Hoofdstuk 4: Locoregionale anesthesie Flashcards
(61 cards)
1
Q
NEUROAXIALE ANESTHESIE
Wat valt onder neuroaxiale anesthesie?
A
- Spinale anesthesie
- epidurale anesthesie
–>worden ook centrale blokkades genoemd
2
Q
NEUROAXIALE ANESTHESIE
Wat is het precies?
A
lokaal anestheticum wordt ingebracht ter hoogte van het ruggenmerg (centraal of neuroaxiaal dus)
3
Q
Contra indicaties voor EA of CSE?
A
- infectie op prikplaats
-
bloedstolling problemen
-HELLP
-Heparine/fraxiparine gebruik
-Coumarinederivaten (vit K) - ondervulling (steeds goede perifere vaatvulling voor plaatsing)
- shock
- anatomische problemen wervelkolom
4
Q
Wanneer gebruik van EA?
A
- alle operaties aan benen en onderlichaam
- arbeid
- sacrale toediening enkel bij kinderen (caudaal blok)
5
Q
Wanneer kan beademing nodig zijn bij EA?
A
afhankelijk van de hoogte waar de EA wordt gegeven.
doordat de ademhalingsspieren worden geblokkeerd
6
Q
Waarom werkt 23% van de katheters onvoldoende?
A
- meest voorkomende door lekkage of migratie van de katheter (66%)
- door knik, knoop, overdosering, mechanische problemen aan de katheter, vastkleven aan epiduraal septum
7
Q
Waarom PCEA effectiever post op?
A
- significante verbetering van post op pijnstilling
- tot 3 dagen na de ingreep
- patientvriendelijk gebruik: zelf bolus toedienen
- minder gebruik van opioïden
8
Q
Welke voorbereiding EA?
A
- gelijklopend met AA
- voor infiltratie anesthesie niet nuchter
- voor perifere zenuwblokkades of neuro-axiale anesthesie, pt moet nuchter zijn
- kans op AA bestaat door
-falen van locoregionale anesthesie
-complicaties tijdens ingreep die uitgebreide narcose wensen
-ingreep duurt te lang en verdoving is al uitgewerkt
9
Q
Uitvoering EA: assistentie
A
- belangrijke taak pt goed informeren en fixeren/positioneren
- afhankelijk van de dienst, liggend of zittend
10
Q
leg uit: positionering patient zittend
A
- rug nr arts op rand van bed
- bolle rug
- gebogen hoofd
- schouders naar beneden
- armen rusten op schoot
- benen rusten op bankje, of bed en lichtjes opgetrokken
- algemene ontspannen houding
11
Q
Waar worden de meeste epidurales geprikt?
A
thv L3-L4, anatomisch makkelijk te herkennen door bekkenkam
bredere toegangsplaats, geen risico dat ruggenmerg wordt aangeprikt
12
Q
leg uit: positionering patiënt liggend
A
- rug naar arts op rand van het bed
- op linkerzijde
- knieën opgetrokken en hoofd gebogen
13
Q
De uitvoering van EA, bespreek:
A
- lokalisatie niveau (afhankelijk welk doel de EA)
- huid en de subcutis wordt verdoofd met kleine naald
- de EA naald “touchy naald-18gauche” kan ingebracht worden
- met zoutoplossing gevulde spuit wordt op naald gezet
- onder constante druk op de spuit, naald dieper schuiven richting epidurale ruimte
- stevige weerstand, door ligamentum flavum (je kan een krak horen) pt kan schok voelen
- weerstand verdwijnt plotseling na 1mm verder inschuiven (LOST OF RESISTANCE) = tip v/d touchy naald zit in de epidurale ruimte
- EA ruimte op gemiddeld 5 cm van de afstand huid ( variatie tss 3-9cm)
- Via touchy naald wordt dunne katheter in de epidurale ruimte geplaatst
14
Q
Werking anestheticum in EA? Leg uit
A
Anestheticum doordringt geleidelijk aan de dura mater, arachnoïdea, pia mater v/d zenuwwortels
→ pas na aanraking met zenuwwortels kan de werking starten
een laatste deel dringt ook door in de zenuwwortels v/d spinale ruimte
15
Q
Wat bepaalt de inwerkingssnelheid, intensiteit en werkingsduur van lokaal anestheticum in de EA?
A
- hoeveelheid en concentratie v/h anestheticum
- de snelheid waarmee het de zenuwwortels bereikt
- de snelheid van resorptie en eliminatie
16
Q
Hoe lang duurt het vooraleer een EA begint te werken?
A
begint na 2-6 minuten en bereikt hoogtepunt na 15-20min
17
Q
Cave hoeveelheid anestheticum bij EA?
A
CAVE: gebruik van groot volume in goed doorbloed kleine ruimte, kans op toxische plasmadosis
18
Q
Wanneer is er sprake van een sensibel en motorisch blok?
A
- het warm worden of een verdoofd gevoel na 20min bij lumbaal blok
- pas na 20 minuten sensibel en motorisch blok
- intensiteit wordt bepaald door het type gebruikte medicatie en dosis
19
Q
Wat zijn de gradaties van Bromage?
A
- de intensiteit van motorische blokkades wordt in 4 gradaties uitgedrukt
GRAAD 1: compleet motorisch blok, voeten en knie niet meer beweegbaar
GRAAD 2: bijna compleet motorisch blok, alleen voeten nog beweegbaar
GRAAD 3: partieel motorisch blok, in geringe mate ook ng knieën beweegbaar
GRAAD 4: geen motorisch blok, pt kan voeten en knieën nog volledig bewegen
20
Q
Waarom is de nazorg van een EA belangrijk?
A
- hoogste plasmaconcentratie wordt bereikt na 10-20min
- eerste toxische reactie kan verwacht worden binnen de eerste 30 min
21
Q
Uit wat bestaat de nazorg van een EA ?
A
- Fixatie is uitermate belangrijk→ op rechte rug ipv gebogen rug
- monitoren en RR!
22
Q
Wat moet je monitoren tijdens nazorg EA?
A
- RR
- hartritme
- diurese
- mobiliseren
- alertheid (suf)
- pijn
23
Q
Aan welke criteria moet worden voldaan om EA te verwijderen?
A
- INR < 1.8
- 2u voor sc antistolling of 10u na sc antistolling
- pt op dezelfde wijze installeren bij verwijdering als voor plaatsing
24
Q
Wat controleer je bij verwijdering van katheter EA?
A
- cultuur kathetertip bij verdenking infectie
- controle van prikplaats op liquor lekkage met stick
- controle of volledige katheter weg is (uiteinde blauw)
25
Welke bijwerkingen van EA?
* **RR daling**
* **urineretentie** als gevolg van blokkade v/d innervatie v/d blaas
26
Welke complicaties bij EA?
* onschadelijke zoals **jeuk, misselijkheid, braken**
* ernstige complicaties
1. **dura lek**
2. totaal **spinaal blok** in 3'
3. hoog **epiduraal blok** (geleidelijk 5-20')
* **injectie** in **epidurale vene** ->ritmestoornis->stuipen->shock
* **bloeding** i/d EA ruimte -->dwarslaesie
* **infectie**
27
Dura lek, leg uit:
* door **perforatie dura mater**
* **lekkage liquor**
* **hoofdpijn** als gevolg --> post dural punction headache
* **epidurale bloedpatch** als behandeling (kleine hoeveelheid bloed wordt in de EA ruimte gebracht)
28
Spinaal blok, leg uit:
* treedt op als bepaalde hoeveelheid lokaal **anestheticum in liquor komt ipv in de EA**
* snelle **uitval van CZ**
* pt krijgt lage RR, bradycard, ademhalingsstilstand en bewusteloos
29
Hoog epiduraal blok, leg uit:
* **massale uitbreiding** van de verdoving
* komt zelden voor, onstaat **geleidelijk**
* symptomen zijn
1. tintelende vingers
2. AH problemen
3. spraak en slikproblemen
4. trage pols
5. geeuwen
= **circulatiestilstand**
30
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat houdt de initiële bolusinjectie in?
**10-20ml** **bupi**vacaïne®, **levobupi**vacaïne® of **ropi**vacaine®
31
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat houdt de onderhoudsdosis in?
**50-100ml** oplossing van **bupi**vacaïne®
Twee methoden:
- Continue inlopend: **CLEA/CLEI**
- Intermittent: **PCEA**
32
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Leg uit: CEI/CLEA
* Via **perfusiezak en leiding in spuitpomp**
* Gewenste dosis per uur op basis lichaamsgewicht *(8-10ml/u)*
* **Trend**: lagere concentratie van het lokale verdovingsmiddel
→ minder motorische blokkade
33
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Leg uit: PCEA
* Achtergrondperfusie
* Bolus van 6ml/15min
* **Meer controle** over het niveau van blokkade
* **Minder medische interventie** bij arbeid en bij uitdrijving
* = **walking epidural**
34
Welke complicaties zie je bij spinale anesthesie?
- Duralek
- Urineretentie *(werkt langer)*
35
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Aandachtspunten tijdens epidurale?
- Overgang van ontsluitingsfase → uitdrijvingsfase: **rechtop positioneren**
- **RR en P** opvolgen
→ Elke minuut de eerste 5 minuten
→ 1x/3-5min tot een half uur
→ Indien stabiel: om de 15min
- Continu **CTG/STAN**
36
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wanneer anesthesist verwittigen?
* oorsuizen,
* gevoelloosheid,
* metaalsmaak,
* duizeligheid,
* hoge sensorische anesthesie
* overmatige motorische blokkade
37
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Welke complicaties?
* Inadequate verdoving
* Asymmetrische gevoelsblokkade
* Afnemende verdoving
* Motorisch blok
38
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Wat bij afnemende verdoving?
* De **aan/uit**-schakelaar van de pomp kan uitstaan.
* De perfusieleiding kan **losgekoppeld** zijn.
* De perfusievloeistof kan **leeg** zijn.
* De katheter bevindt zich mogelijk **niet meer in de epidurale ruimte** en intravasculaire migratie moet worden uitgesloten.
39
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Welke bevoegdheden heeft de vroedvrouw?
- Verwijderen katheter achteraf
- Observeren pt
- Problemen melden aan anesthesist
40
# Epidurale anesthesie in de verloskunde
Kan je bij een ongeplande sectio gewoon de infusiesnelheid verhogen?
Neen, hogere concentratie nodig van medicatie → hoger niveau van sensorische anesthesie
41
Leg het verschil uit tussen epidurale en spinale anesthesie
Het belangrijkste verschil is **waar** het lokale anestheticum wordt geïnjecteerd:
* **Epidurale anesthesie**: Het anestheticum wordt in de **epidurale ruimte** geïnjecteerd, de ruimte buiten het ruggenmerg.
* **Spinale anesthesie**: Het anestheticum wordt in de **subarachnoïdale ruimte** geïnjecteerd, de ruimte gevuld met liquor *(hersenvocht)* rond het ruggenmerg.
| Daarnaast is het niveau ook verschillend (afbeelding).
42
Waarin is de spinale anesthesie beter dan de epidurale?
- Eenvoudig
- Snelle en effectieve werking
- Lage dosis: geen toxische effecten
43
Waarin is de epidurale anesthesie beter dan de spinale?
- Op verschillende niveaus mogelijk
- Langdurige pijnstilling dmv katheter
- Sensibel block met behoud motoriek
- Minder kans op post-dural-headache
44
Welke ruggenprik is een optie bij een vaginale bevalling?
Enkel **epidurale**
Spinale → sectio!
45
Wat is CSE?
**Combinatie** van spinale en epidurale anesthesie
46
Methode van CSE?
1. EA naald wordt ingebracht tot epidurale ruimte
1. Spinale naald wordt ingebracht via de epidurale naald
→ Deze naald gaan 12mm verder
1. Stromen liquor = toedienen van vetoplosbare opoïden (fentanyl)
1. Spinale naald wordt verwijderd
1. EA katheter wordt ingebracht
47
Voordelen van CSE?
1. **sneller** begin van de analgesie,
2. **minder** of geen **motorische blokkade**
3. minder cardiovasculaire instabiliteit,
4. lagere hoeveelheid lokaal anestheticum in de systemische circulatie,
5. kortere eerste fase van de bevalling bij nullipara vrouwen in vergelijking met de CEI-techniek,
6. **minder opioïden** in de eerste fase van de bevalling.
48
Bijwerkingen van CSE?
* Pruritus
* Misselijkheid/ braken
* Ademdepressie
* Foetale bradycardie
49
Welke soorten verdoving voor sectio?
- Epidurale
- Spinale
- CSE
50
Nadelen bij spinale verdoving?
- Meer hypotensie
- Nausea, braken
- Meer hoofdpijn nadien
- Beperkte werkingsduur
51
Contra-indicaties voor spinale verdoving?
- Ernstige hypotensie
- Bloeding
- Stollingsstoornis
- Morbide obesitas
52
Nadelen aan epidurale verdoving?
- Moeilijker → mislukt vaker
- Trage start
- Grotere hoeveelheid medicatie nodig
53
Contra-indicaties epidurale verdoving?
- Ernstige hypotensie
- Bloeding
- Stollingsstoornis
- Morbide obesitas
| Idem spinale!
54
Wat zijn de voordelen van CSE?
- Korte inwerktijd
- Superieure analgesie en spierontspanning
- Minder aanvullende medicatie nodig
- Minder hypotensie
- Lagere dosis medicatie
- Blokkering sacrale zenuwwortels
55
# Effect van epidurale verdoving op arbeid, bevalling en foetus.
Welk effect op de duur van de arbeid?
- **Langere** arbeid & minder kans op **spontane** bevalling
- Hoe vroeger EA → hoe langer arbeid → hoe **hoger kans sectio**
- Vermindering van frequente **contracties** *(afname oxytocine)*
56
# Effect van epidurale verdoving op arbeid, bevalling en foetus.
Welk effect op de kans op instrumentele bevalling?
Kans **vergroot** door:
- Veranderd perineaal gevoel *(persdrang)*
- Verandering in bekkenspiertonus *(rotatie en indaling foetus)*
- Verandering in afgifte van oxytocine → Ferguson reflex?
Hierdoor ook grotere kans op **perineumletsel**!
| Complexe relatie!
57
Helpt het om de epidurale anesthesie te stoppen tijdens de uitdrijvingsfase?
Werd vroeger gedacht maar brengt **geen betere uitkomst**.
58
Welke maternale bijwerking zien we nog na EA?
Maternale koorts
59
EA = slechte start van borstvoeding?
Geen bewijs.
60
Geef wat uitleg over lokale bijwerkingen na lokale anesthetica.
Er is **lokale ‘schade’ aan zenuwen** door de naald, druk door hematoom of druk door infectie
→ Verlengde werking van de verdoving
→ Paresthesieën
Verdwijnt spontaan na enkele weken/maanden
61
Geef wat uitleg over systemische bijwerkingen na lokale anesthetica.
Door accidentele **intravasale injectie of te hoge dosis**.
Eerst symptomen van **CZS**:
→ Onrust, duizelig, tinnitus...
→ Convulsies en coma
Dan **cardiale** symptomen:
→ Bradycardie, hypotensie
→ Cardiale collaps
| Meteen stoppen en vitale functies herstellen
