Interventions/Évaluations inf. Flashcards
Comment intervenir auprès d’un patient qui présente des hallucinations ?
- Ne pas renforcer ses hallucinations ; dire “les voix” et expliquer qu’on ne les entends pas
- Observer et consigner les symptômes d’hallucination, les thèmes des hallucinations
-> permet de prévenir et intervenir si agressivité - Enseigner des méthodes pour chasser les hallucinations et réduire l’anxiété
Quelle est l’évaluation initiale de la dépression ?
Mettre la personne en sécurité
- Examen état mental
- Échelle de gravité de la dépression
- Histoire de santé, examen physique, PQRSTU, habitudes de vie (sommeil, alimentation, consommation, activités physiques, situation psychosociale)
Évaluations/Interventions du risque suicidaire
Évaluer les idées suicidaires (intensité, fréquence, durée, plans et moyens)
Évaluer les antécédents médicaux, psychiatriques et familiaux du patient
Évaluer les facteurs de risque de suicide
Évaluer les facteurs de protection
Évaluer les forces et éléments dissuasifs
Établir un plan de sécurité (surveillance accrue, restriction de l’accès aux moyens de suicide, soutien social, moyens pour gérer les idées suicidaires)
Évaluations urgence suicidaire
Évaluer le plan suicidaire
Accessibilité aux moyens de suicide
Intensité des idées suicidaires
Absence de facteurs de protection
Antécédents de tentative de suicide
Présence de troubles mentaux
Imminence du passage à l’acte
Comment évaluer la manie ?
- Échelle de la manie de Young
- Examen de l’état mental
- Perturbations des interactions sociales, du sommeil, des opérations de la pensée et de la perception sensorielle
Examen de l’état mental en manie :
Humeur : euphorie, allégresse, facilement irritable, colérique, changements fréquents, peut devenir triste
Cognition et perception : idées défilent rapidement, discours incohérent et désorganisé, volubilité, changements de sujet brusques, distractivité constante, perception des événements altérée
Activité et comportement : activité psychomotrice excessive, intérêt augmenté pour les activités sexuelles, maitrise faible des impulsions, desinhibée, énergie inépuisable, moins de sommeil, hygiène et tenue vestimentaire négligée, vêtements dépareillés ou flamboyants, dépenses exagérées
Quelles sont les interventions infirmières en phase de manie ?
- Diminuer les stimulis dans l’environnement : éclairage faible, peu de personnes, décor simple, peu de bruit)
- Déterminer si la personne consomme des substances (drogues)
- Observer fréquemment le comportement de la personne de façon discrète
- Retirer tous les objets potentiellement dangereux dans l’environnement
- Attitude calme, offrir des exutoires face à l’anxiété : activité physique, parler de la situation, rx anxiolytique
- Intervenir dès que agitation, anxiété ou agressivité verbale augmentent (technique de pacification et de communication thérapeutique)
- Parler avec la personne des comportements socialement inadéquats (renforcement positif) + conséquences nuisibles/négatives
Intervention crise de panique
- éloigner la personne de la foule
- se mettre à sa hauteur, contact visuel, ton de voix calme, mots simples
- attitude calme, diminution des stimuli ambiants pour favoriser retour au calme
- expliquer que c’est une crise de panique et que ça va passer
- faire des techniques de respiration avec la personne ; respirer dans sac de papier (hyperventilation = hypocapnie)
- demander comment on peut l’aider
- lui demander ce qu’elle ressent et le reconnaître
- enseigner techniques de gestion de l’anxiété
- rx PRN
- si ça ne passe pas appeler 911 (extérieur) car risque de problèmes respiratoires
Enseignement techniques de d’auto-gestion du trouble anxieux
- Méditation de pleine conscience : 20 min DIE ou BID.
S’installer confortablement, fermer les yeux et chasser toutes ses pensées. On se concentre sur un mot, un son ou une phrase qui suscite un sentiment de bien-être.
–> invite à être attentif au moment présent, ralentir, prendre conscience de son état physique et mental
–> baisse PA et atténue d’autres symptômes liés au stress - Respiration profonde : respi profondément de l’abdomen, ralentir le rythme des inspirations/expi (expi + long)
–> stimulation du nerf vague qui déclenche hausse de GABA dans le thalamus -> ralentissement FC + maitrise des émotions /réactions au stress - Exposition : se mettre en contact avec la source de sa peur de façon graduelle, répétée et prolongée
- Température : eau froide, compresse de glace sur la visage pendant 15-30 secondes.
–> ramène le sang au cerveau car manque d’O2 donc le corps doit ramener le sang aux organes vitaux plutôt qu’aux muscles - Activité physique intense : dépense l’énergie emmagasiner dans le corps ; calme le corps qui s’emballe par l’émotion.
- Relaxation musculaire progressive : inspirer avec l’abdomen et tendre les muscles du corps, puis relâcher la tension en expirant.
- Soutien social : parler du problème avec une personne emphatique pour enrayer l’escalade de la réaction de stress ; journal intime pour exprimer ses émotions
- Résolution du problème : stratégie d’adaptation ; considérer la situation d’un point de vue objectif (aide) puis entreprendre démarche de résolution du problème ou prise de décision.
PTI Trouble anxieux + TOC
1 - Symptômes d’anxiété importants + épisodes de panique
- exercices de respi PRN
- exercices de méditation pleine conscience PRN
- utiliser un journal de pensées
- amener le patient a reconnaitre éléments déclencheurs
- évaluer l’évolution avec GAD-7 lors de résolution d’un besoin/problème hebdomadairement
- enseignement pharmaco
2 - Stratégies d’adaptation inefficaces
- enseignement des symptômes précurseurs des attaques de panique
- amener le patient a reconnaitre éléments déclencheurs
- utiliser un journal de pensées
- utiliser le thermomètre de certitude
- enseignement des stratégies pour prévenir une crise de panique et réduire l’anxiété
- recommander un groupe de soutien + suivi
- impliquer la famille dans l’enseignement des stratégies d’adaptation si le patient le souhaite
3 - Faible maîtrise de ses pulsions
- accompagner dans la création d’un horaire visant à diminuer graduellement le temps et la fréquence des rituels/compulsions
- évaluer l’évolution avec GAD-7 lors de résolution d’un besoin/problème hebdomadairement
- enseignement pharmaco
- enseignement des stratégies pour prévenir une crise de panique et réduire l’anxiété
Évaluation trouble anxieux et TOC
GAD-7 : échelle d’évaluation des symptômes
Thermomètre de la certitude : permet d’identifier l’intensité de l’anxiété
Journal de pensées : permet a la personne d’analyser ses sentiments sous-jacents qui contribuent a ses peurs irrationnelles (situation, sentiments, symptômes, comportements, réévaluation de la situation, etc.)
Établir un plan de sécurité pour le risque suicidaire
- Mes signaux d’alarme
- Mes stratégies d’adaptation
- Mes stratégies sociales
- Mes personnes ressources
- Mes ressources spécialisées et professionnelles en cas de crise
- Mes moyens à prendre pour sécuriser mon environnement
Évaluation inf. chez une personne présentant un trouble alimentaire en phase aiguë :
- Malnutrition : IMC, perte de poids, apport alimentaire (régime/diète ?)
- Déshydratation : hypotension orthostatique, tachycardie, taux élevé en sodium, soif
- Déséquilibre électrolytique grave : potassium, phosphate, magnésium, calcium
- Cardiaque : arythmie, bradycardie
- Risque suicidaire
- HDV, usage de substance, habitudes physiques, image corporelle
PTI anorexie/boulimie : Apport alimentaire insuffisant ou déficit de volume liquidien
- Expliquer à la personne qu’une sonde nasogastrique sera utilisée si l’état se détériore
- Alimentation par voie entérale par sonde nasogastrique (prescrit)
- Collaboration avec diététiste-nutritionniste pour déterminer l’apport énergétique
- Surveiller les laboratoires (électrolytes) ; risque de syndrome de réglementation
- Pesée DIE dès lever après 1ère élimination
- Noter I/E, intégrité de la peau et des muqueuses
- Rester à côté de la personne pendant les repas et l’heure qui suit
PTI anorexie/boulimie : Déni
- Établir relation de confiance, montrer de l’estime acceptation inconditionnelle, favoriser dignité et estime de soi
- Reconnaître la colère liée à la perte de la maitrise, favoriser expression des sentiments
- Inciter à exercer du pouvoir en participant aux décisions
