Item 102 -Diplopie Flashcards
Rappel anatomique et physiopathologique
*Six muscles extra-occulaires (droit latéral, droit médial, droit supérieur, doit inférieur, oblique supérieur et oblique inférieur)
Trois nerfs : Occulomoteur : muscles droit médial, droit supérieur, droit inférieur et oblique inférieur, releveur de la paupière et sphincter irien (parasympathique)). Dans mésencéphale ->orbite ipsilatérale –> sinus caverneux. Au-dessous bifurcation carotidienne et communicante postérieur
Trochléaire : muscle oblique supérieur. Partie postérieur mésencéphale, croise ligne médianr pour orbitre controlatéral, sinus caverneux. Sensible TC
Abducens : droit latéral. Pont -> long de la pointe du rocher -> sinus caverneux. Vunérable fracture rocher. *Fixé lorsqu’il perfore la dure-mère donc vulnérable à déplacement tronc cérébral notamment HTIC ( dit qu’il n’a pas de valeur localisatrice)
Lorsque regard plan frontal (haut,bas, droite gauche) -> mouvements de version, lorsque plan sagittal (profond) -> mouvements de vergence
Noyau abducens le centre de latéralité
Paralysie un muscle -> images plus projettées sur même zone -> diplopie binoculaire
Paralysie occulomotrice : atteinte muscle, jonction neuro-musculaire, nerf ou SNC
Examen clinique
Interrogatoire
Vison double = vision “floue”
Terrain
Circonstances de survenues
Mode de survenue
Symptômes associés
Caractères de la diplopie
Examen clinique
Examen oculomoteur
Limitation amplitude des mouvements oculaires : abduction -> droit latéral ; adduction –> droit médial ; élévation : droit supérieur et oblique inférieur ; abaissement : droit inférieur ou oblique supérieur
Ptosis et paralysie motricité pupille, myosis ou mydriase (test du verre rouge et/ou test de Lancaster)
Examen clinique
Examen ophtalmologique et neurologique
Exophtalmie, chémosis, dilatation des vaisseaux épiscléraux, déficit dans le territoire du trijumeau, souffle à l’auscultation du crâne, déficit sensitif et moteur hémicorporel, syndrome cérébelleux, signe de myasthénie généralisée
Examen clinique
Diagnostic topographique
Paralysie III : ptosis, divergence marquée, paralyse élévation et abaissement, mydriase aréactive à la lumière. Tableau comlet ou uniquement extrinsèque
Paralysie IV : Diplopie verticale, paralysie regard vers le bas à l’intérieur. Tête inclinée côté sain. Difficile à voir : mettre oeil en adduction
Paralysie VI : Diplopie horizontale. Dévié en convergence, limitation abduction. Tête tournée côté paralysie
Ophtalmoplégie internucléaire : lésion FLM. Paralysie d’adduction dans un regard latéral (version) avec nystagmus oeil abducteur. Adduction préservée en convergence
Orientation diagnostique
Signe parmi tant d’autres ou contexte evocateur
Contexte de traumatisme
Traumatisme orbitaire : fracture plancher de l’orbite avec incarcération muscle droit inférieur les + fréquentes. Elévation globe oculaire douloureuse et limité. Hématome compressif possible
TC sévère : atteinte uni ou bi-latéral nerf abducens, du nerf trochléaire et du nerf oculomoteur (rare)
HTIC + traumatisme crânien grave : atteinte bilatéral abducence
TC bénin : atteinte isolée nerf trochléaire
Dans tous les cas examen à faire en urgence : le scanner cérébral
Orientation diagnostique
Signe parmi tant d’autres ou contexte evocateur
Signes neurologiques associés
Paralysie nerfs oculomoteur et abducens dans trajet fasciculaire + syndrome alterne -> atteinte tronc cérébral
Causes les + fréquentes : vasculaires, tumorales, inflammatoires
IRM dans tous les cas
Paralysie nerfs abducens +céphalées+ nausées + oedème papillaire –> HTIC
IRM pour enlever causes tumorale ou thrombophlébites cérébrales
Céphalées violentes + syndrome méningé –> hémorragies méningées par rutpure anévrismale ou apoplexie pituitaire
scanner -> saignement espace sous-arachnoïdiens
IRM en T1 -> adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie
Atteinte oculomotrice multiple bilatérale, non systématisée avec ataxie sensorielle et abolotion ROT -> syndrome de Miller-Fischer (forme de polyradiculonévrite aiguë avec ophtalmoplégie)
Atteinte du ou des nerfs abducens + ataxie cérebelleuse -> syndrome de GAyet Wernicke. Supplémentation vit urgente
Diplopie fluctuante non systématisée + déficit proximal + signes bulbaires -> myasthénie généralisée
Orientation diagnostique
Signe parmi tant d’autres ou contexte evocateur
Syndrome orbitaire
Exophtalmie + chémosis
Orbitopathie de Basedow ou dysthyroïdienne : bilatéral + rétractation palpébrale. Scanner + IRM : augmentation volume muscles orbitaires. Diagnostic : bilan thyroïdien et présence auto anticorps anti-récepteurs à TSH
Fistule carotido-caverneuse : communication anormale entre système artériel et sytème veineux dans sinus caverneux. Exophtalmie unilatérale pulsatile douloureuse + souffle + vasodilatation conjonctivale “en tête de méduse”. Diagnostic : scanner ou IRM -> dilataion veine sus-orbitaire. Confirmé par artériographie cérébrale
Tumeur de l’orbite : diplopie d’installation progressive. Imagerie (scanner ou IRM)
Orientation diagnostique
Signe parmi tant d’autres ou contexte evocateur
Eruption cutanée
Eruption du territoire du trijumeau ipsilatéral -> zona ophtalmique
Placard érythémateux sur corps et/ou notion morsure de tique -> méningoradiculite de Lyme
Orientation diagnostic
Paralysie nerf oculomoteur
Examen clinique
Atteinte extrinsèque par ptosis, divergence avec paralysie adduction + élévation + abaissement
intrinsèque -> mydriase aréactive à la lumière
Orientation diagnostic
Paralysie nerf oculomoteur
Etiologie
Paralysie extrinqèque et intrinsèque douloureuse -> anèvrysme intracrânien de la communicante postérieur ou supraclinoïdien -> adressé en urgence e neurochir sans attendre autre examen -> artériographie et traitement endovasculaire
Si paralysie extrinsèque avec préservation de la pupille, douloureuse ou non, dépend de l’âge
Après 50 ans : Atteinte micorangiopathique (HTA ou diabétique)
Maladie de Horton -> céphalées + AEG +induration artère temporale avec disparition du pouls, signes généraux maladies de Horton. NFS plaquettes + glycémie + hémoglobine glyquées + VS-CRP. TTT par corticoïdes dans attente réalisation biospie artère temporale. IRM pour diagnostic différentiel
Orientation diagnostic
Paralysie oculomotrice isolée, non systématisée, intermittente ou flucuante : myasthénie
Diplopie avec ou sans ptosis, apparaissant à l’effort ou disparaissant au repos, sans doulours ni mydirase, de systématisation difficile -> myasthénie oculaire pure
Orientation diagnostic
Diplopie aiguë inaugurale et transitoire
Myasthénie ou décompensation strabisme ancien
Toute diplopie aiguë transitoire inaugurale -> AIT du territoire vertebrobasiliaire
Diplopies vasculaires : de survenues brutales, quelques minutes max 1 heure, avec autres symptômes neurologiques comme hémianopsie, paresthésie, ataxie, dysarthrie, vertige, déficit hémicorporel.
Examen clinique normal
Prise en charge urgente : IRM, explorations polygone de Willis et troncs supra-aortique, ECG, bilan
Orientation diagnostic
Paralysie oculomotrice isolée
Causes + fréquentes : ophtalmoplégie internucléaire : infarctus cérébral avec facteurs de risques vaculaires au delà de 50 ans ; SEP en desous de 40 ans
Autres présentations : tumeur à tout âge ; mystahénie ; diabète
Parfois pas de causes retrouvées
