HIV

Question 1

Quais são as características gerais do HIV?

Answer 1

É um retrovírus, no qual possui integrase, transcriptase reversa e duas fitas de RNA. Além disso, é envelopado.

São vírus altamente mutáveis (e esses pontos se relacionam aos alvos dos medicamentos utilizados no tratamento, é um sistema de evasão da resposta imune);

Question 2

Qual é a diferença entre HIV e AIDS?

Answer 2

HIV é o vírus, a qual é capaz de gerar uma imunodeficiência;

HIV positivo é ter o vírus, não necessariamente tem AIDS;

AIDS é a manifestação clínica;

Question 3

Quais são os critérios para definir que o indivíduo tem AIDS?

Answer 3

Precisa ter os seguintes critérios:
1. HIV positivo;
2. Linfócito TCD4+ inferior a 350 células/mm³ (não é linfócito total);
3. Ter, pelo menos, uma doença oportunista, inclusive neoplasias;

Question 4

Existem vários componentes do HIV que possuem valor diagnóstico e também como alvo-terapêutico. Dessa forma, quais as funções deles?
1. p24;
2. p10;
3. p32;
4.p66/51;
5. gp120;
6. gp41;

Answer 4

Glicoproteínas do envelope viral:
1. p24: auxilia na detecção do vírus no organismo, não é detectável no período de eclipse;
2. p10: protease, faz remodelamento e auxilia na maturação do vírus (esse processo que torna o vírus infectante);
3. p32: integrase, realiza a integração do DNA viral ao DNA da célula hospedeira;
4. p66/51: transcriptase reversa, une as fitas de RNA para formar um DNA viral;
5. gp120: afinidade por TCD4, se liga e não vai necessariamente entrar;
6. gp41: afinidade por CXCR4 (expresso por linfócitos T) e CCR5 (expresso por fagócitos) é o que gera a entrada;

Question 5

O HIV possui genes estruturais e não estruturais. O que genes não estruturais fazem?

Answer 5

Tat estimula a Rev: Rev estimula a expressão de genes estruturais como Env, Gag e Pol;

Nef: relaciona-se com a perpetuação no hospedeiro, codifica proteínas que estimulam a expansão clonal das células infectadas e eles são relacionados à latência.

Vif: codifica uma proteína que degrada a APOBEC3G, um antiviral natural que monitora as mutações que ocorrem no material genético do hospedeiro. Exerce atividade anti-apoptótica.

Question 6

O HIV possui genes estruturais e não estruturais. O que genes estruturais fazem?

Answer 6

São genes relacionados com a estrutura do vírus, isso é: formação dos seus componentes.

1. Env: Codifica a glicoproteína do envelope gp160. Essa proteína é clivada em gp120 e gp41. A gp120 é responsável por se ligar ao CD4 e a a gp41 liga-se à CCR5 e CXCR4, os co-receptores dos macrófagos e linfócitos.
   Os relatos de pacientes com “cura” do HIV ocorreram devido a uma depleção da medula e implante de medula com imunodeficiência de CCR5.
   Envelope e entrada do vírus (se houver mutação, não uso antivirais relacionados a envelope).
2. Gag: Codifica a proteína p55. Essa proteína é clivada e origina a p17 e p24, substâncias que estruturam o vírus e localizam-se no nucleocapsídeo.

Componentes do capsídeo viral.

3. Pol: Codifica:
   Proteases (p10), Integrase (p32), Transcriptase reversa (p66/51);
   Proteases participam da maturação viral (partículas imaturas não têm capacidade de invasão como vírus maduro).

Question 7

Como é feito o diagnóstico do HIV?

Answer 7

Para a realização do diagnóstico, deve-se levar em consideração o período em que a infecção está.

Na fase de eclipse é indetectável;

Na fase aguda:
1. Quantificação da carga viral pela reação em cadeia da polimerase (RT-PCR);
* Feito também para RN com mães HIV positivo;
* Carga viral indetectável é sinônimo de não transmissão sexual;
* Posso também fazer a quantificação de p24;

Na fase crônica: a partir de 18 meses após a infecção;
* Uso de técnicas sorológicas: têm anticorpo;
1. ELISA: Enzima imunoensaio: é altamente sensível e específico (decteção de IgM e/ou IgG de acordo com a geração, sendo que a 4° geração detecta IgG, IgM e p24);
2. CLIA:

Question 8

Quando é feita a genotipagem para HIV?

Answer 8

Genotipagem: pode ser feita para públicos específicos, como pacientes grávidas, RN HIV positivo, pacientes com aumento da carga viral, mesmo com o tratamento (pode ter ocorrido soroconversão), paciente que transmite para parceiro sexual sorodiscordante.

Question 9

Quais são as possíveis formas de transmissão do HIV?

Answer 9

É uma IST, não ocorre apenas por via sexual, mas é a principal via;
- Não ocorre transmissão por meio de saliva;
- Não se aconselha aleitamento materno de forma alguma para mães HIV+: pró-vírus nos linfócitos podem levar a infecção do bebê;
- Bancos de leite realizam testes para doadoras e também no leite;
- A entrada do vírus é facilitada por micro-abrasões, não faz invasão ativa. Diante dessa asserção, a via retal é uma importante fonte de contágio, uma vez que essa região é rica em tecido linfoide.

• Importante ressaltar a máxima de que o indivíduo que possui o vírus indetectável não transmite por relação sexual (200 cópias virais/mL). Entretanto, também é importante lembrar que o tratamento para o HIV não é linear e, portanto, pode oscilar e apresentar variações e resistência.

Question 10

Quais são os pilares do tratamento do HIV?

Answer 10

Pilares do tratamento:
Uso de preservativo;
Diagnóstico;
Tratamento;

Tratamento com, no mínimo, três anti-retrovirais. Existem efeitos adversos relacionados com esse tratamento, como a dislipidemia.
Potência: eficácia terapêutica;
- Não é dose-dependente: se dá de forma preconizada;
- O tratamento visa deixar a carga viral indetectável;

Question 11

O paciente com carga viral indetectável transmite?

Answer 11

Importante ressaltar a máxima de que o indivíduo que possui o vírus indetectável não transmite por relação sexual. Entretanto, também é importante lembrar que o tratamento para o HIV não é linear e, portanto, pode oscilar e apresentar variações e resistência.

Question 12

O que geralmente o paciente com AIDS sem tratamento tende a apresentar?

Answer 12

O paciente com a AIDS, que não se trata, tende a possuir:
Síndrome consumptiva;
Diarréia crônica;
Fezes com sangue em coloração viva (hematoquezia);
Febre baixa constante que reduz apenas com o antitérmico.

Question 13

Em quais situações o tratamento deve ser imediato?

Answer 13

T CD4 abaixo de 350 células/mm³;
Gestantes;
Pacientes com infecções oportunistas;
Pacientes com Hepatite B e Hepatite C: a imunossupressão induzida pelo HIV acelera a multiplicação desses vírus e aumenta a probabilidade de carcinoma hepatocelular;
Pacientes com tuberculose não ativa;
Paciente com alto risco de doença cardiovascular;

Question 14

Em quais situações o tratamento não deve ser imediato?

Answer 14

Os pacientes com tuberculose ativa não devem ser tratados imediatamente. Inicialmente se trata a tuberculose e, posteriormente, reconstitui-se o sistema imune. Isso se deve ao fato da formação de granulomas característicos da doença associada à apresentação atípica e multifocal causada pelo HIV.

Deve ser realizada a contagem de CD4;

Se começa com o tratamento do HIV: pioro o estado paciente. Entro com o tratamento após a detecção de cura da tuberculose;
Se eu paro a replicação viral, espero o aumento da quantidade de CD4, mas com a presença da bactéria, ocorre a formação granulomatosa exacerbada, o que pode levar a lesões pulmonares pronunciadas.

Question 15

Como deve ser feita a terapia antiretroviral?

Answer 15

2 ITRN + 1 II;
2 ITRN + 1 ITRNN;
2 ITRN + 1 IP;

ITRN: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos;
ITRNN: inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos;
II: Inibidores da Integrase;
IP: Inibidores da Protease;

O tratamento para o HIV se faz com a associação de três drogas. Ademais, uma informação importante é que o tratamento busca impedir a integração viral, entretanto não é capaz de desintegrar aqueles que já estão associados. O tratamento só pode ser instituído mediante autorização do paciente, de forma que ele deve ser orientado sobre riscos e benefícios e concordar com o tratamento, caso contrário, não posso obrigar o paciente a ser tratado.
- Acompanhamento multidisciplinar é indispensável;

Question 16

Como funciona o tratamento com ITRN?

Answer 16

Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos - ITRN:

A droga liga-se aos nucleosídeos do RNA de forma competitiva, dessa forma impede a ligação das bases complementares e não forma-se o material genético (tem transcrição, mas ocorre a formação de uma fita não funcional).
- Abacavir (ABC);
- Lamivudina (3TC): alterações neuropsicológicas (depressão e tendência ao suicídio);
- Tenofovir (TDF): alterações renais devido à nefrotoxicidade e redução de massa óssea;
- Zidovudina (AZT): toxicidade medular;

Question 17

Como funciona o tratamento com ITRNN?

Answer 17

Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos - ITRNN:
Promove uma ligação com a transcriptase reversa e, portanto, a partir de uma inibição competitiva, impede a ação da transcriptase reversa. Travam a transcrição reversa, se ligam à transcriptase reversa.
- Efavirenz (EFV): alterações neuropsiquiátricas;

Question 18

Como funciona o tratamento com IP?

Answer 18

Inibidores de Protease - IP: Os vírus não se tornam infectantes, o vírus não faz maturação.
- Atazanavir (ATV);
- Darunavir (DRV);
- Ritonavir (RTV): potencializa a ação do Darunavir;

Question 19

Como funciona o tratamento com II?

Answer 19

Inibidores de Integrase - II:
Impedem a integração do material genético viral ao da célula hospedeira.
- Dolutegravir (DTG): dislipidemia e alterações de vias metabólicas lipídicas (aumento de taxa de risco de doenças cardiovasculares);
- Raltegravir (RAL);

Question 20

Qual o esquema de tratamento para HIV?

Answer 20

Esquemas:
Esquema padrão: Tenofovir/Lamivudina + Dolutegravir.
Esse esquema não é utilizado quando se realiza a genotipagem do vírus e descobre-se uma mutação no sítio de ação entre as drogas ou em situações clínicas específicas.
Uso de um inibidor de transcriptase reversa nucleosídeos junto a outros inibidores;

Esquema para gestante: Tenofovir/Lamivudina + Efavirenz.
Dolutegravir não pode ser usado em gestantes. Ele também pode ser substituído em casos de efeitos adversos pronunciados.
Esse é o segundo esquema de drogas.

Esquema com IP: Tenofovir/Lamivudina + Darunavir/Ritonavir
Terceira opção para a terapia.

Iniciado até 7 dias após o diagnóstico. Faço a coleta inicial para monitoramento (carga viral e TCD4 virgem de tratamento) e início o tratamento independente de não ter saído o resultado do teste;

Question 21

O que é a PEP?

Answer 21

É a profilaxia pós-exposição;

PEP: Até 72 horas após a exposição (antes da célula dendrítica chegar ao linfonodo: contato com a célula T);
Quatro perguntas que devem ser feitos para a avaliação de uma PEP:
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?
2. O tipo de exposição é de risco?
3. O tempo transcorrido é menor do que 72 horas?
4. A pessoa que se expôs é não reagente para o HIV? (sorologia positiva seria de uma infecção anterior);
Se todas as respostas forem SIM, eu inicio a PEP;

A duração da PEP é de 28 dias e ela é composta por TDF + 3TC + DTG.

Question 22

O que é a PrEP?

Answer 22

PrEP: Profilaxia pré-exposição;
Deve ser feita a testagem e o monitoramento;
Indicações:
A PrEP deve ser consideradas para pessoas a partir de 15 anos com peso corporal igual ou superior a 35kg, sexualmente ativas e que apresentem contextos de risco aumentado de aquisição da infecção pelo HIV;

Profilaxia por demanda e também de uso contínuo;

Relações anais e vaginais: 7 dias de PrEP para alcançar a proteção no caso das relações anais, já vaginais acabam requerendo 20 dias de uso;

Monitoramento: O exame de HIV deve ser realizado a cada consulta e deve ser feita a orientação quanto à possibilidade de infecção, mesmo com resultado não reagente nos testes realizados, e quanto à observação de sinais e sintomas característicos da infecção pelo HIV. Na presença desses sinais e sintomas de infecção viral aguda, deve-se realizar novo exame de carga viral. Caso seja confirmado o diagnóstico, a PrEP não é mais indicada.

Question 23

Como é feita a prevenção?

Answer 23

A prevenção: é caracterizada por uso de preservativo nas relações sexuais; não amamentação por parte de mães HIV positivo; triagem em bancos de sangue; testagem e adesão ao tratamento no caso de diagnóstico para HIV. De 18 a 24 meses, a criança apresentará anticorpos maternos, o que pode dificultar o diagnóstico. Após esse período, haverá sororeversão (a criança que não se infectou e não produziu anticorpos próprios contra o HIV) ou a soroconversão (a criança se infectou e os níveis de anticorpos persistem e o vírus pode ser identificado).

Question 24

Qual é a frequência do monitoramento? Como ele deve ser feito?

Answer 24

Carga viral por PCR;
- Todo paciente é tratado, independente da carga viral apresentada;
- Paciente com carga viral indetectável que passa a subir a carga: falha virológica (faço genotipagem);
- Falha clínica: quando há aparecimento de infecções oportunistas;
- Falha imunológica: baixa de TCD4 (baseline);

Além do monitoramento da infecção é necessário investigar outras ISTs. Os
principais achados que indicarão a efetividade da terapia antirretroviral são a
quantificação da carga viral e a contagem de células CD4+.

Question 25

Como se relaciona a situação clínica do paciente com a frequência de solicitação do monitoramento?

Answer 25

Paciente Supressão viral e estabilidade clínica e imunológica - frequência: 6-6 meses - Objetivo: Confirmar a continuidade da supressão viral e adesão do paciente; Início da TARV ou modificação da TARV por falha virológica - frequência: 8 semanas após o início da TARV ou quando há mudança de esquema terapêutico - Objetivo: Confirmar se a resposta ao TARV está adequada; Confirmação de falha no tratamento - frequência: Após 4 semanas da primeira quantificação de carga viral de HIV detectável - Objetivo: Confirmar falha virológica e necessidade de solicitação de exame de genotipagem para escolha de nova terapia;

Question 26

Quais são os eventos desde a infecção pelo HIV?

Answer 26

O vírus penetra a célula M do epitélio, é apresentado aos linfócitos T CD4+ por macrofagos e células dendríticas. O vírus é levado aos linfonodos regionais, onde ocorre a **replicação viral**, resultando em viremia primária, que atinge outros linfonodos. Após nova replicação viral, surge a viremia secundária, que leva partículas virais ao SNC, baço, trato digestivo e, novamente, linfonodos. **Os macrófagos são bem resistentes aos efeitos citopáticos do HIV, sendo reservatórios da infecção, principalmente nos estágios tardios.** A infecção aguda (inicial) caracteriza-se por infecção das células T de memória (que expressam CCR5) nos tecidos linfoides das mucosas e morte de muitas células infectadas. Como as mucosas são o maior reservatório de células T do corpo e o principal local de residência das células T de memória, essa perda local resulta na diminuição considerável de linfócitos. A transição para a **fase crônica** se dá pelo **estabelecimento da infecção nos tecidos linfoides**, onde o vírus pode permanecer latente por longos períodos. Nos nódulos linfoides, há a interação com linfócitos B e estímulo para sua proliferação. Além disso há a morte acentuada de linfócitos CD4+ não infectados, e, em menor grau, de linfócitos CD4+ infectados. Há a ativação dos mecanismos de apoptose celular (vias extrínseca e intrínseca) e a diminuição acentuada de linfócitos T CD4+ não infectados e aumento da carga viral. Segundo o artigo “Role of Apoptosis in HIV Pathogenesis”, de Ekabe e cols. (2022), a infecção pelo HIV é caracterizada pela presença de proteínas virais com propriedades tanto pró-apoptóticas, quanto antiapoptóticas (gp120, Tat, Vpr, Vpu e Nef). Essas proteínas são secretadas nos exossomos virais e também diretamente através da membrana das células infectadas. A ligação dessas proteínas a células não infectadas desencadeia mecanismos apoptóticos (vias extrínsecas e intrínsecas). Entretanto, a ligação dessas proteínas a células infectadas não desencadeia apoptose em decorrência do efeito da sinalização celular pró-expansão clonal do HIV, que inviabiliza os mecanismos pró-apoptóticos ativados por essa proteína (ativação de quinases, ubiquitinação da p53…) ou estimula fatores antiapoptóticos diretamente.

Question 27

Como podemos classificar a AIDS?

Answer 27

As anormalidades da função imunológica na AIDS são muitas, entre elas, as principais são: (1) linfopenia predominantemente causada pela perda seletiva do subgrupo de células T-auxiliares (LTh) CD4+; (2) queda na função das células T in vivo; (3) susceptibilidade a infecções oportunistas; (4) susceptibilidade a infecções oportunistas; (5) susceptibilidade a neoplasias; (6) ativação policlonal das células B; (7) incapacidade de criar nova resposta de anticorpos para novos antígenos; e (8) alteração nas funções de monócitos ou macrófagos. A imunodeficiência pode ser classificada conforme o quadro a seguir: Contagem de CD4 (células/mm³ de sangue) e Grau de imunodeficiência: Ausente: > 500 Leve: 350 < x ≤ 500 Moderada: 200 < x ≤ 350 Grave: < 200 É muito importante ressaltar que pacientes com imunodeficiência grave (contagem de CD4 < 200 células/mm³ de sangue) não devem receber qualquer vacinação.