Item 149 Flashcards

Question

Diagnostics différentiels du mélanome

Answer 1

. Tumeurs mélanocytaires : nævus atypiques . Tumeurs non mélanocytaires : kératoses séborrhéiques, carcinomes baso-cellulaires pigmentés, histiocytofibromes pigmentés, angiomes thrombosés . Utilité du dermatoscope

Answer 2

. Le mélanome in situ a une guérison assurée par l'exérèse . En dehors de ce cas, il existe un risque de récidive . Possibilité de méta cutanée ou sous-cutanée "en transit" et/ou une métastase ganglionnaire régionale . Possibilité ensuite de métastases viscérales : traduisent une maladie incurable et conduisent au décès après un délai médian de 6 à 12 mois. . Le risque de récidive et de méta est étroitement corrélé à l'indice de Breslow

Answer 3

. Stade de tumeur primaire - Histologiques +++ * Indice de Breslow ou épaisseur tumorale +++ * Ulcération * Index mitotique * Niveau de Clark ou niveau anatomique d'invasion dans le derme et l'hypoderme - Cliniques * Sexe masculin * Âge avancé * Atteinte tronc, tête, cou - Envahissement du ganglion sentinelle mais n'est pas systématique . Stade d'atteinte ganglionnaire régionale clinique - Histologiques +++ * Nombre de ganglions métastatiques parmi les ganglions prélevés dans l'évitement ganglionnaire * Épaisseur tumorale initiale et ulcération . Stade d'atteinte métastatique à distance * Métastases viscérales multiples * Élévation de la LDH sérique

Answer 4

. Examen clinique complet - Inspection de la totalité du revêtement cutané - Palpation de toutes les aires ganglionnaires - Recherche d'une extension loco-régionale, d'un deuxième mélanome primitif - Recherche la présence d'un naevus congénital et de nævus atypiques . À partir du stade II, on discute l'écho locorégionale de la zone de drainage . Les autres examens complémentaires ne sont pas recommandés en dehors des signes d'appel . Avec les résultats de l'examen anapath et du bilan d'extension initial, le stade de la maladie dans la classification UICC/AJCC est défini

Answer 5

. Exérèse chirurgicale complémentaire. - Les marges doivent être adaptées à l'épaisseur de la tumeur * Breslow : intraépidermique -> marge à 0,5cm * 0-1mm -> 1cm * 1,01-2mm -> 1-2cm * 2,01-4mm -> 2cm * > 4mm -> 2-3cm . Aucune marge supérieure à 3 cm ne doit être réalisée . Traitement adjuvant par Interféron alpha à discuter après évaluation du rapport bénéfice/risque si : - mélanome épais > 1,5 mm (si ulcération +++) - et/ou atteinte du ganglion sentinelle

Answer 6

. Stade 1 : - Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie - Éducation à l'autodépistage d'un nouveau mélanome et à l'autodétection d'une récidive . Stade 2a : - Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie - Éducation à l'autodépistage d'un nouveau mélanome et à l'autodétection d'une récidive - Option : écho de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans . Stades 2b et 3 : - Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis tous les ans à vie - Éducation à l'autodépistage d'un nouveau mélanome et à l'autodétection d'une récidive - Option : écho de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans - Les autres examens d'imagerie peuvent être pratiqués, leur fréquence est à adapter au cas par cas

Answer 7

. Prévention primaire - Info des populations quant au risque lié aux expositions solaires - Réduction de ces expositions (éviction aux heures de plus fort ensoleillement et photo protection physico-chimique) . Prévention secondaire = dépistage - Doit être précoce +++ - Examen du tégument dans son intégralité et repérage des lésions suspectes - La population générale doit connaître les signes d'appel qui doivent inciter à consulter - Les familles et les sujets à haut risque doivent faire l'objet d'une surveillance médicale particulière et doivent être informés

Answer 8

. Formes asymptomatiques - Nævus communs * Nævus pigmentés : d'une teinte brune variable, de taille < 10 mm, soit plans, soit bombés à surface mollusciforme, voire verruqueuse * Nævus tubéreux : peu ou pas pigmenté, à type d'élevures siégeant plutôt sur le visage - Nævus selon leur pigmentation * Nævus bleu : localisation profonde * Nævus achromique : tubéreux, gardant la couleur de la peau, parfois centrés sur un poil - Nævus cliniquement atypique (NCA) Ayant des caractéristiques cliniques proche de celles qui font craindre un mélanome : . Grande taille . Couleur rosée ou brune . ABCDE Ils constituent des marqueurs d'un risque accru de développer un mélanome mais ne se comportent pas comme des précurseurs. Leur exérèse systématique n'a pas lieu d'être . Formes topographiques - Nævus du lit de l'ongle * Mélanonychie en bande unique et évolutive : suspicion de mélanome * Mélanonychies multiples chez le sujet à peau pigmentée ou affectant les ongles soumis à frottement : simple dépôt de pigment - Nævus des muqueuses et des extrémités . Formes évolutives - Lésions découvertes à la naissance * Nævus congénitaux = hamartomes pigmentaires Lorsqu'ils sont de grande taille, leur impact esthétique et leur risque évolutif sont importants * Tâche bleue mongolique : très fqte, ds la région lombo-sacrée, disparaît ds l'enfance * Nævus de Ota : distribution unilatérale, superposable aux territoires des deux branches supérieures du trijumeau - Halo nævus ou phénomène de Sutton Développement d'un halo achromique circulaire autour d'un ou plusieurs nævus pigmenté. Ce phénomène aboutit à la disparition progressive mais totale du nævus concerné. Bénin sauf si survient après 40 ans et prend un aspect irrégulier. . Formes compliquées - Nævus traumatisés Les micro traumatismes répétés n'induisent pas de transformation des nævus. En revanche, une lésion pigmentée qui saigne spontanément sans raison est très suspecte. - Folliculite sous ou intra-naevique Favorisée par un traumatisme ou la kystes action d'un appareil pilo-sébacé : le nævus est transitoirement inflammatoire et sensible

Answer 9

. Facteurs favorisant la présence d'un grand nombre de nævus -> Idem que mélanome : - Phototype clair, nombreuses éphélides - Exposition solaire - Dépression immunitaire . Risque de transformation - Les transformation des nævus communs en mélanome est possible mais exceptionnelle - Les nævus congénitaux géants sont considérés comme des précurseurs potentiels de mélanome . Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome si : - Ils sont présents en grand nombre - Ils sont de grande taille (> 5 mm) - Il y de nombreux naevus cliniquement atypiques - Il existe des antécédents familiaux de mélanome - Le sujet a la peau blanche

Answer 10

``` . Lentigos de petite taille . Ephélides . Histiocytofibrome . Kératose séborrhéique . Carcinome basocellulaire nodulaire . Angiome -> Si doute : exérèse -> Utilité du dermatoscope ```

Answer 11

. À titre diagnostique : analyse histologique si aspect suspect . À titre fonctionnel ou esthétique L'exérèse d'un nævus ne provoque pas sa transformation! . Modalités - Sous anesthésie locale à l'aide d'un bistouri à lame, en passant à 2 mm des limites macroscopiques de la lésion - Examen histo systématique

Answer 12

. Nævus congénitaux De manière générale, l'exérèse se discute au cas par cas L'exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux serait souhaitable mais pas toujours réalisable en pratique . Nævus communs Il n'y a pas d'intérêt à pratiquer une exérèse préventive systématique Il n'y a pas lieu de surveiller médicalement tous les individus . L'auto surveillance des lésions pigmentées et de l'ensemble de la peau doit être enseignée à tous et complétée par une information sur les risques solaires . La surveillance des sujets à risque de mélanome consiste en une surveillance au moins annuelle à vie, +/- surveillance photographique, dermatoscopique ou à l'aide de calques.

Answer 13

. Plus de 120 génotypes d'HPV actuellement connus, 20 d'entre eux ont un tropisme génital dont certains (HPV 16/18) ont un potentiel oncogène dans le cancer du col de l'utérus . Les infections génitales à HPV sont une des IST les plus fqtes dans les pays développés . Le dépistage systématique par frottis des infections HPV cervicales assure la prévention du cancer du col . L'infection VIH et l'immunodépression augmentent la prévalence des infections HPV, la sévérité des récidives, la progression des néoplasmes intraépithéliales . Le diagnostic positif des infections HPV repose sur la clinique, celui des infections génitales infra-cliniques sur le frottis, l'acidoréaction et la colposcopie/biopsie . Le ttt des verrues cutanées n'est pas consensuel : à adapter au type clinique et à la localisation . Idem pour les condylomes. Leur récidive fqte imposent un suivi médical à 6 mois . La présence de verrues anogénitales impose la recherche d'une IST associée et l'examen du partenaire . Depuis 2007 mise à disposition d'une vaccination préventive des infections à HPV 6,11, 16 et 18

Answer 14

. Verrues plantaires - Myrmécie (HPV1) : la plus fqte. Verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités. Elles est circonscrite par un épais anneau kératose que recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs - Verrues en mosaïque (HPV2) : Non douloureuse, composée de multiples verrues se groupant en un placard kératosique . Verrues vulgaires (HPV2) - Communes : face dorsale des mains et des doigts. Élevures de 3-4 mm dont la surface hémisphérique ou aplatie est hérissée de saillies villeuses kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Leur nombre varie de quelques unités à plusieurs dizaines et elles sont parfois confluentes - Péri ou sous unguéales - Autres localisations moins fqtes (visage, cuir chevelu) : aspect de verrues filiformes disposées autour des orifices ou criblant la région cervicale et barbue . Verrues planes communes (HPV3) - Visage, dos des mains, membres - Petites papules jaunes, brunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée, parfois disposées linéairement ou en nappes confluentes - Elles persistent des mois ou des années mais peuvent régresser

Answer 15

. Condylomes acuminés : têtes de coq, masses charnues hérissées de petites verrucosités kératose quels de 0,2 à 1 cm plus ou moins profuse. Leur nombre varie de quelques unes à plusieurs dizaines . Condylomes plans : macules isolées, ou en nappes ou mosaïques, de couleur rosée, parfois invite à l'oeil nu. Mieux visualisées par l'application d'acide acétique . Le diagnostic de condylome (HPV6,11 voire 16 et 18) ou végétation vénérienne repose presque exclusivement sur l'examen clinique . Pour les localisations génitales, il doit être complété par une colposcopie ou une péniscopie . Pour les localisations anales, un examen proctologique complet doit être effectué . Une biopsie est nécessaire en cas de : * Doute diagnostic * Présence de koïlocytes au frottis vaginal qui orientent vers l'infection à HPV * Lésion suspecte : pour confirmer une néoplasie . Néoplasies intraépithéliales - Ensemble des lésions pré-cancéreuses cutanés ou muqueuses associées à HPV (16 et 18 +++) - Elles peuvent évoluer vers un carcinome épidermoïde invasif - Les néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) sont les précurseurs du cancer invasif du col utérin - Il existe aussi les VIN (vulvaires), les AIN (anales) et les PIN (péniennes) . Formes cliniques particulières - Condylomes géants de Buschke-Lowenstein * Forme rare associée aux HPV6 et 11, d'aspect tumoral mais bénigne histologiquement - Papulose bowénoïde (HPV16 et 18) * Multiples lésions papuleuses isolées ou confluentes de couleur rose à brunâtre, à surface lisse ou mamelonnée, parfois squameuse ou kératosique * Évolution chronique - Situations particulières * Chez la femme : en présence de condylomes, ils existe un risque très important de co-infection avec des HPV de haut risque oncogène Dépistage par frottis cervical chez toutes les femmes en période d'activité génitale * Chez l'enfant : les condylomes sont le plus souvent dus à une contamination manuportée ou à partir de linge domestique Risque de sévices sexuels à discuter

Answer 16

À savoir : . Il n'y a pas de ttt spécifique des infections HPV . L'objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles . Informer le patient du risque de récidive

Answer 17

. Ttt préventif - Éviction des situations à risque (piscine, douche collective) - Application de vernis incolore sur les verrues lors des situations à risque - Soins d'hygiènes simples pour limiter le risque de transmission intra familial - Surveillance dermato annuelle pour les patients immunodéprimés . Ttt curatif - Destruction chimique par kératolytiques : simple et non douloureuse +++ - Cryothérapie par azote liquide - Laser CO2 : nécessité anesthésie locale et rique de cicatrice - Le ttt ne doit jamais être agressif chez l'enfant

Answer 18

. Information du patient - Ttt justifié par le risque de transmission sexuelle - Les condylomes sont un marqueur possible d'une infection par les HPV à risque oncogène - Un comportement sexuel à risque n'est pas nécessaire pour développer des condylomes - Récidives fqtes - Dédramatiser et déculpabiliser le patient - Nécessité d'un suivi évolutif des lésions (à 1 mois, puis tous les 3 mois jusqu'à guérison clinique) - Un examen du partenaire est nécessaire . Ttt préventif - Vaccination * Avant tout rapport sexuel ou dans la première année * Jeunes filles de 14 à 23 ans * Vaccin bivalent : Cervarix (HPV 16 et 18) * Ou vaccin tétravalent : Gardésil (HPV 6, 11, 16 et 18) * 3 doses à 0, 2 et 6 mois * Très efficace, remboursé à 65% et sans effets secondaires - Protection des rapports jusqu'à guérison - Recherche d'autres IST associées : VIH, syphilis, VHB, chlamydia - Dépistage systématique du CIN : frottis tous les 2-3 ans et en cas de dysplasie colposcopie +/- biopsies dirigées sur les zones suspectes mises en évidence par l'application d,acide acétique ou de Lugol . Ttt curatif - Cryothérapie et laser CO2 - Électrocoagulation - Podophyllotoxine à 5% en application locale * À éviter pour localisations intra vaginale * CI : grossesse et enfant - Imiquod en application locale . Situations particulières - Grossesse * Les condylomes sont plus exubérants * Transmission materno-fœtale rare * Pas de césarienne systématique * Ttt idéalement au début du T3, par laser CO2, éventuellement renouvellé en cas de récidive dans les semaines précédent l'accouchement - Enfants * Prise en charge thérapeutique du domaine du spécialiste

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