Infeções do SNC Flashcards
(53 cards)
Epidemiologia das infeções do SNC
-Houve uma diminuição do número de meningites devido às vacinas e como não se pensa no diagnóstico, este acaba por ser tardio.
-A diminuição do número de meningites bacterianas deve-se ao facto de, para quase todos os agentes, haver
vacinas polissacarídeas e as conjugadas que fizeram com que houvesse uma diminuição do número de casos.
- Inicialmente, a meningite por Haemophilus era umaa causa importante mas com a introdução da vacina praticamente não há meningites por Haemophilus.
-Assim diminuiu o número de casos e a idade média aumentou.
-Pelo facto de terem surgido as vacinas pneumocócicas também diminuiu o número de casos (vacina pneumocócica que cobre para 13 serotipos dos 90 que causam meningite também diminuiu a colonização).
-Desde a introdução dos antibióticos, houve uma queda na mortalidade por meningite, mas a morbi-mortalidade continua elevada (13-20%). Isto é fundamentalmente referente ao pneumococo e a outros agentes que ocorrem num contexto de imunodepressão como a Listeria e bacilos gram negativos (BGN)
-Em relação às infeções víricas não há registo (não são DDO).
O que é a meningite e como se classifica?
- A meningite é uma inflamação das leptomeninges (pia-máter e subaracnoideia)
- Em relação à sua etiologia, a meningite classifica-se como (1) Meningite de causa infeciosa: bactérias, vírus, fungos, parasitas ou (2) Meningite de causa não infeciosa: tumores/quistos, fármacos (AINEs, antibióticos), doenças sistémicas (LES, doença de Behçet, sarcoidose) e procedimentos invasivos (neurocirurgia, anestesia espinhal, injeções intratecais).
Quais as possíveis patogenias da meningite bacteriana?
(1) Colonização nasofaríngea;
(2) Infeção por contiguidade (feita a partir de focos da vizinhança, em casos de dças ORL crónicas: sinusite crónica, otites crónicas, etc que podem dar infeção por contiguidade. Quando dão abcesso, funciona como foco para-meníngeo);
(3) Solução de continuidade: leva à existência de fístula que funciona como acesso para as bactérias. Normalmente acompanha-se de história de rinorráquia (ou raramente quando a fístula é no ouvido com otorráquia). Após a infeção o líquido da fístula deixa de ser tão fluido e não escorre tanto.
Meningite bacteriana e colonização orofaríngea : como ocorre?
- Bactérias capsuladas colonizam nasofaringe
- Atravessam endotélio e causam bacteremia
- Conseguem evitar fagocitose pela cápsula polissacarídica (isto é ainda mais grave em esplenctomizados)
- A libertação de citocinas aumenta a permeabilidade da BHE e passam para o espaço subaracnoideu (via plexos coroideus)
- As bactérias multiplicam-se facilmente no LCR/espaço subaracnoideu pela ausência de uma resposta imune eficaz (daí que na meningite se usem doses de atb mais altas).
- Muitas das manifestações neurológicas devem-se à resposta inflamatória imune desencadeada pelas bactérias.
Patogenia da meningite e suas complicações
- O aumento da permeabilidade da BHE (devido à libertação de componentes da parede bacteriana) faz com que passem células (bacteriana-PMN e vírica-linfócitos) proteínas (albumina,Ig) e líquido (i.e. os 3 componentes do edema cerebral).
- Ao mesmo tempo, aumentando a pressão intra-craniana (PIC) nas situações graves, verifica-se clinicamente um maior afundamento do estado de consciência. Assim, pode haver doentes com Glasgow 3 até 15.
- A hipertensão intracraniana as complicações da meningite: ocorrência de isquemia e enfarte. Numa pessoa de idade, as complicações vasculares a nível do SNC de uma meningite são mais comuns (alguns doentes entram no SU com diagnóstico de AVC, vão para a Unidade de AVC e têm uma meningite, ou seja, a clínica pode ser sobreponível).
- Há alteração da dinâmica do líquor (que fica mais viscoso pelas células e pelas proteínas) que pode condicionar obstrução do forámen intraventricular, alteração dos mecanismos de autoregulação, vasculite e hipertensão intra-craniana (que se correlaciona com o nível de consciência).
Quando devemos colocar a hipótese de infeção do SNC?
1) Clínica sugestiva
2) Forma de apresentação típica
3) Sinais meníngeos
4) Alteração do estado de consciência (Escala coma Glasgow)
5) PL sugestiva
Qual a apresentação clínica típica de uma meningite aguda bacteriana?
- Febre, cefaleias
- Meningismo (variável; sinal de Kernig e Brudzinski com sensibilidade de 5% em adultos)
- Sinais de disfunção cerebral (confusão, delirium, alteração do estado de consciência)
- Parésias de pares cranianos (III, IV, VI, VII) e sinais focais em 10%
- Crises epilépticas em 30%
Qual a particularidade da meningite bacteriana no idoso?
- Início insidioso frequente;
- Muitas vezes com alteração do estado de consciência;
- Pode ter sinais de défice motor;
- Letargia, obnubilação, sem febre, meningismo variável;
- Podem ter infeção anterior ou em simultâneo (bronquite, pneumonia, sinusite)
Formas de apresentação da meningite
Início agudo -bactérias e vírus.
Início bifásico – vírus (ex: enterovirus)
Bifásico → (1) síndrome febril → (2) melhoria →MENINGITE
(Nota: Este tipo de apresentação bifásica também acontece na leptospirose não septicémica: aparecimento de síndrome febril, depois o doente fica mais ou menos bem e posteriormente aparecem as complicações, como a meningite).
Início insidioso – M. tuberculosis, fungos
Qual a apresentação clínica típica da meningite aguda vírica?
- Normalmente autolimitada;
- Adolescentes e adultos: > 50% tem rigidez da nuca
- Adultos: cefaleia intensa e frontal; fotofobia comum em pessoas mais velhas;
- Sintomas inespecíficos: vómitos, anorexia, rash cutâneo, diarreia, tosse, alteração dasvias respiratórias superiores (faringite) e mialgias;
O que é o Síndrome de Mollaret ou Meningite linfocítica benigna recorrente?
- Vários episódios (até 10) de meningite com duração 3-5 dias;
- Recuperação espontânea;
- Cefaleia de início agudo, febre, fotofobia e meningismo;
- HSV-1/2;
- 50% tem manifestações neurológicas transitórias: crises epilépticas, alucinações, diplopia, parésias de pares cranianos, alteração do estado de consciência;
Causas possíveis de meningite subaguda/crónica?
1) Meningite sifilítica: clínica idêntica a outras meningites assépticas;
2) Doença de Lyme disseminada: 2-10 semanas após o eritema migrans; comum cefaleia;
3) Meningite tuberculosa;
4) Meningite fúngica;
Meningite pós-neurocirurgia - particularidades?
- Após uma neurocirurgia, uma vez que houve manipulação da integridade meníngea, se houver febre, alterações da consciência ou sinais meníngeos no pós-operatório temos de fazer PL (à menor suspeita), se possível (fazer imagem antes).
- Deve ser iniciado o antibiótico, tendo em que conta que o doente está internado num contexto hospitalar pelo que devemos pensar noutros agentes, nomeadamente Pseudomonas, Enterobacterias e Staphylococcus aureus.
Sensibilidade da clínica da meningite aguda
- A sensibilidade e o VPN dos sinais de Kernig e Brudzinski são baixas para o dx de meningite pelo que a sua ausência não exclui o diagnóstico;
- Em adultos não é raro o quadro clínico não contemplar os sinais clássicos de meningite pelo que a sua ausência não deve por logo de parte esta hipótese de dx.
Quais os fatores predisponentes de uma meningite bacteriana aguda?
- TCE;
- Fístula de liquor;
- Alcoolismo;
- Diabetes (pensar em Listeria e bacilos gram-);
- Imunodepressão;
- Corticoterapia;
- Esplenectomia ou disf. esplénica (+ agentes capsulados);
- Doença oncológica;
- Idoso;
- Recém nascido (pensar em Listeria, bacilos gram- e Streptococcus agalactiae do grupo B);
- Grávida / Puérpera;
- Doença renal crónica;
- Infecção VIH;
- Doença otológica (otite/sinusite cr);
- Implante coclear;
- Derivação ventriculo-peritoneal (pensar em Staphylococcus);
- Prótese;
- Neurocirurgia;
Quando está indicado fazer TC cerebral antes de PL no contexto de meningite bacteriana aguda?
- Deterioração da consciência (ECG <8);
- Edema da papila;
- Alterações pupilares;
- Défice neurológico focal;
- Parésia bilateral do VI par;
- Instabilidade cardiovascular;
- Convulsões de novo;
- Imunodepressão – VIH, corticoterapia, quimioterapia;
- D. neurológica prévia – AVC, tumor, d.desmielimizante ou infeção;
Qual a abordagem ao doente com suspetia de meningite bacteriana?
1) Quer o doente tenha ou não indicações para TC antes da PL deve-se IMEDIATAMENTE colher hemoculturas e dar a primeira dose de atb e de dexametasona;
2) DOENTE SEM INDICAÇÃO PARA TC: Se o doente não tiver indicação para TC deve depois fazer PL e tratar;
3) DOENTE COM INDICAÇÃO PARA TC: O doente faz TC , se esta for negativa deve realizar PL. Se a TC contraindica a PL, mantemos a atitude (sobretudo se hx sugestiva) e podemos ou não adicionar aciclovir.
Alterações do LCR no contexto de meningite - quais as pistas etiológicas que a PL dá?
1) MENINGITE VÍRICA: cerca de 50-1000 leucócitos/mm3, normalmente com predomínio de mononucleares, glicose não diminuída (>40 mg/dl), proteínas normais ou pouco aumentadas.
2) MENINGITE BACTERIANA: cerca de 1000-5000 leucócitos/mm3, normalmente com predomínio de polimorfonucleares, glicose diminuída (<40 mg/dl), proteínas aumentadas (>150 mg/dl).
3) MENINGITE TUBERCULOSA: cerca de 50-300 leucócitos/mm3, normalmente com predomínio de mononucleares, glicose diminuída (<45 mg/dl), proteínas aumentadas (>150 mg/dl).
4) MENINGITE CRIPTOCÓCICA: cerca de 20-500 leucócitos/mm3, normalmente com predomínio de mononucleares, glicose diminuída (<40 mg/dl), proteínas normais ou pouco aumentadas (>45 mg/dl).
Diagnóstico de meningite bacteriana - especificidades?
- Coloração de Gram do LCR: identifica agente em 60-90%, especificidade quase 100%.
- Exame cultural do LCR é gold standard - positivo em 60-90% se PL antes de início de antibiótico (atb prévio diminui a sensibilidade em cerca de 10-20%)
- Após início de antibiótico, pode haver esterilização completa do LCR 2-4 horas depois da 1ª toma!
- Testes rápidos: H. influenzae tipo B, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. Coli e streptocos do grupo B (uso de rotina não recomendado - não modifica início de Tx e há falsos positivos)
- Testes por PCR: sensibilidade de 100%, especificidade 98,2%. Os testes por PCR são muito úteis em doentes com Gram que não cora ou cultura negativa.
- Hemoculturas: úteis para isolar o agente patogénico em adultos e crianças com meningite. Mais uma vez atb prévio diminui a sua sensibilidade.
Quais as características de baixo risco para meningite bacteriana?
- Coloração de Gram no LCR negativa;
- Neutrófilos no LCR < 1000 céls/mm3;
- Proteínas no LCR < 80 mg/dL;
- Neutrofilia periférica < 10 000 cels/mm3;
- Valores séricos baixos ou normais de PCR e procalcitonina têm um bom valor preditivo negativo para o diagnóstico de meningite bacteriana.
- Na meningite viral, testes por PCR são úteis para agentes como o Enterovirus e o Virus Herpes tipo 2.
Quais os agentes etiológicos de meningite mais comuns no recem nascido?
- S. agalactiae
- Bacilos entéricos gram negativos
- Listeria monocytogenes
Quais os agentes etiológicos de meningite mais comuns do 1 mês aos 3 meses?
- S. agalactiae
- Bacilos entéricos gram negativos
- Listeria monocytogenes
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- H. influenzae
Quais os agentes etiológicos de meningite mais comuns do 3 meses aos 5 anos?
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
- H. influenzae
Quais os agentes etiológicos de meningite mais comuns do 5 anos aos 60 anos?
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
