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Cardiología > Insuficiencia cardíaca > Flashcards

Insuficiencia cardíaca Flashcards

1
Q

Definición de Falla Cardíaca

A

Síndrome caracterizado por síntomas típicos (fatiga, ahogo y edema) que puede estar acompañado de signos (elevación de la presión venosa, estertores pulmonares y edema periférico) causado por anormalidades funcionales o estructurales que disminuyen el gasto cardíaco o elevan las presiones cardíacas en estrés o en reposo.

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2
Q

Clasificación ecocardiográfica de la falla cardíaca (3)

A
  1. HFrEF (fracción de eyeccón reducida) FEVI<40% + Signos y síntomas
  2. HFmrEF (Fracción de eyección intermedia) FEVI 40-50% + signos y síntomas + elevación de péptidos y Alteración estructural o disfunción diastólica
  3. HFpEF (fracción de eyección conservada) FEVI >50% + péptidos elevados y alteración estructural o disfunción diastólica
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3
Q

Clasificación de la falla cardíaca en función del tiempo (5)

A

Falla cardíaca crónica: Paciente con síntomas de falla presentes durante algún tiempo

Falla cardíaca estable: Pacientes que han presentado síntomas, pero se han mantenido asintomáticos por al menos un mes

Falla cardíaca descompensada: Falla cardíaca con síntomas crónicos que empeoran de manera aguda.

Falla cardíaca de novo: Inicio agudo de síntomas de falla con desencadenante claro.

Falla avanzada: Síntomas severos, descompensaciones recurrentes y disfunción cardíaca severa

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4
Q

Clasificación funcional de la falla cardíaca

A

NYHA
1 - Sin limitación para la actividad
2 - Limitación leve (hay disnea con actividades ordinarias)
3 - Limitación moderada (hay disnea con mínimas actividades)
4 - Limitación severa (hay síntomas incluso en reposo)

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5
Q

¿Qué papel cumplen los síntomas en el diagnóstico de la falla cardíaca?

A

La falla cardíaca es un síndrome sintomático. El deterioro de la FEVI sin que nunca se hayan presentado síntomas se llama disfunción sistólica asintomática.

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6
Q

Clasificación AHA/ACCF de la falla cardíaca (4 Estadios)

A

A - En riesgo, sin síntomas o cambios estructurales
B - Cambios estructurales sin síntomas
C - Cambios estructurales con síntomas previos o actuales
D - Falla refractaria que requiere intervenciones especiales

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7
Q

¿Por qué es importante conocer y tratar la falla cardíaca?

A

Afecta 1-2% de la población, >10% de los >70 años.
17% de los pacientes hospitalizados por HF y 7% de los pacientes estables ambulatorios mueren al año y el 44 y 32% requieren hospitalización.

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8
Q

Marcadores de pronóstico en Falla cardíaca

A

Demográficos: Ancianos, hombres, pobres

Severidad de la falla: NYHA, tiempo de evolución, Fuerza muscular reducida, disminución del consumo de oxígeno, respiración de Cheyne-Stokes

Clínica: FC elevada, T/A disminuida, Sobrecarga hídrica, hipoperfusión, caquexia cardíaca y fragilidad.

Características miocárdicas: FEVI baja, VI dilatado, Disfunción diastólica severa, Presiones aumentadas, regurgitación mitral, estenosis aórtica, hipertrofia del VI, Disfunción del VD, HTP, Zonas de aquinesia/hipoquinesia, Ensanchamiento del QRS, Viabilidad baja.

Biomarcadores: Sodio bajo, BNP alto, Actividad de la renina elevada, Elevación de aldosterona, catecolaminas, endotelina y vasopresina.

Comorbilidades: FA, Arritmia ventricular, enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica. Diabetes, anemia, ferropenia, EPOC, Enfermedad renal o hepática, apnea del sueño, depresión.

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9
Q

Principales etiologías de la falla cardíaca (3 grupos)

A

Enfermedad miocárdica: Isquemia, tóxicos, inmune, infiltrativa, Metabólica, Genética.

Alteración mecánica: Hipertensión, alteración valvular, alteración pericárdica, estados hiperdinámicos, sobrecarga de volumen

Alteración eléctrica: Arritmias

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10
Q

Abordaje diagnóstico de la Falla cardíaca que no se presenta de manera aguda

A
  1. Historia clínica, examen físico y EKG inicial.

Si todo es normal, es improbable que tenga falla; si al menos uno es anormal podría realizarse BNP (aunque no se hace en la práctica) que al ser negativo implica baja probabilidad. Generalmente se realiza ecocardiograma que confirma o descarta el diagnóstico.

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11
Q

¿Qué papel desempeña el BNP en falla cardíaca?

A

Tiene valor diagnóstico: BNP <35pg/mL y NT-proBNP <125pg/mL tienen un VALOR PREDICTIVO NEGATIVO del 0,94-0,98.

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12
Q

Valor diagnóstico del EKG en falla cardíaca

A

Un EKG normal tiene un VPN del 89%. Las diferentes alteraciones del EKG pueden orientar la terapia.

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13
Q

Alteraciones estructurales clave en HFpEF

A

LAVI (Left Atrium Volume Index) >34ml/m2

LVMI (Left Ventricle Mass Index) > 115g/m2

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14
Q

¿Por qué la FA dificulta el diagnóstico de la HFpEF?

A

La FA eleva BNP, LAVI y altera los parámetros de disfunción diastólica

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15
Q

Papel del Rx de tórax en falla cardíaca

A

Ayuda a identificar causas alternativas de los síntomas de los pacientes (pulmonares)

En el evento agudo puede orientar hacia la presencia de edema o congestión pulmonar.

La cardiomegalia puede estar ausente en casos de FEVI deprimida, por lo que no tiene valor.

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16
Q

¿Cómo se evalúa la función sistólica del VI en el ecocardiograma?

A

Método de Simpson biplano para estimar

FEVI: LVEDV-LVESV

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17
Q

¿Cómo se evalúa la función diastólica del VI en el ecocardiograma?

A

LAVI (Left atrium volume index)
LVMI (Left ventricle Mass Index)
TRV (Tricuspid Regurgitation Velocity)
E/e’ >13

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18
Q

¿Cómo se evalúa la función ventricular derecha en el ecocardiograma?

A
  • Dimensiones de la aurícula y ventrículo derechos
  • Estimación de la función sistólica del VD
    • TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) <17mm
    • s’ (velocidad anular sistólica tricúspide) <9,5cm/s
  • Evaluación de la presión pulmonar. (maximal tricuspid regurgitant jet, tricuspid systolic gradient, estimate of RA pressure
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19
Q

Papel del ecocardiograma transesofágico en falla cardíaca

A

No es necesario en el diagnóstico, pero puede ayudar a evaluar diagnósticos diferenciales o apoyar decisiones terapéuticas (como en FA)

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20
Q

Papel de la RNM cardíaca en falla cardíaca

A

Es el Gold Standard para la medición de volúmenes, masas y fracción de eyección de ambos ventrículos.

Es la prueba de elección en un paciente con ecocardiograma no conclusivo (especialmente en evaluación de VD y pacientes con cardiopatías congénitas complejas)

Es la prueba de elección para evaluar fibrosis miocárdica (LGE - Late Gadolinum Enhancement)

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21
Q

Paraclínicos complementarios iniciales en un paciente con diagnóstico de falla cardíaca

A

(Recomendación I, Evidencia C)

  • Hemograma completo
  • Sodio, potasio y función renal
  • Función hepática
  • Cribado para diabetes
  • Perfil lipídico
  • TSH
  • Ferrocinética
  • BNP (IIa)
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22
Q

Medidas para retrasar el desarrollo de falla cardíaca en un paciente SIN SÍNTOMAS (disfunción sistólica asintomática)

A
  • Manejo de la hipertensión (I-A)
  • Tratramiento con estatinas (I-A)
  • IECAS (I-B). Si tiene antecedente de IAM (I-A)
  • Betabloqueadores si antecedente de IAM (I-B)
  • CDI en FEVI<30% de origen isquémica 40 días tras el infarto (I-B)
  • Cesasión del tabaco (I-C)
  • IECA a todo paciente con cardiopatía isquémica independiente de la FEVI (IIa-A)
  • Empaglifozina en pacientes con DM2 (IIa-B)
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23
Q

Objetivos del manejo farmacológico en Falla Cardíaca con FEVI disminuida (5)

A
  1. Mejorar su estado clínico
  2. Mejorar capacidad funcional
  3. Mejorar calidad de vida
  4. Disminuir hospitalizaciones
  5. Disminuir mortalidad
24
Q

Escalera terapéutica en Falla Cardíaca con FEVI disminuida

A

En TODOS los pacientes:

  • Bloqueo neurohumoral (IECA, Antialdosterona y Betabloqueador) I-A
  • Uso de diuréticos para aliviar síntomas congestivos (titular siempre a la menor dosis posible)
  • CDI si FEVI<35% a pesar de la terapia o si FV/TV sintomática.

Opcionales

  • Sacubitrilo-Valsartan si no toleran IECA o no mejoran a pesar de IECA.
  • Ivabradina si no se consiguen metas de FC a las dosis máximas toleradas de los demás medicamentos.
  • CRI si sinusal, QRS >130ms, FEVI <35% a pesar de la terapia.
25
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

IECAS en falla cardíaca.

A

Evidencia: CONSENSUS, SOLVD-TREATMENT (enalapril y ATLAS (lisinopril)

Contraindicados en: Angioedema, estenosis renal bilateral, gestación, antecednete de alergia

Precaución en: hiperkalemia, disfunción renal (TFGe<30), hipotensión sintomática

Dosis inicial - dosis máxima
Captopril: 6,25mg TID - 50mg TID
Enalapril: 2,5mg BID - 20mg BID
Lisinopril 2,5mg QD - 35mg QD

Titular cada 2 semanas en la comunidad.

Electrolitos y función renal al inicio, a las 2 semanas del inicio y a las 2 semanas de la última titulación. Seguimiento cada 4 meses.

26
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

Betabloqueadores en falla cardíaca

A

Evidencia: COPERNICUS (carvedilol), CIBIS-II (bisoprolol), MERIT-HF (Metoprolol), SENIORS (Nebivolol)

Contraindicados en: BAV G2-3, isquemia crítica de una excremidad, asma (EPOC no contraindica), alergia.

Precauciones: No iniciar en falla descompensada (4 semanas)

Dosis (inicial-máxima)
Bisoprolol 1,24mg QD - 10mg QD
Carvedilol 3,125mg BID - 25mg BID
Metoprolol succinato 12,5mg QD - 200mg QD
Nebivolol 1,25mg QD - 10mg QD

Titular duplicando (o bajando a la mitad) la dosis cada 2 semanas.

27
Q

En qué pacientes con Falla Cardíaca NO se ha demostrado beneficio en mortalidad u hospitalizaciones con el uso de betabloqueadores.

A

Pacientes en FA. Aunque siguen recomendándose en el manejo y control de frecuencia ya que tampoco empeoran la mortalidad.

28
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

Antialdosterona

A

Evidencia: RALES (espironolactona), EMPHASIS-HF (Eplerenona)

Contraindicados en: Reacción alérgica previa

Precaución en: Hiperkalemia, disfunción renal TFGe <30

Dosis (inicial-máxima)
Eplerenona 25mg QD - 50mg QD
Espironolactona 25mg QD - 50mg QD.

Titulación cada 4-8 semanas

Seguimiento de K y función renal al inicio y con cada titulación. Cada 4 meses si estable.

29
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

ARNI (ARA + Inhibidor de nefrilisina) - (sacubitrilo-valsartan) en Falla Cardíaca

A

Evidencia: PARADIGM-HF

Retirar IECA 36 horas antes de iniciar el ARNI.

30
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

bloqueador de canales If (IVABRADINA) en Falla Cardíaca

A

Evidencia: SHIFT

Contraindicado en: Paciente inestable, disfunción renal o hepática severa, gestación, antecedente de alergia.

Precaución en: HF severa, exacerbación reciente (<4 semanas), FC <50 con el tratamiento.

Dosis (inicio-Max)
Ivabradina 2,5mg BID - 7.5mg BID

titular duplicando la dosis cada 2 semanas.

31
Q

EVIDENCIA, PRECAUCIONES Y DOSIS DE:

ARA’s en Falla Cardíaca

A

CHARM-Added (Candesartan), CHARM-Alternative (Candesartan), Val-HeFT (Valsartan)

Inicio sólo si no se tolera un IECA.

32
Q

Medicamentos que NO mejorar el pronóstico en pacientes con Falla Cardíaca (como única indicación)

A
  • Estatinas
  • Anticoagulantes
  • Inhibidores de la renina
33
Q

Tratamientos NO recomendados por potencial para causar daño en pacientes con Falla Cardíaca con FEVI deteriorada

A

Bloqueadores de calcio no dihidropiridinicos.

De los dihidropiridínicos el único probado es el amlodipino.

34
Q

Terapias con dispositivos en Falla Cardíaca

A

CDI:

  • Prevención primaria en pacientes sintomáticos con FEVI <35% tras 3 meses de manejo óptimo y cardiopatía isquémica o dilatada con expectativa de vida >1 año.
  • NO implantar <40 días de un IAM o en paciente con NYHA IV refractaria (considerar CRI)

CRI:

  • Pacientes sintomáticos en ritmo sinusal con FEVI <35% a pesar de adecuado manejo, QRS>130ms y BRDHH
  • Pacientes con HFrEF e indicación de marcapasos por bloqueo AV de alto grado (la estimulación ventricular derecha puede aumentar la disincronía)

Evidencia CRI: MADIT-CRT, RAFT, REVERSE, BLOCK-HF

35
Q

Terapias con dispositivos para falla cardíaca que se encuentran en estudio y pendientes de aprobación en el momento.

A

Modulación de la contractilidad cardíaca (CCM): estimulación eléctrica no contráctil durante el período refractario. Parece mejorar calidad de vida y tolerancia al ejercicio.

36
Q

Particularidades del tratamiento en pacientes con Falla Cardíaca con FEVI conservada o limítrofe

A
  • Ningún tratamiento ha demostrado reducir morbilidad o mortalidad en estos pacientes.
  • Los diuréticos ofrecen mejoría sintomática.
  • Nebivolol, digoxina, espironolactona y candesartan disminuyen hospitalizaciones.
  • Control agresivo de la FC puede ser deletéreo.
37
Q

Impacto de la FA en Falla cardíaca

A

Es la arritmia más frecuentemente asociada a falla cardíaca independiente de su FEVI. Tiende a empeorar los síntomas de falla.

La FA como predisponente a falla cardíaca es de mejor pronóstico que la FA que se desarrolla en un paciente con falla cardíaca.

38
Q

Relación entre el manejo de falla cardíaca y el desarrollo de FA

A

El bloqueo neurohumoral reduce la incidencia
La ivabradina aumenta la incidencia
La resincronización no tiene efecto en la incidencia.

39
Q

Control de frecuencia en FA de novo en paciente con falla cardíaca

A
  • Si se encuentra estable, iniciar betabloqueo para controlar frecuencia.
  • En paciente congestivo el manejo inicial es digoxina o amiodarona
  • En paciente en choque el manejo inicial es la cardioversión eléctrica.
  • El seguimiento del control de frecuencia debe realizarse electrocardiográficamente. El objetivo es FC 70-100.
40
Q

Control del ritmo en paciente con FA de novo con falla cardíaca

A

No ha demostrado ser mejor que el control de frecuencia.

Sólo se realiza cardioversión eléctrica en paciente en choque.

La Dronedarona aumenta la mortalidad.

La ablación atrial y de venas pulmonares sólo está indicada si hay evidencia de taquicardiomiopatía.
RCT’s en proceso para evaluar otras indicaciones: CASTLE AF, AMICA y CABANA.

41
Q

Tromboprofilaxis en FA en pacientes de falla cardíaca

A

Se prefieren los NOACs por su perfil de seguridad (aunque no es claro en acianos y falla renal)

42
Q

Abordaje de las arritmias ventriculares en falla cardíaca

A

Si asintomáticas: Corregir electrolitos y retirar medicación arritmogénica. Optimizar bloqueo neurohumoral.

Amiodarona y betabloqueadrores son los únicos indicados para detener una arritmia ventricular en estos pacientes, aunque el pronóstico empeora, especialmente en falla avanzada.

Reprogramación de CDI es necesaria para ajustar terapia eléctrica.

43
Q

Abordaje de la bradicardia y pausas y bloqueos AV en falla cardíaca

A

Pausas >6s requieren MCP en pacientes sanos

Pausas >3s en falla cardíaca requieren investigación.

a) Revisar calcioantagonistas, amiodarona, digoxina e ivabradina.
b) Considerar retiro de betabloqueadores.

44
Q

¿Cómo se maneja la enfermedad coronaria en el contexto de Falla Cardíaca?

A
  1. Betabloqueadores
  2. Ivabradina en HFrEF, opcionales en HFpEF.
  3. Antianginosos
    - Nitratos
    - Trimetazidina en adición a betabloqueadores en HF y angina
    - Amlodipino
  4. Revascularización en CAD severa y FEVI 10-35% (STICH trial)
45
Q

Abordaje de la caquexia cardíaca en falla cardíaca

A

Estimulantes del apetito, rehabilitación y anabólicos como testosterona y suplementos nutricionales (nada está demostrado)

46
Q

Anticancerígenos que empeoran la falla cardíaca

A

Antraciclinas, trastuzumab e inhibidores de la tirosin kinasa.

Irradiación mediastinal.

47
Q

Manejo de las manifestaciones nerviosas centrales en falla cardíaca (depresión, ACV y disautonomías)

A

Todas empeoran el pronóstico y comparten factores de riesgo con la falla cardíaca.

tamización con BDI (Beck Depression Inventory) y CDS (Cardiac depression Scale)

Terapia conductual y sertralina NO utilizar antidepresivos tricíclicos (producen hipotensión y arritmias.

48
Q

Manejo de la diabetes en pacientes con falla cardíaca

A

El control glucémico mejora la mortalidad independiente del diagnóstico de diabetes.

La insulina puede exacerbar la retención hídrica al igual que las sulfonilúreas, glitazonas.

Inhibidores de la DPP4 y GLP-1 aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.

La empagliflocina mejora hospitalización y mortalidad.

49
Q

Manejo de la disfunción eréctil en falla cardíaca

A
  1. Manejo óptimo de las comorbilidades cardiovasculares
  2. Control de ansiedad y depresión

Tiazidas, espironolactona y betabloqueadores aumentan la disfunción eréctil.

Pueden utilizarse PDE5I’s siempre que los pacientes NO tomen nitratos.

50
Q

Manejo de Gota e Hiperuricemia en falla cardíaca

A

Los diuréticos empeoran la gota.

En ataques de gota es mejor utilizar colchicina que AINES.

51
Q

Manejo de la ferropenia y anemia en pacientes con falla cardíaca

A

La ferropenia se asocia a un peor pronóstico.

El manejo con hierro parenteral mejora la calidad de vida (FAIR-HF y CONFIRM-HF)

NO se recomienda utilizar EPO en casos de anemia porque empeora las complicaciones tromboembólicas.

52
Q

Particularidades del paciente con enfermedad renal y falla cardíaca

A

Suelen excluirlos de los estudios, por lo que la evidencia es débil.

AINES, ARA y diuréticos pueden inducir AKI

La obstrucción prostática no debe tratarse con bloqueadores alfa porque aumenta mortalidad. Es mejor utilizar inhibidores de la 5-a reductasa (finasteride)

53
Q

Particularidades del manejo de la enfermedad pulmonar (Asma y EPOC) en el paciente con Falla Cardíaca

A

El diagnóstico es difícil porque los síntomas se sobreponen y se dificulta la interpretación de la espirometría.

Los betabloqueadores tienen contraindicación relativa en ASMA aunque NO en EPOC. Sin embargo se prefiere utilizar cardioselectivos como bisoprolol, metoprolol o nebivolol.

54
Q

Abordaje de los trastornos del sueño en el paciente con falla cardíaca.

A

El SAHOS, Respiración de Cheyne-Stokes y apnea central del sueño suelen alterar el sueño de los pacientes con falla.

El uso de oxígeno nocturno, CPAP y BiPAP mejora estos síntomas.

55
Q

Manejo de las valvulopatías en el paciente con falla cardíaca

A

Los pacientes con falla y valvulopatías son una población de alto riesgo.

TODOS los pacientes deben recibir manejo médico óptimo teniendo particular cuidado con los vasodilatadores.

  • Estenosis aórtica: Aumenta la incidencia de estenosis con bajo gradiente-bajo flujo. Puede manejarse con TAVI si el riesgo es alto.
  • Insuficiencia aórtica: Corrección en todo paciente sintomático y en aquellos con FEVI<50% así no tengan síntomas.
  • Insuficiencia mitral: En casos primarios se debe corregir, en casos secundariossólo si se va a revascularizar.

Cardiología (4 decks)

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