Hérnias Flashcards
(112 cards)
1
Q
Camadas da parede abdominal? (11)
A
- Pele
- Subcutâneo
- Fáscia camper
- Fáscia scarpa
- Aponeurose oblíquo externo
- Músculo oblíquo externo
- Músculo oblíquo interno
- Músculo transverso
- Fáscia transversalis
- Gordura pré-peritoneal
- Peritônio
2
Q
Abaixo da linha arqueada não temos qual estrutura?
A
Folheto posterior da aponeurose
3
Q
Origem dos vasos epigástricos superiores?
A
São ramos da artéria e veia torácica interna (mamária), que são ramos da subclávia
4
Q
Origem dos vasos epigástricos inferiores?
A
São ramos dos vasos ilíacos externos
5
Q
Limite anterior do canal inguinal?
A
Aponeurose do oblíquo externo
6
Q
Limite inferior do canal inguinal?
A
Fáscia transversalis / músculo transverso
7
Q
Limite lateral / profundo do canal inguinal (início do canal)?
A
Abertura na fáscia transversalis (anel inguinal interno)
8
Q
Limite medial / superficial do canal inguinal (final do canal)?
A
Abertura no músculo oblíquo externo (anel inguinal externo)
9
Q
Nome da região da parede abdominal anterior que não é protegida por musculatura? O que isso pode causar?
A
- Orifício miopectíneo de Frouchard (tem só a fáscia transversalis)
- Região mais propensa a fraqueza, e consequentemente, ao desenvolvimento de hérnias
10
Q
Orifício miopectíneo de Frouchard é dividido em interior e superior por qual estrutura?
A
Ligamento inguinal
11
Q
Na porção inferior do orifício miopectíneo de Frouchard temos o desenvolvimento de qual tipo de hérnia?
A
Hérnias femorais
12
Q
Na porção inferior do orifício miopectíneo de Frouchard temos o desenvolvimento de qual tipo de hérnia?
A
Na região medial: hérnias diretas
Né região lateral: hérnias indiretas
13
Q
Limite superior do orifício miopectíneo de Frouchard?
A
Tendão conjunto do músculo oblíquo interno + transverso
14
Q
Limite inferior do orifício miopectíneo de Frouchard?
A
Ligamento pectíneo (Cooper)
15
Q
Limite medial do orifício miopectíneo de Frouchard?
A
Músculo reto abdominal
16
Q
Limite lateral do orifício miopectíneo de Frouchard?
A
Músculo iliopsoas
17
Q
Hérnias inguinais são mais comuns em qual gênero?
A
Masculino
18
Q
Hérnias inguinais são mais comuns em qual lado?
A
Direito
19
Q
Qual o tipo mais comum das hérnias inguinais?
A
Indireta
20
Q
Classificação de Nyhus para hérnia: Tipo I
A
Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm)
21
Q
Classificação de Nyhus para hérnia: Tipo II
A
Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com parede posterior preservada
22
Q
Classificação de Nyhus para hérnia: Tipo III
A
Defeito na parede posterior
A - Direta
B - Indireta com alargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior
C - femoral
23
Q
Classificação de Nyhus para hérnia: Tipo IV
A
Hérnia recidivada
A - Direta
B - Indireta
C - femoral
D - Mista
24
Q
Diagnóstico de hérnia encarcerada?
A
Dor local, < 6 horas, sem sinais flogísticos ou sistêmicos
25
Diagnóstico de hérnia estrangulada?
Dor abdominal, sinais flogísticos, febre, taquicardia, obstrução
26
Quando não operar hérnia inguinal?
Homem assintomático com risco cirúrgico muito alto
27
Para hérnia com encarceramento / estrangulamento qual a técnica de escolha?
Inguinostomia ou videolaparoscopia
28
Quando fazer laparotomia no tratamento de hérnia inguinal encarcerada / estrangulada?
Se peritonite, sepse ou paciente muito grave
29
Quando podemos tentar reduzir a hérnia inguinal e observar?
- encarceramento recente
- sem comprometimento sistêmico
- desejo do paciente (já tem eletiva marcada)
- tem que observar pois pode ter reduzido conteúdo com sofrimento
30
Técnicas cirúrgicas para tratamento de hérnias inguinais com tecido (+ tensão)?
Shouldice
Bassini
McVay
(tem sido abandonadas)
31
Técnicas cirúrgicas para tratamento de hérnias inguinais com prótese (- tensão)?
Lichtenstein
Stoppa
TAPP x TEP
32
Quando a técnica de Shouldice é indicada?
Usada em casos de recidiva ou cirurgias infectadas
33
Como é feita a técnica de Shouldice?
Sutura por camadas
1. Camada profunda: aponeurose do músculo transverso no trato ílio-púbico
2. Camada superficial: aponeurose do oblíquo interno no ligamento inguinal
34
Como é feita a técnica de Bassini?
Sutura em 1 camada o tendão conjunto do oblíquo interno e músculo transverso ao ligamento inguinal
35
Técnica de McVay costuma ser usada em qual tipo de hérnia?
Hérnia femoral (ainda pode ser usada)
36
Como é feita a técnica de McVay?
Sutura no trato ílio-púbico e depois no ligamento de Cooper
37
O que precisa ser feito de especial na técnica de McVay?
Incisão relaxadora (reto abdominal cobre o defeito)
38
Características ideais da tela? (6)
- Macroporosa (poros de 75 mm) - permite infiltração de células
- Força tênsil até 16
- Tela plana
- Tela monofilamentar
- Sintética (polipropileno, poliéster ou poliviliden)
- Baixo peso molecular (gramatura entre 30 e 140 m): causa menos dor e sensação de peso
39
Como é feita a técnica de Lichtenstein?
- acesso anterior e aberto
- identificar aponeurose do músculo oblíquo externo e o anel inguinal externo
- abertura e liberação dos folhetos da aponeurose
- Isolar o músculo cremaster do funículo espermático ou isolar o ligamento redondo (abertura do cremaster)
- exploração do anel inguinal interno e redução do conteúdo herniário + fechamento do defeito
- fixação da tela ultrapassando o tubérculo púbico
- fixação contínua no ligamento inguinal
- fixação interrompida na parte supero-medial
- manter um discreto abaulamento da tela
- criação de novo anel inguinal interno (gravata)
40
Quando a técnica de Stoppa está indicada?
É uma técnica mais difícil, indicada em hérnias bilaterais e/ou recidivadas e grandes
41
Como é feita a técnica de Stoppa?
É colocada a tela pré-peritoneal, bilateral, por acesso posterior aberto (incisão de Pfannestiel)
42
Técnica TAPP como é feita?
Acesso posterior por videolaparoscopia
Trans-abdominal
Precisa fechar o peritônio
+ fácil e + usada que a TEP
43
Técnica TEP como é feita?
Acesso posterior por via videolaparoscopica
Extra-peritoneal
+ difícil
44
Quando há recidiva da hérnia o que deve ser feito?
Se recidiva, temos que corrigir com outra técnica (ex: fez Lichtenstein, corrige com VLP e vice-versa)
45
Se houver infecção de sítio cirúrgico no pós-operatório: o que fazer?
NÃO retirar a tela. Tentar tratar com ATB e drenagem primeiro.
46
Se dor crônica (> 3 meses de dor) no pós-operatório: conduta?
Só trata cirurgicamente em último caso
47
Orquite isquêmica no pós-operatório de hérnia: fisiopatologia e tratamento?
1. Trombose do plexo pampiniforme (congestão testicular, edema e dor)
2. Tratamento clínico sintomático. Orquiectomia é rara.
Observações:
Aparece em torno do 2° ao 5° DPO. Normal até 12 semanas.
Pode evoluir com atrofia testicular.
Abordagem posterior (VLP) tem menor risco
Risco aumentado quando recidivas
48
O Y invertido é formado por quais estruturas?
Superiormente: vasos epigástricos inferiores
Medialmente: ducto deferente
Lateralmente: vasos espermáticos
49
Qual a visão crítica de segurança na herniorrafia laparoscópica?
Visualização do Y invertido + íliopsoas (posterior) + púbis e ligamento cooper (medial) + 5 triângulos (DOOM, pain, hérnia inguinal direta e indireta e femoral)
50
Como são formadas as hérnias inguinais indiretas?
Por alargamento do anel inguinal profundo
51
Como são formadas as hérnias inguinais diretas?
Pro fraqueza da fáscia transversalis no triângulo de Hasselbach
52
O que é o trato ílio-púbico?
Representa a visão interna do ligamento inguinal (estende-se da crista ilíaca ântero-superior ao ligamento de Cooper e divide o espaço inguinal (orifício miopectíneo de Frouchard) em superior e inferior)
53
Conteúdo do canal inguinal no homem? (7)
Músculo cremaster
Ducto deferente
Artéria e veia testicular
Plexo pampiniforme
Ramo genital do genitofemoral
Nervo ílio inguinal
Processo vaginalis
54
Conteúdo do tranquilo de DOOM?
Vasos ilíacos
55
Conteúdos do triângulo da dor?
Onde passam os nervos cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do genitofemoral, nervo femoral
56
Limite superior do canal femoral?
Trato ílio-púbico
57
Limite lateral do canal femoral?
Veia ilíaca externa
58
Limite inferior do canal femoral?
Ligamento pectíneo
59
Limite medial do canal femoral?
Ligamento lacunar
60
Onde deve ser feita a incisão do peritônio para tratamento da hérnia inguinal?
Da espinha ilíaca ântero-superior (lateral) ao ligamento umbilical (medial).
Começar pelo menos 4 cm acima da borda do anel inguinal profundo para permitir a colocação da tela.
61
Definição da zona 1 de dissecção para tratamento das hérnias inguinais?
Lateral aos vasos epigástricos inferiores e aos vasos espermáticos. Manter o tecido adiposo em contato com o assoalho inguinal, e não com o peritônio para evitar lesão nervosa.
62
Definição da zona 2 de dissecção para tratamento das hérnias inguinais?
Medial aos vasos epigástricos.
A dissecção dessa área deve se estender por todo o espaço pré-vesical (de Retruis) até a identificação do ligamento de Cooper (pectíneo). Descer 1-2 cm abaixo do púbis para acomodar a tela.
63
Definição da zona 3 de dissecção para tratamento das hérnias inguinais?
Área central - Região do triângulo da morte - Muito cuidado para não lesar vasos ilíacos externos
Realizar a tração do retalho peritoneal + contra-tração dos elementos do funículo espermático para a parede abdominal
64
Como deve ser feita a fixação da tela?
A tela deve atingir:
Medialmente: a sínfise púbica
Lateralmente: músculo ílio-psoas
Inferiormente: descer 1-2 cm abaixo do púbis
Superiormente: 3-4 cm acima do ligamento inguinal profundo
65
Devemos realizar a fixação da tela acima do osso púbico para evitar:
Osteíte crônica
66
Devemos colocar os grampos onde?
2 cm acima do trato ílio- púbico (para evitar os triângulos de DOOM e da dor)
67
Colocar > 5 a 6 grampos aumenta o risco de:
Dor crônica
68
Hérnias femorais são mais comuns em:
Mulheres mais velhas
69
Localização das hérnias femorais?
Medial aos vasos femorais
70
Hérnias femorais têm maior risco de:
Encarceramento (devemos operar rápido)
71
Tratamento das hérnias femorais?
Cirurgia de McVay (sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper. Como fica muito tenso, é necessário uma incisão relaxadora no reto abdominal.)
72
Hérnias umbilicais são mais comuns em qual gênero?
Feminino
73
Quando operar hérnias umbilicais? (5)
Sintomáticos
Grandes defeitos
Encarceramento (raro)
Adelgaçamento de pele
Ascite incontrolável
74
Tratamento de hérnias umbilicais < 1 cm?
Fechamento primário
75
Tratamento de hérnias umbilicais > 2 cm?
Colocação de tela em qualquer posição (pré-peritoneal, pré-aponeurótica…)
76
Tratamento de hérnias umbilicais de 1-2 cm?
Se fator de risco persistente, colocar tela
77
Principal fator de risco para o aparecimento de hérnias incisionais?
Infecção de sítio cirúrgico
78
Hérnias incisionais correspondem a ___ % de todas as hérnias de parede abdominal
20%
1 a cada 10 pacientes submetidos a cirurgia abdominal apresentará hérnia incisional
79
Hérnia incisional é mais comum em qual gênero? Qual a proporção de homens e mulheres acometidos?
Sexo feminino
2 mulheres : 1 homem
80
Classificação de hérnias incisionais?
De acordo com a largura:
W1 > 4 cm
W2 4-10cm
W3 > 10 cm
(Relacionado com o prognóstico)
81
Tratamento das hérnias incisionais?
Cirurgia eletiva sempre que possível e sempre colocar tela!
82
Quais são as possíveis posições de tela? (4)
Onlay (pré-aponeurótica)
Sublay (pré-peritoneal)
Underlay (intra-peritoneal)
Inlay (intermuscular)
83
Onde é colocada a tela onlay?
Acima do folheto anterior da aponeurose
84
Onde é colocada a tela sublay?
Abaixo da fáscia transversalis, acima do peritônio
85
Onde é colocada a tela underlay?
Abaixo do peritônio, em contato com órgãos abdominais
86
Onde é colocada a tela Inlay?
Entre os ventres musculares dos retos abdominais
87
Vantagens e desvantagens de colocar a tela onlay?
Mais fácil e menos mórbida, porém complica mais (+ seroma e hematoma - complicações simples)
88
Vantagens e desvantagens de colocar a tela sublay?
Complica menos, mas quando complica, costuma ser mais grave. Técnica mais difícil.
Obs: Não necessita de fixação, a pressão intra-abdominal é responsável por manter a posição da tela
89
Desvantagens de colocar a tela underlay?
Tem que ser uma tela dupla face, que é cara, e portanto, é pouco usada
90
Quando utilizar a tela Inlay?
Utilizada como ponte, quando não é possível aproximação da musculatura, porém deixa fraqueza na parede.
91
Quando há recidiva de hérnia incisional devemos colocar a tela na mesma posição da última correção ou em uma posição diferente?
Mesma posição usada na última cirurgia
92
Definição de hérnia incisional simples?
Hérnia única, W1 (< 4 cm) ou W2 (4-10 cm), sem perda de domicilio
Paciente sem muitas comorbidades
Hernioplastia simples com tela, ou por VLP
93
Definição de hérnia incisional complexa?
Hérnias gigantes - W3 (> 10 cm) ou volume hérnia/volume abdominal > 25%
Perda de domicílio, irredutíveis
Pacientes graves (obeso, DM, tabagista)
(Corresponde a 10% das hérnias incisionais)
94
Técnicas para preparar a cavidade abdominal para as cirurgias de hérnia incisional complexa?
- Pneumoperitônio progressivo (iniciar com 500 ml e progredir diariamente a fim de preparar a cavidade para receber um volume abdominal grande)
- Toxina botulínica: injeção na musculatura da parede (relaxamento e aumento do continente)
95
5 passos intra-operatórios no tratamento de hérnia incisional complexa?
1. Higiene completa da parede abdominal
2. Tratamento da cavidade (colecistectomia, apendicectomia, lise de aderências…)
3. Restauração do continente (redução da hérnia)
4. Fechamento da parede com telo
5. Tratamento da pele e subcutâneo
96
Possíveis técnicas para restauração do continente (redução da hérnia) nas hérnias incisionais complexas? (6)
- Dissecção da aponeurose e fechamento primário
- Incisões relaxadora sobre a aponeurose, separando-a do músculo (deixa o músculo exposto) = Gibbson
- Rebater a aponeurose para auxiliar o fechamento (pior porque enfraquece mais a parede) = Chevrel
- Separação de componentes (anterior x posterior) = Ramirez
- Uso do saco herniário para auxiliar o fechamento = Alcino Lázaro
- Em último caso, pode-se fazer víscerorredução (ex: colectomia D ou E para diminuir o conteúdo abdominal) - colecistectomia e apendicectomia não contam
97
Cuidados que devem ser feitos ao final da cirurgia de hérnia incisional complexa?
Colocar tela onlay e deixar dreno
98
Cuidados nas primeiras horas de pós-operatório de hérnia incisional complexa? (2)
Manter IOT e paciente curarizado
Medir a pressão intra-abdominal de horário
99
Possíveis complicações de hérnia incisional?
Seroma (dreno)
Evisceração e recidiva (raros)
Infecção de ferida (atb e drenagem local)
Infecção crônica de tela (se não estiver integrada na parede, temos que reoperar e retirar a tela)
100
Tratamento de hérnias epigástricas
< 1 cm = fechamento primário ou tela, convencional
1-4 cm = fechamento com tela, convencional
> 5 cm = mesmo tratamento de hérnia incisional
Laparoscopia pode ser usada
101
Definição de hérnia de Petit e tratamento?
1. Hérnia no trígono lombar inferior (entre a crista ilíaca, mm. Grande dorsal e mm. Oblíquo externo)
2. Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal
102
Definição de hérnia de Grynfelt e tratamento?
1. Hérnia localizada no trígono lombar superior (entre a 12ª costela, mm. Quadrado lombar e mm. Oblíquo interno)
2. Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal
103
Definição de hérnia de Spiegel e tratamento?
1. Hérnia localizada na linha semilunar, mais comumente junto a linha arqueada de Douglas (abaixo do umbigo)
2. Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal
104
Definição de hérnia obturatória, diagnostico e tratamento
1. Hérnia rara, localizada embaixo do músculo pectíneo no orifício obturatório, causando dor crônica inespecífica
2. Necessita de imagem para diagnóstico
3. Tratamento com tela pré-peritoneal (hemi-stoppa ou VLP)
Obs: mais comum em mulheres
105
Definição de hérnia traumática e tratamento?
1. Avulsão da musculatura lateral do abdome da bacia devido a um trauma fechado de alta energia - cólon é a estrutura mais comumente herniada
2. Tratamento com tela pré-peritoneal ou Double mesh. Não necessário correção de urgência (após 2/3 semanas)
106
Definição de hérnia para estomal e tratamento?
1. Complicação tardia mais comum de uma estomia (mais comum em colostomia terminal)
2. Hernioplastia incisional e colocação de tela. Se possível, reconstruir o trânsito.
107
Definição de Amyand
Apendicite aguda dentro da hérnia inguinal
108
Definição de hérnia de Littré
Divertículo de Meckel no interior do saco herniário
109
Definição de hérnia de Richter?
Profusão com encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica de um segmento intestinal
110
Definição de hérnia pantalona?
Hérnia inguinal com componente direto e indireto
111
Definição de Garangeot?
Apendicite aguda em hérnia femoral
112
Definição de hérnia por deslizamento?
Deslizamento de uma víscera. Sem saco herniário.
