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Réanimation > Item 214 > Flashcards

Item 214 Flashcards

0
Q

Quelle est la première cause d’intoxication?

A

Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)

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1
Q

Définition d’une intoxication grave

A

. Définie par
- la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
- la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR
- le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
!! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (PMZ)

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2
Q

Interrogatoire devant une intoxication aiguë

A

. Interrogatoire de l’entourage si besoin +++
. Terrain:
- atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS)
- toxicomanie
. Prises:
- nombre de toxiques / doses pour chacun
- voies d’administration
. Anamnèse
heure de l’intoxication → délai de prise en charge (PMZ)
!! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie

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3
Q

Examen physique devant une intoxication aiguë

A

. Prise des constantes
- PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO
. Retentissement: rechercher des signes de gravité (PMZ)
- hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
- respiratoires: FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
- neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
- complications: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
. Différentiel: éliminer un coma non toxique
- Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (PMZ +++)
- Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
- Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
. Etiologique: caractériser le toxidrome
- signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
- signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
- signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
- Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++

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4
Q

Bilan paraclinique devant une intoxication aiguë

A

. Pour évaluation du retentissement +++
- Bilan biologique minimal (5)
* Glycémie
* GDS artériels et lactatémie
* Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme
* Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
* Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
- Radiographie thorax
→ recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
- ECG de repos +++ (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- Analyse toxicologique
* Indications
. Systématique devant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
. Indiqué: digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/fer/theophylline
. Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
- Antidotes à visée diagnostique
* Naloxone (Narcan®)
. Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
* Flumazénil (Anexate®)
. Indication: intoxication ISOLÉE aux BZD avec coma nécessitant une IOT
!! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: PMZ) / atcd d’épilepsie
. Pour bilan pré-thérapeutique
- NFS-plaquettes / TP-TCA
- Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques

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5
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant tachycardie sinusale à l’ECG

A

. Syndrome anti-cholinergique

. Syndrome adrénergique

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6
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant bradycardie sinusale à l’ECG

A

. Syndrome opioïde
. Effet stabilisant de membrane
. BB (-)
. Inhibiteurs calciques

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7
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant BAV à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane
. Digitaliques
. Inhibiteurs calciques

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8
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant BB à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane

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9
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant allongement du QT à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane

. Cordarone

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10
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant TdR ventriculaire à l’ECG

A

. Syndrome adrénergique
. Effet stabilisant de membrane
. Digitaliques

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11
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome de myorelaxation

A

. Coma calme / hypotonique / sans signes de localisation
. Hypo-réflexique / dépression ventilatoire inconstante
. Orientation étiologique
- BZD / alcool (IAA) / barbituriques / carbamate

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12
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome opioïde

A

. Coma calme / hypotonique / sans signe de localisation
. Bradypnée / bradycardie sinusale / hypotension artérielle
. Myosis serré punctiforme / répond à la naloxone
. Orientation étiologique
- morphiniques / héroïne (« overdose »)

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13
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome anti-cholinergique (atropinique)

A

. Mydriase peu réactive bilatérale / tachycardie / dépression respiratoire
. Bouche sèche / soif / arrêt du transit intestinal (pas de BHA) / globe vésical (RAU)
. Encéphalopathie: confusion / hallucinations / Sd pyramidal / convulsions / coma
. Orientation étiologique
- AD tricycliques / anti-histaminiques / anti-cholinergiques

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14
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome sérotoninergique

A

≥ 3 signes parmi
- Mydriase / confusion / agitation / hyperthermie / hypersudation
- Myoclonie / hyper-réflexie / tremblements / diarrhée / frissons
. Orientation étiologique
- antidépresseurs IRS / lithium / ecstasy / IMAO

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15
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome d’hyperthermie maligne

A 
. Tétrade (!! souvent incomplète)
   - Hyperthermie 
   - Sd extra-pyramidal 
   - Dysautonomie 
   - Trouble conscience
. Orientation étiologique
   - syndrome malin des neuroleptiques
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16
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome adrénergique (sympathomimétique)

A

. Agitation / HTA / tachycardie / hyperthermie / convulsions
. Hyperglycémie / hypokaliémie / hyperleucocytose
. Orientation étiologique
- amphétamines / cocaïne / crack / théophylline

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17
Q

Diagnostic + étiologies d’un effet stabilisant de membrane

A

. Inhibition des c. excitatrices (effet « quinidine-like »)
. Clinique =
- instabilité hémodynamique / arythmie / hypoTA / bradycardie
. ECG (5) +++
- élargissement des QRS (bloc intra-ventriculaire; ≠ BB)
- allongement du QT
- aplatissement de l’onde T
- TdC auriculaires (BAV ++ / BSA)
- TdR ventriculaires (ESV – TDP – TV – FV)
. Orientation étiologique
- Tricycliques / Lithium / neuroleptiques / carbamazépine
- Béta-bloquants / anti-arythmiques (III et I)
- Quinine / dextropropoxyphène / cocaïne

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18
Q

Diagnostic d’intoxication aux benzodiazépines

A

. Intoxication la plus fréquente en France
- peu grave (mortalité < 1%)
. Toxidrome = Sd de myorelaxation (coma calme / hypotonique / aréflexique)
. Antidote par flumazénil: si intoxication aux BZD isolés avec hypoventilation

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19
Q

Diagnostic d’intoxication aux AD tricycliques

A

. Toxidrome = Sd anticholinergique
- agitation / mydriase / tachycardie / sécheresse
. Effet stabilisant de membrane (ESM):
- instabilité hémodynamique ++ / arythmie
. ECG +++
- Effet stabilisant de membrane (5)
- Anti-cholinergique: tachycardie sinusale

20
Q

Diagnostic d’intoxication aux neuroleptiques

A

. Toxidrome variable selon le type de neuroleptique
- Syndrome de myorelaxation (neuroleptiques sédatifs)
- Syndrome anti-cholinergique (les anti-histaminiques)
. Syndrome malin des neuroleptiques +++ :
- tétrade (!! souvent incomplète)
[hyperthermie / Sd extra-pyramidal / dysautonomie / trouble conscience]

21
Q

Diagnostic d’intoxication au lithium

A

. Toxidrome = sd sérotoninergique
+ effet stabilisant de membrane
. Tremblements / fasciculations / hypotonie / troubles de l’équilibre
. Troubles de la vigilance / coma hypertonique (lithiémie > 2.5mM)

22
Q

Diagnostic d’intoxication aux barbituriques

A

. Toxidrome = sd de myorelaxation
. Coma calme profond / hypotonique / hypothermie
!! Risque = dépression respiratoire → IOT en réanimation

23
Q

Diagnostic d’intoxication aiguë par opiacés

A

. Toxidrome = Sd opioïde:
- coma hypotonique + myosis serré bilatéral + bradypnée
. Test diagnostique par antidote (Naloxone) en titration (risque de Sd de sevrage)

24
Diagnostic d'intoxication aux digitaliques
. Signes précoces: - digestifs (nausée/vomissement) - neurosensoriels (vision ++) . ECG +++ - TdC (BSA / BAV / BB) / sous-décalage ST en « cupule » / raccourcissement QT - TdR ventriculaires (TV/TDP/FV) / asystolie / choc cardiogénique
25
Diagnostic d'intoxication aux BB(-)
. HypoTA / bradycardie / choc cardiogénique +/- signes neuro (coma / convulsions) . ECG: bradycardie sinusale / effet stabilisant de membrane
26
Diagnostic d'intoxication aux inhibiteurs calciques
. Intoxications toujours graves / mortalité élevée . HypoTA et choc +++ . ECG: bradycardie sinusale / BAV / BB / asystolie / signes d’hyperkaliémie
27
Diagnostic d'intoxication au paracétamol
. Clinique: patient souvent asymptomatique au début - non prédictif de la gravité . Risque: - hépatite cytolytique ou fulminante (dose > 200mg/kg) - IRA par NTA . Antidote = N-acétyl-cystéine +++ - indiquée si dose ingérée > 125mg/kg confirmée par: * paracétamolémie interprétée sur nomogramme de Rumack et Matthew * posologie en IV: 150mg/kg/1h puis 50mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h . Discuter une transplantation hépatique si encéphalopathie ou TP < 40% . Pronostic: selon dose ingérée et paracétamolémie
28
Diagnostic d'intoxication aiguë à l'aspirine
. Dose toxique = 10g chez l’adulte / diagnostic sur salycylémie . Intoxication modérée: - troubles neurosensoriels: acouphènes / vertiges / céphalée . Intoxication sévère: - alcalose respiratoire / acidose métabolique / hypoglycémie / coma . CAT: hospitalisation / charbon si possible / alcalinisation +/- hémodialyse
29
Physiopathologie de l'intoxication aiguë par monoxyde de carbone
. Combustion incomplète: chauffage / fumée d’incendie / pot d’échappement (TS) . Fixation du CO sur Hb (car affinité +++) → hypoxie tissulaire = acidose lactique
30
Clinique d'une intoxication au CO
. Anamnèse très évocatrice: - intoxication accidentelle (95% des cas) +/- collective . Signes neuro: céphalées / vertiges / crises / Babinski bilatéral / vigilance +/- coma . Signes pneumo: OAP (lésionnel par toxicité ou cardiogénique: atteinte myocardique) . Signes cardio: SCA / hypoTA - Si choc: suspecter intoxication cyanhydrique associée
31
ECP devant intoxication au CO
. Diagnostic positif = GDS avec dosage de l’HbCO +++ - Carboxyhémoglobine: intox si [HbCO] > 5-10% (selon tabagisme ou non) - SaO2 ↓ (et PaO2 ~ N) aux GDS mais pas à l’oxymètre de pouls (SpO2 N) - Evaluation du retentissement * Lactates: hypoxie tissulaire (si > 10mM → intoxication cyanhydrique) * Autres: ECG / RTx / troponine (ICoro) / iono-créat (IRA) / BHC (cytolyse)
32
Complications d'une intoxication au CO
. Syndrome post-intervallaire: - signes neuropsychiatriques entre J7-J21 (intervalle libre) . Syndrome séquellaire: - persistance définitive de signes neurologiques ou psychiques . Décès: si HbCO > 60% : urgence vitale +++ / 400 morts/an en France
33
Prise en charge thérapeutique générale en cas d'intoxication aiguë
. Mise en condition - Hospitalisation systématique quelque soit la nature de l’intoxication volontaire +++ - Réanimation si intoxication grave: troubles de la conscience / dose massive - Monitoring et scope ECG si toxicité cardio-vasculaire (effet stabilisant de membrane) . Tt symptomatique +++ - Dans tous les cas: assurer les fonctions vitales * Assurer la liberté des VAS: IOT si dépression respiratoire ou GCS < 8 * Oxygénothérapie: au masque pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT pour ventilation mécanique * Rééquilibration hydroélectrolytique: selon le iono (Diffu-K, bicarbonates) - En fonction des complications * Si collapsus: remplissage: par cristalloïdes (plutôt que macromolécules) * Si rhabdomyolyse: hyperhydratation / alcalinisation / !! CI formelle néphrotoxiques * Si C° de décubitus: réhydratation / Tt d’une hyperK / Tt d’une pneumopathie. * Epuration extra-rénale: en cas de toxique dialysable (Lithium ++ selon la lithémie) * Autres: sonde urinaire si RAU / atropine si bradycardie / BZD si crise comitiale. . Tt étiologique . Mesures associées - En cas d’hospitalisation en réanimation * HBPM préventives / bas / nursing * IPP pour ulcère de stress - En cas d’intoxication médicamenteuse volontaire / toxicomanie * Entretien psychiatrique obligatoire au décours (PMZ) * Evaluer le risque suicidaire / rechercher une dépression sous-jacente * Proposer une prise en charge addictologique en cas de toxicomanie - En cas d’intoxication professionnelle * Déclaration en accident du travail . Surveillance +++ - Clinique: état de conscience (GCS) / liberté des VAS / constantes (PA / FR / FC / T) - Paraclinique: dosage du toxique (paracétamolémie, HbCO, etc) / ECG +++
34
Indications / modalités de la décontamination gastrique dans les intoxications aiguës
. Indication: si et seulement si - Délai d’intoxication < 1 heure - Toxique adsorbable (tricycliques / paracétamol / aspirine..) - Pas de troubles de la conscience (risque d’inhalation), pas d'anomalie hémodynamique . Modalités - charbon activé PO (Carbomix®) 50g PO - lavage gastrique seulement si non carboadsorbable (Lithium ++) !! jamais d’émétiques
35
Antidote des BZD
Flumazénil (Anexate®)
36
Antidote des opiacés
Naloxone (Narcan®)
37
Antidote du Paracétamol
N-acétyl-cystéine
38
Antidote des stabilisants de membrane
Sel de sodium molaire (bicarbonate-lactate de Na)
39
Antidote des BB(-)
Glucagon
40
Antidote des cyanhydriques
Hydroxocobolamine
41
Antidote de la méthémoglobine
Bleu de méthylène
42
Antidote des digitaliques
Ac spécifique (Digidot®)
43
Antidote des AVK
. Vitamine K +/- PPSB
44
Antidotes de l'héparine
Sulfate de Protamine
45
Indications / modalités de l'utilisation de la naloxone
. Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral . Modalités: titration 0.1mg/2min jusqu’à FR ≥ 15/min sans réveil brutal . Si échec: suspecter une co-intoxication par buprénorphine (cf affinité ↑) . Si succès: !! ne pas laisser sortir le patient: 1/2 vie courte → récidive
46
Indications / modalités de l'utilisation du Flumazénil
. Indication: intoxication ISOLÉE aux BZD avec coma nécessitant une IOT !! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: PMZ) / atcd d’épilepsie . Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
47
Indication / modalités d'utilisation de la N-acétyl-cystéine
. Indication - indiquée si dose ingérée > 125mg/kg (inconnue) déduite d’après la * paracétamolémie interprétée sur nomogramme de Rumack-Matthew * Modalités: en IV 150mg/kg/1h puis 50mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h
48
Prise en charge spécifique d'une intoxication au CO
. Oxygénothérapie au masque - En urgence / systématique / à haut débit (8-12L/min) pendant ≥ 12h . Oxygénothérapie hyperbare - Indications formelles: troubles de la conscience / femme enceinte / enfant - Modalités: caisson hyperbare (1h à 2ATM + compression/décompression) . Tt étiologique - Eviction immédiate de l’atmosphère toxique / arrêt de la source de CO +++ - Au décours: réparation des installations si chauffage / Cs psy si TS . Mesures associées - Education du patient et de son entourage sur les risques du CO - Dépistage de tous les sujets potentiellement exposés (voisins, pompiers) - Déclaration à la DDASS et enquête technique des services d’hygiène (PMZ) - Consultation de contrôle à J21 pour recherche d’un syndrome post-intervallaire

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