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Historia Clínica > Inter > Flashcards

Inter Flashcards

(106 cards)

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1
Q

Semiología / semiótica

A

Estudio de signos y síntomas

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Q

Síntoma

A

No se puede medir, es subjetivo y se tiene por medio del interrogatorio a paciente

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3
Q

Signo

A

Se puede medir, es objetivo se puede obtener sin interrogar

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4
Q

Signo patognomonico

A

Aquello que demuestra una enfermedad en específico, es lo que la confirma (si tiene esto es esta a huevo )

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5
Q

Propedéutica clínica

A

Enseñanza d e métodos y procedimientos para obtener signos y síntomas

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6
Q

Síndrome Sx

A

Conjunto de signos y síntomas

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7
Q

Dx diagnóstico

A

Identificación de la enfermedad

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8
Q

Status praesens

A

Descripción de cómo llega el paciente (cuando llega el paciente al hospital , como se encuentra la primera vez que lo ven, en cuento llega pues )

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9
Q

Historia clínica (HC)

A

Relato escrito o verbal de manera ordenada y detallada sobre el estado de salud/enfermedad de una persona .
Contiene
Anamnesis
Exploración
Curso- análisis y razonamiento clínico.

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10
Q

Topografía del dolor

A

Permite la primera sospecha de la localización - múltiple/único , simultáneo/ sucesivo

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11
Q

Expediente clínico

A

Conjunto de información ordenada y detallada de manera cronológica, relaciona todos los aspectos

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12
Q

Expediente clínico electrónico

A

ECE - se sutiliza en un sistema

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13
Q

El pronóstico se pone

A

Reservado para vida o defunción - DR MIGUEL
RESERVADO A EVOLUCIÓN - DR TREJO

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14
Q

Tipos de expediente

A

Hay 4
Expediente clínico electrónico EMR
Expediente electronico de salud
Expediente electrónico del paciente
Sistema de información hospitalaria

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15
Q

EMR-EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

A

Se crea y es posible compartirlo, no se puede modificar

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16
Q

EHR- EXPEDIENTE CLÍNICO DE SALUD

A

Se puede complementar

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17
Q

PHR- EXPEDIENTE ELECTRÓNICO DEL PACIENTE

A

El paciente puede modificarlo (casi no se usa, es una mensada )

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18
Q

HIS- SISTEMA DE INFORMACIÓN HOSPITALARIA

A

Es un sistema utilizado para organizar aspectos financieros, clínicos y operativos del hospital

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19
Q

Usos primarios

A

Provisión de servicios de salud
Gestión de la atenciones
Soporte de proceso de stencion
Soporte de procesos financieros
Gestión de cuidado personal

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20
Q

Beneficios

A

Ahorrar dinero
Evitar posibles negligencias médicas
Evitar retrasos en cirugía
Robo
Desperdicios de medicamentos

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21
Q

Niveles de implementación

A

5
Consulta
Organización de salud (pocas personas )
Organización de salud (muchas personas)
Regional
Nacional

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22
Q

Integración de expediente

A

1-número de identificación
Docs ordenados y completos
Letra klegible
Lenguaje médico
Sin tachones ni rayones
Sin abreviaturas
SE ANEXA LA LISTA DE VERIFICACIONES PARA INTERVENCIONES QX

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23
Q

Notas de ugencia NU

A

Estado mental
Motivo de consulta
Que le hice ?
Se derivará ?

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24
Q

Notas de evolución

A

Lo que evoluciona en cada turno
Evolución y actualización de cuadro clínico

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25
Notas de traslado
Motivo A donde Nombre del médico quien lo recibirá.
26
Notas de inter consulta
Criterio dx Sugerencias Motivo
27
Nota preoperatorias
Fecha Dx Plan de cirugía Riesgos Cuidados post qx
28
Nota pre anestésica
Evaluación clínica Tipo de anestesias Riesgos
29
Notas post operatorias
Operación planeada Cuál se realizó Dx post Que se le hizo Se encontraron hallazgos Gasas y compresas Accidentes ? Cuánto sangro? Resultados Estado inmediato Plan de manejo Se enviaron piezas
30
Notas post anestésicas
Medicamento Tipo de anestesia Cuánto duró Accidentes Cantidad Estado clínico Plan de manejo
31
Notas de egreso
Nombre del paciente Edad Signos Fecha de ingreso y egreso Diagnóstico Cómo evoluciona Motivo de egreso Plan de manejo Recomendaciones Nombre y firma y cédula profesional del Dr
32
Hoja de enfermería
Paciente Identificación del paciente Hábitus externo (semio) Gráfica de signos vitales Administración de medicamentos Procedimientos Valoración de dolor Observaciones Nombre y firma de quien la elaboró
33
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Fecha y hora del estudio Estudio y problemas clínicos Especificidades (accidente si incidentes) Descripción de los resultados Nombre y firma
34
Registro de la transmisión de sangre y sus componentes
Cantidad Fecha y hora Signos vitales Reacciones si las hay Nombre y firmo completo
35
Trabajo social
Si se integra al expediente Estudio socieoeconomico Nombre y firma
36
Carta de consentimiento informado
Nombre de la institución Título del documento Lugar y fecha Acto autorizado Riesgos Urgencias derivadas del acto autorizado y beneficios Nombre del testigo Nombre y firma de quien autoriza Nombre y firma de quien va a hacer lo que se autoriza
37
Hoja de egreso voluntaria
Nombre de la institución Nombre del paciente Fecha y hora Razón clínica Nombre completo , edad y parentesco y firma de quien solicita el acta de egreso voluntario Medidas recomendadas En su caso nombre y firma de médico Nombre y firma de testigos
38
Hoja de notificación al Mp ministerio publico
Nombre de la institución Fecha y hora Identificación del paciente Acto notificado Reporte de lesiones Agencia de ministerio público a la que se le notifica Nombre completo , cédula y firma del médico que notifica
39
Reporte a causa de muerte a vigilancia epidemiological
Nota de defunción Muerte fetal Fecha y hora Se integra una compia expediente Nombre del médico cédula y firma
40
Consentimiento informado triple finalidad
Triple finalidad Informativa Terapéutica Despcisisoria
41
Para que se pide un consentimiento informado
Hospitalización Qx Investigación s Disposición de tejidos y cadavers Actos que puedan poner en riesgo la vida del paciente Fertilización asistida Amputaciones Extirpaciones
42
Derechos éticos del paciente
Derecho a libre elección Derecho a la información Derecho a tomar desicion a alguien legalmente incompetente Derecho al paciente inconsciente Derecho a la asistencia religiosa Confidencialidad Derecho a la educación salud Derecho a la autodeterminación
43
Puntos para realizar una exploración
Iluminación Atención Posición Buenas al paciente
44
Martillo reflejo
Taylor- triángulo Queen square - redondo y un palo así - como un hongo Babinsky - paleta Tromner - como el de mariana
45
Reflejos
Rotuliano Tricipital Bicipital Aquileano Radial
46
Antiemetico
Medicamento para evitar vómito
47
Eritema
Rojez
48
Edema
Acumulación de líquido
49
Orientado a 3 esferas
Física Psicológica Social
50
Alogenico
Misma especie
51
Isogenico
Son compatibles genéticamente
52
Diapasón
500- 1000 htz
53
Sonido
Onda mecánica que se propaga por medio de un material Ruido molesto no deseado
54
Medidas de sonido
0- mínimo 10-30- bajito 30-50 conversación normal 55 confort 65 según la OMS 65-75 ruido de tráfico 75-100 daños en nervios 100-120- sordera 120 - dolor 140 - lo más que puedes soportar
55
Historia clínica debe de ser
Única Integrada Acumulativa
56
Función de historia clínica
Permitir la asistencia
57
Secciones de historia clínica
Ficha de identificación Antecedentes heredó familiares Antecedentes no patológicos Antecedentes patológicos Padecimiento actual Interrogatorio Exploración Resultados Terapéutica empleada Nombre cédula y firma del médico
58
Motivo de ingreso
Se describe el síntoma principal Características y duración
59
Antecedentes familiares
Si han fallecido Personas cercanas Por que
60
Características sociodemográficas
Dieta Tabaquismo Alcholismo Ejercicio Hábitos
61
Índice de tabaco moderado
5-20
62
Índice de tabaco moderado
5-20
63
Antecedentes patológicos
Enfermedades de la infancia Sarampión Cirugías Cancer
64
Padecimiento actual
Motivo de consulta Síntomas y signos
65
Revision por sistemas
Cabeza y cuello Respiratorio cardiovascular Gastro intestinal Genitourinario Músculos , articulaciones y huesos Endocrino Nervioso Piel
66
Exploración física y se pone ?
Corrobora lo que el paciente dijo y se pone Talla Temperatura Peso Piel Uñas Cabello Si hay ganglios
67
Ficha de identificación
Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Dirección Teléfono Lugar de nacimiento Ocupación Religión
68
Enfermedades genéticamente
X- distrofias Auntinmunes Multi factoriales - labio leporino Cromosómica - sx daown Autonómica dominante sx marfann Atosomica resesiva - anemias falciformes
69
Atopia
familia hipersensible a eso
70
Perenne
Todos el año hay temporadas que da
71
Hípertiroidismo Hipotiroidismo
Híper - graves Hipo- hashimotto
72
Genealógico
Si es mujer es círculo Hombre cuadro Si falleció un línea Si está enfermo coloreado
73
Antecedentes no patológicos
Vivienda Ocupación Casado Soltero Recolección de basura Calle pavimentada Servios completos Cómo cocinan Cómo se comunican Higiene Lavado de dientes Ropa Tabaquismo (se pone fecha de inicio y término ) Consumo de alcohol (se pone fecha d einicio y término ) Consumo de drogas (cual y desde cuando ) Viajes (viajes a lugares endémicos ) Como carne, pollo , pescado Agua Sueño Hijos Gestación es Abortos Cesáreas Parto natural Menorca Vacunas SI TOMA MEDICAMENTOS SE PONE DE COLOR ROJO
74
Antecedentes patológicos
Hospitalizations Csusas De cuánto tiempo Historial psiquiátrico
75
Datos ginecobstetricos
Abortos Hijos Gestas Métodos anticonceptivos Menorca Calostro ,etc. Amenorrea- falta de menstruation Hipermenorrea- mucha menstruacion Hipomenorreoa- poca menstruacion Menometroragua- mucho sangrado pero irregular Menoragia- mucho de manera regular
76
Inspección general
Directa- a simple vista Indirecta,Instrumentada o mediada - observación utilizando instrumentos (son lo mismo)
77
Que se observa primero
Peculiaridades de orden gral Marcha Fascies Vestimenta Estado nutricional Movimientos Después inspección local
78
Segunda inspección
Inspección local
79
Cómo se pueden dividir la inspección
3 grupos Personales gral- oden gral Datos anatómicos o estáticos - como enfocada en aparatos Datos funcionales o dinámicos - como funciona cada sistema más focus
80
Tallas y proporciones
Extremidades grandes - gigantismo Extremidades chicas - enanismo
81
Constitución
Fenotipo - lo que se ve Genotipo- gen Paratipo - lo que adquiero
82
Bióticos constitucionales
Forma de cuerpo - enfermedades
83
Clasificación de kretchmer
Leptosómico Picnico Atlético Displástico
84
Leptosomico
Todo el cuerpo delgado
85
Picnico
Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad
86
Picnico
Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad
87
Atlético
Fuerte
88
Clasificación sheldon
Ectomorfico - leptosomico- delgadez Mesomorfico - atlético Endomorfico - Picnico
89
Caquexia / consunción
Delgadez extrema
90
Sx caquexico
Bajar de peso súbitamente Perder el 5% de IMC
91
Anasarca
Retención acuosa
92
IMC calcular
Peso / talla al 2
93
IMC normal
18.5- 24.9
94
Bajo de peso (IMC)
-18
95
Bajo de peso (IMC)
-18
96
IMC sobre paso
25-29.9msobre peso
97
IMC sobre paso
25-29.9msobre peso
98
IMC OBESO 1-5
30-34.9 obesidad 1 35-39.9 obesidad 2 40-49.9 obesidad 3 +50 obesidad 4
99
Que es un lipoma
Un tumor de grasa - upson independientes de obesidad
100
Edema
Acumulación de líquido
101
Blefarodema
Acumulación de líquido en párpado
102
Signo de godeth
Grado 0 - no se queda Grado 1- desaparece en 5 seg Grado 2 en + de 5 seg Grado 3 no desaparece
103
Edema según su patogenia
Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada Por presión oncótica disminuida- por alimentos Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares
104
Edema según su patogenia
Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada Por presión oncótica disminuida- por alimentos Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares
105
Carácter semiologico del edema
Localización intensidad Aparición hallazgos Alivios
106
Coloración difusa
Rojo - eritema Azul- cianosis Amarillo- ictericia Blanco -palidez Morado - equimosis

Historia Clínica (10 decks)

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