ITEM 269 - UGD

Question 1

Définition de l’UGD?

Answer 1

perte de substance atteignant la musculeuse

guérison -> cicatrice scléreuse

Question 2

Mécanismes de défense de la barrière muqueuse? (3)

UGD

Answer 2

• couche superficielle de mucus (production stimulée par PG)
• renouvellement de l’épithélium
• vascularisation muqueuse: apport bicarbonates et oxygène

Question 3

Facteurs favorisants l’UGD?

Answer 3

• Helicobacter pylori
• AINS et aspirine
• tabac (augmentation sécrétion acide)
• stress (patients en réanimation)

Question 4

Mécanisme de l’ulcère duodénal à Helicobacter pylori?

Answer 4

Gastrite à prédominance antrale -> hypersécrétion d’acide par les cellules pariétales fundiques.
Augmentation de l’acidité dans le bulbe duodénal -> métaplasie -> UD

Question 5

Mécanisme de l’ulcère gastrique à Helicobacter pylori?

Answer 5

Gastrite atrophique chronique antrale et fundique -> pas d’hyperacidité
Faiblesse de la barrière muqueuse -> UG

Question 6

Quelle gastrite donne quel ulcère?

• UD ou UG?
• gastrite antrale ou pangastrite?
• hypersécrétion d’acide ou non?

Answer 6

Gastrite antrale -> UD. pas d’hypersécrétion d’acide

Pangastrite -> UG. pas d’hypersécrétion d’acide

Question 7

Influence des AINS / aspirine sur les UGD?

Answer 7

diminuent la synthèse des PG -> diminution de la sécrétion du mucus protecteur
(anti-Cox 2 = coxibs, moins à risque)

Question 8

Douleur ulcéreuse typique? (UGD)

Answer 8

Retrouvée dans 1/3 des cas uniquement.
- crampe épigastrique
- rythmée par les repas (post-prandiale tardive)
- soulagée par l’alimentation, anti-acides, lait, alcalins
+/- périodique

Question 9

Douleur ulcéreuse “atypique”? (UGD)

Answer 9

• douleur à type de brûlure / crampes
• pas de périodicité, horaire variable
• siège épigastrique le plus souvent

Question 10

Circonstances de diagnostic d’un UGD?

Answer 10

• douleur ulcéreuse typique (1/3)
• douleur ulcéreuse atypique
• diagnostic fortuit (asymptomatique, découvert lors d’une EOGD)
• diagnostic suite à une complication (perforation, hémorragie, anémie par carence martiale, sténose)

Question 11

Examen clinique chez un patient avec UGD?

Answer 11

Normal si pas de complication

• rechercher une prise d’AINS / tabac / facteurs favorisants
• AEG?
• palpation abdominale
• palpation des aires ganglionnaires
• TR: recherche de méléna

Question 12

DD devant une douleur ulcéreuse? (UGD)

Answer 12

• cancer de l’estomac
• cancer du pancréas
• colique hépatique
• douleur pancréatique (pancréatite chronique ++)
• angor
• dyspepsie

Question 13

Le diagnostic de l’UGD est?

clinique / biologique / endoscopique / histologique

Answer 13

endoscopique

Question 14

Utilité de l’EOGD dans l’UGD?

Answer 14

• diagnostic positif
• précise le siège
• permet de réaliser des biopsies

Question 15

Aspect endoscopique de l’UGD?

Answer 15

Perte de substance ronde ou ovalaire
à fond blanc
à bord régulier
entouré par un bourrelet muqueux oedémateux avec plis convergents

Question 16

Localisation des biopsies dans l’UGD?

Answer 16

• UG & UD: biopsie antrales et fundiques systématiques (recherche HP)
• > 10 biopsies des berges si UG (éliminer cancer)
• pas de biopsie de l’UD (pas de risque de cancer)

Question 17

Intérêt du TOGD dans l’UGD?

Answer 17

Pas d’intérêt pour le diagnostic.

Intérêt pour le diagnosic de sténose pyloro-duodénale

Question 18

Complications de l’UGD?

Answer 18

• hémorragie ulcéreuse
• perforation
• sténose pyloro-duodénales
• cancérisation

Question 19

Facteurs favorisants une hémorragie ulcéreuse dans l’UGD?

Answer 19

• prise d’aspirine / AINS
• ulcère de la face postérieure du bulbe (-> artère gastroduodénale)
• ulcère de la petite courbure gastrique (-> artère gastrique gauche)

Question 20

Il faut pratiquer une EOGD en urgence devant un tableau d’ulcère perforé: VRAI ou FAUX?

Answer 20

FAUX!

CI totale car risque d’aggravation du pneumopéritoine par insufflation.

Question 21

Tableau clinique de l’ulcère perforé?

Answer 21

• tableau de péritonite aiguë généralisée
• douleur violente, épigastrique puis diffuse à tout l’abdomen
• contracture à la palpation abdominale
• tympanisme avec perte de la matité pré-hépatique (pneumopéritoine)
• douleur au TR

En cas d’ulcère perforé-bouché: douleur épigastrique, pas de pneumopéritoine (collection aérique périgastrique ou péribulbaire au scanner), évolution vers un abcès intra-abdominal fréquente

Question 22

Signes de sténose pyloro-duodénale? (UGD)

Answer 22

vomissements alimentaires, non biliaires, postprandiaux tardifs

Question 23

Diagnostic de la sténose pyloro-duodénale (quels EC?)

Answer 23

EOGD avec biopsies (DD: cancer antral juxta-pylorique)

+/- TOGD si sténose non franchie par EOGD

Question 24

CAT devant une sténose pyloro-duodénale à l’endoscopie: BIOPSIES OU PAS BIOPSIES? (UGD)

Answer 24

Biopsies ++ pour le DD de cancer antral juxta-pylorique

Question 25

Cancérisation d'un UGD

Answer 25

- concerne les ulcères gastriques chroniques - plus lié à la gastrite chronique sous-jacente qu'à la cancérisation de l'ulcère. - risque: 2%

Question 26

Principes du TTT des UGD?

Answer 26

- éradication de HP - arrêt des facteurs favorisants (AINS, tabac) - traitement médical = IPP +/- traitement chirurgical (rare)

Question 27

Traitement d'éradication d'Helicobacter pylori?

Answer 27

quadrithérapie bismuthée (10 jours) en première intention: - IPP pleine dose matin et soir - 3 gellules de Pylera, 4x/J, contient: bismuth, métronidazole, tétracycline. traitement séquentiel: - IPP pleine dose + amoxicilline 1g (1-0-1) pdt 5J - IPP pleine dose + métronidazole 500mg + clarithromycine 500mg (1-0-1) pdt 5J Vérification de l'éradication à 4 semaines par test respiratoire (ou sur biopsie si EOGD de contrôle nécessaire).

Question 28

Traitement de l'UD?

Answer 28

- éradication HP - poursuite IPP simple dose pdt 3-7S SI: UD révélé par une complication patient à risque (TTT par aspirine, AINS, anticoagulants) âge >65 ans comorbidités: cardiopathie, Irénale, cirrhose persistance de douleurs après 7 jours de quadrithérapie - PAS D'EOGD DE CONTRÔLE sauf si nécessité d'un TTT par aspirine ou anticoagulant.

Question 29

Traitement de l'UG?

Answer 29

- éradication HP - poursuite IPP simple dose pdt 3-7S - EOGD de contrôle à 6S pour vérifier cicatrisation (biopsies ++)

Question 30

Traitement de l'ulcère à HP négatif?

Answer 30

- TTT par IPP simple dose seuls (UD: 4S; UG: 6S) - penser au syndrome de Zollinger-Ellison - si poursuite AINS/aspirine: TTT préventif par IPP demi-dose au long cours

Question 31

Causes d'échec du TTT des UGD?

Answer 31

- défaut d'observance - échec d'éradication de HP (résistance) - TTT par AINS/aspirine - Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison

Question 32

TTT chrirugical de l'ulcère gastrique?

Answer 32

Indications: - absence de cicatrisation après 12S de TTT bien conduit et confirmation de l'éradication de HP - rechutes fréquentes avec un TTT d'entretien - dysplasies sévère sur les berges de l'ulcère Techniques: gastrectomie partielle emportant l'ulcère (antrectomie ou gastrectomie des 2/3) avec rétablissement de continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale

Question 33

TTT de l'ulcère perforé?

Answer 33

Urgence chirurgicale (patient à jeun, bilan préop) Prise en charge médicale: - aspiration gastrique - rééquilibration hydro-électrolytique par IV - ABT large spectre - IPP IV TTT chirurgical le plus souvent: - coelio ++ ou laparo - exploration et bilan des lésions - prélèvement du liquide pour examen cytobactériologique - suture de l'ulcère, parfois exérèse de l'ulcère si localisation gastrique + examen anatomopathologique - toilette préitonéale Eradication de HP systématique en post-op ou après confirmation de l'infection par sérologie TTT par IPP min 6S (+/- prolongé si AINS/aspirine) Rarement: TTT médical conservateur = méthode de Taylor, possible uniquement si: - perforation de moins de 6h - survenue à jeun - diagnostic certain - pas de fièvre / état de choc / hémorragie - surveillance clinique possible: patient conscient, non intubé Associe: - aspiration gastrique - rééquilibration hydro-électrolytique IV +/- nutrition parentérale - ABT large spectre - IPP IV - surveillance clinique et biologique

Question 34

Traitement d'un ulcère hémorragique?

Answer 34

Mesures de réanimation habituelles: voie(s) veineuse(s), remplissage +/- transfusion, libération voies ariennes, oxygénothérapie, monitoarge cardiotensionnel, saturation... - pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles. garder à jeun - TTT médical: le débuter d'urgence meme avant EOGD: IPP bolus 80mg IV, puis perfusion IVSE 8mg/h pdt 72h en cas d'ulcère Forrest I, IIa et IIb (ou double dose per os pour les autres scores Forrest) Intéret de l'EOGD: - confirmation diagnostique et classification de l'ulcère (score de Forrest) - TTT endoscopique formellement indiqué en cas d'ulcère Forrest I, IIa, IIb (méthode thermique et/ou mise en place de clip +/- injection de sérum adrénaliné - en cas d'ulcère Forrest IIb: intéret d'une hémostase endoscopique discuté - stades IIc et III: pas d'hémostase endoscopique En cas de récidive hémorragique, refaire une EOGD pour tenter une nouvelle hémostaste En cas de 2e récidive hémorragique: discuter embolisation artérielle par voie radiologique ou TTT chirurgical TTT chirurgical indiqué en cas: - échec du TTT EOGD / hémorragie massive inaccesible au TTT EOGD - récidive hémorragique précoce mal tolérée - 1ère récidive sur terrain fragile - 2e récidive après 2e TTT EOGD consiste le plus souvent en une antrectomie avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale Pour les ulcères gastriques, le choix se résume à la gastrectomie d'hémostase avec lourde morbi-mortalité et résection de l'ulcère hémorragique s'il a été repéré au cours de l'EOGD ou en peropératoire grace à une gastrotomie

Question 35

TTT d'une sténose ulcéreuse?

Answer 35

1ère intention = TTT médical: limite la part inflammatoire de la sténose et peut soulager le patient en cas d'échec: TTT endoscopique. biopsies +++ pour éliminer un cancer + dilatation sténose au ballonnet TTT chir indiqué en cas d'échecs répétés de la dilatation endoscopique: antrectomie avec anastomose gastro-jéjunale

Question 36

Diagnostics différentiels devant une lésion ulcérée? (UGD)

Answer 36

- ADK - lymphome - maladie de Crohn

Question 37

Indications de l'EOGD dans la douleur ulcéreuse?

Answer 37

Systématique si: - douleur typique - ou patient >45 ans - ou signes d'alarmes (anémie, amaigrissement) Chez un patient jeune ayant des douleurs épigastriques atypiques, le diagnostic le plus fréquent est celui de dyspepsie non ulcéreuse; débuter par un TTT symptomatique et proposer l'EOGD en cas de persistance / récidive des symptomes