História clínica

Question 1

Definición de Historia Clínica

Answer 1

Documento médico legal que contiene todo los datos biopsicopatológicos de un paciente.
Es un instrumento de investigación, estadística, docencia y administración

Question 2

Objetivo de HCL

Answer 2

Dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente
Permite recolectar y valorar datos que fundamente el diagnóstico
Da idea de un posible diagnóstico

Question 3

Requisitos de una HCL

Answer 3

Veracidad
Exactitud
Riguosidad
Criterios científicos y objetivos
Completitud
Identificación de los profesionales
Registro de toda carencia

Question 4

Partes de la HCL

Answer 4

Anamnesis
Examen físico
Diagnóstico
Tratamiento
Evolución
Formatos especiales
Examenes complementarios
Epicrisis

Question 5

Definición de anamnesis

Answer 5

Término médico empleado para referirse a la información poroporcionada del paciente al médico durante la entrevista

Question 6

Clasificación de la HCL según la circustancia

Answer 6

De emergencia
De consultorio externo
De hospitalización
De visita domiciliaria
De ambulancia
De procedimiento
De intervenciones

Question 7

Clasificación de HCL según tipo de paciente

Answer 7

Paciente geriátrico
Paciente pediátrico
Paciente paliativo

Question 8

Partes de la anamnesis

Answer 8

Filiación del paciente
Motivo de la consulta
Enfermedad actual: tiempos y hechos
Antecedentes: Personales, generales, fisiológicos, patológios, medico quirurgicos, gineobstétricos, alergias e inmunizaciones/Familiares: hereditarios consanguineos

Question 9

Signos Principales

Answer 9

Cardinales o esenciales: Su presencia sirve para orientar el diagnóstico
Comunes, concurrentes o accidentales: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijarlos
Patognomicos o específicos: Los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad
Negativos: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos
Positivos: Se presentan en determinados padecimientos y les son propios
Pronósticos: Nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermos
Etiológicos: Saber el origen del padecimiento

Question 10

Forma de inicicio de la enfermedad

Answer 10

Brusco
Incidiosos

Question 11

Curso de la enfermedad

Answer 11

Estacionario
Progresivo
Intermitente

Question 12

Antecedentes fisiológicos

Answer 12

Tipo de parto
APGAR
Peso al nacer
Crecimiento y desarrollo
Lactancia materna/Ablactancia
Inmunizaciones
Alergias
Transfusiones sanguineas

Question 13

Antecedentes heredofamiliares

Answer 13

Se debe de recaudar antecedentes de segundo o tercer grado

Question 14

Antecedentes patológicos

Answer 14

Enfermedad de la infancia
Enfermedades no quirúrgicas
Enfermedades quirúrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Incapacidades
Hospitalizaciónes anteriores
Medicación concomitante (FECHA, DESDE CUANDO, DOSIS Y FRECUENCIA)

Question 15

Antecedentes patológicos por sistemas

Answer 15

Infecciosas
Cardiológicas
Neumológicas
Endocrino metabólicas
Psiquiátricas
Oncológicas
Gastrointestinales
Nefrológicas
Inmuno hematológicas
Medicación

Question 16

Antecedente gineco-obstétricos

Answer 16

Menarca
Menopausia
Características de la mestruación
FUM
Fórmula obstétrica
Métodos anticoceptivos
Ultimo PAP, mamografía

Question 17

Fórmula Obstétrica

Answer 17

G(número total de gestaciones, número de embarazos a término, número de embarazos prétermino, número de abortos, número de hijos vivos) G32102

Question 18

Antecedentes personales no patológicos

Answer 18

Socio económicos
Hábitos nocivos
Tipo de trabajo
Funciones biológicas

Question 19

Antecedentes epidemiológicos

Answer 19

Viajes a zonas endémicas
Contacto con tosedores

Question 20

Tipos de antecedentes

Answer 20

Patológicos
Heredofamiliares
Personales no patológicos
Gineco-obstétricos
Epidemiológicos
Personales

Question 21

Tipos de diagnóstico

Answer 21

Presuntivo
Definitivo
Reiterativo

Question 22

Aspectos a considerar en el tratamiento

Answer 22

Fecha y hora
Dieta, cuidades de enfermería que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración
Nombres y apellidos, sello, firma del médicos y colegiatura

Question 23

Aspectos a considerar en la evolución

Answer 23

Se anota cambios buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y as secuelas
La frecuencia de la nota de evolució es al menos una vez al día

Question 24

La nota de evolución debe contener

Answer 24

Fecha-Hora-Funciones vitales
Verificación del tratamiento y dieta
Apreciación subjetiva: S
Apreciación objetiva: O
Interpretación y comentario, evolución: A
Decisiones y plan de trabajo: P
Nombes y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico

Question 25

SOAP

Answer 25

S: subjetivo: toleracia de dieta, recibió terapia, evento adverso O: objetivo: Signos vitales y examen general y regional A: Apreciación y comentario de los examenes complementarios P: Plan de trabajo y nuevo tratamiento propuesto

Question 26

Formatos especiales

Answer 26

Notas de enfermería Kardex Gráfica de signos vitales Hoja de balance hidro-eléctrico Interconsulta Orden de intervención quirúrgica Informe quirúrgico Formatos de anestecia Formato de laboratorio Informe de diagnóstico por imágenes Formato de anatomía patológica Formato de referencia Formato de contrareferencia Epicrisis

Question 27

Notas de enfermería

Answer 27

Se debe anotarse en la mañana, tarde y noche Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

Question 28

Hoja de control de medicamentos o Kardex

Answer 28

Nombre y apellido del paciente Número de historia clínica Nombre del medicamento suministrado Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó Las horas diarias en que se administra Nombre y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura

Question 29

Gráfica de signos vitales

Answer 29

Nombres y apellidos del paciente Número de historia clínica Servicio y número de cama Tº, FC, FR, PA

Question 30

Hoja de balance hidro-electrolítico

Answer 30

Nombres y apellidos del paciente Fecha y peso Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día Número de cama, servicio Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura

Question 31

Secciones de la interconsulta

Answer 31

Solicitud de la interconsulta Informe de interconsulta

Question 32

Solicitud de interconsulta

Answer 32

Datos de filiación del paciente Breve resumen de la enfermedad actual y examen clínico Motivo de interconsulta Diagnóstico presuntivo Fecha y hora de la solicitud Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante

Question 33

Informe de interconsulta

Answer 33

Descripción de los hallazgos Examenes y/o procedimientos realizados Diagnósitico, pronósitico, tratamiento y recomendaciones Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atención Fecha y hora de la respuesta

Question 34

Orden de intervención quirúrgica

Answer 34

Identificación del paciente Diagnóstico del paciente Procedimiento quirúrgico Fecha de sollicitud Fecha de programación Nombres y apellidos del médico cirujano Nombres y apellidos del 1er ayudante Grupo sanguíneo Hemoglobina Tipo de anestesia prevista Firma y sello del médico cirujano Firma y sello del jefe del servicio o del departamento

Question 35

Informe quirúrgico

Answer 35

Identificación del paciente Servicio número de cama Tipo de anestesia empleada Duración Operación programada y operación efectuada Diagnóstico pre y post-operatorio Hallazgos operatorios Descripción de la técnica o procedimiento utilizado Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes Estado y destino del paciente al salir del quirófano Indicación si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que realiza el informe

Question 36

Formatos de anestesia

Question 37

Formatos de anestesia

Answer 37

Debera incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durantes y en el postoperatorio inmediato mientra esté bajo responsabilidad del anestesiólogo

Question 38

Formato de laboratorio

Answer 38

Solicitando examen Solicitado resultados

Question 39

Informe de diagnósticos por imágen

Answer 39

Formato solicitando el examen Formato solicitando los resultados

Question 40

Formato de anatomía patológica

Answer 40

Solicitando el examen Solicitando los resultados

Question 41

Formato de referencia

Answer 41

Documento con el cual un estableciomiento de menor capacidad de resolución envía a un paciente a fin de lograr la continuidad de la atención

Question 42

Formato de contrareferencia

Answer 42

Documento con el cual se reenvía al paciente informando del diagnóstico hallado y del tratamiento recibido

Question 43

Epicrisis

Answer 43

Resumen de todo el proceso asistencial, debe ser preparado por el médico al egreso del paciente y debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida

Question 44

Contenido de la epicrisis

Answer 44

Fecha y hora de ingreso Servicio Número de cama Diagnóstico de ingreso Resumen de la enfermedad actual Los análisis, estudios e interconsultas realizadas Tratamiento prescrito Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados Fecha de egreso, hora de egreso y estadía total Tipo de alta, condición de egreso, pronósitico al alta Diagnósitoco de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos Información sobre mortalidad: indicar si se realizó necropsia y causas de muerte Nombres y apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura