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MÉDECINE INTERNE > ITEM 124 - SARCOÏDOSE > Flashcards

ITEM 124 - SARCOÏDOSE Flashcards

(69 cards)

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1
Q

Caractéristiques physiopath de la réaction immunitaire dans la sarcoïdose

A
  • cause inconnue (Ag inconnu)
  • interactions des lymphocytes et des phagocytes mononucléés (monocytes/macrophages)
  • localisation pulmonaire et extra-pulmonaire
  • formation d’un granulome : monocytes/macrophages se différencient en cellules épithélioïdes et cellules géantes
  • régression du granulome : sans séquelles ou cicatrice fibreuse
  • prédisposition HLA
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2
Q

Terrain de la Sarcoïdose

A
  • JEUNE : 25-35 ans
  • race NOIRE, CARAÏBES
  • sexe féminin (SR = 1,5)
  • non-fumeur (tabac = facteur protecteur probable)

Rmq : 2ème pic de fréquence chez la femme entre 45 et 65ans (période péri-ménopausique)

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3
Q

2 évolution possible de la sarcoïdose

A

1) Régression spontanée sans séquelles (le + fréquent)

2) Fibrose (dans certains cas) => possible conséquences graves

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4
Q

Caractéristiques anapath de la sarcoïdose

A

GRANULOME AVEC CELLULES ÉPITHÉLIOÏDES ET GIGANTO-CELLULAIRES SANS NÉCROSE CASÉEUSE => différence avec la tuberculose

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5
Q

Cytologie de la Sarcoïdose au LBA / détailler

A

ALVÉOLITE LYMPHOCYTAIRE À PRÉDOMINANCE DE CD4 :

  • Alvéolite : cellularité du LBA > 100 000cellules/mm3
  • Lymphocytaire : lymphocytes > 10% des cellules
  • Prédominance de CD4 : rapport CD4/CD8 > 1,5
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6
Q

2 grandes catégories de diagnostic différentiel de Sarcoïdose

A

1) GRANULOMATOSES : notamment Tuberculose, Lymphomes et hémopathies, maladies inflammatoires et auto-immune (Wegener, Crohn, histiocytose langheransienne…)
2) PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES

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7
Q

5 grandes causes de granulome

A

1) INFECTIONS
2) CORPS ÉTRANGERS / MÉDICAMENTS
3) CONNECTIVITES
4) CANCERS
5) AUTRES CAUSES

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8
Q

4 types d’infections responsables de granulomatose

A

1) BACTÉRIENNES : BK, mycobactéries atypiques, brucellose, pasteurelloses, syphilis, salmonellose, Lyme (borréliose), Whipple (tropheryma whippelii), lèpre, rickettsiose
2) MYCOTIQUES : aspergillose, candidose, cryptococcose
3) PARASITOSE : histoplasmose, bilharziose, toxoplasmose, distomatose, leishmaniose, paludisme…
4) VIRALES : VIH, CMV, VHC, EBV, cocksackies

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9
Q

2 types d’agents physiques responsables de granulomatose

A

1) Corps étrangers : silicone, prothèse…

2) Particules minérales : BÉRYLLIUM, SILICE…

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10
Q

3 principaux médicaments responsables de granulomatoses

A

Sulfamides
Cotrimoxazol
IFN alpha

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11
Q

4 étapes du diagnostic de Sarcoïdose

A

1) Suspicion clinique : atteinte respi, Löfgren
2) Orientation paraclinique : TDM Tx, EFR, LBA
3) Confirmation histologique : GRANULOMATOSE
4) Eliminer les diagnostics différentiels de granulomatose +++

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12
Q

Connectivites responsables de granulomatoses

A

1) Vascularites granulomateuses : HORTON +++, Buerger, Takayashu
2) Vascularite à ANCA : WEGENER +++, Churg-Strauss
3) Autres connectivites : PR +++, scérodermie +++, LED, RAA

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13
Q

Cancers responsables de granulomatoses

A 
LYMPHOMES +++
Myélome
Histiocytose malignes
LAL
Cancers solides
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14
Q

Autres étio de granulomatoses (autres que infectieuses, cancers, agents physiques, médicaments, connectivites)

A 
Sarcoïdose
MICI
Maladie coeliaque
Histiocytose
CBP
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15
Q

3 grandes classes de PID

A

1) PID chroniques de causes connues
2) PID chroniques de causes inconnues
3) PID aiguës (dommages alvéolaires diffus)

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16
Q

6 causes de PID chroniques de causes connues

A

1) NÉOPLASIQUES = Lymphangite carcinomateuse, CBP, lymphome
2) OEDÈME PULMONAIRE (ICG)
3) INFECTIONS = Miliaire tuberculeuse, Pneumocystose
4) PNEUMOCONIOSE = Silicose, Asbestose, Bérylliose, métaux
5) PHS (= alvéolite allergique extrinsèque) = fermiers, éleveurs d’oiseaux
6) PNP MÉDICAMENTEUSES

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17
Q

5 classes de PID chronique de causes inconnues

A

1) PNP INFILTRANTE DIFFUSE IDIOPATHIQUE (= PIDI) = FPI +++, PNP intestitielle non-spécifique, PNP infiltrative desquamative = DIP (pneumonie alvéolaire à macrophages), PNP organisée cryptogénique, PNP interstitielle lymphocytaire, Bronchiolite respiratoire avec PNP interstitielle
2) GRANULOMATOSES = Sarcoïdose, Histiocytose X (= granulomatose à cellules de Langerhans pulmonaire)
3) PID des CONNECTIVITES ET VASCULARITES
4) PID à ÉOSINOPHILES
5) Autres PID = Amylose, lipoprotéinose alvéolaire, lymphangio-leiomyomatose

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18
Q

4 causes de PID aiguë

A

1) SDRA
2) OAP
3) PNP infectieuses = pneumocystose, Pc, mycoplasme, chlamydia, miliaire tuberculeuse, grippe, légionelle, coxiella, VRS
4) PNP médicamenteuses

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19
Q

4 circonstance de découverte d’une Sarcoïdose

A

1) Fortuite = RTX
2) AEG
3) SF respiratoires = dyspnée, toux
4) Atteintes extra-respiratoires :
- érythème noueux
- uvéite
- atteinte cardiaque
- atteinte neuro

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20
Q

1 principe pour les modalités du diagnostic histologique de la Sarcoïdose

A

Toujours biopsier le site le + facilement accessible = biopsies superficielles si possibles, profondes sinon

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21
Q

Sites biopsiables pour le diagnostic de Sarcoïdose

A

1) BGSA +++
2) Biopsies d’ADP périph
3) Biopsie de Sarcoïdose cutanée
4) Fibroscopie bronchique avec biopsies étagées
5) BTB
6) Médiastinoscopie avec biopsies
7) PBH

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22
Q

4 signes généraux de Sarcoïdose

A

1) AEG +++
2) Fièvre
3) ADP périph
4) SMG

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23
Q

4 signes cliniques d’atteinte pulmonaire de la Sarcoïdose

A

1) Dyspnée (d’effort +++)
2) Toux sèche +++
3) Crépitants aux bases
4) INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE PAR FIBROSE PULMONAIRE (stade évolué)

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24
Q

4 signes cliniques d’atteinte cardiaque de la Sarcoïdose

A

1) BAV +++ de haut grade car atteinte du faisceau de His, BdB, TdR
2) Myocardite sarcoïdosique = granulomateuse (atteinte fréquente du septum)
3) Péricardite
4) Coeur pulmonaire chronique dû à l’insuffisance respiratoire chronique / HTAP

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25
2 atteintes cliniques neurologiques principales de la Sarcoïdose
1) PFP : paralysie des nerfs crâniens, notamment le n.VII (VIII et X aussi possible 2) Atteinte Hypothalamo-hypophysaire = risque d'HTIC / SIADH
26
2 atteintes cliniques principales ophtalmologiques de la Sarcoïdose
1) UVÉITE : postérieure > antérieure (souvent asympto) 2) SYNDROME SEC : atteinte lacrymale autres : NORB, conjonctivite
27
2 atteintes cliniques rhumatologiques principales de la Sarcoïdose
1) POLYARTHRITE NON-DESTRUCTRICE (+/- migratrice, CHEVILLES +++) 2) MYOSITE (géodes à l'emporte pièce du carpe et des phalanges)
28
3 signes digestifs de la Sarcoïdose
1) HMG - SMG 2) Diarrhées 3) Cirrhose - HTP => CHOLESTASE
29
2 atteintes dermatologiques de la Sarcoïdose
1) ÉRYTHÈME NOUEUX +++ (non-spécifique : "SYSTEM-BICHHe") 2) Sacoïdose cutanée = NODULES SARCOÏDES = nodules rouges sous-cutanés, indolores, non-prurigineux, granultions jaunâtres à la vitropression, siégeant préférentiellement sur les cicatrices cutanées, visage, doigts => lupus pernio = placard violacé induré de la face
30
1 signe métabolique lié au granulome de la Sarcoïdose
HYPERCALCÉMIE (Ne Pars Pas, Ya la TirAde de SaMy) => synthèse de 1alpha-hydroxylase par les macrophages du granulome = hyperproduction de 1,25OH vitD3 = augmentation de l'absorption de Ca++, et stimulation du métabolisme osseux (résorption et production)
31
4 atteintes uro-néphrologiques de la Sarcoïdose
1) NÉPHROPATHIE INTERSTITIELLE GRANULOMATEUSE 2) LITHIASES CALCIQUES 3) NÉPHROCALCINOSE 4) IRC
32
Définition de la Sarcoïdose
- Maladie de système de type GRANULOMATOSE MULTI-SYSTÉMIQUE - à expression thoracique prédominante - 2aire à une réponse immunitaire, Ag inconnu => Granulomatose systémique non-nécrosante d'étiologie indéterminée
32
3 atteintes ORL de la Sarcoïdose
1) Infiltration laryngée (SdG) 2) Rhinite croûteuse 3) Parotidomégalie (Heersfort)
34
3 syndromes pouvant s'intégrer dans une sarcoïdose
1) LÖFGREN 2) HEERSFORDT 3) MIKULICZ
35
Syndrome de Löfgren : - Terrain - clinique - 2 caractéristiques
Terrain = Femme jeune (20-40ans), sans atcd, sans signes d'atteinte systémique Clinique : "FIGEA" - Fièvre - IDR = anergie tuberculinique - Ganglions médiastinaux et hilaires bilatéraux = RTx stade 1 +++ - Erythème noueux - Arthralgies (moyennes et grosses articulations => genoux, chevilles ; non-destructrice => Radios normales!!) => Pas d'atteinte d'organes (coeur, neuro, ophtalmo) / Pas d'atteinte métabo (pas d'hypercalcémie) => Seule situation ne nécéssitant pas de preuve histologique => pronostic favorable, abstention thérapeutique
36
Syndrome de Heerfordt
"PF-PMU" : - PFP +++ - Fièvre +++ - Parotidite bilatérale (avec la PFP) +++ - Méningite lymphocytaire aseptique - UAA +++
37
Syndrome de Mikulicz : 2 signes cliniques 2 diagnostic différentiel
1) Hypertrophie chronique et bilatérale : - des glandes lacrymales - des glandes salivaires 2) Syndrome Sec => diagnostic différentiel : Sd de Goujerot-Sjogren / Hémopathies / Sd hyper-Ig4
38
Classification radiologique de la Sarcoïdose
=> basée sur la RTX : "A Un fil Sans Fibre" - Stade 0 = RTx normale => Sarcoïdose extra-pulmonaire - Stade 1 = ADP médiastinales-hilaires bilatérales et symétriques, non-compressives - Stade 2 = ADP + Infiltrat (prédominance sous-pleurale) - Stade 3 = Infiltrat seul, Sans ADP - Stade 4 = Fibrose pulmonaire (rétraction) => IRespiC, HTAP, risque de surinfection à pyogènes, à aspergillome => Sarcoïdose = cause la + fréquente de PID chez
39
Caractéristiques de l'infiltrat de la Sarcoïdose pulmonaire => stade 2 et 3 = 5 caractéristiques => stade 4 = 6 caractéristiques
=> PID non fibrosante : RÉVERSIBLE 1) Micronodules (ou réticulo-nodulaire) 2) Epaississements péri-bronchovasculaire 3) Verre dépoli 4) Condensation alvéolaire 5) Prédominance sous-pleurale => Fibrose pulmonaire : NON-RÉVERSIBLE 1) Traction, Distorsion bronchique 2) Rayon de miel 3) Opacités linéaires 4) Bronchectasies kystiques 5) Cavitations 6) Prédominance des territoires SUPÉRIEURS et MOYENS
40
3 examens complémentaires pour l'évaluation pulmonaire de la Sarcoïdose
1) Imagerie thoracique = RTx, TDM Tx 2) EFR 3) Fibroscopie bronchique
41
5 objectifs de l'imagerie thoracique dans la Sarcoïdose
1) ADP intraTx 2) Atteinte parenchymateuse = micronodules, rétraction , verre dépoli, condensations alvéolaires, épaissisements péri-bronchovasculaires, rayons de miel, opacités linéaires, bronchectasies kystiques, cavitations, traction 3) Diagnostic lésionnel = lésions granulomateuses réversibles / lésions fibreuses irréversibles 4) Evolution sous traitement 5) Recherche de Complications
42
3 éléments de l'EFR lors d'une Sarcoïdose
1) SPIROMÉTRIE : - normale le + souvent - SYNDROME RESTRICTIF (par l'atteinte interstitielle) - SYNDROME OBSTRUCTIF (SdG = forme pulmo évoluée) 2) DLCO - Diminution des DLCO et DLCO/VA (volume alvéolaire) - Troubles de diffusion liés à l'atteinte interstitielle 3) GDS - Normaux - Désaturation à l'effort +++ liée aux troubles de diffusion - Si atteinte interstitielle sévère : hypoxie-hypocapnie
43
4 intérêts de la fibroscopie dans la Sarcoïdose
1) LBA +++ : ALVÉOLITE LYMPHOCYTAIRE à LT CD4 / ABSENCE DE MYCOBACTÉRIES 2) Granulation intra-bronchiques visibles (épaississement muqueuse bronchique avec élevures blanches) 3) BIOPSIES ÉTAGÉES SYSTÉMATIQUES +++ = GEG sans nécrose caséeuse 4) DOSAGE DE L'ACTIVITÉ DE L'ENZYME DE CONVERSION possible dans le LBA
44
11 signes extra-pulmonaires de la Sarcoïdose
=> "SAARCOÏDOSE" - Sept, Huit, Cinq : paires crâniennes atteintes = Neurosarcoïdose - ADP - Arthralgies - Rénale = Néphropathie interstitielle de l'hyperCalcémie - Cardio (rare mais grave) = TdC-TdR - Ophtalmo = uvéite, Sd sec - Intra-Hépatique = cholestase - Dyspnée = fibrose, IRespiC - Os - SMG - Erythème noueux et Nodules Sarcoïdes
45
10 examens complémentaires d'orientation ou du retentissement de Sarcoïdose
1) NFS = lymphopénie prédominant sur les LT CD4 2) VS-CRP-ALBUMINE = PAS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE SAUF SI LÖFGREN 3) EPS = HYPERGAMMAGLOBULINÉMIE POLYCLONALE 4) HYPERCALCÉMIE 5) ACTIVITÉ DE L'ENZYME DE CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE 6) BHC 7) BILAN RÉNAL : urée-créat-protéinurie 8) EXAMEN OPHTALMO = uvéite / Sd Sec (Schirmer) 9) EXAMEN CARDIO = ECG +++ (TdC) 10) EXAMEN NEURO ssi signes cliniques (neurosarcoïdose) = imagerie cérébrale (TDM/IRM+gado)
46
3 prélèvements possibles pour doser l'activité de l'ECA
1) SANG +++ 2) LBA 3) LCR
47
7 causes de faux-positifs du dosage de l'activité de l'ECA dans la Sarcoïdose
1) Hypothyroïdie 2) Maladie de Gaucher 3) Diabète 4) Miliaire tuberculeuse 5) Cirrhose Biliaire Primitive 6) Pneumoconiose 7) Toute autre cause de granulomatoses en général
48
1 cause de faux négatif du dosage de l'activité de l'ECA devant une Sarcoïdose
=> Prise d'IEC
49
1 examens de confirmation de diagnostic de Sarcoïdose
=> DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE = Granulomes tuberculoïdes avec cellules épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse => SAUF SYNDROME DE LÖFGREN = diagnostic clinique +++
50
Biopsies pour le diagnostic de Sarcoïdose : - 4 possibles en 1ère intention - 4 possibles en 2ème intention
EN 1ÈRE INTENTION (superficielles) : - BGSA - ADP périph - Sarcoïdose cutanée - Biopsies étagées lors de la fibroscopie bronchique EN 2ÈME INTENTION : - ponction transbronchique - médiastinoscopie avec biopsies - PBH (si bilan hépatique perturbé) - PBR (si atteinte rénale
51
Evolution selon le stade de Sarcoïdose / si Löfgren
- Stade 1 = 90% de guérison spontanée - Stade 2 = 60% de rémission à 2ans - Stade 3 = 40% de rémission à 2ans - Stade 4 = irréversible : 0% de rémission à 2 ans => stades 1, 2, 3 réversibles / stade 4 irréversible
52
Surveillance de l'évolutivité de la Sarcoïdose : - clinique - paraclinique : 4 éléments marqueurs de l'activité de la Sarcoïdose
CLINIQUE : signes généraux, fièvre, atteinte d'organe PARACLINIQUE : => Biologie +++ : - augmentation de la CALCÉMIE + CALCIURIE - augmentation de l'ECA - augmentation de l'HYPERGAMMAGLOBULINÉMIE => EFR +++ : dégradation => LBA +++ : augmentation de l'alvéolite => autres examens marqueurs de l'atteinte d'organe (BHC, bilan rénal...)
53
Traitement de la Sarcoïdose : | - 2 CAT possible selon 1 critère
=> Choix de la CAT selon présence de SIGNES DE GRAVITÉ = - PRONOSTIC VITAL ENGAGÉ OU NON - PRONOSTIC FONCTIONNEL SÉVÈRE OU NON
54
CAT thérapeutique devant un Syndrome de Löfgren
Löfgren : fièvre, anergie tuberculinique, ggl° médiastinaux-hilaires, érythème noueux, arthralgies => 90% de guérison spontanée => CAT : - Repos - Pas de corticothérapie +++ - Traitement symptomatique : AINS pour arthralgies, Dermocorticoïdes pour érythème noueux - Surveillance pendant 2ans minimum
55
4 atteintes cliniques de la Sarcoïdose au pronostic fonctionnel non-sévère (rappel :stratégie thérapeutique selon pronostic)
1) Polyarthrite-Myosite 2) Parotidomégalie-SMG 3) Cholestase hépatique 4) UAA
56
CAT thérapeutique devant une Sarcoïdose avec pronostic fonctionnel non-sévère (UAA, polyarthrite-myosite, cholestase, parotidomégalie-SMG)
Abstention ou Coticothérapie selon pronostic fonctionnel Tt symptomatique : - +/- Plaquenil si polyarthrite - +/- AINS si arthralgies invalidante (!! fonction rénale) - +/- corticothérapie locale si UAA
57
7 atteintes cliniques de la Sarcoïdose engageant le pronostic vital ou avec pronostic fontionnel sévère (rappel : CAT thérapeutique selon pronostic)
1) Pulmo : stade 2-3 2) Cardio : TdC ou Myocardite 3) Neurosarcoïdose 4) Atteinte rénale 5) UVÉITE POSTÉRIEURE 6) Atteinte laryngée 7) HYPERCALCÉMIE SÉVÈRE
58
CAT devant une Sarcoïdose avec pronostic vital engagé ou pronostic fonctionnel sévère (= atteinte rénale, uvéite postérieure, hypercalcémie sévère, TdC, stade 2-3, neurosarcoïdose, atteinte laryngée)
=> COTICOTHÉRAPIE +/- IMMUNOSUPRESSEURS 1) CORTICOTHÉRAPIE : - Traitement d'attaque à 0,5-1mg/kg/j PO pdt 3 mois - Décroissance progressive jusqu'à dose minimale efficace - Durée du traitement = 12-18 mois - !! pas de supplémentation vitD-Ca++ si hyperCa++/hypercalciurie - NPO mesures associées à la corticoT au long cours 2) IMMUNOSUPRESSEURS : épargne cortisonique - MTX (contraception+++, CI si cirrhose, délai de réponse long = 2-8mois) - Azathioprine (2-3mg/kg) - Biothérapies : Anti-TNFalpha +++
59
Coticothérapie dans le Tt de la Sarcoïdose : - indication - dose et durée du traitement - mesures associées
- Indication = pronostic vital ou fonctionnel sévère - Traitement d'attaque : Prednisone 0,5-1mg/kg/j PO pdt 3mois, décroissance progressive jusqu'à dose minimale efficace => durée = 12 à 18mois (ou 18-24 mois) - mesures associées à la corticothérapie SAUF SUPPLEMENTATION VITAMINO-CALCIQUE si hypercalcémie-hypercalciurie
60
3 Tt immunosuppresseurs indiqués dans le Tt de la Sarcoïdose
1) MTX : contraception, CI si cirrhose, long délai d'action 2) Azathioprine 3) Anti-TNFalpha
61
4 atteintes d'organe à rechercher systématiquement lors du bilan de Sarcoïdose (en dehors de tout point d'appel clinique) => en déduire les examens complémentaires à demander
1) Cardio : - ECG = TdC (BAV) - ETT = cardiomyopathie restrictive 2) Ophtalmo : uvéite - LAF - FO 3) Rénal : - iono-urée-créat - ECBU-sédiment urinaire 4) Hépatique : Cholestase - PAL-GGT Rmq = PL + TDM/IRM cérébrale ssi point d'appel neuro
62
6 facteurs de bon pronostic de la Sarcoïdose
1) Asymptomatique 2) Sd de Löfgren/Stade 1 radiologique 3)
63
8 indications à la Corticothérapie dans le Traitement de la Sarcoïdose
=> Facteurs de mauvais pronostic : 1) Retentissement respi aux EFR +++ 2) Atteinte extrapulmonaire +++ 3) Hypercalcémie +++ 4) Sd de HEERSFORT 5) Âge de début > 40ans 6) Race noire 7) AEG marquée 8) Evolution > 2ans
64
3 diagnostics différentiels d'une Sarcoïdose de stade 1
1) Tuberculose 2) Lymphome 3) Métastases ganglionnaires (CBP notamment, ou autre)
65
6 grandes causes de granulomatoses systémiques
1) Infectieuse = tuberculose (nécrosante), mycobactéries atypiques, brucellose, parasitose, syphilis 2) Inflammatoire = Wegener, Crohn 3) Cancer = Lymphome, tumeur solide 4) Toxique = bérylliose, silicose 5) Iatrogène = IFNalpha, ARV, instillation BCG intra-vésicale 6) Déficit immunitaire = DICV
66
1 examen simple à la recherche du principal diagnostic différentiel / 2 objectifs
=> IDR à la Tuberculine : 1) Eliminer une tuberculose 2) Anergie tuberculinique de la Sarcoïdose (1 des critères du Löfgren)
67
6 mesures associées au traitement de la Sarcoïdose
1) MHD : - régime hyposodé, pauvre en sucre et en lipides, riche en protéines - activité physique régulière - contrôle des FDRCV 2) Supplémentation Potassique 3) Prévention de l'ostéoporose : - !! pas de supplémentation vitamino-calcique!! - Biphosphonates +++ => car dose > 7,5mg/j pendant > 3mois 4) Prévention du risque infectieux : - IVERMECTINE : éradication de l'anguillulose - Vaccination antigrippale, antipneumococcique 5) Education du patient : - pas d'arrêt brutal du traitement - pas d'automédication - information sur les effets 2aires 6) Prise en charge à 100% : ALD
68
Modalités de la surveillance du traitement de la Sarcoïdose / 5 examens paracliniques de la surveillance)
1) Examen clinique : 1x/3-6M 2) Paraclinique : 1x/6-12M - RTx - EFR (spirométrie-DLCO) - ECG - Cs ophtalmo - Dosage activité ECA / calciurie des 24h
69
11 diagnostics différentiels d'ÉRYTHÈME NOUEUX
"SYSTEM BICHHe" - SARCOÏDOSE +++ (Löfgren) - YERSINIOSE +++ - STREPTOCOQUE +++ (ORL) - TUBERCULOSE (primo-infection) +++ - Enterocolopathies = MICI +++ (Crohn > RCH) - MÉDICAMENTS = POP, Sulfamides, Sels d'or, Amiodarone - Behçet, LED, PR, Horton = MALADIE DE SYSTÈME +++ - IDIOPATHIQUE +++ - Chlamydia - Hémopathies - Henselae Bartonella (MGC)

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