HPIM 310: Pneumonite de Hipersensibilidade e Infiltrados Pulmonares c/ Eosinofilia

Question 1

Qual é o outro nome para pneumonite de hipersensibilidade (PH)?

Answer 1

Alveolite Alérgica Extrínseca.

Question 2

O que é a pneumonite de hipersensibilidade (PH)?

Answer 2

Resposta inflamatória dos alvéolos e vias respiratórias de pequeno calibre por exposição a antigénios.

Question 3

A sensibilização a antigénios é suficiente para definir a doença?

Answer 3

Não, porque há muitos indivíduos assintomáticos que estão sensibilizados para todo o tipo de antigénios.

Question 4

Qual a correlação entre tabaco e PH?

Answer 4

Fumadores têm MENOR incidência de PH.

Question 5

Como se caracteriza o pulmão de fazendeiro?

Answer 5

1) Antigénio - actinomicetos termofílicos;

2) Fonte - grãos, feno mofado e silagem.

Question 6

Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria do malte?

Answer 6

1) Antigénio - espécies de Aspergillus;

2) Fonte - cevada.

Question 7

Como se caracteriza o pulmão do criador de pássaros?

Answer 7

1) Antigénio - proteínas derivadas das aves;

2) Fonte - penas, excrementos e proteínas séricas.

Question 8

Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria aviária?

Answer 8

1) Antigénio - proteínas séricas derivadas de galinhas;

2) Fonte - galinhas.

Question 9

Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria química?

Answer 9

1) Antigénio - isocianatos (difenilmetano e tolueno);

2) Fonte - espuma, polidores e verniz.

Question 10

Como se caracteriza o pulmão associado a banheira de hidro-massagem?

Answer 10

1) Antigénio - Mycobacterium;

2) Fonte - água contaminada, mofo no teto.

Question 11

Como se caracteriza o pulmão do ar condicionado e/ou humificador?

Answer 11

1) Antigénio - Mycobacterium;

2) Fonte - água contaminada.

Question 12

Como se caracteriza a suberose?

Answer 12

1) Antigénio - Penicillium glabrum ou Chrysonilia sitophila;

2) Fonte - pó de cortiça (frequente em Portugal).

Question 13

Qual é a particularidade das Mycobacterium neste contexto?

Answer 13

Podem causar tanto infeção clínica como PH!

Question 14

Como se caracteriza a fisiopatologia da PH?

Answer 14

1) Inalatórios suficientemente pequenos para alcançar alvéolos e vias respiratórias de menor calibre;
2) Resposta Th1 e Th17;
3) Presença de IgG precipitantes (imunidade adaptativa corroborada pela observação de Toll-like e MyD88);
4) Polimorfismos associados - TAP1 e MHC-2.

Question 15

Que tipos de PH podemos ter em consequência da sua duração?

Answer 15

1) PH aguda;
2) PH sub-aguda;
3) PH crónica.

Question 16

Como se caracteriza a apresentação clínica da PH aguda?

Answer 16

1) Manifestação 4 a 8h após exposição;
2) Sintomas sistémicos e dispneia;
3) Melhoria em hora a dias se exposição cessada.

Question 17

Como se caracteriza a apresentação clínica da PH sub-aguda?

Answer 17

1) Exposição continuada ao antigénio;
2) Início dos sintomas mais gradual;
3) Apresentação = se episódios agudos intermitentes;
4) Melhoria se exposição cessada, mas mais prolongada.

Question 18

Como se caracteriza a apresentação clínica da PH crónica?

Answer 18

1) Início de sintomas ainda mais gradual;
2) Sintomas constitutivos + perda ponderal + clubbing;
3) Pode haver irreversibilidade do dano respiratório!

Question 19

Em caso de irreversibilidade, qual é o desfecho da PH?

Answer 19

1) Insuficiência respiratória hipoxémica;
2) Padrão semelhante à fibrose pulmonar idiopática (FPI) em contexto de exposição a antigénios de pássaros;
3) Padrão semelhante ao enfisema pulmonar em contexto de pulmão de fazendeiro.

Question 20

Que outra classificação é possível adotar nas PH?

Answer 20

1) Grupo de apresentação sistémica;

2) Grupo de apresentação respiratória predominante.

Question 21

De que depende o diagnóstico de PH?

Answer 21

Confirmação da exposição a um antigénio agressor.

Question 22

Qual a utilidade dos exames de imagem em contexto de PH?

Answer 22

1) Achados inespecíficos;
2) Pode não haver nenhuma anormalidade (falta de correlação temporal entre ambos);
3) Achados transitórios agudos: opacidades micro-nodulares mal definidas ou opacidades tipo vidro fosco;
4) Achados transitórios sub-agudos: opacidades tipo vidro fosco características e nódulos centro-lobulares;
5) Achados irreversíveis: alterações reticulares, bronquiectasias por tração, faveolamento sub-pleural semelhante a FPI com preservação das bases.

Question 23

Qual a utilidade das provas de função pulmonar em contexto de PH?

Answer 23

1) Padrão restritivo ou obstrutivo, mas inútil para estabelecer diagnóstico;
2) Útil para quantificar resposta à terapêutica ou medidas de evicção do antigénio;
3) Capacidade de difusão CO prejudicada nos casos crónicos.

Question 24

Qual a utilidade das provas de precipitinas séricas em contexto de PH?

Answer 24

1) IgG precipitantes = precipitinas;
2) Resposta IgG a determinados antigénios pode ser útil;
3) Resposta de forma isolada não é suficiente;
4) Falsos-negativos são comuns em detrimento do universo de antigénios ambientais potencialmente causadores.

Question 25

Qual a utilidade da broncoscopia c/ LBA em contexto de PH?

Answer 25

1) Achados inespecíficos; 2) Linfocitose característica; 3) Limiar mais baixo em fumadores (< linfócitos); 4) Razão CD4+/CD8+ < .

Question 26

Qual a utilidade da biópsia pulmonar em contexto de PH?

Answer 26

1) Não são absolutamente necessárias p/ diagnóstico; 2) Granulomas não caseosos soltos e mal definidos, na vizinhança das vias distais; 3) Predomínio linfocítico do infiltrado alveolar; 4) Bronquiolite c/ presença de exsudado organizado; 5) Alterações fibróticas focais/difusas nos casos avançados.

Question 27

Quais são os critérios de predição clínica de PH?

Answer 27

1) Exposição a antigénio conhecido; 2) Presença de precipitinas séricas; 3) Sintomas recorrentes; 4) Sintomas que ocorrem 4 a 8h pós-exposição; 5) Fervores inspiratórios; 6) Perda ponderal.

Question 28

Qual é o DDx da PH?

Answer 28

1) Infeção respiratória (padrões agudo e sub-agudo); 2) FPI ou pneumonia intersticial inespecífica; 3) Sarcoidose; 4) Síndrome de Poeira Tóxica Orgânica (SPTO).

Question 29

Quais as diferenças entre sarcoidose e PH?

Answer 29

1) Adenopatia hilar proeminente na sarcoidose; 2) Envolvimento extra-pulmonar comum na sarcoidose; 3) Granulomas bem formados na sarcoidose.

Question 30

O que é o Síndrome de Poeira Tóxica Orgânica (SPTO)?

Answer 30

1) Exposição a poeira orgânica como grão ou silagem; 2) Não há sensibilização prévia aos antigénios; 3) Sem precipitinas séricas positivas (porque não há IgG).

Question 31

Qual é a terapêutica da PH?

Answer 31

1) Evicção do antigénio; 2) Terapêutica não costuma ser necessária; 3) Glicocorticóides (prednisona).

Question 32

Qual o desfecho dos glicocorticóides nos doentes c/ PH?

Answer 32

1) Não alteram o curso da doença; | 2) Aceleram a resolução dos sintomas.

Question 33

Quais são os padrões geográficos reconhecidos das várias classes de PH?

Answer 33

1) Pneumonite tipo Verão - Japão; | 2) Suberose - Portugal e Espanha.

Question 34

Como se caracterizam, de maneira geral, os síndromes eosinofílicos?

Answer 34

1) Síndromes primários; 2) Síndromes secundários: 2. 1) Reações farmacológicas; 2. 2) Infeções; 2. 3) Doença maligna; 2. 4) Patologia pulmonar (asma); 2. 5) Doença extra-pulmonar (AR, Sjögren, sarcoidose).

Question 35

Como se caracteriza a fisiopatologia das síndromes eosinofílicas primárias?

Answer 35

1) Desregulação da eosinofilopoiese; 2) Processo AI evidenciado pelas características alérgicas das doenças, presença de complexos imunes, aumento da imunidade T, aumento de IgE e FR.

Question 36

Que interleucina pode estar na base da fisiopatológica das síndromes eosinofílicas primárias?

Answer 36

IL-5 ( relacionada c/ migração dos eosinófilos para as vias respiratórias).

Question 37

Quais são as síndromes eosinofílicas primárias?

Answer 37

1) Pneumonia Eosinofílica Aguda (PEA); 2) Pneumonia Eosinofílica Crónica (PEC); 3) Síndrome de Churg-Strauss ou Granulomatose Eosinofílica com Poli-Angeíte (GEPA); 4) Síndromes hipereosinofílicos.

Question 38

O que é a Pneumonia Eosinofílica Aguda (PEA)?

Answer 38

Síndrome caracterizado por: 1) Febre; 2) Insuf. respiratória aguda (exige ventilação mecânica); 3) Infiltrados pulmonares difusos e eosinofilia pulmonar; 4) Pessoa previamente saudável.

Question 39

Qual o DDx importante da PEA?

Answer 39

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Question 40

Que indivíduos afeta a PEA primariamente?

Answer 40

1) Homens; 2) 20-40 anos; 3) Sem história de asma.

Question 41

Que estímulos externos podem estar relacionados com a PEA?

Answer 41

1) Início de tabagismo; | 2) Poeira doméstica.

Question 42

Como se apresenta o estudo do LBA na PEA?

Answer 42

> 25% eosinófilos.

Question 43

Como se apresenta a biópsia trans-brônquica na PEA?

Answer 43

Infiltração eosinofílica com dano alveolar difuso organizado.

Question 44

Como se apresenta a avaliação analítica de um doente com PEA?

Answer 44

1) Leucocitose; 2) Eosinofilia periférica APENAS 7-30 dias após a doença; 3) PCR, VS e IgE aumentadas.

Question 45

Como se apresenta imagiologicamente a PEA?

Answer 45

1) SEMPRE anormal; 2) Opacidades difusas c/ aspeto reticular ou vidro fosco; 3) Derrames pleurais pequenos em 2/3 dos doentes.

Question 46

Como se caracteriza o líquido pleural dos derrames dos doentes com PEA?

Answer 46

1) pH elevado; | 2) Marcada eosinofilia.

Question 47

Qual é a terapêutica da PEA?

Answer 47

1) Suporte com ventilação mecânica; | 2) Corticoterapia (resposta rápida).

Question 48

Como se caracteriza o curso clínico da PEA?

Answer 48

1) Maioria necessida de internamento em UCI; 2) Ausência de disfunção orgânica extra-pulmonar; 3) Recuperação clínica e radiográfica completas dentro de semanas após o início da terapêutica; 4) Recidivas raras.

Question 49

Quais são as características contrastantes da Pneumonia Eosinofílica Crónica (PEC) comparativamente à sua versão aguda?

Answer 49

1) Síndrome mais indolente e sem falência aguda; 2) Eosinofilia periférica desde a fase inicial de doença; 3) Mulheres não fumantes (média 45 anos de idade); 4) Maioria possui asma.

Question 50

Como se caracteriza imagiologicamente a PEC?

Answer 50

1) Opacidades migratórias bilaterais na periferia ou a partir da pleura; 2) Aspeto de "fotografia negativa do edema pulmonar" é PATOGNOMÓNICA de PEC (< 25% dos doentes); 3) Atelectasias; 4) Derrames pleurais; 5) Linfadenopatia; 6) Espessamento das linhas septais.

Question 51

Como se apresenta o estudo do LBA na PEC?

Answer 51

Eosinofilia = 60%.

Question 52

Como se apresenta a biópsia trans-brônquica na PEC?

Answer 52

1) Acúmulo de eosinófilos e histiócitos no parênquima; 2) Pneumonia em organização criptogénica; 3) Fibrose mínima.

Question 53

Como se apresenta a avaliação analítica de um doente com PEC?

Answer 53

1) Eosinofilia periférica (> 90%); 2) Eosinófilos > 30% dos leucócitos totais; 3) PCR, VS, plaquetas e IgE aumentadas.

Question 54

Como se caracterizam as manifestações extra-pulmonares no doente com PEC?

Answer 54

Incomuns: 1) Artralgias; 2) Neuropatia; 3) Sintomas cutâneos; 4) Sintomas GI.

Question 55

Qual o DDx importante em contexto de manifestações extra-pulmonares em doente com PEC?

Answer 55

1) Síndrome de Churg-Strauss; | 2) Síndrome hipereosinofílico.

Question 56

Qual é a terapêutica da PEC?

Answer 56

Corticoterapia.

Question 57

Como se caracteriza o curso clínico da PEC?

Answer 57

Ao contrário da PEA, > 50% dos doentes apresenta recidivas e necessitam de corticoterapia em regime prolongado.

Question 58

Como se caracteriza a Granulamatose Eosinofílica com Poliangeíte (Síndrome de Churg-Strauss)?

Answer 58

Síndrome complexa que se caracteriza por: 1) Vasculite eosinofílica c/ envolvimento multi-orgânico; 2) Infiltração tecidual por eosinófilos; 3) Associação com necrose fibrinóide e trombose.

Question 59

O que distingue a Síndrome de Churg-Strauss das restantes síndromes eosinofílicas primárias?

Answer 59

1) Forte correlação com asma; | 2) Envolvimento comum extra-pulmonar.

Question 60

Como tem variado o comportamento da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 60

É rara e a incidência tem AUMENTADO.

Question 61

Quais são as 3 fases da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 61

1) Fase prodrómica - asma e rinite alérgica (30-40 anos); 2) Fase eosinofílica infitrativa; 3) Vasculite e sintomas constitucionais muito comuns.

Question 62

Qual é a média de idades no diagnóstico da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 62

1) 48 anos (com variação); | 2) 9 anos de intervalo entre diagnósticos de asma e vasculite.

Question 63

Como se caracteriza o envolvimento muscular da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 63

1) Miosite; | 2) Evidências de vasculite na biópsia.

Question 64

Como se caracteriza o envolvimento respiratório da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 64

1) Asma tardia SEM história familiar; 2) Necessidade de corticoterapia; 3) Até hemorragia pulmonar e hemoptise.

Question 65

Como se caracteriza o envolvimento neurológico da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 65

1) 3/4 dos doentes; 2) Mononeurite múltipla (nervo FIBULAR); 3) Até hemorragia e enfarte cerebral; 4) Sequelas neurológicas definitivas!

Question 66

Como se caracteriza o envolvimento dermatológico da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 66

1) Metade dos doentes; | 2) Púrpura palpável, nódulos cutâneos, erupções urticariformes e livedo.

Question 67

Como se caracteriza o envolvimento CV da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 67

1) Metade dos doentes (coração é um alvo primário); 2) Miocardiopatia e IC (+++), pericardite e EAM; 3) Sequelas parcialmente reversíveis; 4) Envolvimento cardíaco associado a pior prognóstico.

Question 68

Como se caracteriza o envolvimento GI da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 68

1) Comum nos doentes; 2) Gastroenterite eosinofílica; 3) Até formas isquémicas de colite, pancreatite e colecistite (pior prognóstico).

Question 69

Como se caracteriza o envolvimento renal da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 69

1) 25% dos doentes; | 2) Proteinúria, glomerulonefrite, IR e raramente enfarte.

Question 70

Como se caracterizam as anormalidades laboratoriais da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 70

1) Eosinofilias tecidual e SISTÉMICA > 10% e até 75% dos leucócitos, presente em 80% dos doentes ao diagnóstico; 2) ANCAs em até 2/3 dos doentes, FR e FAN positivos; 3) VS e IgE aumentadas; 4) Hipergamaglobulinémia; 5) Anemia normo-normo.

Question 71

Como se caracteriza o padrão de função respiratória da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 71

Igual à asma: obstrutivo.

Question 72

Como se caracterizam as alterações radiográficas da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 72

1) Infiltrados difusos bilaterais e não segmentares de aspeto intersticial ou alveolar; 2) Padrão retículo-nodular e nodular sem cavitação; 3) Derrame pleural; 4) Adenopatia hilar.

Question 73

Como se caracterizam os achados na TC da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 73

1) Opacidades bilaterais em vidro fosco e consolidação de espaços aéreos c/ predomínio sub-pleural; 2) Espessamento das paredes brônquicas e dos septos inter-lobulares; 3) Derrames pericárdico e pleural; 4) Hiperinsuflação.

Question 74

Como se caracterizam os achados angiográficos da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 74

Sinais de vasculite na rede vascular coronária, periférica e do SNC.

Question 75

Porque é que o diagnóstico de Síndrome de Churg-Strauss é muitas vezes retardado?

Answer 75

Sinais de vasculite mascarados pela corticoterapia para a asma.

Question 76

Qual é a terapêutica da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 76

1) Corticoterapia; 2) Ciclofosfamida; 3) Azatioprina; 4) Metotrexato; 5) Gamaglobulina i.v.; 6) Interferão-alfa; 7) Mepolizumabe (anti-IL5).

Question 77

Qual é prognóstico da Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 77

1) 50% morrem se não tratados; 2) Sobrevida aumenta exponencialmente c/ terapêutica; 3) Remissão pode ser conseguida em > 90%; 4) Recidiva pode acontecer em 25%.

Question 78

Quais são as causas de morte comuns do Síndrome de Churg-Strauss?

Answer 78

1) IC; 2) IR; 3) Hemorragia digestiva; 4) Hemorragia cerebral.

Question 79

Como se definem síndromes hipereosinofílicos (SHE)?

Answer 79

Eosinofilia persistente > 1.500 eosinófilos/uL em associação com lesão ou disfunção de órgão-alvo na ausência de causas secundárias de eosinofilia.

Question 80

Quais são as variantes SHE mais comuns?

Answer 80

1) Variante linfocítica; | 2) Variante mieloproliferativa.

Question 81

Quais são as variantes mieloproliferativas dos síndromes hipereosinofílicos (SHE)?

Answer 81

1) Leucémia eosinofílica crónica; 2) SHE associada a PDGFR-alfa (responsiva a imatinibe); 3) Variante FIP-1 negativa associada a eosinofilia clonal e 4 dos seguintes: eosinófilos periféricos displásicos, aumento dos níveis de B12, aumento da triptase, anemia, trombocitopénia, esplenomegália, celularidade > 80% na MO, mastócitos fusiformes e mielofibrose.

Question 82

Como se caracterizam as manifestações extra-pulmonares das SHE?

Answer 82

1) Homens entre 20 e 50 anos de idade; 2) Envolvimento extra-pulmonar significativo; 3) Coração, TGI, rins, fígado, articulações e pele; 4) Envolvimento cardíaco - miocardite, fibrose endomiocárdica e MCR.

Question 83

Como se caracterizam as manifestações pulmonares das SHE?

Answer 83

1) 40% dos doentes com SHE; | 2) Difícil diferenciar achados imagiológicos pulmonares dos associados a envolvimento cardíaco.

Question 84

As SHE são ANCA-positivas?

Answer 84

Não.

Question 85

As SHE estão associadas a aumento da IgE?

Answer 85

Não (proliferação clonal!).

Question 86

Como é caracterizado a resistência das SHE?

Answer 86

Menos de metade responde à corticoterapia.

Question 87

Qual é a terapêutica das SHE?

Answer 87

1) Corticoterapia; 2) Hidroxiureia; 3) Ciclosporina; 4) Interferão; 5) Imatinibe; 6) Mepolizumabe (anti-IL5).

Question 88

O que é a aspergilose bronco-pulmonar alérgica (ABPA)?

Answer 88

Distúrbio eosinofílico que ocorre fruto de sensibilização alérgica a antigénios do fungo da espécie Aspergillus.

Question 89

A ABPA pode ser complicação de que doença?

Answer 89

Fibrose quística.

Question 90

Qual é o padrão fenotípico da ABPA?

Answer 90

Fenótipo asmático refratário à terapêutica habitual.

Question 91

Como é feito o diagnóstico de ABPA?

Answer 91

1) Níveis circulantes de IgE > 417UI/L; 2) Teste de reatividade cutânea específico; 3) Precipitinas séricas para o Aspergillus; 4) Medida de IgE e IgG circulantes específicas.

Question 92

Qual é o padrão radiográfico típico da ABPA?

Answer 92

Bronquiectasia central.

Question 93

Qual é a terapêutica da ABPA?

Answer 93

1) Corticoterapia sistémica; 2) Fluconazol e voriconazol durante 4 meses para reduzir o estímulo antigénico da ABPA; 3) Omalizumabe (anti-IgE).

Question 94

Quais são as causas infecciosas de eosinofilia pulmonar?

Answer 94

1) Helmintos (regiões tropicais e em PED); 2) Síndrome de Löffler (Ascaris, Ancylostoma duodenale e/ou Necator americanus); 3) Strongyloides stercoralis (eosinofilia periférica entre crises, hiperinfeção em doentes imunocomprometidos); 4) Paragonimíase; 5) Filaríase (+++ eosinofilia tropical); 6) Larva migrans visceral.

Question 95

Quais são as causas tóxicas/farmacológicas de eosinofilia pulmonar?

Answer 95

1) AINEs; 2) Nitrofurantoína; 3) Radioterapia para neoplasia da mama; 4) Metais particulados; 5) Picadas de escorpião; 6) Drogas de abuso.

Question 96

Qual é a causa mais comum nos EUA de eosinofilia pulmonar?

Answer 96

Fármacos!

Question 97

Qual é o principal agente etiológico da eosinofilia tropical?

Answer 97

Filaríase.

Question 98

Quais são os agentes etiológicos da eosinofilia tropical mais comum no Sudeste Asiático, África e América do Sul?

Answer 98

1) Wuchereria bancrofti; | 2) Wuchereria malayi.

Question 99

Qual é a terapêutica da eosinofilia tropical desses países?

Answer 99

Dietilcarbamazina.

Question 100

Onde é mais comum o Strongyloides?

Answer 100

Apalachaes norte-americanos.