ITEM-75 : TABAC

Question 1

A : Quels sont les principaux risques liés au tabagisme actif, au tabagisme passif, et au tabagisme in utero ?

Answer 1

> 8 millions de morts attribuables au tabac chaque année dont 1.2 million liés au tabagisme passif

Tabagisme actif : Cancers,
Maladies cardiovasculaires,
Maladies respiratoires.

Tabagismee passif : augmentation d’infections ORL et pulmonaires chez l’enfant et le nourrisson. Augmentation du risque de mort subite du nourrisson.

Tabagisme in utero : fausses couches, RCIU, GEU, accouchements prématurés.

Question 2

A : Quels sont les principaux types de dépendance entraînés par le tabac et comment l’évaluer ?

Answer 2

Dépendance physique ou pharmacologique => directement liée à la nicotine et à son passage très rapide vers le cerveau. Elle se fixe alors sur Rc cholinergiques nicotiniques et stimule les
systèmes de récompense, en modulant la libération de nombreux neurotransmetteurs (comme la dopamine).

Dépendance psychologique => « effets positifs » que le fumeur associe à la
cigarette, utilisée pour « se relaxer », « réfléchir », « l’effet coupe-faim ».

Dépendance comportementale (ou sociale) => situations répétées associées à la cigarette et qui peuvent déclencher l’envie «réflexe » de fumer (moments de convivialité,
association avec d’autres substances addictives, etc).

Question 3

B : C’est quoi une cigarette électronique ?

Answer 3

= vaporiseur personnel ou systèmes électroniques de
délivrance de la nicotine

= dispositif composé d’une batterie, d’une cartouche contenant un liquide et d’une
résistance. Lors de l’inspiration, le liquide chauffé, mélangé à l’air inspiré, est diffusé sous forme de vapeur, inhalée par l’utilisateur. En raison de l’absence de combustion, la cigarette électronique ne
dégage pas de CO ni de goudrons.
Le liquide contient : des substances aromatiques variées, du propylène glycol, de la glycérine végétale, des additifs, des concentrations variées de nicotine (Haut / Moyen / Bas) voire sans nicotine.

La cigarette électronique peut être considérée comme une aide au sevrage tabagique

Question 4

B : Toxicité de la nicotine, des goudrons et de la fumée de tabac

Answer 4

Fumée = aérosol = mélange de gaz et de particules.
- Nicotine = dépendance
- Goudrons = cancérigènes + modifications des cellules épithéliales bronchiques
- Radicaux libres = dégradation de la paroi alvéolaire
- Gaz toxiques (CO) qui se fixe sur l’Hb =>hypoxie => lésions endothéliales => complications cardiovascu
- Métaux lourds (cadmium, plomb, chrome, mercure)
- Agents de saveurs

Question 5

B : Quel est le mécanisme d’atteinte artérielle (thrombogénicité, vasomotricité,
inflammation) ?

Answer 5

Gaz toxiques (CO) qui se fixe sur l’Hb =>hypoxie => lésions endothéliales => complications cardiovascu
Agents oxydants responsables de l’inflammation

Question 6

A : L’âge de début, le pourcentage de dépendants et la mortalité mondiale et
française liée au tabac et les risques

Answer 6

=1ère cause de mortalité évitable
>75000 DC/an en FR
Un fumeur sur 2 meurt d’une maladie liée au tabac.
En France, en 2021, près d’un adulte sur trois fume et un sur quatre fume de manière
quotidienne.

Question 7

B/ Les tendances épidémiologiques du tabagisme au cours du temps

Answer 7

1,3 milliard de fumeurs dans le monde
Baisse du tabagisme depuis 2017 puis réaugmentation depuis 2020 #Covid

Question 8

A/ Tabagisme chez les jeunes

Answer 8

En 2021, on notait une baisse importante de la consommation de tabac et de l’usage quotidien
chez les jeunes de la classe de 3ème. En 2017, l’expérimentation du tabac est réalisée en moyenne à 14,4 ans et la consommation quotidienne à 15,1 ans.
=> légère prédominance masculine

Question 9

A/ Tabagisme chez les hommes et les femmes

Answer 9

Il y a 1,3 milliard de fumeurs dans le monde (36,7 % des hommes et 7,8 % des femmes).
En 2021, parmi les personnes âgées de 18 à 75 ans, la France comptait 15 millions de fumeurs (34,7% des hommes et 29,2% des femmes) dont 12 millions de fumeurs quotidiens (27,8% des hommes et 23% des femmes)

Question 10

A/ Tabagisme chez la femme enceinte

Answer 10

En 2017, parmi les mères d’enfants de cinq ans ou moins, 27,9 % déclaraient
qu’elles fumaient lorsqu’elles ont appris être enceintes. Parmi elles, 30 % ont déclaré avoir arrêté dès qu’elles l’ont appris, 20 % ont arrêté au cours de leur grossesse, 44 % ont diminué la quantité
de tabac fumé et 6 % n’ont pas diminué. Ce sont les femmes les plus âgées (35 ans ou plus) et celles ayant un niveau de diplôme au moins égal au bac qui étaient plus à risque de fumer au cours de leur grossesse.

Question 11

A/ Quels sont les modes de consommation du tabac ?

Answer 11

• De manière inhalée, après combustion à haute température :
  o Cigarettes manufacturées, cigarettes roulées, cigarillos, cigare et pipe.
  o Chicha
• De manière inhalée, après combustion incomplète : les produits de tabac chauffé. Ces derniers ne doivent pas être confondus avec la cigarette électronique. Les produits du tabac chauffé doivent être considérés comme des cigarettes et ne peuvent être conseillés.
• De manière inhalée, sans combustion :
  o La cigarette électronique (ou vaporiseur personnel ou systèmes électroniques de
  délivrance de la nicotine). Les puffs correspondent à des cigarettes électroniques
  jetables.
  o On soulignera le fait qu’il existe également des modes inhalés pour la délivrance du
  traitement substitutif nicotinique.
  o Le snuff ou tabac à priser qui est sniffé.
• De manière ingérée :
  o Le snus, est un tabac humide en sachet qui est disposé entre la gencive et la lèvre supérieure. Sa vente est interdite en Europe (sauf en Suède).
  o Le tabac à chiquer.

Question 12

A/ L’ordre de grandeur du nombre de cas de cancer liés au tabac

Answer 12

Un cancer sur quatre est dû au tabac
=> Cancers du poumon (10 à 15 fois plus de risque).
Le risque dépend du nombre de cigarettes / jour et surtout de la durée du tabagisme.

Les autres cancers liés au tabac :
- Voies aéro-digestives supérieures (ORL, œsophage)
- Vessie, reins, uretères,
- Autres : Estomac, côlon, rectum, foie, pancréas, col utérin, ovaire, leucémie
myéloïde.

Question 13

A/ Quelle est la part du tabac dans la mortalité en France ?

Answer 13

Le tabac est la 1ère cause de mortalité évitable en France et dans le monde.
75 000 décès/an en France.

Question 14

A/ Mortalité liée au tabagisme actif

Answer 14

Le tabac est la 1ère cause de mortalité évitable en France et dans le monde.

Question 15

Quel est l’impact sur la mortalité cardiovasculaire ?

Answer 15

Le tabac multiplie par 20 le risque de MCV :
- Cardiopathies ischémiques, coronaropathies
- Artériopathie
- HTA
- AVC
- Anévrysmes de l’aorte

CO se fixe sur l’hémoglobine, créant l’hypoxie :
- Entraine des lésions endothéliales.

La fumée de tabac
- Entraine une dysfonction endothéliale,
- Favorise l’agrégation plaquettaire : augmente thromboses artérielles

Tabagisme passif : augmente le risque relatif de décès par maladie cardiovasculaire de 20 à 30 %

Question 16

A/ L’épidémiologie du tabagisme et celles des principales maladies liées au
tabac

Answer 16

La BPCO :
- 3,5 millions de personnes sont touchées en France dont 2/3 l’ignorent.
- Peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire
- Risque de cancer du poumon multiplié par 3

Asthme :
- Le tabagisme actif et passif favorise les exacerbations
- Facteur de mauvais contrôle de l’asthme

Pathologies bucco-dentaires : coloration des dents, parodontopathie, déchaussement dentaire

Pathologies dermatologiques:
acné, vieillissement cutané, coloration des ongles

Troubles sexuels et de la fécondité
Maladies psychiatriques

Question 17

A/ L’épidémiologie du tabagisme passif, les grandes notions de sur-risque

Answer 17

1.2 million de morts liés au tabagisme passif
Tabagismee passif : augmentation d’infections ORL et pulmonaires chez l’enfant et le nourrisson. Augmentation du risque de mort subite du nourrisson.

Question 18

B/ Quelles sont les catégories socio-professionnelles (CSP) des fumeurs en France ?

Answer 18

Ceux qui fument le plus : personnes à faibles revenus, n’ayant aucun diplôme ou un
diplôme inférieur au baccalauréat, chômeurs.

Question 19

A/ Comment dépister la consommation de tabac ?

Answer 19

Repérage précoce :
demander à chaque consultation si le patient fume et s’il envisage d’arrêter.
Dépendance physique est évaluée par le test de
Fagerström

Question 20

A/ Quelles sont les modalités de diagnostic de la dépendance ?

Answer 20

Diagnostic de certitude d’une dépendance à une substance, selon la CIM-10, est définie par la présence concomitante d’au moins trois des manifestations suivantes, au
cours de la dernière année :
* Désir puissant ou compulsif d’utiliser la substance ;
* Difficulté à contrôler l’usage de la substance ;
* Syndrome de sevrage physiologique lorsque le sujet diminue ou arrête la consommation de
la substance ;
* Mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance (le sujet a besoin d’une
quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré) ;
* Abandon progressif des autres sources de plaisir et d’intérêt au profit de la substance ; et
augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de
ses effets ;
* Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences
manifestement nocives.

Question 21

A/ Quels sont les signes de sevrage en tabac ?

Answer 21

= facteurs de rechute principaux => chute de la nicotinémie.
- trouble de l’humeur,
- céphalée,
- insomnie, irritabilité, cauchemars,
- frustration, colère,
- anxiété, nervosité,
- difficultés de concentration,
- augmentation de l’appétit et/ou prise de poids.

Question 22

B/ Connaître le diagnostic des comorbidités psychiatriques et addictives

Answer 22

• Troubles anxio-dépréssifs
• Consommation d’autres produits psychoactifs : Alcool, Cannabis …

Question 23

A/ Quels sont les moyens de prévention primaire et secondaire ?

Answer 23

En France, la loi Veil de 1976, la loi Evin de 1991 et le décret Bertrand de 2006 ont mis un frein à l’expansion du tabagisme.
Les principales mesures recommandées sont :
- Interdiction de toute publicité, directe ou indirecte.
- Augmentation dissuasive et répétée des prix
-Protection contre l’exposition au tabagisme passif (lieux publics et de travail).
- Dénormalisation du tabagisme : paquet neutre, campagne d’information…
- Éducation et information : avertissements sanitaires sous forme d’images sur les
paquets et le paquet neutre, l’opération de santé publique Moi(s) sans tabac (depuis 2017).

Question 24

A/ Quels sont les traitements de la dépendance au tabac (pharmacologiques et non
pharmacologiques) ?

Answer 24

Les traitements de substitution nicotinique :
indication large, quasi-systématique dès lors qu’il existe une dépendance à la
nicotine. Aucune contre-indication y compris après
un événement cardio-vasculaire aigue ou chez la femme enceinte.
Peuvent être prescrits par tout professionnel de santé disposant d’un numéro RPPS (y compris les infirmie(è)r(e)s et les kinésithérapeutes).

La prescription comprend :
o Un traitement à libération prolongé sous forme de dispositif transdermique
(« patch »)
- avec des formes 24h/24h et des formes 16h/24h (à retirer la nuit en cas de signes de surdosage) ;
- dont il existe plusieurs dosages (formes 24h : 21mg, 14mg, 7mg / formes 16h : 15mg, 10mg, 5mg) ;
- 1 cigarette manufacturée apporte globalement 1mg de nicotine. Il n’y a pas
de dose maximale sous réserve qu’elle soit adaptée à la consommation
réelle du patient
- En cas d’intolérance à la colle (érythème et prurit au point d’application), il
est possible de changer de dispositif ou de coller les patchs sur des zones
moins sensibles (plante du pied, abdomen…).
- La prescription se fait à doses décroissante sur plusieurs mois.
o Un traitement à libération immédiate :
- Inhaleur, spray buccal.
- Gommes à mâcher, pastilles à sucer, comprimé à croquer;
- A utiliser en cas d’envie impérieuse de fumer (jusque 15 à 30 fois par jour
selon les dosages).
- Remboursement depuis 2018 par l’Assurance Maladie à 65% (à l’exception de l’inhaleur et du spray) et à 100% en cas d’ALD
- Les signes de sous-dosage sont ceux du manque.
- Les signes de surdosage régressent rapidement après le retrait du dispositif : céphalées, palpitations, dysgueusie, hoquet, nausées, dyspepsie, stomatite,
hypersécrétion salivaire, sécheresse buccale, cauchemars.

Entretien motivationnel
La psychothérapie de soutien
La thérapie cognitivo-comportementale
L’accompagnement, y compris téléphonique via la ligne Tabac-Info Service (3989).

Question 25

A/ Quels sont les outils institutionnels (tabac info service) ?

Answer 25

sites http://www.tabac-info-service.fr et la
ligne téléphonique gratuite 3989 qui proposent des accompagnements personnalisés
(coaching).

Question 26

B/ Quelles sont les modalités de la prise en charge à long terme ?
Savoir que les rechutes
sont la règle d’où la proposition systématique de l’arrêt du tabac

Answer 26

Moyens de prise en charge : substituts nicotiniques, les psychothérapies,
et les aides médicamenteuses, seuls ou combinés. La cigarette électronique peut être considérée comme une aide au sevrage tabagique

Question 27

B/ L’aide médicamenteuse autre que traitements substitutifs nicotiniques

Answer 27

Il n’existe aucune contre-indication aux substituts nicotiniques.

Question 28

B/ Quand adresser un patient en consultation de tabacologie ?
=> Premier recours,
méthode des 5A (ask, assess, advise, assist and arrange)

Answer 28

Demander au patient à chaque consultation s’il fume, s’il souhaite arrêter de fumer, l’informer des risques d’intoxication au tabac
Evaluer ensemble le degré de dépendance, trouver les moyens pour le sevrage, assister le patient dans ses démarches et adapter les traitements selon les besoins.

Question 29

Définition :
- Non-fumeur
- Ex-fumeur
- Fumeur actif

Answer 29

• Un non(jamais)-fumeur est une personne ayant fumé moins de 100 cigarettes au cours de sa vie.
• Un ex-fumeur (sevré) a stoppé totalement et définitivement son tabagisme
  depuis plusieurs mois ( on considère 12 mois).
• Un fumeur actif est un fumeur non sevré depuis 12 mois.

Question 30

Qu’est ce que la démarche RPIB ?

Answer 30

= Repérage Précoce et Intervention Brève

• Restituer les résultats des questionnaires de consommation.
• Informer sur les risques concernant la consommation de tabac.
• Évaluer avec le consommateur ses risques personnels et situationnels.
• Identifier les représentations et les attentes du consommateur.
• Échanger sur l’intérêt personnel de l’arrêt ou de la réduction de la
  consommation.
• Expliquer les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation.
• Proposer des objectifs et laisser le choix.
• Évaluer la motivation, le bon moment et la confiance dans la réussite de la
  réduction ou de l’arrêt de la consommation.
• Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation.
• Remettre une brochure ou orienter vers un site, une application, une
  association, un forum..

Question 31

Evaluer la consommation du tabac

Answer 31

Mode de consommation : 1 cigarette = 1 gramme, tabac roulé, chicha…

Quantité consommée.
On peut utiliser les équivalences suivantes :
o 1 cigarette roulée = 2 cigarettes manufacturées
o 1 cigarillo = 4 cigarettes
o 1 joint de cannabis = 4 cigarettes
o 1 chicha = 40 cigarettes

Age de début.
Durée en années.
Quantité en paquets-années = nombre de paquets (20 cigarettes) consommés par jour multiplié par le nombre d’années pendant lesquelles la personne a fumé cette quantité.

• Quantité de tabac augmente le risque de développer un cancer avec un facteur à la puissance 2,
• La durée de l’exposition le multiplie avec un facteur à la puissance 4.