Hepatologia - Introdução à hepato, Cirrose e complicações Flashcards
(44 cards)
INTRODUÇÃO À HEPATO
Como ocorre a vascularização hepática? Qual a composição desses vasos?
30% pela a. hepática
70% pela v. porta
A. hepática: ramo do tronco celíaco (seus ramos: a. hepática comum, a. gástrica esquerda e a. esplênica).
V. porta: drena vms. e v. esplênica
INTRODUÇÃO À HEPATO
Quais algumas das funções dos hepatócitos?
Depuração
- Amônia e BI (capta, conjuga e excreta)
- Síntese (glicose, albumina, fator de coagulação)
INTRODUÇÃO À HEPATO
Qual a composição do espaço porta? E qual o caminho que seu sangue percorre no fígado?
Composição: a. hepática, v. porta e canalículo biliar
Sangue chega e vai banhando os hepatócitos. Sangue limpo vai para a v. hepática e a BD volta pelo canalículo biliar
CIRROSE = ALTERAÇÃO HEPÁTICA
O que é cirrose? Fisiopatologia até gerar sintomas
Cirrose: fibrose hepática + nódulos de regeneração
- Sinusóides hepáticos aumentam a interação entre hepatócitos e sangue
- Espaço de disse: espaço virtual entre esses sinusóides e hepatócitos
- Lesões crônicas ativam céls. estreladas quiescentes, que irão gerar perda dessas fenestras, gerando cicatrizes e fibrose.
1) Isto aumenta a pressão no vaso, gerando retrogradamente a HIPERTENSÃO PORTAL
2) Esta FIBROSE envolve o hepatócito, que tenta se regenerar, formando NÓDULOS DE REGENERAÇÃO
CIRROSE = ALTERAÇÃO HEPÁTICA
Quais são as manifestações da cirrose hepática?
Hipertensão portal: varizes, ascite, esplenomegalia, circulação colateral
Insuficiência hepática: icterícia, diminuição da albumina, coagulopatica, encefalopatia (aumento de amônia), aumento de estrogênio (ginecomastia, teleangectasia, eritema palmar)
CIRROSE = ALTERAÇÃO HEPÁTICA
Quais scores usamos na avaliação da gravidade da cirrose hepática? Quais são os fatores avaliados neles?
Escore de Child-Pugh
- (ABEIA): Ascite, Bilirrubina, Encefalopatia, INR, Albumina
Escore de MELD
- BIC: Bilirrubina, INR, Creatinina
- Usado no Tx hepático
CIRROSE = ALTERAÇÃO HEPÁTICA
Quais os critérios e a avaliação do escore de Child-Pugh?
Ascite: ausente (1) // leve (2) // moderada (3)
Bilirrubina: menor que 2 (1) // 2-3 (2) // maior que 3 (3)
Encefalopatia: sem (1) // grau 1 e 2 (2) // grau 3 e 4 (3)
INR: menor que 1.7 (1) // 1.7-2.3 (2) // maior que 2.3 (3)
Albumina: maior que 3.5 (1) // 3.5-2.8 (2) // menor que 2.8 (3)
Grau A: 5-6 pontos (compensado)
Grau B: 7-9 pontos
Grau C: 10 pontos ou mais
HIPERTENSÃO PORTAL
Divisão das complicações relacionadas à hipertensão portal
Pré-hepática
- Trombose de v. porta
- Trombose de v. esplênica
Intra-hepática
- Pré-sinusoidal: esquistossomose (causa ascite se grande infestação ou se cirrose associada)
- Sinusoidal: cirrose
- Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (doença enxerto-hospedeiro, doença do chá da jamaica)
Pós-hepática
- Doenças cardíacas: ICC, pericardite constrictiva
- Trombose de v. hepática (Sd Budd-Chiari)
- Obstrução da v. cava: por trombose, neoplasia)
HIPERTENSÃO PORTAL
Detalhes das complicações intra-hepáticas
Intra-hepática
- Pré-sinusoidal: esquistossomose (causa ascite se grande infestação ou se cirrose associada)
- Sinusoidal: cirrose
- Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (doença enxerto-hospedeiro, doença do chá da jamaica)
HIPERTENSÃO PORTAL
Detalhes das complicações pós-hepáticas
Pós-hepática
- Doenças cardíacas: ICC, pericardite constrictiva
- Trombose de v. hepática (Sd Budd-Chiari)
- Obstrução da v. cava: por trombose, neoplasia)
HIPERTENSÃO PORTAL
Diagnóstico da hipertensão portal
USG com doppler
- Aumento do calibre da porta (+12mm)
- Aumento do calibre da v. esplênica (+9mm)
- Fluxo Hepato-fugal
Elastografia: maior que 15-21kPa
Gradiente pressórico entre porta e VCI
- 6-9: hipertensão portal
- 10-11: há varizes
- 12 ou mais: risco de ascite e ruptura de varizes
COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO PORTAL
Quais complicações podem ser verificadas em um paciente com cirrose
Ascite
PBE
Peritonite bacteriana 2a
Varizes esofágicas
Encefalopatia hepática
Sd. hepatorrenal
Sd. hepatopulmonar
Ascite: que exame fazemos para abordagem diagnóstica? Como fazer e CI?
Paracentese
- Crista ilíaca até umbigo, no 1/3 distal
- CI absoluta: CIVD, hiperfibrinólise
O que é o GASA e como interpretá-lo?
GASA: gradiente albumina soro e albumina ascite
Se 1,1 ou maior (transudato): hipertensão portal
- PTN > 2,5 (normal) = IC
- PTN < 2,5 = cirrose
Se menor que 1,1 (exsudato):
- PTN > 2.5 (normal) = neoplasia, BK, pâncreas
- PTN < 2.5 = Sd. nefrótica
Que outras informações podemos solicitar na análise do líquido retirado em paracentese?
Aspecto macroscópico
- Seroso (cirrose), hemorrágico (neoplasia), turvo (infecção)
Citologia
- Polimorfonucleares > 250 = peritonite bacteriana
Bioquímica: PTN total, glicose, LDH
Gram e cultura
TTO da ascite
Restrição de sódio (4-6g de sal por dia)
Restrição hídrica: 1-1,5L/dia se hiponatremia
Diuréticos: proporção 100:40
- Espironolactona 100-400mg/dia
- Furosemida 40-160mg/dia
- Aumentar doses a cada 3-5d, com a meta de 0,5-1 kg/dia
Paracentese de alívio: se ascite sintomática, densa ou tensa
- Se +5L, repor albumina 6-10g por litro retirado
Possível complicação da ascite e suas diferenças (QC, etiologia, diagnóstico e TTO)
QC: Queda no estado geral, Confusão mental, Dor abdominal, Febre
Peritonite bacteriana espontânea
- Etiologia: monobacteriana (E. coli, klebsiella)
- Diag: +/= 250 PMN e cultura positiva
- TTO: excluir PBS, retirar betabloq e cefalosporina 3a geração
Peritonite bacteriana secundária
- Etiologia: se polibacteriana é cirurgia na certa
- Diag: +/= 250 PMN + 2 de (prot > 1g, glicose <50, aumento LDH)
- TTO: cefalosporina 3a geração + metronidazol, TC + cirurgia/drenagem
Diagnosticos diferenciais de peritonites bacterianas
Ascite neutrofílica: +250 PMN, cultura negativa. TTO como PBE
Bacterasctie não neutrofílica: -250 PMN, com cultura positiva. Tto se sintomático
Profilaxia da PBE
Profilaxia 1a (quando ainda não teve PBE): cirróticos após HDA. Ceftriaxone 1 g/dia IV, substituindo por norfloxacino 400 mg 12/12h completando 7 dias quando o sangramento parar e o paciente tolerar VO - Prolongamento se: PT em líquido ascítico -/= 1,5g/dL e (Creat +/= 1,2 mg/dL OU Child-Pugh de 9 pontos e BT +/= 3 mg/dL)= -- Norfloxacino 400 mg/d ou sulfametoxazol/trimetoprima
Profilaxia 2a (após já ter tido PBE uma vez): por tempo indeterminado, com norfloxacino ou sulfametoxazol/trimetoprima.
A abordagem das varizes se divide de que forma?
Paciente nunca sangrou
Paciente está sangrando
Paciente já sangrou
O que fazer quanto às varizes quando o hepatopata nunca sangrou?
Profilaxia 1a com Betabloq não seletivo (propanolol, carvedilol) OU ligadura elástica por EDA
Rastrear varizes de alto risco:
- Calibre médio a partir de 5mm/grlosso > 20mm
- Cherry red-spots
- Child B e C
O que fazer quanto às varizes quando o hepatopata já sangrou?
Profilaxia 2a com Betabloq não seletivo (propanolol, carvedilol) E ligadura elástica por EDA.
- Fazer profilaxia de PBE (Norfloxacino)
O que fazer quanto às varizes quando o hepatopata está sangrando?
1) Estabilizar hemodinamicamente: cristaloides, prazol, terlipressina/octreotide (constritores esplâncnicos), profilaxia de PBE
2) TTO
- Varizes esofágicas: ligadura elástica
- Varizes gástricas: cianoclilato
3) TTO refratário
- Balão de Sengstaken-Blakemore por 24h
- TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular
- Shunts não seletivos
Vantagens, desvantagens e CI do TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular)?
Vantagem: ponte para o TX
Desvantagem: encefalopatia (30%)
CI: IC direita grave, doença cística
