Infection à herpès virus du sujet immunocompétent (Item 164) Flashcards

Question

_Physiopathologie :_ Durée d'incubation ? Etapes de l'infection ? Quelle atteintes graves si déficit immunitaire ? Le zona survient cb de fois dans une vie ? peut-il être contaminant ?

Answer 1

_Incubation :_ 14 jours +++ _Etapes de l'infection :_ - Puis dissémination hématogène =\> VZV atteint peau/muqueuses (=organes cibles) - Réplication dans kératinocytes =\> **ballonisation** - **Effet cytopathique** caractéristique des Herpesviridae =\> vésicules intraépidermiques typiques - Ac apparaissent : au 5^ème jour, maximum au 20^ème jour - Réponse immune Caire + prod interféron =\> limitent l'infection _Si déficit du $ immunitaire :_ VZV peut =\> formes graves atteignant **poumons, foie, SNC** - Svt zona ne survient qu'1 fois dans la vie - Un zona peut être contaminant et =\> varicelle chez sujet contact non immunisé

Answer 2

_Age de survenue :_ **âge scolaire** n'ayant pas déjà eu la varicelle et non vacciné _Signes d'accompagnement :_ fébricule 38-38,5°C et malaise général, inconstants et modérés _Aspect de l'éruption :_ - Au début : **macules rosées** en nbre variable vite surmontées d'une vésicule en « goutte de rosée» très évocatrice - Dès lendemain : liquide se trouble, vésicule s'ombilique - Dans les 3 jours : vésicule dessèche =\> croûte qui tombe en 1 semaine, laissant une tache hypopigmentée transitoire +/- cicatrice atrophique \* Rôle favorisant du grattage sur les cicatrices est controversé - Muqueuses buccale/génitale : varicelle =\> érosions arrondies, de qq mm de diamètre, bien séparées les 1 des autres - Pls poussées de vésicules se succèdent =\> **éléments d'âges** **≠** _Topographie de l'éruption :_ - D'abord **cuir chevelu** (++nuque) - Puis **tronc**, muqueuses, s'étend aux mbres avec respect des régions palmoplantaires - Enfin **visage** _Contage_ : **14 jours avant+++** _Evolution_ **rapidement favorable** sans complications

Answer 3

- Surinfections cutanées - Pneumopathie varicelleuse - Manifestations neurologiques - Formes profuses et graves

Answer 4

- ++chez **l'enfant** _Liées au :_ staphylocoque doré ou streptocoque _Complication bénigne :_ Impétiginisation \<=\> placards croûteux, mélicériques, qui se superposent à l'éruption pouvant faire croire à tort à un impétigo primitif _Surinfections +graves exceptionnelles :_ 1/ **Epidermolyse staphylococcique** (= sd SSSS, Staphylococcal Scalded Skin Sd) : - = éruption scarlatiniforme puis desquamative par sécrétion d'une toxine staphylococcique exfoliante 2/ **Dermohypodermite** et **fasciite nécrosante streptococcique**, très graves, nécessitant PEC médicochirurgicale urgente 3/ **Dissémination bactérienne** (septicémie, arthrites)

Answer 5

- Rare : 5% - ++chez **l'adulte** **- 1-6 jours** après éruption _Clinique :_ toux avec dyspnée, fièvre, hémoptysies +/- détresse respiratoire aiguë _Radio pulm :_ opacités micro- et macronodulaires multiples _FR et de gravité :_ **tabagisme** et **grossesse** * Rq: - PNP varicelleuse =\> 30 % des décès au cours de la varicelle de l'adulte - PNP varicelleuse possible pdt varicelle néonatale/nourrisson (ppale cause de décès \<6M)*

Answer 6

_On distingue :_ - **Convulsions de l'hyperthermie** chez petit enfant - Complications spé : \* **Ataxie cérébelleuse** **régressive sans séquelle** \* Rarement **encéphalite** de pronostic défavorable, **méningite** **lymphocytaire**, **myélite**, **polyradiculonévrite** _Formes les +graves concernent :_ - ++IDp^é - Aussi immunocompétents surtout si : adultes, Nnés, enfant _Sd de Reye =_ **encéphalopathie** (mortelle à 80%) + **stéatose hépatique** et même polyviscérale : survenue exceptionnelle pdt varicelle de l'enfant, lié à la prise **d'aspirine formellement CI pdt varicelle**

Answer 7

_Peuvent survenir :_ - Purpura fulminans avec choc et CIVD, thrombopénie - Hépatite, myocardite, glomérulonéphrite … _Terrains :_ - **Immunocompétents** \* Complications pulmonaires : +chez l'adulte que chez l'enfant \* Cependant rares : 5 % - **lmmunodéprimés** \* Formes graves les +freq: \* Ulcéro-hémorragiques, profuses ou compliquées d'atteinte viscérale (++pulmonaire) \* Sujets à risque : ++ttt immunosuppresseurs (lymphoprolifération maligne, greffés de moelle ou transplantés d'organe) \* Risque aussi si corticoT générale \* VIH n’aggrave pas pronostic mais prolonge l'évolution (formes chro, atypiques) - **Femme enceinte** - **Varicelle néonatale**

Answer 8

- 5% de femmes enceintes ne sont pas immunisées contre VZV _Varicelle \< 20^ème semaine de gestation :_ risque = **foetopathie varicelleuse** - ++entre 13^ème et 20^ème semaine - Rare (2% d'enfants contaminés) - =\> atteinte neuro, ophtalmo, musculo-squelettique grave, voire mort in utero - PEC : **surveillance en centre de diag** anténatal recommandée _Varicelle \> 20^ème SA : danger \<_ - Si enfant contaminé : **varicelle in utero +/- zona dans les 1^ères sem/mois de vie** _Varicelle 5j avant ou 2j après accouchement_ =\> risque = **varicelle néonatale** _Zona chez femme enceinte :_ **aucune complication**

Answer 9

- Grave - =\> septicémie varicelleuse avec atteintes multiviscérales - Complications pulmonaires et neurologiques freq - Evolution : décès 30%

Answer 10

* *_1/ Lésions vésiculeuses_** * *- Placards érythémateux** les **précèdent** - Vésicules : liquide clair, groupées en bouquet sur fond érythémateux, confluant parfois en bulles polycycliques - Après 2-3j : se flétrissent puis dessèchent =\> croûtes ou érosions, +/- nécrotiques - Croûtes tombent 10j +tard - Cicatrices atrophiques et hypochromiques possibles * *_Unilatéralité et caractère métamérique des lésions_** - Topographie radiculaire, unilat’ très évocatrice - Peut être un argument décisif au diag si lésions vésiculeuses discrètes, abs/éphémères, dans les formes érythémateuses pures, ou si observées qu'au stade croûteux * *_Douleurs radiculaires_** - Unilat’, type brûlure, +/- vives en «coup de poignard» - Peuvent précéder de 3-4jours l'éruption =\> très trompeuses - Accompagnent l'éruption et disparaissent à sa guérison - Certaines peuvent persister au-delà ou apparaître +tardivement : algies post-zostériennes - Svt intenses, voire lancinantes et surtout très prolongées - Principalement observées chez sujet âgé **_Topographie_**

Answer 11

**_Zona intercostal ou dorsolombaire_** (éruption en semi-ceinture) est le +freq (50%) mais peut atteindre tout territoire sensitif cutané _Gg nerveux crâniens_ moins freq : ++atteinte gg de Gasser =\> éruption dans divers territoires du trijumeau - **Zona ophtalmique** = nerf ophtalmique de Willis (V1) =\> risque atteinte oculaire si éruption narinaire/cloison \<=\> atteinte rameau nasal int - **Si gg géniculé** = **nerf de Wrisberg**, branche sensitive du facial =\> territoire cutané réduit à la zone de Ramsay-Hunt (CAE + conque de l'oreille) \* Eruption discrète + vive otalgie + ADP prétragienne \* Anesthésie 2/3 antérieurs de l'hémilangue +/- paralysie faciale et troubles cochléovestibulaires

Answer 12

_Chez les immunodéprimés :_ - Aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique - Exceptionnellement : zona bilatéral ou touche de façon étagée pls métamères - Zona généralisé (appelé parfois improprement zona-varicelle) : éruption zoniforme dans un métamère, suivie de l'apparition de vésicules varicelliformes, bien séparées les unes des autres et disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint - Parfois complications viscérales : pulmonaires, hépatiques, encéphaliques _Chez le sujet âgé :_ - Complications oculaires du zona ophtalmique bcp +freq \> 50 ans - Atteintes oculaires possibles : \* Atteinte cornéenne + uvéite ant sont les +freq \* Kératites précoces : superficielles et régressives alors que les kératites stromales et les neurotrophiques liées à l'anesthésie cornéenne sont durables \* Uvéite lentement régressive \* Paupières, conjonctive, sclère, épisclère et rétine peuvent aussi être intéressées - Aiguës ou chroniques, précoces ou tardives ces atteintes nécessitent PEC spécialisée - Cas les +graves : =\> perte fonctionnelle de l'œil - **Algies post-zostériennes,** svt associées à une hypoesthésie du territoire atteint, sont des dlr neuropathiques de désafférentation, distinctes des douleurs de la phase initiale - Incidence ↑ avec l'âge : 50% à 50 ans, 70% \> 70 ans - Ces dlr lancinantes : type de brûlures qui peuvent durer des années retentissent sévèrement sur la qualité de vie

Answer 13

- +svt pas nécessaire car diag clinique _Indications :_ - Formes atypiques - Terrain nécessite diag de certitude : IDpé, femme enceinte _Méthode :_ - Prélèvement liquide de vésicule pour rechercher VZV par IF/culture - PCR = méthode rapide, spé, très Se permettant de détecter de très faibles quantités d'ADN viral dans le liquide de vésicule et dans les C mononuclées du sang périph en période de virémie

Answer 14

_Varicelle :_ - Diag varicelle est clinique - Au début : prurigo vésiculobulleux - Si surinfection : impétigo primitif _Zona peu étendu pourrait prêter à discussion avec :_ - **Herpès simplex** (notion de récidives au même site) - **Eczéma** dans les formes peu vésiculeuses - Avant stade vésiculeux : certains zonas de la face peuvent mimer un **érysipèle** (stade érythémato-oedémateux)

Answer 15

- Non : aciclovir et mlc apparenté inhibant ADN polymérase sont des **viostatiques** =\> n'agissent que sur des pop virales en **réplication active**

Answer 16

_Sur le plan local :_ - 1 ou 2 douche/j, pas trop chaudes, avec savon dermatologique non détergent - Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse utilisés pour prévenir surinfection - Eviter : pommades, crèmes, gel, talc (risque macération et surinfection) - Des **ongles courts** et propres limitent les lésions de grattage et la surinfection _Si fièvre :_ - Paracétamol - **JAMAIS d'aspirine =\> risque sd de Reye** - **CI AINS =\> risque de fasciite nécrosante** _Si prurit :_ - **Antihistaminiques anti-H 1 sédatifs** (Atarax®, Polaramine®...) _Si surinfection cut :_ ATB antistaphylococcique et antistreptococcique (type macrolides) VO **Pas d’antiviraux** * *Eviction collectivités → guérison clinique** - Mais contagiosité par voie aérienne étant à son maximum dans les jours qui encadrent l'éruption =\> retour école/crèche peut se faire dès qu'il n'y a plus de nouvelles vésicules et que les croûtes sont formées

Answer 17

_**Aciclovir++** (Zovirax®) **IV** dans les indications suivantes :_ - Femme enceinte dans les 8-10j avant accouchement - Varicelle Nné - Nné avant toute éruption si mère a débuté varicelle 5j avant ou 2j après accouchement - Forme grave de l'enfant de \<1an - Varicelle compliquée - IDp^é, qq soit la cause **- Efficacité préventive des antiviraux sur la foetopathie varicelleuse n'est pas prouvée** \* En effet probable que l'enfant soit contaminé par virémie (donc avant l'apparition de l'éruption maternelle) \* Ttt antiviral est alors trop tardif pour être efficace

Answer 18

- **2 vaccins à virus vivant atténué** : Varivax® et Varilrix® _Schéma vaccinal :_ 2 doses espacées d'au moins 1 mois, idéalement 3 mois _Durée :_ **pls années** mais n'est pas définitive _Généralisation à tous les enfants n’est pas recommandée car :_ * *- Bénignité** de la varicelle de **l'enfant - Risque**avec couverture vaccinale suffisante de**déplacer la varicelle vers l'âge adulte** =\> formes +graves

Answer 19

**_En postexposition :_** 3jours après exposition à un patient avec éruption chez les adultes (\> 18 ans) immunocompétents sans ATCD de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) (rq : contrôle de la séronégativité est facultatif) * *_Adolescents de 12-18 ans sans ATCD_** cliniques de varicelle ou d'histoire douteuse - Contrôle séronégativité peut être fait * *_Femmes en âge de procréer sans ATCD_** cliniques de varicelle ou d'histoire douteuse - Contrôle séronégativité peut être fait - Vaccination effectuée après test (-) de grossesse - + contraception efficace 3 mois après chaque dose * *_Professionnels de santé sans ATCD_** de varicelle ou d'histoire douteuse et de séro (-) : - A l'entrée en 1^ère année des études médicales et paramédicales - A l'ensemble du personnel de santé en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (IDp^é, gynéco-obstétrique, néonatalogie, pédiatrie, infectieuses) **_Tout professionnel en contact avec petite enfance_** (crèches, collectivités d'enfants) **_sans ATCD_** de varicelle ou d'histoire douteuse et dont la sérologie est (-) **_Toute personne en contact étroit avec personnes IDp^é dont la sérologie (-)_** * *_Enfants candidats receveurs_** d'une greffe d'organe solide, sans ATCD de varicelle ou d'histoire douteuse et de séro (-) - Vaccination dans les 6 mois précédant greffe avec 2 doses à 1 mois d'intervalle - Surveillance du taux d’Ac après la greffe **- Vaccination CI chez femme enceinte et si déficit immunitaire impt**

Answer 20

_Traitement local_ = à la varicelle _Immunocompétents \< 50 ans avec zona non ophtalmique modérée :_ **antiviral inutile** - Eviction collectivités non nécessaire _Autres indications :_ **ttt mis en route avant 72^ème heure de la phase éruptive** _Devant zona ophtalmique qq soit l'âge, en prévention des complications oculaires :_ - **Valaciclovir VO** (Zelitrex®) 3 x 1g/jour pdt **7 jours** (AMM) _Qq soit localisation, si \> 50 ans en prévention des algies post-zostériennes_ - **Valaciclovir** VO 3 x 1g/jour pdt **7 jours** (AMM) _Chez les immunodéprimés_ - **Aciclovir IV** à 10 mg/kg/8h chez l'adulte et 500 mg/m²/8h chez l'enfant, pdt minimum **7-10 jours** (AMM) - **Ttt immunosuppresseur** (dont corticoT) **ne doit pas être modifié**

Answer 21

- **Ttt antiviral oral tjrs nécessaire** Après avis spécialisé : +/- pommade ophtalmologique aciclovir, corticoïdes locaux seulement pour kératites immunologiques et uvéites antérieures

Answer 22

_En phase aiguë, pour dlr modérées :_ **antalgiques II** (paracétamol-codéine) répartis sur nycthémère _Si cela ne suffit pas :_ **morphine** sous forme de sulfate chez l'adulte et chlorhydrate chez sujet âgé en débutant par faibles doses - CorticoT générale non recommandée pour ttt de ces dlr _Algies post-zostériennes_ - **Amitriptyline** (Laroxyl®) 12,5-75 mg/jour chez l'adulte (AMM - **Carbamazépine** (Tégrétol®, 400-1200 mg/jour) ou **gabapentine** (Neurontin®, posologie croissante si besoin de 900 mg/jour à 3 600mg/jour max) pourraient aider à contrôler les paroxysmes hyperalgiques (hors AMM pour le Tégrétol®, AMM pour le Neurontin®) - **Anesthésiques locaux** type emplâtre de lidocaïne (Versatis®) : utilisables dans les algies post-zostériennes (à ne pas appliquer \>12h/jour)

Infection à herpès virus du sujet immunocompétent (Item 164) Flashcards

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