitos colaterai?**

* Sangramento massivo e sem condições de realizar colonoscopia * Colonoscopia não mostrou fonte do sangramento * Recorrência/persistência do sangramento * *_Cirurgia pode rolar nas mesmas condições._* Causa parada do sangramento em 40-80%. A terapia se baseia na embolização ou na injeção de vasoconstrictores. **COMPLICAÇÕES**: alergia ao contraste, IRA, embolia.

Hemorragias Digestivas Flashcards

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