Item 325 : Transfusion pratique

Question 1

A quoi correspond un groupe standard pour un patient ?

Answer 1

x ABO
x RH1
x RH2, 3, 4, 5
x KEL 1

Question 2

A quoi correspond un phénotypage étendu pour un patient ?

Quelles sont ses indications ?

Answer 2

x Groupage standard +
x Tous les autres Ag connus !

Indications :
x Allo-immunisation anti-GR complexe
x Confirmation d’une agglutinine irrégulière
x A titre préventif chez les poly-transfusés.

Question 3

Les différentes transformations possibles pour un CGR ? (4)

Answer 3

Déleucocytation (obligatoire) :
x Retirement des leucocytes du CGR (< 10^6 pour les CGR et < 10^4 pour les plaquettes)
x Diminue le risque de GvH, d’allo-immunisation HLA I, transmission d’agent infectieux intra-cellulaire, Réaction immunologique (type frissons-hyperthermie)
x Obligatoire !!

Déplasmatisation :
x Retire les dernières traces de protéines plasmatiques du CGR

Cryoconservation :
x Conservation du CGR par congélation après adjonction d’antigel

Irradiation :
x 25-45Gy pour empêcher les cellules contenues dans le CGR de se multiplier
x Empêche une éventuelle GVH post-transfusionnelle chez les patients très immunodéprimés

Question 4

Les différentes qualifications d’un CGR ? (4)

Answer 4

Remarque : 1 CGR = 40 g d’Hb sous un volume d’environ 250 mL avec anticoagulant et solution de conservation. Conservation jusqu’à 42 jours à +2-+6°C

x Standard : ABO et Rh1
x Phénotypé : ABO, Rh1, 2, 3, 4, 5 et KEL1
x Phénotypé étendu : ABO, Rh1, 2, 3, 4, 5 et KEL1, FY (Duffy) et JK (Kidd)
x Compatibilisé : test au labo de la compatibilité entre le donneur et le receveur
x CMV neg : prélèvement auprès d’un donneur CMV neg (la déleucocytation est déjà une bonne protection contre le CMV)

Question 5

Quels sont les produits sanguins labiles ?

Answer 5

x CGR
x Concentrés plaquettaires
x PFC
x Concentré granulocytaires
x Sang total reconstitué

Question 6

Quels sont les produits sanguins stables ? (3)

Answer 6

x Albumine
x Immunoglobulines
x Facteurs de la coagulation purifiés

Question 7

Définition et condition des niveaux d’urgence pour une transfusion ? (3)

Answer 7

Urgence vitale immédiate
x Délivrance sans délai
x Sang compatible ou O RH1- KEL-
x RAI non nécessaire

Urgence vitale :
x Délivrance en 30min
x 2 Groupages nécessaires
x RAI non nécessaire

Urgence relative :
x Délivrance en 2-3h
x 2 groupages nécessaires
x RAI nécessaire

Question 8

Indications d’une déplasmatisation (2)

Answer 8

x ATCD purpura post-transfusionnel

x Intolérance au protéines plasmatiques

Question 9

Indications de l’irradiation ? (4)

Answer 9

x Patient présentant un déficit immunitaire :

• Autogreffe ou allogreffe de CSH
• Certaines chimiothérapie
• Déficits congénitaux
• Prématurité

Question 10

Indications de phénotypage ? (3)

Answer 10

x Femme en âge de procréer ++
x Patient déjà allo-immunisé ++
x Patient poly-transfusé ++

Mais c’est souhaitable chez tout patient finalement…

Question 11

Indication de compatibilisation ?

Answer 11

x ATCD ou suspicion de présence d’allo-Ac anti-GR

Question 12

Indication de CMV-neg ?

Answer 12

x Allogreffe de CSH lorsque le donneur et le receveur sont CMV neg

Question 13

Quelles sont les recommandations du nombres de plaquettes ?

Nécessaire pour faire une chirurgie
Indiquant une transfusion

Answer 13

Si nécessité de gestes invasifs
x Détartrage dentaire : ≥ 20-30 G/L
x Anesthésie dentaire régionale : ≥ 30 G/L
x Extractions dentaires ou autres chirurgie mineure : ≥ 50 G/L
x Chirurgie majeure : ≥ 80 G/L
x Neurochirurgie majeure : ≥ 100 G/L

En l’absence d’acte invasif, indication de transfusion :
x Ø Fièvre : < 10-20 G/L
- Fièvre > 38,5°C : < 20-30 G/L

Question 14

Quelles sont les complications d’une transfusion ? (5)

Answer 14

x Complications infectieuses
x Complications immunologiques
x Surcharge
x Transfusion inefficace
x Dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation

Question 15

Quelles sont les complications immunologiques d’une transfusion ?

Answer 15

x Hémolyse
x Allergie (IgA ou Ag leucoplaquettaire chez le DONNEUR)
x Sd frisson-hyperthermie
x TRALI
x Réaction GVH
x Purpura post-transfusionnel

Question 16

Sd frisson-hyperthermie ?

Fréquence
Physiopathologie
Clinique

Answer 16

x Très fréquent

Physiopathologie
x Présence d’Ac anti-HLA et anti-leucoplaquettaire chez le receveur (fabriqué au fur et à mesure des transfusions ou à l’occasion d’une grossesse)
x Libération d’IL1 et IL6 par les PNN du receveur

Clinique :
x Apparition < 6h
x Hyperthermie
x Frisson
x Sueurs
x Malaise
x JAMAIS DE CHOC

Question 17

Définition du TRALI

Fréquence
Physiopathologie
Diagnostic
Clinique

Answer 17

Transfusion Related Acute Lung Injury

Fréquence :
x Très rare

Physiopathologie :
x Présence d’Ac chez le donneur dirigé contre les PNN qui activent ces derniers –> libération de cytokine toxiques pour l’épithélium pulmonaire

Diagnostic :
x Mise en évidence d’Ac anti-PNN
- Dans le plasma du receveur
- Sur les PNN du receveur
- Dans le poche de produit sanguin

Clinique :
x Pneumopathie interstitielle aiguë grave, quelques heures après la transfusion.

Question 18

Les différents types de surcharge ? (3)

Answer 18

x Surcharge volémique (la plus fréquente des complications)

x Surcharge en citrate = hypoCa

x Surcharge en Fer : complication plus chronique

Question 19

Purpura post-transfusionnel aigu ?

Answer 19

x Accident rarissime
x Physiopathologie mal comprise : présence d’allo-Ac contre un Ag plaquettaire inconnu (HPA-1 ++)
x Thrombopénie périphérique 1-2 semaines après transfusion

Question 20

Sur quelles cellules sont présents chez Ag du système ABO ? (5)

Answer 20

x Hématies
x Endothélium vasculaire
x Plaquettes
x Hépatocytes
x Cellules rénales...

Question 21

Quelles sont les caractéristiques des Ac anti-ABO ? (2)

Answer 21

x Réguliers : Présents chez tous les individus selon leur groupe (tout patient de groupe A a des Ac anti-B)
x Naturels : Présents dès les 1ers mois de la vie, sans allo-immunisation apparente (l’organisme synthétise ces Ac sans jamais avoir rencontré l’Ag correspondant)

Question 22

En général, quelles sont les caractéristiques des Ac dirigés contre les Ag des groupes sanguins ? (2)

Answer 22

x Irréguliers : Non présents chez tous les individus
x Immuns : Résultent d’une allo-immunisation antérieure par :
- Transfusion d’un Ag absent chez le patient
- Passage transplacentaire au cours d’une grossesse d’un Ag absent chez la mère

LE SEUL SYSTÈME ECHAPPANT À CELA EST LE SYSTÈME ABO DONT LES Ac SONT :
x RÉGULIERS
x NATURELS

Question 23

Quels sont le Ag du système Rhésus ?

Answer 23

x RH1 : D
x RH2 (C) et RH4 (c) : 2 allèles d’un même gène
x RH3 (E) et RH5 (e) : 2 allèles d’un même gène

Exemple de groupage Rhésus :
x Rh+CCEE ou Rh+cCEe, ou Rh-CCeE

Les Ag de Rhésus ne sont présents que sur les hématies

Question 24

Conditions pour un bon groupage sanguin ?

Answer 24

Règle des 4x2 :
x Prélèvements par 2 infirmières différentes à 2 moments différents
x 2 techniques différentes :
- Epreuve plasmatique : Identifie les Ac anti-A et anti-B dans le plasma
- Epreuve globulaire : Identifie les Ag présents sur les hématies
x Chacune des techniques est faite par 2 personnes différentes sur chacun des 2 prélèvements

Question 25

Recherche d’agglutinines irrégulière ?

Comment les met-on en évidence ?
Validité ?

Answer 25

Mise en évidence :
x Dépistage : Panel d’hématies de groupe O mais comportant à leur surface la majorité des Ag susceptibles d’être à l’origine d’un accident transfusionnel
x Mise en évidence de l’Ag en cause

Validité :
Toute transfusion doit disposer d’une RAI
x ≤ 72h
x sauf pour les polytransfusé : ≤ 48h
x ≤ 21 jours si le patient n’a pas :
- Reçu de transfusion
- Reçu de greffe
- Eté enceinte

Question 26

En combien de temps un CGR doit-il être utilisé ?

Answer 26

6h

Question 27

Les différents types de concentré plaquettaire ? (2)

Answer 27

Généralités :
x Conservation maximale = 5 jours entre + 20 °C et + 24 °C sous agitation constante
x Délivrance préférentiellement dans le respect du groupe ABO et RH1
x Les CP peuvent avoir des qualifications (phénotypes HLA ou HPA, cross-match, CMV-négatif) ou subir des transformations primaires (inactivation des pathogènes dans certains établissements) ou secondaires (déplasmatisation, irradiation)

Concentré plaquettaire standard (CPS) :
x 1 unité de plaquettes est issue d’un don du sang total (0,375 × 10^11 plaquettes)
x La posologie habituellement utilisée est de 1 pour 10kg
x Il faut donc pooler 6-8 unités pour fabriquer un CPS, ce qui augmente le risque immunologique

Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA) :
x Contient assez de plaquettes pour un patient de poids moyen (1,5 x 10^11 plaquettes)
x Issu d’un seul donneur qui a été recueilli par cytaphérèse (risques immunologiques diminués) = Hommes ou femmes nullipares ou sans anticorps !

Les CP sont aussi systématiquement déleucocytés

Question 28

Les différentes qualifications d’un PFC ? (3)

Answer 28

Généralités :
x Conservé jusqu’à 1 an à température de – 25 °C
x Toujours sécurisé, soit par une quarantaine de 2 mois (nouveau don « libératoire » ou contrôle biologique sans don), soit par l’application d’un traitement de viro-atténuation (plasma inactivé par solvant-détergent (PVA-SD) ou agent intercalant de la famille des psoralènes (Intercept®))

Plasma viro-inactié :
x Le plasma est soumis à l’action de solvants et de détergents qui détruisent les virus

Plasma sécurisé par quarantaine :
x PFC congelé puis utilisé après 2 mois d’absence de séropositivation du donneur

Plasma solidarisé :
x Si le patient a reçu un produit sanguin donné, on donne le plasma issu du même donneur que les produits sanguins précédemment utilisés

Remarques : Pour un PFC, on détermine généralement le groupe ABO et si on veut donner un plasma compatible pour tous (urgence ++), on donnera du plasma groupe AB (car ne contient ni l’Ac anti-A, ni l’Ac anti-B)

Question 29

Indications d’une transfusion de CGR ?

Anémie aiguë (3)
Anémie chronique (3)

Answer 29

Anémie aiguë :
x Personnes sans ATCD particuliers : 7 g/dL
x Personnes avec ATCD CV : 8-9 g/dL
x Personnes ne tolérant pas cliniquement ou si insuffisance coronaire ou cardiaque : 10 g/dL

Anémie chronique :
x Patientes avec pathologie CV et signes d’intolérance : 10 g/dL (rare)
x Patients limités dans leur activité par l’anémie : 8 g/dL
x 6 g/dL (sauf bonne tolérance)

Question 30

Conduite à tenir devant un accident transfusionnel ?

Answer 30

x Arrêt de la transfusion en urgence
x Prise en charge diagnostique :
- Monitoring
- Examen clinique complet à la recherche d’arguments pour une hémolyse, une infection, une allergie...
x Prélèvements :
- Hémocultures
- RAI
- NFS, bilan d’hémolyse
- Ionogramme, fonction rénale...
- ± Recherche d’Ac anti-HLA, anti-leucoplaquettaire, tryptase, histamine
x Gestion de la poche :
- Envoi de la poche pour étude
- Prévenir l’hémovigilance dans les 8h
x Prise en charge en fonction du diagnostic

Question 31

Quelles sont les risques de transmission lors d’une transfusion des virus suivants ?

VIH
VHB
VHC

Answer 31

VIH : 1/3 500 000
VHB : 1/640 000
VHC : 1/10 000 000

Question 32

Surcharge volémique ?

Généralités (2)
Mesures de prévention (3)

Answer 32

Généralités :
x La plus fréquente des complications transfusionnelles
x Secondaire à une IC gauche (augmentation rapide de la volémie)

Mesures de prévention :
x Transfusion lente
x Examen clinique au moins entre chaque perfusion
x Aux 1ers signes de surcharge : Furosémide à petites doses

Question 33

Surcharge en citrate ?

Généralités (3)
Clinique (1)
Traitement préventif (1)

Answer 33

Généralités :
x Le citrate est un anticoagulant présent dans les poches de produits sanguins labiles
x C’est aussi un chélateur du calcium !
x Elle se rencontre seulement en cas de transfusion massive en produits sanguins labiles

Clinique :
x Hypocalcémie !!

Traitement préventif :
x Gluconate de Ca IV lors des transfusions massives

Question 34

Surcharge en fer ?

Généralités (2)
Conséquences (3)
Sujets à risque (2)
Dépistage de la surcharge (2)
Traitement

Answer 34

Généralités :
x Surcharge tissulaire en fer proportionnelle au nombre de CGR reçus
x Complication tardive des polytransfusés

Conséquences :
x Insuffisance cardiaque
x Cirrhose
x Endocrinopathies

Sujets à risque :
x Hémoglobinopathies chroniques devant être transfusés à plusieurs reprises
x Sd myélodysplasiques de bas risque

Dépistage de la surcharge :
x Coefficient de la saturation de la sidérophiline
x Ferritine

Traitement :
x Chélation du fer (et non saignées !!) :
- Déféroxamine
- Défériprone
- Déférasirox

Question 35

Définition d’une transfusion inefficace ?

en CGR
en plaquettes

Answer 35

Transfusion en CGR inefficace :
x 1 CGR doit augmenter l’Hb de ≥ 1 g/dL

Transfusion en plaquettes inefficace :
x Lorsque les besoins en plaquettes sont > 2 concentrés par semaine

Question 36

Comment déclarer à l’hémovigilance ?

Answer 36

Tout incident pendant ou après une transfusion, ou suspecté d’origine transfusionnelle doit OBLIGATOIREMENT être signalé dans les 8h :
x Au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de soin
x Au correspondant d’hémovigilance de l’EFS

Tous deux doivent rédiger une fiche d’évènement indésirable receveur (FEIR) et la font parvenir aux autorités de tutelles dans les 48h

Question 37

Conditions pour donner son sang ?

Answer 37

x ≥ 18 ans et < 71 ans révolus
x Etre en bonne santé
x Peser ≥ 50 kg ou ≥ 55kg pour la 1ère aphérèse

Question 38

Sérologies toujours pratiquées sur les poches de sang ?

Answer 38

x VIH
x VHB
x VHC
x HTLV1
x Syphilis

Et si exposition, on peut faire aussi :
x Paludisme
x Maladie de Chagas
x (ou d’autres maladies…)

Pour le plasma on fait aussi VHA et ParvoB19

Question 39

En dehors des groupes ABO, quels sont les autres groupes d’antigènes pouvant donner lieu à une immunisation ?

Answer 39

Ac anti-HPA (plaquettes)
Ac anti-HLA (principale cause = grossesse)
Ac anti-Facteur VIII (ou IX) : Se voit dans l’hémophilie A ou B après transfusions itératives

Si une telle immunisation est suspectée, il convient de caractériser l’Ac responsable et de trouver un donneur compatible