Item 355 : Hémorragies digestives Flashcards
(26 cards)
Hémorragies dig : généralités, étiologie, mortalité
HRD hautes plus fréquentes chez les hommes avant 80 ans.
Age médian : 70 ans
- 80% HRD hautes => en amont de l’angle de Treitz = angle duodéno-jéjunal
- 20% sont HRD basses => incidence augmente avec l’âge.
Mortalité : HRD hautes : 3-10% (patients âgés et commorbides);
HRD basses plus élevée chez patients déjà hospit.
Causes fréquentes d’hémorragies digestives hautes
UGD
Varices oesophagiennes ou cardio-tubérositaires et gastropathie d’hyperT portale
Erosions gastro-duodénales
Oesophagite
Cancer tractus dig sup
Sd de Mallory-Weiss (du effort de vomissement)
Causes fréquentes d’hémorragies digestives basses
- Intestin grêle : angiodysplasies, ulcérations favorisées par AINS, Diverticule de Meckel, tumeur, m.de Rendu-Osler, maladie hémorroidaire et fissure anale
- Colo-rectale : maladie diverticulaire, tumeur colique ou rectale, angiodysplasies coliques, colites ischémique ou infectieuse, MICI, rectite radique, trauma rectal
Hémorragie digestives : FdR
H.pylori => UGD
Médicaments :
- AINS : complications ulcéreuses. Complications d’autant pkus favorisées si > 65 ans, ATCD d’UGD, OH, AINS non sélectifs, forte dose d’AINS, association avec cortico, anti-agrégants plaquettaires ou anticoagulants
- Antiaggrégants plaquettaires ou anticoagulants : risque toxicité dig de l’aspirine
- ISRS : induit trouble de l’hémostase primaire, risque accru chez sujet âgé et si prise AINS ou ATCD UGD
Hémorragie digestive : mode de révélation
- Hématémèse => HRD haute obligatoirement
- Méléna : HRD haute ou basse mais en amont de l’anglle colique droit
- Rectorragie (hématochézie) : HRD basse ou HRD haute massive (ulcère duodénal touchant l’a duodénale postérieure).
- Anémie ferriptive
- Choc hémorragique
- Malaise
Hémorragie digestive : PEC
Hospit avec évaluation du retentissement hémodynamique, 2 VVP, TR systématique (rectorragie/méléna), SNG en aspiration (si incertitude diagnostique, vomissements incoercibles et tb de la conscience, laver estomac pour EOGD).
Remplissage vascu avec objectif : FC > 100/min, PAS >100 mmHg, Hb 7-9 g/dL, diurèse > 30 mL/h.
HRD haute => analogue de somatostatine (telipressine) : durée d’action 180min. CI si grossesse, choc septique, AOMI ou coronaropathie
IPP IVSE chez tous les patients pour couvrir UGD (car fréq). Signes endoscopiques de gravité, poursuite 48-72h avant relais PO, si sans gravité relais précoce PO pleine dose.
Evaluer la gravité de l’hémorragie dig
Evaluer gravité : tachycardie > 120 bpm, hypoTA avec PAS < 90 mmHg, signes périph (marbrures, Augmentations du TRC, extrémités froides, oligo-anurie), tb conscience, polypnée, syncope ++, saignement cliniquement actif.
/!\ Marbrures + sueurs + hypoTA + tachycardie cjez patient couché => spoliation > 50% de la masse sanguine ou entre 25-50% si ces signes apparaissent en orthostatisme.
EOGD et hémorragie dig haute
HRD haute : EOGD doit être réalisée au plus vite +++ (24h si HD stable, dans 6h si HRD active ou signes de gravité, dans les 12h si rupture varices oesophagiennes).
EOGD : la technique
= endoscopie oeso-gastro-duodenale
Permet de poser le diagnostic lésionnel évaluer le risque de récidive hémorragique et s’il faut faire une geste d’hémostase.
Lavage préalable par SNG en aspiration ou prise d’érythromicine 30min avant avec la réalisation d’ECG avant (risque allongement QT et torsades de pointes).
Protéger VAS car risque d’inhalation.
Examens paraclinique devant hémorragie digestive massive
EOGD en 1ere intention
Angioscanner en urgence si négatif => artériographie avec embolisation
Examens paraclinique devant hématochézies
Sans retentissement HD important ou déglobulisation importante.
Iléo-coloscopie totale
Si saignement obscur, examens paracliniques ?
= négativité des explorations endoscopiques initiales
=> vidéocapsule et/ou entéro-TDM
Hémorragie digestive haute : 2 causes les plus fréquentes
UGD + Hypertension portale
(plus rarement oesophagite, sd Mallory-Weiss, tumeur)
UGD : FdR, localisations, EOGD, pronostic
FdR: Helicobacter pylori, AINS, aspirine, anticoag
HRD haute s’arrête spontanément dans 80% des cas.
2 localisations d’UGD à haut risque :
- face post du bulbe -> a.gastro-duodénale post
- le long de la petite courbure gastrique -> a. gastrique gauche
EOGD en urgence avec triple intérêt : diagnostique, pronostique ( classification de Forrest corrélé au risque de récidive hémorragique et de décès), thérapeutique (hémostase endoscopique pour ulcère à haut risque de récidive = Forrest Ia, Ib et IIa)
Classification de FORREST : ?
= Permet de définir le risque de récidive hémorragique après endoscopie d’un UGD.
- Ia : hémorragie active en jet = saignement artériel, récidive dans 88% => IPP + ttt endoscop
- Ib : hémorragie active en nappe = saignement veineux => IPP + ttt endoscopique
- IIa : hémorragie récente avec vaisseaux visibles non hémorragiques : IPP ou ttt endo
- IIb : hémorragie récente avec caillot adhérent => IPP
- IIc : hémorragie récente avec tâches pigmentées => IPP
- III : pas de signes d’hémorragie récente, cratère à fond propre
UGD : ttt?
IPP IVSE dès que possible,
- pdt 48-72h pour Forrest Ia, Ib, IIa , IIb puis relais PO
- relais PO double dose pour Forrest IIc et III
TTT endoscopique : clips hémostatiques, thermocoagulation à la sonde thermique/plasma argon, sclérothérapie
Si échec, seconde endoscopie ou artériographie coelio-mésentérique avec embolisation par voie radiologique ou chir (antrectomie).
TTT préventif secondaire : éviction gastrotoxique, éradication HP, arrêt ou modi de ttt anti-agrégants/anticoag
Hypertension portale : PEC
TTT vaso-actifs IV dès que le diagnostic en pré-hospitalier si hémorragie par HTPortale est suspecté => analogue de la somatostatine ou telipressine
IPP IVSE => arrêter dès que le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes est porté.
TTT endoscopique hémostatique par ligature élastique ou plus rarement par sclérose ou injection de colle, exceptionnellement par tamponnement par une sonde hémostatique à ballonet
ATBprophylaxie systématique par Novofloxacine pdt 7j ou C3G.
Prévention d’encéphalopathie hépathique par laxatifs osmotiques à fortes doses.
Hémorragie incontrôlable ou rapidement récidivante => TIPS (shunt porto-systémique intra-hépatique) ou anastomose porto-cave chirurgicale.
Principal facteur pronostique de décès est le degré d’IH apprécié par le score Child-Pugh.
Prévention secondaire : séances de ligatures jusqu’à disparition de varices, mise sous bêtabloquants non sélectifs (propanolol) permettant d’avoir FC voisine de 55/min
Risque de récidive hémorragique maximal dans les 5 premiers jours.
Sd de Mallory-Weiss ?
= déchirure longitudinale de la jonction oeso-gastrique secondaire à des efforts de vomissement
Ulcération de Dieulafoy ?
= Ulcération de la muqueuse en regard d’une artère sous-muqueuse volumineuse et sinueuse.
Hémorragie souvent massive chez l’homme âgé.
Localisation la plus fréquente = fundus
Que faire en 1ere intention si rectorragies massives + état de choc ?
EOGD en 1ere intention pour éliminer une origine haute.
Sinon coloscopie totale dans les 24h.
Quelle est la première cause à éliminer devant une hémorragie digestive basse?
=CCR
Hémorragie digestive basse : causes coliques/proctologiques (80%) et intestinales (10%)
Causes coliques ou proctologiques : diverticules ++, angiodysplasies +, CCR, colite, hémorroïdes ou fissure anale.
Causes intestinales : angiodysplasies, ulcérations dues au Crohn ou aux AINS, tumeur du grêle, diverticule de Meckel.
Hémorragie diverticulaire : définition, clinique et ttt
= Rupture d’une artériole au contact d’un diverticule colique (favorisée par AINS, Antiagrégants).
Rectorragies indolores, arrêt spontané dans 80% des cas.
TTT : hémostase endoscopique, si échec angioscan pour embolisation artérielle par voie radiologique, colectomie segmentaire/subtotale en dernier recours.
Angiodysplasies coliques : définition, clinique et ttt
= Ectasies vasculaires = anomalies vascu dégénératives correspondant à des dilatations anormales des veines sous-muqueuses
Chez sujet âgé, souvent associées au rétrécissement aortique ou IRC
Sd d’Heyde = RAC + angiodysplasies + Sd de Willebrand acquis (IIa)
Anémie par carence martiale sans hémorragie extériorisée ou parfois rectorragie.
A la coloscopie : lésions planes, rouges, rondes, stellaires ou en arceau, plus souvent au niveau du colon droit et du caecum.
TTT : hémostase endoscopique nécessaire si saignement actif ou si saignement récent (méthode thermique).
