Item 262 : Lithiase urinaire Flashcards

Question

Que suspecter devant une colique néphrétique hyperalgique dont les douleurs cessent brutalement ?

Answer 1

Rupture de fornix !! Dans ce cas, si l’obstacle persiste, elle peut entraîner un urinome périrénal important, nécessitant également un drainage de la voie excrétrice en urgence

Answer 2

Il s’agit d’un diagnostic différentiel de la colique néphrétique !! Clinique : x Tableau de colique néphrétique atypique x Fébricule x Hématurie minime x Contexte emboligène ou de déséquilibre brutal du traitement anticoagulant Paraclinique : x TDM : - Normal sur les coupes non injectées - Absence de perfusion du rein caractérisée par le cortex corticis est visible (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule) sur les coupes injectées Traitement : x Fibrinolyse

Answer 3

Modifications des voies urinaires : x Hypotonie des cavités pyélocalicielles, surtout à droite, par modifications hormonales x Compression extrinsèque de l'utérus, le plus souvent en dextrorotation x Hypercalciurie physiologique x Glycosurie physiologique qui favorise l'adhésion des bactéries à l'urothélium et augmente ainsi le risque d'infection urinaire Paraclinique : x Echographie des voies urinaires = Examen de référence Particularités du traitement : x AINS = Strictement contre-indiqués au 3e semestre (risque de fermeture du canal artériel) x LEC = Strictement CI chez la femme enceinte x Le traitement repose alors sur les antalgiques simples, les morphiniques si besoin et une bonne hydratation x En cas de colique néphrétique compliquée : - Drainage des urines en urgence sous contrôle échographique - La sonde JJ est ensuite changée régulièrement, toutes les 6 semaines, jusqu'à l'accouchement, à cause du risque de calcification de la sonde

Answer 4

Causes : x HBP x Sclérose du col vésical x Corps étranger intravésical Clinique : x Signes fonctionnels urinaires : Hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie ``` Epidémiologique : x Rares ++ x MAIS, Dans des populations bien ciblées, la lithiase du bas appareil urinaire est très fréquente : - Tétraplégie - SEP évoluée ```

Answer 5

Le risque de faux-négatifs est très faible (3 %) mais possible pour le test des nitrites en cas de : x Bactériurie faible (dilution des urines, séjour des urines dans la vessie < 4 heures, compte de bactéries trop faible) x Régime restreint en nitrates, pH urinaire acide ou traitement diurétique x Infection par certaines bactéries non productives de nitrites comme les infections à streptocoques, entérocoques, Acinetobacter ou S. saprophyticus

Answer 6

x Biologie : - Créatinine (obligatoire) x BU (+ ECBU si positif)

Answer 7

Généralités : x Son traitement est ambulatoire. x Le traitement est médical et l’objectif est de traiter la douleur. x Il est guidé par la réalisation répétée d’une mesure de l’intensité douloureuse par l’EVA. ==> AINS IV : x 2 mécanismes d’action : - Bloquent les cyclo-oxygénases impliquées dans la cascade inflammatoire, diminuent l’œdème local et l’inflammation et entraînent une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère diminuant ainsi le péristaltisme - Diminuent le DFG x Modalité : Kétoprofène 100 mg IV sur 20 min 3 ×/j ==> Antalgiques : x Paracétamol + AINS en cas de douleurs de faible intensité x Morphiniques : - Si CI aux AINS - En association aux AINS en cas de douleur d’emblée importante - En cas de résistance au traitement par AINS ; ==> Restriction hydrique (ou l’hyperhydratation) x Restriction hydrique en cours de phase douloureuse (bon sens) x MAIS aucune étude n’a permis de montrer la supériorité d’une des attitudes par rapport à l’autre x Les boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient. ==> Tamisage des urines x Permet d’envoyer le calcul expulsé en analyse spectrophotométrique.

Answer 8

Généralités : x Hospitalisation en urologie x Mise en condition avec pose de VVP et rééquilibration hydroélectrolytique x Une prise en charge réanimatoire peut être nécessaire x Bilan préopératoire et consultation d’anesthésie en urgence ==> Drainage des urines : x Sondre urétérale interne (sonde JJ) ou externe : - Si urines purulentes, on préfère la sonde urétérale externe - Conversion possible d’une sonde externe en JJ après 48h d'apyrexie x Si échec de drainage des urines par les voies naturelles : - Néphrostomie percutanée sous contrôle échographique - Sa pose nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées ``` ==> SI PNA obstructive : x ABthérapie probabiliste secondairement adaptée à l'ABgramme : - Ceftriaxone IV + Gentamycine IV - Relai PO envisagé après 48h d’apyrexie x Durée totale de 10-21 jours ```

Answer 9

Il repose principalement sur des règles hygiéno diététiques En cas de progression de la maladie lithiasique malgré ces mesures, un traitement médicamenteux peut être proposé ==> Indications d’une prise en charge spécialisée : x Maladie lithiasique active avec bilan de première intention négatif x Néphrocalcinose ou insuffisance rénale x Découverte d’un diabète ou d’un syndrome métabolique méconnu x Hypercalcémie x Ostéoporose ou fractures pathologiques x Persistance d’une hypercalciurie sous régime sodé < 8 g/j ==> Mesures diététiques générales Applicables à tous les patients atteints de maladie lithiasique urinaire : x Diurèse > 2 000 mL = premier objectif à atteindre et à maintenir au long cours : évaluée sur le volume des urines de 24 h ou sur les urines du réveil avec mesure de la densité (objectif < 1 015) x Boissons à répartir tout au long de la journée x Alimentation équilibrée/réajustement alimentaire : - Normalisée en calcium (800 mg à 1 g/j), en sel (< 9 g/j), et en protéines animales (< 1,2 g/kg/j) - Limiter les prises excessives d’aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé) - Limiter les boissons sucrées et sodas (fructose) ==> Mesures diététiques particulières Elles sont à adapter en fonction de l’étiologie des calculs : x Calculs uriques : - Alcalinisation des urines (eau de Vichy), régime pauvre en fructose et en purines - Objectif = pH 6,5–7 x Calculs phospho-ammoniaco-magnésien : - Suppression des boissons alcalines - Acidifications des urines (acide phosphorique) x Calculs de cystine : - Alcalinisation des urines (le pH urinaire doit être > 7,5) - Boissons abondantes (diurèse > 3 L/j). ==> Traitements médicamenteux x ABthérapie adaptée en cas de calcul PAM x Diurétique thiazidique en cas d’hypercalciurie persistante x Allopurinol en cas d’hyperuricémie. ==> Surveillance x M6 puis 1x/an x Bilan urinaire

Answer 10

Principe : x Un générateur extra-corporel produit des ondes acoustiques x Celles-ci sont focalisées sur le calcul par un système de repérage radiologique afin de le pulvériser Technique : x En ambulatoire, sous simple sédation x ECBU réalisé quelques jours avant + ASP la veille pour vérifier que le calcul est toujours en place Indications : x Calculs du rein < 2 cm x Calculs radio-opaques (visibles à l’ASP) et de densité < 1000 UH x Enfant +++ Contre-indications : x Grossesse x Infection urinaire non traitée x Obstacle en aval du calcul x Anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte x Troubles de la coagulation non corrigés Complications : x CN post-LEC par migration des fragments résiduels (20%) x Hématurie x Infections urinaires Résultats : x But SF (sans fragment résiduel) obtenu dans 30 à 76 % des cas

Answer 11

Principe : x Introduction par les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul x Extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser x Risque de lésions urétérales (perforation, stripping) Indications : x Calculs de l’uretère pelvien x Calculs résistants à la LEC (densité > 1 000 UH), ou contre-indication de la LEC x En concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux < 2 cm Complications : x Hématurie x Douleur de colique néphrétique par caillotage urétéral x Infection urinaire Résultats : x SF dans 95 % des cas pour les calculs de l’uretère pelvien x 80 % pour les calculs rénaux < 1 cm et 72 % pour ceux entre 1 et 2 cm

Answer 12

Principe : x Ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X) (patient en décubitus ventral ou latéral) x Puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope x Puis visualisation, fragmentation et extraction des calculs Indications : x Calculs > 2 cm x Calculs coralliformes Risques : x Complications hémorragiques et infectieuses x Lésions d’organe intra-abdominaux (côlon…) Résultats : x SF dans 80 à 85 % des cas x Possibilité de faire une LEC ou une URSS sur les fragments résiduels

Answer 13

x Fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé) x Chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop importante

Answer 14

Une des principales causes de lithiase rénale héréditaire. Génétique : x Transmission AR x 2 gènes peuvent être en cause : - SLC3A1 sur le chromosome 2 (cystinurie type A) - SLC7A9 sur le chromosome 19 (cystinurie type B) x Codent tous deux des protéines qui sont des transporteurs présents dans les cellules du tubule rénal assurant le transport de la cystine et des trois autres acides aminés dits dibasiques (lysine, arginine et ornithine) Physiopathologie : x La cystine est très peu soluble dans l’urine x Son élimination excessive aboutit à la formation de calculs, qui sont la seule conséquence pathologique de ce trouble (l'élimination excessive des autres acides aminés n'entraîne pas de symptôme) Clinique : x Lithiases récidivantes x Calculs très hétérogènes à l’échographie et moyennement radio-opaques Diagnostic positif : x Réaction de Brand positive x Chromatographie des acides aminés urinaires montrant une excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques x Analyse des calculs Traitement : x Régime limité en sel et en aliments riches en méthionine x Boissons abondantes (3 litres) x Alcalinisation des urines avec du citrate de potassium pour un pH urinaire entre 7,5 et 8 x D-pénicillamine : - Effets secondaires importants (fièvre, rash, protéinurie, diminution du goût, leucopénie, thrombopénie) x En cas de résistance : - LEC (mais fragmentation des calculs difficile) - Traitement chirurgical alors nécessaire (urétéroscopie, NLPC, chirurgie à ciel ouvert…), sachant que l'on privilégie les méthodes les moins invasives

Item 262 : Lithiase urinaire Flashcards

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