Intercorrências na gravidez Flashcards
(52 cards)
O que é Gravidez Ectópica?
Toda gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorra fora da superfície endometrial da cavidade uterina. Este termo é mais abrangente que gravidez extrauterina, pois inclui a gravidez cervical, intersticial e a gravidez em cicatriz de cesárea.
É a principal causa de morte materna no Primeiro Trimestre.
Quais são os possíveis locais de uma Gravidez Ectópica?
- Tubárea (95%): 70% na âmpola e o restante no istmo (maior perigo de rotura) ou fímbrias
- Ovariana (3%)
- Intersticial (2%)
- Abdominal (1%)
- Cervical ou na cicatriz da cesárea (menos de 1 %)
Fatores de risco para Gravidez Ectópica:
Tudo o que altera a tuba e sua motilidade:
- Gravidez ectópica prévia
- DIP
- Cirurgia tubárea prévia ou laqueadura revertida
- Reprodução assistida
- Anticoncepção de emergência
- Tabagismo
- Uso de DIU.
Sinais e sintomas de Gravidez Ectópica:
Tríade clássica: Dor abdominal, Sangramento Vaginal anormal e Atraso ou Irregularidade menstrual (amenorreia)
- Dor abdominal: mais comum, dor em cólica ou excruciante que pode ser do lado, difusa ou contralateral à gravidez.
- Sangramento escuro ‘‘borra de café’’
Ao exame físico e laboratorial: palidez, distúrbios eletrolíticos, …
Se rotura, sinais de peritonite:
- Defesa abdominal, Proust (grito de Douglas), Cullen (equimose periumbilical), Blumberg e Laffon (dor escapular por compressão de frênico).
Diagnóstico de Gravidez Ectópica:
Tendo sinais clássicos, parte-se para os exames complementares:
- B-HCG: deve ser positivo.
- USG TV: se não tiver presença de saco gestacional após um beta acima de 1500 mUI/mL (5 semanas da DUM), suspeita-se fortemente de Gravidez Ectópica.
Outros: BCF e saco gestacional extrauterino. Dosagem de progesterona abaixo de 10 ng/ml é sinal de gestação não evoluída.
Tratamento de Gravidez Ectópica:
Cirúrgico radical
- Quando? Sem desejo reprodutivo, gravidez rota, recidiva, lesão tubárea acentuada ou gravidez acima de 5 cm.
- Como? salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia.
Cirúrgico Conservador
- Quando? Desejo reprodutivo, menos que 5 cm e estabilidade hemodinâmica.
- Como? salpingostomia, salpingectomia parcial ou ordenha tubárea.
Clínico
- Quando? recidiva sem contraindicações( beta muito alto, saco gestacional muito grande, …), intersticial ou cervical.
- Como? Metotrexato (quimioterápico): IM, guaido por USTV ou laparoscopia.
Expectante
- Quando? Se beta indicar regressão da gravidez.
OBS:
Recorrência (comum nos conservadores): repetir cirurgia ou partir para o clínico com MTX.
Deve-se, assim, acompanhar sempre os níveis de beta após cirurgia
O que é a Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO) ou Amniorrexe?
É a rotura espontânea das membranas ( âmnio e córion) antes do início do TP, independente da idade gestacional. Tem prevalência de 10%, sendo 70 a 80% dos casos RPMO termo e 20 a 30% RPMO pré-termo. A latência é o tempo entre a rotura e início do TP, sendo que uma latência prolongada amplia a probabilidade de consequências como as infecções.
Fatores de risco para RPMO:
Fatores genéticos, infecções ascendentes, cervicodilatação precoce ( multíparas, gemeralidade, polidrâmnio, macrossomia), tabagismo, síndrome de Ehlers-Danlos e deficiência de alfa-1-antitripsina, rotura prévia, TP prematuro antecedente, deslocamento prematuro de placenta, sangramento de segundo/terceiro trimestre, procedimentos invasivos (amniocentese), deficiências nutricionais e anemia.
Quais as principais consequências de RPMO?
Prematuridade: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante e sepse.
Infecções maternas e neonatais
Outros: Oligodrâmnio, deformidades, restrição do crescimento fetal, hipoplasia pulmonar e sequelas neurológicas.
Diagnóstico de RPMO:
- Principal: clínico ->perda abundante de líquido com odor peculiar (quiboa), associado com saída de LA pelo OCE no exame especular.
- Exame físico: sinais de infecção (febre, taquicardia materna ou fetal, sensibilidade uterina, leucocitose e pcr, redução da motilidade fetal, redução dos movimentos respiratórios fetais no perfil biofísico fetal, redução da altura uterina e palpação de partes fetais)
- Espéculo: analisar líquido, compressão do fundo uterino ou Valsalva( Manobra de Tarnier), fita de medida de Ph, amnisure. Obs: excluir prolapso de cordão.
- Cristalização do muco: padrão em samambaia (rico em estriol) na MÓptica.
- US: oligodrâmnio (ILA, apenas auxílio), malformações.
Conduta para RPMO:
- Mais de 34 semanas: resolutiva
- 24 a 34: expectante se não tiver infecção, sofrimento ou contrações. Ciclo de corticoide, sulfato de magnésio (Zuspan. Até 32 semanas) e ATB de amplo espectro.
- Menos de 24: oferecer a opção de interromper (baixo prognóstico) e expectante (internar, hidratar, acompanhar ILA: índice). Não fazer profilaxia, corticóide nem tocólise.
Tocólise: inibição do TP: usada para fazer corticóide ou fazer transferência.
Profilaxia para GBS (Ampi ou penicilina cristalina): RPMO mais de 18 horas, febre intraparto, ITU ou colonização vaginal por GBS, RN anterior acometido.
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O que é e como funciona o diagnóstico US de oligodrâmnio?
Redução na quantidade de líquido amniótico a níveis patológicos.
Técnica do maior bolsão menor que 2 cm OU
Índice do líquido amniótico (ILA) menor que 5 cm
O que é e como funciona o diagnóstico US de polidrâmnio?
Aumento patológico da quantidade de líquido amniótico.
Técnica do maior bolsão maior que 8 cm OU
ILA maior que 24 cm
Causas de oligodrâmnio:
- Fetais: Insuficiência placentária causando Restrição do crescimento fetal (RCF), anomalia renal, válvula de uretra posterior, obstrução ureteral e cromossomopatias.
- Maternas: hipertensivas, do colágeno, DM, hipovolemia, drogas( inibidoras das prostaglandinas), hipoplasia uterina, miomas
- Placentária: síndrome da transfusão feto-fetal
- Outras: RPMO*, pós-datismo (IG elevada), idiopática
Complicações do oligodrâmnio:
RCF, SFC, malformações (hipoplasia pulmonar, membros, polo cefálico e faces, bridas amnióticas)
Causas de polidrâmnio:
- Fetais: defeitos do TDig (atresia esofágica, atresia duodenal, volvo, hérnia diafragmática e pâncreas anular), neurológico (anencefalia, microcefalia e espinha bífida), genéticas (Down, 13 e 18).
- Maternas: DM, isoimunização e TORSCH.
- Placenta: síndrome da transfusão feto-fetal, placenta circunvalada e corioangioma.
Critérios para determinar infecção materna (corioamnionite, por exemplo):
Importante porque define conduta resolutiva na RPMO
- Febre (>37.8)
2 ou mais critérios: - Taquicardia: materna (>100) ou fetal (>160)
- Sensibilidade uterina ou contrações irregulares
- Leucocitose e PCR
- Secreção purulenta ou líquido amniótico fétido
- Redução abrupta do líquido amniótico
- Redução da motilidade fetal
- Ausência de movimento respiratório no padrâo biofísico fetal.
Medicamento que antecipa o fechamento do ducto arterioso:
Indometacina.
Definição de abortamento:
Quando investigar?
Interrupção da gravidez com menos de 22 semanas completas e o feto pesando menos que 500 gramas.
Precoce: até 12 semanas (primeiro trimestre).
Tardia: após as 12 semanas.
Espontâneo ou induzido (provocado).
Consideramos aborto habitual quando se tem mais de 2 abortamentos espontâneos e consecutivos e, assim, inicia-se a investigação da causa.
O que é a Síndrome de Ashermann?
É caracterizada pela formação de sinéquias uterinas (aderências ou fibroses) após a realização de uma curetagem profunda (como a feita em casos de aborto infectado). A paciente, neste caso, pode apresentar redução do volume menstrual ou até mesmo amenorreia e as chances de abortamento habitual aumentam consideravelmente. É considerado realizar tratamento com a lise dessas aderências e até uso de estrógeno para estimular a proliferação endometrial.
Incompetência Cervical: definição, fatores de risco, diagnóstico e tratamento:
- Defeito estrutural ou funcional do colo uterino que provoca abortamento de segundo trimestre ou parto extremamente prematuro sem contrações. O RN pode ser expelido ainda vivo.
- FR: parto traumático, dilatação prévia com velas Hegar, conização do colo, aborto provocado, …
- Dg: histórico. Fora da gestação: histerossalpingografia passagem da vela Hegar 8 sem resistência. Se grávida: USG TV se colo menor que 25 mm (do OCI até o OCE) ou presença das membranas fetais no canal cervical.
- tto: cerclagem, entre 12 e 16 semanas. Pessário 18-22 semanas.
Principais causas de abortamento:
FETAIS: ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS (trissomias autossômicas, monossomias, triploidias, …) : quanto mais precoce, mais comum.
MATERNAS:
- Endócrinas: alterações tireoideanas, DM1descompensada, SOP;
- Infecções: principalmente sífilis. Clamídia, GBS, listeria, CMV, …
- Imunológicas: SAF e outras doenças autoimunes;
- Trombofilias: genéticas (mutação na protrombina ou no fator V de Leiden, deficiência de antitrombina) e adquiridas (CA, imobilização no leito e uso de medicamentos);
- Anatômicas: defeitos na fusão do ducto de Muller (útero unicorno, bicorno, septado, didelfo), miomas submucosos/intramurais, sinéquias uterinas e incompetência cervical;
- Translocações balanceadas na mãe/pai;
- Outros: tabagismo, drogas, etilismo, desnutrição, …
Tipos de abortamento:
- Ameaça: sangramento leve, sem ou com cólica leve, OCI fechado, US normal com saco gestacional regular podendo ter hematoma subcoriônico;
- Completo: sangramento e cólica prévia, espessura endometrial no US menor que 15 mm, OCI fechado;
- Incompleto: sangramento importante ou intermitente, cólicas, OCI aberto, US com saco gestacional irregular e espessura maior que 15 mm;
- Retido: sangramento presente ou não, cessação dos sintomas da gravidez e útero menor que o esperado, OCI fechado. US sem BCF apesar de comprimento cabeça-nádegas maior que 7 mm;
- Gestação anembrionada: OCI fechado, embrião absorvido ou não desenvolvido durante o primeiro US;
- Infectado: febre, taquicardia, anemia, abdome doloroso, secreção purulenta, OCI aberto.
O que é e quais são as principais causas de hemorragias da segunda metade de gestação?
São as hemorragias após 20 semanas completas de gestação, sendo classificadas separadamente, pois o feto ainda está viável.
Causas:
- Placenta prévia e DPP: juntas são 50%;
- Rotura uterina;
- Vasa prévia;
- Ruptura do seio marginal.
