Intoxikation

Question 1

vanligaste intoxikationerna?

Answer 1

Vanligast är förgiftningar med olika läkemedel och alkohol men drogrelaterade förgiftningar har blivit betydligt vanligare under senare år.

Question 2

Översikt akuta omhändertagandet - vad är viktigt?

Answer 2

1. ABCDE!

noggrann övervakning, huvudsaklig behandling är ffa symtomatisk - andning, cirkulation och vakenhet extra viktigt

säkra fri luftväg, optimera andning och cirkulation. Observera risk för kramper, kräkningar, arytmier, medvetslöshet och metabol acidos - blodgas!

2. TOXIDROM - igenkänning och behandling!!

därefter/parallellt identifiera toxiskt agens - ta relevanta prover på blod och urin

aktiv eliminering/minska upptaget, ev antidotbehandling

3. INHÄMTA MER INFORMATION - parallellt med det andra
4. Giftinformationscentralen

OBS rätt vårdnivå - ev IVA

OBS följ upp psykiatriskt och socialtjänsten

Question 3

Hur brukar dessa patienter presentera sig/ankomstsätt?

Answer 3

De flesta med ambulans - oklar medvetslöshet

38% har redan intox som orsak

vissa hamnar i fyllecell, LOB, psykiatrin, TNE

Question 4

Utifrån samsjuklighet/variation, vad behöver man ta höjd för?

Answer 4

skallskador och halsskador
men även hjärtstopp

ta ställning till spinal rörelsebegränsning och HLR

Question 5

vad mer behöver man tänka på innan ABCDE påbörjas?

Answer 5

säkerheten! är det säkert för personalen? behövs väktare?
indränkt i farligt ämne?

Question 6

Vilka toxiner kan det röra sig om?

Answer 6

1. alkohol
2. droger
3. läkemedel (andras och egna)
4. djur - ormbett ex
5. växter/svampar
6. batterier - barn
7. nervgaser, radioaktiva ämnen
8. brand i slutet rum- kolmonoxid/dioxid

Question 7

vilka patientgrupper handlar det oftast om?

Answer 7

drogintag - de med beroende och utan

felaktig läkemedelshantering, ofta äldre

EIPS med intox

deprimerad - suicidförsök

oklara fall

Question 8

Var i ABCDE brukar de flesta problem ligga?

Answer 8

A-problem! hög samvariation med medvetandesänkning

Question 9

Hur ska man tänka med A-problemen?

Answer 9

Under A övervägs trauma mot huvud och nacke samtidigt som luftvägen bedöms. Påverkade patienter är svårbedömda. »Hittad i trapphuset« kan betyda att patienten har fallit från tredje våningen och motivera immobilisering av halsryggen.

En ofri luftväg kan temporärt hållas öppen manuellt, med näs­kantarell eller svalgtub OBS ansikts/skallbasfraktur.

Lateralt tungbett vid undersökning av munhålan talar starkt för krampanfall.

Ha beredskap med sug och för att snabbt kunna lägga patienten i sidoläge vid eventuell kräkning.

1. Framstupa sidoläge
2. Kantarell, nästub eller i undantagsfall svalgtub vid ofri luftväg
3. Bedöm medvetandegrad - Endotrakeal intubation vid behov, i nödfall larynxmask
4. Assisterad ventilation vid behov
5. Syrgas ges liberalt, särskilt vid ventrikelsköljning
6. Förebygg aspiration, sondera ventrikeln
7. Kontinuerlig tillsyn av medvetslös patient

Question 10

Blodgas?

Answer 10

för att utvärdera syrabasrubbning

tillförda syror?

kombinerad rubbning? - anjongap? kompensation?

Question 11

B ?

Answer 11

Under B bedöms andningen med hjälp av syrgassaturation, andningsfrekvens och auskultation.

Ge syrgas till en patient med hypoxi, takypné eller medvetandesänkning.

Vid låg minutvolym (sänkt andningsfrekvens och/eller andningsdjup) kan assisterad ventilation med mask och blåsa behövas.

betänk inhalationsskada! opioidintox - sänkt andning!

Question 12

D?

Answer 12

tecken till fokalitet - huvudsakdor! elektrolytrubbningar!

glukos!! Vid allvarlig hypoglykemi ges intravenöst 30 ml 30-procentig glukos till vuxna och 5 ml/kg 10-procentig glukos till barn

Krampanfall behandlas initialt med bensodiazepiner (t ex diazepam 0,25 mg/kg iv)

Question 13

vad beaktas vid vårdpersonalens säkerhet?

Answer 13

Först görs en bedömning av vårdpersonalens säkerhet.

• Ökad kräkningsrisk,
• förekomst av missbruk och - eventuell blodsmitta hos intoxikerade gör handskar, förkläde och ögonskydd extra angelägna.

Vid våldsbenägenhet kan extra personal, ibland polishjälp, behövas.

Question 14

Hur bedöms minutvolymen?

Answer 14

Vid låg minutvolym = sänkt andningsfrekvens och/eller andningsdjup

Question 15

C?

Answer 15

Under C mäts blodtryck och hjärtfrekvens. Vid tecken till chock ges 1 000 ml Ringer-acetat intravenöst som bolus till vuxna, 20 ml/kg till barn

Övervaknings-EKG kopplas för bedömning av QRS-bredd och rytmens regelbundenhet.

Question 16

E?

Answer 16

Under E mäts temperatur, och helkroppsundersökning utförs. Här kan stickmärken från intravenöst missbruk eller ärr efter självskadebeteende avslöjas men också tecken på trauma eller hudförändringar som talar för infektion.

Question 17

hur behandlas hyperkalemi?

Answer 17

Hy­perkal­emi kombinerad med livshotande chock behandlas med 10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml intravenöst till vuxna; 0,5 ml/kg till barn

Question 18

Opioidtoxidrom?

Answer 18

1. hypoventilation, sänkt medvetande och Mios (små pupiller)

behandlas med naloxon –> mål är adekvat egenandning

0,1-1mg mg intravenöst

OBS kort halveringstid vs morfin som har längre, upprepad infusion kan bli nödvändig, samt håll koll på medvetandegrad/andning

Question 19

Sedativt toxidrom?

Answer 19

bensodiazepiner och övriga sedativa ämnen - somnolens utan Mios

Bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil bör inte ges rutinmässigt till medvetandesänkta eftersom detta kan utlösa krampanfall vid blandintoxikation och förvärra kardiell påverkan vid exempelvis förgiftning med tricykliska antidepressiva

Även vid ren bensodiazepintoxikation är flumazenil kontroversiellt eftersom det kan utlösa krampanfall hos patienter med kroniskt bensodiazepinmissbruk

Question 20

Sympatomimetiskt toxidrom?

Answer 20

intoxikation med sympatomimetika och alkoholabstinens kan ge takykardi och hypertension

behandlas oftast med bensodiazepiner diazepam 5-10mg iv till vuxna och 0,1 mg/kg till barn

OBS ej betablockad förutom vid koffeinintoxikation (kan paradoxalt nog förvärra hypertension genom indirekt ökad alfa-adrenerg aktivitet)

om fortsatt uttalad hypertension som ej svarar på bensodiazepiner kan man behandla med nitroglycerin eller fentolamin

Question 21

Serotonergt syndrom?

Answer 21

takykardi, medvetanderubbning, hyperreflexi, hypertermi och svettning

1. bensodiazepiner första linjens behandling
2. instabila patienter kan behöva 5-HT-rec-antagonisten cyproheptadin via ventrikelsond
3. hypertermi kan kräva nedsövning och behandling med icke-depolariserande muskelrelaxantia - OBS diffdiagnos infektion
4. malignt neuroleptikasyndrom ger också feber - men då är patienten oftare stel medan vid serotonergt föreligger hyperreflexi

Question 22

Antikolinergt toxidrom?

Answer 22

takykardi, hypertermi, agitation, men svettning saknas

huden är varm, torr, rodnad. urinretention kan förvärra agitationen - sätt KAD

1. behandlas med bensodiazepiner

Question 23

kolinergt syndrom?

Answer 23

Uppstår pga nervgaser, pesticider och kolinesterashämmande lm –> ger chock och hypersekretion

om kontakt med nervgaser/pesticider bör de saneras innan de tas in

1. Nikotinerga –> fascikulationer och svaghet
2. Muskarina –> salivering, bronkkonstriktion, mios och bradykardi

atropin motverkar munkarna symtom och obidoxim (toxogonin) motverkar både munkarna och nikotinerga effekter

Question 24

Bradykardi och AV-block?

Answer 24

kan orsakas av kalciumantagonist, betablockad eller digoxin

1. atropin 0,5-1mg iv
2. isoprenalin 0,05 ug/kg/min iv men inte om digitalis pga risk för ventrikelflimmer!
3. ev glukagon om terapiresistent

om svår/allvarlig intox med kalciumantagonist eller betablockad kan man ge calcium-sandoz 9mg/ml 30 ml iv

om svår digitalisintox kan man ge antidot digifab

Question 25

Breddade QRS?

Answer 25

substanser som höjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler kallas membranstabiliserande --> ger breddökade QRS och hypotoni behandlas med natriumbikarbonat 50 mg/ml 200 ml i första hand

Question 26

förlängd QTc?

Answer 26

substanser som blockerar hjärtmuskelcellrnas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen = förlängd QTc ökar risk för torsade de pointes korrigera hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med iv magnesiumsulfat 1-2g till vuxna

Question 27

Kammartakykardi?

Answer 27

intoxikationsutlöst kammartakykardi behandlas i första hand med lidokain (xylocard) i anda hand magnesiumsulfat, men det kan förvärra hypotoni vid hjärtstopp - HLR under flera timmar och även extrakorporealt stöd

Question 28

Anjongap?

Answer 28

används som ett hjälpmedel för att upptäcka och kategorisera metabola rubbningar --> man tar SID (natrium+Kkonc-NaCl) minus vätekarbonatkoncentration samt albumin/4 och laktat Ökat gap = acidos = mer syror

Question 29

Ökat anjongap?

Answer 29

Om man har ett ökat anjongap så speglar det extra anjoner i blodet - i intoxikationssammanhang: - myrsyra (nedbrytningsprodukt av metanol) - glykolet och oxalsyra ( nedbrytning av etylenglykol) - salicylat eller laktat laktacidos ses vid många intoxikationer som metformin, cyanid, järn, salicylat och isoniazid --> men även vid kramper, sepsis och tarmischemi

Question 30

minskat anjongap?

Answer 30

förklaras oftast av hypoalbuminemi men kan också vara tecken på extra katjoner som vid litiumintoxikation

Question 31

Hur ska man tänka vid informationsinhämtning?

Answer 31

1. substans- vad? 2. mängd - hur mycket? 3. när - tidsaspekt? inhämta från anhöriga, ambulans, patienten bedöm avsikten!

Question 32

Rutinmässiga koncentrationsbestämningar?

Answer 32

1. paracetamol motiveras med att det är receptfritt, står för stort antal intoxikationer och kan resultera i leversvikt och har effektivt och säkert motgift - acetylcystein 2. gravida med kolmonoxidförgiftning ökar den potentiella nyttan av hyperbar syrgasbehandling --> gravtesta alla i fertil ålder! 3. vid misstanke om metanol/etylenglykolförgiftning och man inte kan analysera alkoholerna kan man bedöma osmolalitetsgap (överstiger den 10mmol/l har det hög sensitivitet 4. drogscreening med drogsticka är absolut bra på medvetslös patient om misstanke om drogintag finns

Question 33

minska absorption?

Answer 33

1. aktivt kol 50 g per os till vuxna =binder gift i tarmenom det ges inom 2–4 timmar. Vid intag av depåberedningar eller preparat som genomgår enterohepatisk recirkulation (karbamazepin, barbiturater, digitalis, teofyllamin, salicylater) kan det vara lönt att upprepa behandlingen. Kol är ineffektivt mot metaller, alkoholer och hydrokarboner. Då det kan ge allvarlig aspirationspneumonit är det viktigt att patienten är vaken och kan skydda luftvägen. OBS ileus - håll koll på magen 2. ventrikelsköljning - På grund av risken för komplikationer och tveksam nytta rekommenderas ventrikelsköljning enbart vid potentiellt svåra intoxikationer tidigt i förloppet och där annan effektiv terapi saknas - Samt kort tid på sig att få upp saker, max 60 min för fasta lm och 30 min för flytande 3. Tarmsköljning rekommenderas vid vissa förgiftningar.

Question 34

öka elimination?

Answer 34

1. alkalinisering av urinen 2. lipidterapi- lokalanestesi iv 3. hemodialys

Question 35

Hur kan man alkalinisera urinen? när?

Answer 35

Alkalisering av urinen används som en eliminationsbefrämjande åtgärd vid förgiftning med salicylat och fenemal. Samt hemolys och rabdomyolys. urin-pH > 7,5 eftersträvas. Ska göras på intensivvårdsavdelning 1. Sätt urinkateter för att kunna följa urin-pH (urinsticka) och timdiures. Ta syrabas- och elektrolytstatus. 2. Korrigera ev dehydrering och hypokalemi. Påbörja samtidigt iv infusion av natriumbikarbonat 50 mg/ml för att korrigera ev metabolisk acidos och uppnå alkaliskt blod-pH. Dos: 200-400 ml (barn 2,5-5 ml/kg) ges under 1 timme – de större mängderna om metabolisk acidos föreligger. När alkaliskt blod-pH uppnåtts ges fortsatt iv infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 50-100 ml/tim (barn 0,5-1,5 ml/kg/tim). 3. Sätt också iv infusion NaCL 9mg/ml med 20-40 mmol kalium/liter. Infusionshastigheten justeras till en urinproduktion av ca 2 ml/kg/tim. Alkalisk urin kan inte uppnås om hypokalemi föreligger varför adekvat kaliumsubstitution är mycket viktig. Substituera kalcium innan alkalinisering vid rabdomyolys. 4. Mät urin-pH, ta blodgaser och p-kalium varje timme. Justera infusionshastigheten efter urin- och blod-pH. Blod-pH bör inte överstiga 7,55.

Question 36

Vad är salicylater?

Answer 36

Salicylater har smärtlindrande, febernedsättande, antiinflammatoriska och trombocythämmande egenskaper och intas oftast som acetylsalicylsyra i form av t. ex. Treo® eller Trombyl®. Läkemedlet absorberas snabbt från mag-tarmkanalen och hydrolyseras till salicylsyra.

Question 37

LPT?

Answer 37

Basen är = all sjukvård är frivillig. LPT kräver en del krav. 24 h bedömning, ingen patient blir långvarigt kvarhållen utan kan omvärderas Även intoxikerade pat kan bli föremål för LPT

Question 38

orosanmälan?

Answer 38

ta beslut kring orosanmälan eller LVM till socialtjänsten Även ofödda barn faller inom anmälningsplikt

Question 39

Om en patient med akut intoxikation dör, vart ska den då?

Answer 39

Rättsmedicin! Alla med kroniskt missbruk ska till rättsmedicin när man dör!

Question 40

Antidoter specifika?

Answer 40

Desferral - järn Viperatab - ormbett Acetylcystein - paracetamol --> rutinantidot Cyanokit - cyanid Praxbind - pradaxa Digifab - digitalis