Introducción a la Historia Clínica

Question 1

¿Qué es la semiología?

Answer 1

Estudio de signos y síntomas de las enfermedades y sus causas.

Question 2

¿Qué es un signos?

Answer 2

Manifestación objetiva y tangible.

Question 3

¿Qué es un síntoma?

Answer 3

Manifestación subjetiva referida por el paciente.

Question 4

¿Qué es un síndrome?

Answer 4

Conjunto de SIGNOS y SÍNTOMAS comunes a varias enfermedades.

Question 5

¿De qué depende que el pronóstico sea favorable o no?

Answer 5

Depende de la HN de la enfermedad, experiencia clínica y literatura médica.

Question 6

¿Qué es un diagnóstico cronológico?

Answer 6

Cuanto tiempo tiene la enfermedad.

Question 7

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico agudo?

Answer 7

2 a 3 semanas.

Question 8

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico subagudo?

Answer 8

4 a 12 semanas.

Question 9

¿Cuánto tiempo se considera un diagnóstico crónico?

Answer 9

+ de 12 semanas.

Question 10

¿Qué es un diagnóstico topográfico?

Answer 10

Cuando están afectados órganos y sistemas.

Question 11

¿Cuándo se considera un diagnóstico sindrómico?

Answer 11

Que síndrome(s) pueden integrar con los datos del paciente.

Question 12

¿Cuándo se considera un diagnóstico etiológico?

Answer 12

Origen de la enfermedad.

Ej. Autoimmune, traumatico, infeccioso, congenito, neoplasico, cronico degenerativo (diabetes) e idiopatico (otros).

Question 13

¿Cuándo se considera un diagnóstico nosológico?

Answer 13

Nombre y apellido de la enfermedad que diagnosticamos.

Question 14

¿Qué tipo de diagnóstico se distingue entre los parecidos?

Answer 14

Dx. diferencial.

Question 15

¿Qué debe de tener la Historia Clínica?

Answer 15

1. Ficha de identificación.
2. Antecedentes Heredo Familiares.
3. Antecedentes perinatales.
4. Antecedentes personales no patológicos.
5. Antecedentes Gineco-Obstetricos.
6. Antecedentes Personales Patológicos.
7. Padecimiento Actual.
8. Interrogatorio por sistemas.
9. Exploración física.

Question 16

¿Cuánto tiempo se deberá conservar el expediente clínico?

Answer 16

Periodo mínimo de 5 años, a partir de la fecha del último acto médico.

Question 17

¿Qué contiene el Expediente Clínico?

Answer 17

1. Hoja Frontal
2. HC
3. Notas de Ingreso
4. Notas de Evolución
5. Estudios Realizados
6. Interconsultas
7. Dictado Quirúrgico
8. Consentimientos informados
9. Nota de Alta o Defunción.

Question 18

¿Cuáles son los tipos de notas de alta?

Answer 18

1. Alta voluntaria: px. no quiere/puede recibir tratamiento.
2. Alta por máximo beneficio: px. se da de alta porque no hay tratamiento y prefiere estar en su casa.
3. Nota de defunción.
4. Alta de Mejoría y evolución.

Question 19

¿Qué es una interconsulta?

Answer 19

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente a solicitud del médico tratante.

Question 20

¿Qué es el Resumen Clínico?

Answer 20

Documento en el que se registran aspectos relevantes de la atención médica de un px.

Question 21

¿Qué debe de tener como mínimo el Resumen Clínico?

Answer 21

Padecimiento actual, dx., tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de lab y gabinete.

Question 22

¿Qué es la Hospitalización?

Answer 22

Servicio de internamiento de px para su dx, tx o rehab.

Question 23

¿Qué es referencia-contrarreferencia?

Answer 23

Procedimiento médico-admin entre unidades de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de px.

Question 24

¿Qué contiene el primer nivel de atención?

Answer 24

Consultorios y clínicas regionales.

Question 25

¿Qué contiene el segundo nivel de atención?

Answer 25

Laboratorios, consultorios, urgencias y 4 especialidades troncales.

Question 26

¿Qué contiene el tercer nivel de atención?

Answer 26

Centros médicos nacionales e institutos especializados.

Question 27

¿Qué es una Urgencia?

Answer 27

Problema médico-quirúrgico que pone en peligro la vida, pérdida de un órgano o una función y requiere atención inmediata.

Question 28

¿Cuándo se denomina agudo?

Answer 28

Que ponga en peligro la vida o la función y que requiera atención inmediata, menor a tres semanas.

Question 29

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es directo?

Answer 29

En todo px. que está pleno de sus facultades mentales y tiene la capacidad de contestar.

Question 30

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es indirecto?

Answer 30

A toda persona que no puede expresar lo que tiene y necesite un intérprete.

Question 31

¿Cómo es el tipo de interrogatorio es mixto?

Answer 31

Preguntan al px. parte de la información y otra al familiar.

Question 32

¿Qué debe de contener la ficha de identificación?

Answer 32

1. Fecha, lugar y hora de elaboración. 2. Nombre completo. 3. Edad y sexo. 4. Estado civil. 5. Religión 6. Escolaridad. 7. Ocupación. 8. Lugar de Nacimiento y Residencia (actual y anteriores) y viajes recientes. 9. Dirección, teléfono y familiar responsable. 10. Tipo de interrogatorio.